CENT VINGT-QUATRIÈME LEÇON

Hernies réductibles, et bandages chez les enfants.

I, Raisons pour lesquelles on prescrit des bandages. — II. Bandages sur l'enfant nouveau-né : 1° pour la hernie ombilicale. Exemple de hernie ombilicale non congénitale. Le but de la contention est de favoriser la tendance naturelle à la guérison radicale. Contention avec une boule de coton maintenue par une longue bandelette de diachylon enroulée autour du tronc. — 2° Hernie inguinale interstitielle elle/ un nouveau-né. Bandage recouvert d'une toile imperméable. Le testicule est à sa place ; diagnostic entre une hernie et une hydrocèle enkystée. Raisons pour lesquelles ce n'est pas une hydroc(Me enkystée. Utilité du bandage pour favoriser la tendance naturelle au retrait. Ce bandage doit être à pression molle. Nécessité de le porter nuit et jour, en l'enlevant matin et soir pour soigner la peau. Impossiijilité de fixer à l'avance le temps qui sera nécessaire pour la cure radicale. — 3" Hernie inguinale gauche avec ectopie testiculaire. Impossibilité de déterminer rigoureusement si la hernie est dans la môme séreuse que le testicule. Raisons pour ne pas mettre dd bandage et pour attendre la fin de l'allaitement, et au besoin un peu plus tard jusqu'à ce que le testicule soit descendu ou que la descente soit reconnue impossible. — III. Hernie inguinale dans la seconde enfance, interstitielle avec ectopie testiculaire. La hernie est trop grosse pour qu'on l'abandonne à elle-même, et le testicule est assez bas pour ne pas être comprimé par une pelote échancrée. — IV. Deux hernies inguino-scrotales volumineuses chez des enfants de 7 à 9 ans, dont une avec hydrocèle concomitante : A. Contention avec la pelote triangulaire recourbée, chez celui qui n'a pas d'hydrocèle ; B. Opération préalable, avec soins spéciaux, chez celui qui a l'iiydrocèle. Substitution d'une hernie interstitielle à la hernie scrotale. — V. Hernie inguino-scrotale avec adhérence de l'épiploou au testicule. Application du bandage sur cet épiploon irréductible.

Messieurs,

I. Nous avons souvent dans les salles, et plus souvent encore à la consultation, des sujets chez lesquels nous reconnaissons des hernies réductibles, et pour lesquels nous conseillons l'emploi

HERNIES RÉDUCTIBLES ET BANDAGES CHEZ LES ENFANTS, :i87

de bandages destinés à maintenir la réduction, c'est-à-dire à empêcher les viscères de redescendre pendant les mouvements et les cflbrls. Gomme il y a grand intérêt pour les malades à ce que les bandages soient bien construits et bien appliqués, j'ai pensé qu'il serait bon de vous signaler, au fur et à mesure qu'elles se présenteraient à nous, les diverses variétés de hernies coercibles, et les conseils que vous devez donner dans chaque cas particulier aux patients, relativement au choix et au placement des bandages. Ces conseils sont d'une grande importance, etvous le comprendrez de suite, si vous voulez bien chercher avec moi pourquoi nous prescrivons des appareils mécaniques spéciaux. C'est d'abord afin de mettre les patients à l'abri de l'étranglement, lequel ne se produit pas quand les viscères restent maintenus dans le ventre; c'est ensuite afin de supprimer les malaises et particulièrement les coliques dont les hernies sorties sont quelquefois la cause ; c'est aussi pour empêcher une augmentation incessante de volume qui rendrait la contention de plus en plus difficile et les malaises de plus en plus grands; c'est enfin pour guérir radicalement, quand lia chose est possible, la hernie, qui, dans les cas où elle ne guérit ipas, constitue une infirmilé pour toute la vie.

Et comme les indications ne sont pas les mêmes chez tous lès ssujets, comme, par suite, les conseils que nous donnons diffèrent ssuivant les circonstances, c'est-à-dire suivant l'âge, la variété anallomique et le sexe, je tiens à grouper vos souvenirs autour de ces qqualre chefs: les bandages chez le nouveau-né, les bandages ppendant la seconde enfance, les bandages sur l'homme et la femme jadultes.

II. Des bandages sur Ven fant nouveau-né, et pendant toiUe lia période de l'allaitement. — Vous voyez apporter souvent à ala consultation des enfants à la mamelle sur lesquels nous reconlaaissons tantôtunehernie ombilicale, tantôt une hernie inguinale, liamais on ne nous en présente avec une hernie crurale. Je vous Aorie de reporter vos souvenirs sur quelques-uns de ces cas et isur les recommandations que j'ai faites à propos d'eux.

388 HKRNIES.

"nie ombilicale sur UH enfanlàla mamelle. — Vous vous rappelez que, ces jours derniers, on m'a présenté une belle petite fille de trois mois sur laquelle on voyait, au niveau de la cicatrice ombilicale, une saillie arrondie, grosse comme une noisette, molle, très-facilement dépressible, disparaissant aussitôt qu'on la pressait, et au niveau de laquelle, la disparition une fois obtenue, le doigt pouvait sentir à travers la peau une petite ouverture devenue libre après le refoulement. Puis, si l'on cessait la pression, qu'on laissât l'enfant remuer, oa si même on la faisait crier en la pinçant légèrement, on voyait la petite tumeur reparaître et se tendre. La mère me demandait ce qu'était cette saillie et ce qu'il fallait y faire.

J'ai répondu de suite qu'il s'agissait d'une hernie ombilicale, et j'ai ajouté, pour vous, que ce n'était pas la variété décrite dans nos auteurs sous le nom de hernie ombilicale congénitale, celle qui est caractérisée par l'absence de tégument cutané au niveau de l'ombilic, et la présence dans ce point du revêtement péritonéal, d'où l'imminence d'une ouverture de la séreuse et d'une péritonite mortelle au moment où tombe le cordon. Je vous ai rappelé que cette variété de hernie, bien décrite pour la première fois en France dans un mémoire important de Debout (1), était excessivement rare, et présentait un pronostic et des indications très-différentes de celles que nous observons sur les enfants dont le cordon est tombé, dont la paroi abdominale est complète, et dont la cicatrice ombilicale est régulièrement formée. Notre petite malade était dans ce cas. Je n'en ai pas conclu cependant que la hernie n'était pas congénitale, c'est-à-dire n'existait pas au moment où l'enfant est venue au monde. J'ai voulu dire seulement que cette hernie coïncidait avec la formation régulière du tégument externe, et qu'elle n'oiïraitpas ce caractère grave et exceptionnel^ qui a justifié une description spéciale et à part sous le nom de hernie congénitale; ce caractère, dis-je, de n'avoir pas d'autre paroi que le péritoine plus ou moins épaissi et transparent, con-

Debout, Mémoires iJe l'Académie royale de médecine de Belgique, tome V.

llEUNlliS UÉDUCTlBLliS ET BANDAGES CHEZ LES ENFANTS. 38'J

sliluanl tout à la fois et le sac de la hernie el la limite ou clôture imparfaite de la cavité abdominale.

En réponse à la deuxième question, j'ai dit à la mère qu'il était nécessaire de faire un pansement contentif destiné, à maintenir l'intestin dans le ventre, et j'ai ajouté, pour vous, que ce cas n'était pas un de ceux dans lesquels la contention a pour objet d'empêcher l'étranglement, cet accident étant extrêmement rare chez les enfants à la mamelle, si rare que je n'en ai pas vu un seul exemple. Le but de cette contention est de favoriser la guérison radicale qui, dans ces conditions, a grande tendance à se faire. Vous lirez, en effet, dans vos auteurs, que la hernie ombilicale des nouveau-nés s'explique d'abord par un ralentissement ou retard dans le retrait que doit subir, après la chute du cordon, l'ouverture destinée pendant la vie intra-utérine au passage des vaisseaux ombilicaux. Lorsque les choses suivent leur cours régulier, l'orifice se rétrécit assez vite pour que, pendant les cris de l'enfant, l'intestin ne puisse pas s'y introduire. Mais quand ce travail est retardé, et surtout quand en même temps le contour fibreux de l'anneau ombilical est plus mou et plus extensible qu'à l'état ordinaire, alors une anse intestinale peut s'y engager et la hernie se produire. C'est précisément ce qui était arrivé chez cette petite hlle. Heureusement la règle, dans ces cas, est que la tendance au retrait n'est que retardée; elle se réalise encore pendant les mois et les années qui suivent la chute du cordon; elle se réalise si bien que, même sans contention, l'on voit guérir complètement la hernie ombilicale.

Ne concluez pas de là cependant que si l'on ne faisait rien, la hernie guérirait toujours. Dans les cas où l'ouverture reste un peu grande et où son contour n'est pas très-résistant, si en môme temps l'enfant est criard, si surtout, comme la chose peut arriver, sans qu'il nous soit possible de le savoir positivement, il est rendu criard par les coliques que la hernie occasionne, celle-ci augmente, et devient assez volumineuse pour apporter obstacle au retrait. Chez notre enfani, sans doute la hernie était assez petite,

et l'orifice que nous sentions avec ledoigl, après la réduction, était assez étroit et son contour assez dense pour que nous ayons pu mettre le sujet dans la catégorie de ceux chez lesquels, même sans contention, la guérison se fait. Mais je n'étais pas et on n'est jamais sûr du fait, et comme il aurait pu arriver que, malgré tout, l'orifice anormal persistât, augmentât même, le mieux était de favoriser le plus possible le travail naturel, en nous opposant à la présence incessante ou au retour fréquent des viscères dans cet orifice. Laisser persister la maladie à l'âge de cette enfant, c'était l'exposer à avoir pour le reste de ses jours une hernie, c'est-à-dire une petite infirmité, avec la possibilité de l'étranglement un jour ou l'autre, et la chose était d'autant plus sérieuse ici qu'il s'agissait d'une fille, et que nous l'exposions, si le mal persistait, à l'augmentation inévitable qui se serait produite pendant les grossesses et après les accouchements.

Il y avait donc et il y a chez tous les sujets de cet âge, pour la même raison, c'est-à-dire pour favoriser le retrait physiologique de l'anneau ombilical, indication de tenir l'ouverture leplus inaccessible possible à l'intestin et même à l'épiploon, quoiqu'il soit ordinaire, à cette époque de la vie, que la hernie soit purement intestinale, l'épiploon n'étant pas encore assez long pour s'engager aussi dans l'anneau.

Mais comment remplir l'indication? Quand je vous parle de bandages, le plus souvent je veux désigner des appareils construits par des fabricants. Celui dont je me suis servi ici est fait par le chirurgien. Il consiste tout simplement en une boule de coton que j'ai placée au-devant de l'anneau ombilical, après avoir fait rentrer complètement la hernie; j'ai enroulé ensuite autour de l'enfant, en faisant trois fois le tour de son corps, une longue bandelette de diachylon large de deux centimètres et demi, que j'ai fait passer au-devant de la boule de coton, afin de bien l'assujettir. Conseillé, il y a une vingtaine d'années, par Trousseau, ce bandage est celui qui maintient le mieux la hernie ombilicale des nouveau-nés, car l'accolemeut du diachylon sur la

peau et sur le colon, empoche ce dernier de se déplacer, quels que soient les mouvements et les efforts.

Le diachylon expose bien la peau délicate des enfants à l'eczéma et à l'éryllième; j'ai recommandé, pour le cas où cette complication arriverait, de supprimer momentanément le diachylon, et de le remplacer, après avoir saupoudré les parties malades avec de la poudre d'amidon, par une bande ordinaire que l'on renouvellerait tous les trois ou quatre jours. Quant aux bandelettes de diachylon, on peut n'y toucher que tous les huit jours, à moins d'une altération et d'un ramollissement par l'urine.

Cet appareil contentif simple suffira-t-il pour conduire à la guérison? Je l'espère, si surtout l'enfant se trouve, comme j'ai tout lieu de le penser, dans des conditions favorables au retrait de l'orifice ombilical. Cependant je n'ensuis pas bien sûr. J'ai prévenu la mère qu'à chaque renouvellement elle devrait examiner la hernie pour voir si une diminution s'opérait, et que le pansement devrait être continué jusqu'au moment où, pendant les cris de l'enfant, on ne verrait plus la tumeur apparaître, et où le doigt ne sentirait plus, en refoulant la peau, la petite ouverture herniaire. Je l'ai engagée d'ailleurs à nous montrer l'enfant tous les mois, plus souvent si elle le voulait, et à nous laisser décider quand il y aurait lieu de supprimer la contention.

2° Hernie inguinale inlerslitielle chez un nouveau-né ; nécessité d'un bandage fabriqué imperémable. — On nous présente aujourd'hui un petit garçon de quatre mois, nourri par sa mère; celle-ci a remarqué depuis quelques semaines un gonflement à l'aine droite de son enfant; elle craint une hernie et nous de- : mande notre avis. Mon premier soin, à l'examen de cet enfant, 1 a été de chercher si le testicule était à sa place. Nous voyons en I effet assez souvent à la consultation, et je vous en ai présenté de- I puis six mois deux exemples, des enfants à la mamelle chez les- ( quels un des testicules n'est pas descendu dans le scrotum, et fait idans lecanal inguinal, où il est arrêté, une saillie que les parents «et quelquefois les médecins prennent pour une hernie. La iné-

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prise se comprend d'autant mieux que le testicule, ainsi arrêté dans sa migration, est mobile, et peut être attiré en bas avec les doigts et refoulé en liaut dans la partie profonde du canal inguinal. Ici le doute n'était pas possible; le testicule se sentait trèsbien dans le scrotum, et il y avait certainement dans l'aine un gonflement qui ne dépendait pas de lui. Il s'agissait de déterminer si ce gonilement était formé par une hernie ou par une bydrocèle enkystée du cordon; car à cet âge, les deux maladies que je viens de nommer peuvent se rencontrer, et elles sont assez difliciles à distinguer l'une de l'autre.

Je n'ai pas cru à une bydrocèle enkystée, parce que le gonflement était mou et facilement dépressible; or celui que forme l'hydrocèle enkystée est dur, tendu et élastique, lorsqu'on a soin de saisir le haut de la tumeur pour la fixer au niveau et au-dessus de l'anneau inguinal externe. En outre, comme l'hydrocèle enkystée, à cause de lalaxité du tissu conjonctif qui l'environne, peut se mouvoir dans le canal inguinal et ressembler, lorsqu'on l'a refoulée en haut et en arrière, à une hernie qu'on vient de réduire, on sent, en explorant attentivement, au-dessus de l'anneau, quelque chose de résistant qui persiste dans le canal inguinal et n'est pas allé se perdre dans l'abdomen; puis, lorsqu'on cesse de presser avec la main qui a refoulé la tumeur, on voit reparaître cette dernière tout aussitôt, et avant que l'enfant ait fait le moindre mouvement ni effort. Ici j'ai bien constaté à diverses reprises, qu'après ma tentative de réduction, toute espèce de gonflement avait disparu, et que, la main une fois retirée, la tumeur ne reparaissait pas tant que l'enfant n'avait pas remué ou crié. D'un autre côté, la tumeur était teUement molle et dépressible, qu'il n'y avait pas moyen d'en conserver au-dessous de l'anneau une portion que j'aurais examinée avec une lumière pour y chercher la transparence.

J'insiste sur les difficultés du diagnostic et les moyens de les surmonter, parce que vousrencontrerez souvent, dans la pratique, des enfants sur lesquels les parents et quelquefois les médecins

HKRNIKS KÉDUCriBLES ET lîANDACES CHEZ LES ENFANTS. 393

auront cruà une hernie et se seront empressés de mettre un bandage parce qu'ils auront senti un gonllcment mobile dans la région de l'aine. N'oubliez pas que si ce gonflement laisse une certaine consistance dans la région malade, après imc tentative de réduction, il est plus probable qu'il s'agit d'une hydrocèle enkystée que d'une hernie. En tout cas, si une première exploration ne vous a pas bien renseignés, demandez-en une seconde ou une troisième avant de prescrire un bandage. Car autant celui-ci est utile lorsqu'il s'agit bien d'une hernie, autant il a d'inconvénient lorsque c'est une hydrocèle enkystée; non pas que cette hydrocèle puisse être modifiée défavorablement par la compression, mais parce que c'est une mauvaise chose que de soumettre à une pression inutile une région dans laquelle se trouvent des organes aussi importants que le cordon spermatique et toutes ses parties constituantes. Il faut bien accepter ces inconvénients lorsque la hernie existe; mais lorsqu'elle n'existe pas, c'est un tort que d'y exposer les enfants.

Pour le nôtre donc, il n'y avait pas de doute; cette partie molle, souple, entièrement réductible, reparaissant pendant les cris de l'enfant, ne pouvait pas être autre chose qu'une hernie, et il y avait indication de la maintenir, non pas tant pour mettre obstacle à l'étranglement qui est encore très-rare à cet âge, que pour empêcher l'accroissement de la tumeur et sa descente dans le scrotum. Vous savez, en effet, et j'aurai souvent l'occasion de vous le prouver sur les malades, que quand la hernie inguinale est devenue scrotale, elle est difficile à maintenir, et même quelquefois absolument incoercible. C'est donc un service rendu pour l'avenir à un enfant nouveau-né que de ne pas laisser devenir scrotale une hernie qui ne l'est pas encore, et qui est tout simplement interstitielle ou intra-inguinale.

11 y a d'ailleurs, comme pour la hernie ombilicale des nouveaunés, un autre motif très-puissant pour intervenir; c'est que ces hernies-là possèdent aussi une certaine tendance au retrait des ouvertures et canaux qui les ont laissées sortir. En effet, que s'est-il

passé clans cette région avant l'apparition de la hernie? La descente du testicule par le canal inguinal. Que cette descente se soit accomplie à l'époque régulière, c'est à dire à la fin de la vie intra-utérine, ou qu'elle ait été un peu retardée, il n'en est pas moins vrai qu'après la migration, le trajet parcouru par la glande doit revenir sur lui-même, et ne plus laisser, pour le passage du cordon, qu'un orifice supérieur étroit et peu extensible, un canal assez étroit lui-même, mais notablement extensible, et un orifice inférieur ou anneau externe. Pour que les conditions normales s'établissent, il faut 1" que toutes ces parties reviennent sur elles-mêmes; 2° que le péritoine, descendu avec le testicule, s'oblitère et disparaisse entre les deux anneaux inguinaux. Or deux anomalies peuvent avoir lieu, c'est-à-dire le retrait ne pas se faire dans le laps de temps habituel, avant la naissance, et le péritoine persister à l'état de cavité séreuse qui s'offre à l'intestin poussé par les efforts vers la paroi abdominale.

Laquelle de ces deux choses s'était passée sur notre petit malade? ou bien avait-il eu les deux aberrations? La clinique ne nous instruit pas à cet égard. Elle nous apprend seulement que ce qui n'est pas arrivé à l'époque normale peut arriver plus tard. Mais la condition pour que le retrait des espaces et l'oblitération du péritoine se réalisent, c'est qu'il ne reste pas dans le trajet inguinal de viscères qui y apportent obstacle.

A tous les points de vue, il faut donc que la hernie soit maintenue, et maintenue nuit et jour, comme nous le faisons pour les hernies ombilicales de cet âge. Seulement, ici un appareil établi par le chirugien ou par les parents serait insuffisant. En effet un spica fait avec une bande ordinaire devrait être renouvelé souvent, parce qu'il serait mouillé à chaque miction et se relâcherait. Le chirurgien ne pourrait pas être à la disposition du malade toutes les fois que ce renouvellement serait nécessaire, et il ne peut compter sur l'habileté et les soins de l'entourage pour remettre la bande, en la serrant assez et en ne la serrant pas trop. Il faut donc un bandage fabriqué; celui qui se compose d'une pelote mollette,

HERNIES KÉDUCTIBLES ET BANDAGES CHEZ LES ENFAiNTS. 395

sans ressort et avec un sous-cuisse, est celui que je conseille. On devra avoir soin de le faire garnir d'une sorte de chemise en ladolas imperméable. Si l'on ne trouvait pas chez les bandagistes . auxquels on s'adressera, le bandage à pression molle dont je viens I deparler,j'engageles'parentsà enprendre un à ressort métallique, mais en veillant bien à ce que la pression soit très-modérée, et à 1 I ce que le ressort soit entouré d'une toile imperméable pour éviter I la détérioration prompte de l'instrument par l'urine. ' J'ai engagé la mère à ôter le bandage deux fois par jour au ! ; moins, à passer une éponge sur la région inguinale, et à saupou- I I drer cette dernière. On choisira autant que possible, pour ce re- ; 1 nouvellement, l'instant où l'enfant sera calme, après qu'il aura tété i ] par exemple. N'oubliez pas en effet que pour arriver à laguérison I I définitive espérée, il faut que la hernie ne sorte pas ou sorte le i 1 moins de lemps possible. D'ailleurs j'ai recommandé également j ; à la mère de ne jamais remettre le bandage avant d'avoir exercé j ; avec la main, sur la région inguinale, une pression douce destinée j là faire rentrer la hernie, pour le cas où, malgré les précautions j iprises, elle se serait échappée pendant le pansement, i II m'a été adressé une question sur le temps durant lequel il : serait nécessaire de prolonger l'emploi du bandage. J'ai répondu ique ce serait au moins jusqu'à la fin de l'allaitement, que la duirée dépendrait surtout du soin que l'on prendrait de faire le reil 1 nouvellement comme je l'ai dit, et d'empêcher le plus possible il lies cris, surtout pendant ce renouvellement. J'ai ajouté que nous I me savions rien de précis à l'avance sur ce point; qu'il fallait, ' : pour cesser le bandage, n'avoir pas vu la hernie se présenter ( I pendant au moins six mois; qu'après ce laps de temps, il faudrait I I procéder par tâtonnements, ôter le bandage la nuit, par exemple, ! le remettre le jour, chercher attentivement si, après plusieurs I heures passées sans contention, la tumeur n'était pas redes- 1 cendue, et enfin ne conseiller la cessation définitive qu'après une I observation répétée de l'élat des parties.

3" Hernie inguinale gauche, avec arrêt dans la migration ou

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ecloine imjuinale du testicule.— Le petit malade de six mois que nous venons de voir à la consultation nous a présenté une difficulté que vous rencontrerez quelquefois dans la pratique, et à laquelle vous devez être préparés. Son testicule n'est pas complètement descendu. Il s'aiTÔte juste au niveau de l'anneau, dans lequel il rentre même souvent, pour aller se cacher dans le canal inguinal. Un nous demande si l'enfant n'a pas en même temps une hernie menaçant d'augmenter, et pour laquelle un handage serait nécessaire. C'est encore un de ces cas dans lesquels un examen insuffisant conduirait à Terreur qui consiste à prendre le testicule lui-même pour un viscère hernié. Celte erreur a été évitée ici par une recherche hien simple, celle qui consiste à regarder et à toucher pour savoir si la glande est à sa place dans le scrolum. Elle n'y était pas, et une exploration attentive m'a permis de la reconnaître, à son volume, à sa forme et à sa consistance, au niveau et par moments un peu au-dessus de l'anneau inguinal externe. Mais y avait-il aussi une hernie interstitielle ? La réponse à cette question est impossible, et ne peut être faite qu'après un certain nombre d'explorations, lorsque, la tumeur herniaire n'existant pas au moment du premier examen, on n'est pas parvenu à la faire sortir. Nous n'avons pas ici les ressources que nous offrent les adultes et même les sujets de la seconde enfance. A ceux-là nous disons de tousser, de marcher, de sauter, et il est bien rare, si une hernie existe réellement, qu'elle ne se présente pas dans l'une ou l'autre de ces manœuvres. Nous ne sommes pas dans les mêmes conditions, lorsqu'il s'agit d'un enfant à la mamelle.

Mais, sur mon petit malade, je voyais nettement une tuméfaction au-dessus du testicule, surle trajet inguinal, et en appuyant légèrement, j'ai senti que cette tumélaclion diminuait, puis disparaissait. Donc pas de doute; j'avais là une hernie intra-inguinule réductible avec ce qu'on appelle l'ectopie testiculaire, et la facilité de réduction m'autorisait à affirmer que cette hernie était sans adhérence avec le testicule. Est-ce le même sac, c'est-à-dire

HERNIES RÉDUCTIBLES ET BANDAGES CHEZ LES ENFANTS. :t97

le périloiné non oblitéré, qui enveloppe les deux parties, ou, si vous aimez mieux, la hernie est-elle périlonéo-vaginale ? La chose est probable, mais il m'a été impossible de m'en assurer positivement. Comme en eflet j'ai trouvé quelquefois le testicule entouré d'une séreuse indépendante, bien qu'il fût arrêté dans sa migration, et au-dessus une hernie dans un sac également indépendant, je ne puis, par cela seul que la hernie concorde avec une ectopie, en conclure, bien que cela soit la disposition la plus fréquente, qu'un sac séreux commun existe. Nous n'avons pas de signes cliniques au moyen desquels nous puissions établir celle partie du diagnostic, dont l'intérêt d'ailleurs est fort secondaire.

Relativement au parti à prendre pour le traitement, je me suis trouvé en présence de deux difficultés : si je ne conseillais pas un bandage, il élait probable que la hernie grossirait, et que, gênée dans son allongement par le testicule en ectopie, elle se développerait dans le canal inguinal, en l'agrandissant, et en établissant, pour le cas où un étranglement aurait lieu dans l'avenir, des dispositions très-défavorables, ainsi que je ne manquerai pas de vous le dire quand j'aurai l'occasion de vous parler des hernies inguinales à étranglement profond. D'un autre côté, si je conseillais le bandage, je soumettrais le testicule à une compression par la pelote, j'empêcherais, selon toute probabilité, l'achèvement de sa migration, et je l'exposerais à un arrêt de son développement, c'est-à-dire à l'insuffisance de volume qui a pour conséquence à peu près inévitable la suppression de la sécrétion spermatique normale.

De ces deux inconvénients il fallait choisir le moindre ; or le moindre est d'avoir la hernie non contenue, et de ne pas porter un bandage pour le moment. En temporisant, je laisse au testicule le temps de descendre. La hernie ne peut pas grossir beaucoup tant que l'enfant sera à la mamelle; je donne d'ailleurs à la mère, qui est en même temps la nourrice, le conseil de presser doucement avec la main sur la région inguinale, lors-

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que l'enfant criera, el de tâcher d'ailleurs qu'il crie le moins possible.

Si, après l'allaitement, c'est-à-dire dans un an à 18 mois, on reconnaît que le testicule est dans le scrotum, alors il sera temps de faire porter un bandage. Si, au contraire, la migration n'est pas encore achevée, on fera bien de continuer la temporisation. Mais combien de temps faudra-t-il la prolonger? Je n'ose pas répondre tant que le testicule ne sera pas dans le scrotum ; car il est, vous le savez, des sujets chez lesquels la descente complète n'a jamais lieu; or je ne sais pas et ne peux pas savoir si notre enfant est dans cette catégorie ou dans celle des sujets chez lesquels, le cordon s'allongeant peu à peu, le testicule arrive à descendre sinon jusqu'au fond des bourses, au moins vers leur partie supérieure et assez loin de l'ouverture inguinale pour que, sans le comprimer et le gêner, une pelote de bandage puisse rester en permanence sur cette région. J'ai conseillé de temporiser, sans fixer de date précise, jusqu'à ce que le testicule soitassez descendu pour que l'application du bandage soil possible, et j'ai engagé les parents à nous montrer leur enfant ou à le montrer à d'autres de temps en temps, pour qu'on décide si un changement favorable s'est opéré, et si le moment est venu de faire porter le bandage.

m. Hernie inguinale dans la seconde enfance, inlerstilielle avec ectopie lesliculaire. — Le problème que je viens déposer et d'étudier pour un enfant à la mamelle s'était posé il y a quelques semaines poui' un garçon de six ans, qui avait également son testicule arrêté à l'anneau, et une hernie inguinale interstitielle. Si la hernie eût été petite, j'aurais conseillé probablement encore la temporisation, parce que tout espoir d'achèvement de la migration n'eût pas été perdu. A l'époque où j'ai publié ma traduction de Curling (1855), je ne connaissais pas de fait m'autorisant à penser qu'au delà de quatre ou cinq ans, le testicule pouvait achever sa migration. Depuis, j'ai rencontré de jeunes garçons chez lesquels le travail s'est complété plus tardivemcnl,

vers l'époque de la pnberlc. Le leslicule, il est vrai, avait un plus petit volume que celui du côté opposé, et ce développement moindre pouvait faire croire à une insuffisance fonctionnelle, absolument inappréciable pour le sujet, mais qui n'en était pas moins réelle. Car toutes les reclierches que j'ai faites sur la sécrétion des spermatozoïdes m'ont démontré que cette sécrétion exigeait im développement parliùt de l'organe sécréteur, et que le retard dans la migration coïncidait presque toujours avec un développement imparfait. Mais la question de forme ayant en cette matière une certaine importance, c'est toujours une chose utile que de n'apporter, si on le peut, aucun obstacle à l'achèvement de la migration tesliculaire. Or le bandage est un obstacle; car pour que la pelote comprime efficacement le trajet herniaire, elle doit arriver jusqu'à l'anneau, et si elle y rencontre le testicule, elle le presse, douloureusement ou non, et elle ; arrête plus certainement sa descente et son accroissement en volume.

Mais, d'un autre côté, j'ai dit que chez ce jeune garçon la her- I nie était volumineuse; elle l'était d'autant plus que, non-sculeiment elle soulevait notablement la partie antérieure du canal i inguinal, mais que, probablement, elle en soulevait aussi la paroi ipostérieure dans une proportion d'autant plus grande que le ttesticule, obstruant l'anneau externe, apportait un plus grand (obstacle à l'accroissement par en bas de la hernie. Il y aurait eu igrand inconvénient pour l'avenir de cet enfant à laisser toujours ;.grossir celle hernie inlerstilielle. Voil.à pourquoi j'ai prescrit 1 l'emploi du bandage. Mais afin de comprimer le moins possible lie testicule, j'ai conseillé de donner à la pelote la forme échanccrée qui a été conseillée par Follin, et que j'ai fait représenter à lia page 275 de mes leçons sur les hernies. Si ce bandage peut lêtre supporté, c'est-à-dire s'il ne touche pas le testicule otis'il le itouche sans occasionner de souffrances, l'enfant le portera jour œt nuit. Si au contraire la pelote fait naître quelques souffrances [par la pression qu'elle exercera sur la glande, toujours exposée

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à remonter de lemps à autre, j'ai conseillé de faire agrandir l'écluincriire, jusqu'à ce que la pelote fût supportable. Peut-être cette pelote imparfaite ne comprimera-t-clle pas assez le canal et surtout son orilice supérieur, pour empêcher l'accroissement de la hernie aux dépens de la paroi postérieure du canal inguinal; mais enfin elle diminuera toujours un peu, si elle ne l'empêche pas tout à fait, cet accroissement, et ce sera toujours une condition plus favorable que si les choses avaient été abandonnées à elles-mêmes.

Vous voyez, en tout cas, combien cette question de contention des hernies chez les enfants atteints d'ectopie tesliculaire est difficile, et que nous avons été obligé à des làtonnements avant de donner un conseil définitif. Ce conseil ne peut pas êire le même pour tous les cas. J'ai rencontré des sujets chez lesquels l'ectopie était inira-inguinale au lieu d'être, comme dans les faits précédents, inguinale, c'est-à-dire au niveau même et au-dessous de l'anneau externe. Lorsque les enfants avaient atteint la sixième ou la septième année sans que la descente se fût prononcée, et lorsque en même temps la hernie était volumineuse, j'ai pris le parti de conseiller un bandage qui refoulait tout à la fois le testicule et la hernie. J'ai pensé, en effet que du moment où l'organe, à l'âge de six ans, n'avait pas dépassé l'enceinte du canal inguinal, il ne la dépasserait jamais, et qu'alors il convenait de songer exclusivement à la hernie et d'en arrêter le développement ultérieur.

IV. Deux hernies inguino-scrotales volumineuses chez des enfants de sept à neuf ans, une sans hydrocble et une avec hydrocèle concomitante. — A. Je vous ai fait voir ces jours derniers un nouvel enfant qui m'a été amené du dehors avec une hernie inguinale, sans ectopie tesliculaire. Cette fois, la hernie descendait jusqu'au bas du scrotum, et comme elle laissait le testicule en ariière, j'en ai conclu qu'elle était péritonéo-vaginale, qu'elle élaitd'un très-gros volume pour l'âge du sujet, qu'en conséquence sa contention serait peut-être difficile, et que cependant

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il y avait grando utilité à la faire, parce que si, comme on devait le craindre, le volume augmentait encore avec le temps, la difformité et l'infirmité deviendraient intolérables. D'ailleurs quand on parvient à maintenir jour et nuit la réduction, une guérison radicale n'est pas impossible, à cause de la tendance au retrait et de la tunique vaginale et de l'espace inter-aponévrolique qui constitue le trajet herniaire.

Il est vrai qu'en vous parlant de cette tendance chez les nou-, veau-nés, je ne vous ai pas dit jusqu'à quelle époque elle existait, et si l'on pouvait encore compter sur elle chez un enfant de sept ans. 11 n'y a rien d'absolu à cet égard. Certainement l'oblitération de la tunique vaginale et le rétrécissement des anneaux se font d'autant mieux que le sujet est plus jeune ; mais ils peuvent encore se réaliser pendant la seconde enfance, sans que nous sachions à quel moment il n'est plus permis d'y compter. En tout cas, la contention étant toujours nécessaire pour empêcher l'augmentation de volume de la hernie, le bandage était parfaitement indiqué, et l'espoir d'une guérison radicale nous obligeait à conseiller de porter le bandage nuit et jour en ne l'ôtant que pour surveiller et soigner la peau. Vous avez pu voir que la réduction s'obtenait très-aisément, surtout quand l'enfant était couché sur le dos, et je vous ai fait constater qu'après la rentrée, le. doigt arrivait, en refoulant le scrotum de bas en haut, sur un anneau inguinal très-large, dans lequel cependant nous ne pouvions pas le faire entrer.

Dans les cas de ce genre, il faut, comme pour les adultes atteints de hernies inguino-scrolales volumineuses, un bandage français à ressort qui comprime non-seulement le trajet inguinal, mais aussi l'anneau et la partie supérieure du scrotum. La pelote qui remplit le mieux cette indication, dans la plupart des cas, est la pelote triangulaire légèrement recourbée, avec un sous-cuisse cousu au sommet du triangle, sous-cuisse que l'on attache en arrière, soit au moyen d'un bouton, soit au moyen d'une boucle. J'ai donné cette indication par écrit aux parents, en

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les engageant à faire exécuter mes prescriptions par un bon bandagiste. Je leur ai de plus recommandé :

1" De faire ôter le bandage matin et soir et de s'assurer que la peau n'était ni rouge ni excoriée, auquel cas il faudrait cesser l'emploi de l'appareil pendant quelques jours;

2° De ne remettre, chaque jour, le bandage qu'après avoir exercé une pression sur le trajet inguinal pour assurer une réduction complète;

3° De s'informer et au besoin de regarder, dans la journée, si la hernie descend riialgré le bandage ;

4° Enfin, de le faire porter nuit et jour pendant sept ou huit années au moins.

B. Vous m'avez vu chercher si chez cet enfant il n'y avait pas une hydrocèle péritonéo-vaginale coïncidant avec la hernie, car son observation me rappelait celle d'un jeune garçon du même âge que nous avons eu, il y a deux ans, dans le service. J'avais pu chez celui-ci, qui avait aussi une tumeur scrotale très-volumineuse, reconnaître, après la réduction de la hernie, le sujet étant debout, qu'il restait une tumeur molle, fluctuante, et dont la transparence avait été bien constatée au moyen de la lumière solaire et de l'éclah'age avec une bougie. Puis, en faisant coucher l'enfant, j'avais fait rentrer le liquide dans le ventre, ce qui démontrait le caractèi'e péritonéo-vaginal ou congénital de cette hernie. L'enfant avait un bandage qui paraissait bien maintenil' l'intestin, mais qui n'empêchait pas le liquide de redescendre et de donner au sdrolum un volume trop considérable. Quelques-uns d'entre vous se rappellent comment je l'ai opéré. Je l'ai fait marcher pendant une heure, je l'ai fait monter et tenir debout sur une chaise; j'ai fait rentrer la hernie, et j'ai invité un aide à serrer fortement le cordon au niveau de l'anneau inguinal externe, et à comprimer avec la même main cet anneau. Je me suisassuré, au moyen de la lumière, que ce qui restait de la tumeur était parfaitement transparent et par conséquent ne contenait pas de viscère; enfin j'ai (iiit la ponction et l'injcclion iodée

au tiers, et pendant que je poussais moi-même le liquide, j'ai recommandé à l'aide de maintenir la compression. Je l'ai môme augmentée en ajoutant la main d'un second aide par-dessus celle du premier. Vous savez le but que je me proposais par cette opération debout, accompagnée de compression; c'était d'empêcher le passage dans le péritoine du liquide au moyen duquel je me proposais de guérir l'hydrocèle. Ce résultat a bien été obtenu. L'enfant n'a pas, durant l'opération, poussé les grands cris et annoncé la violente douleur abdominale qui eussent été causés par le passage dont je viens de parler. Les suites de l'opération ont été simples, et j'ai eu lieu de ci'oire que la portion vaginale de l'hydrocèle était guérie par l'oblitération de la séreuse. En effet, lorsque le malade nous a quittés, vingt jours après l'opération, la toux ne ramenait plus du tout la hernie dans le scrotum, mais la ramenait encore dans la région inguinale. En effet, j'avais dû combiner la manœuvre de manière à ne soumettre aux effets de la teinture que la partie inférieure ou scrotale de la séreuse. L'obligation dans laquelle j'étais de fermer le passage au liquide vers le ventre, avait laissé la portion inguinale en dehors du contact de l'iode et de ses effets consécutifs^

Là donc, le sac persistait, et j'avais substitué une hernie intci'-' stilielle ou vaginale funiculaire à la hernie scrotale. Mais j'ai fait pressentir que l'enfant se trouvait dans de bonnes conditions pour guérir tout à fait de sa hernie avec le temps ; dans ce but jô lui ai conseillé de porter jour et nuit un bandage très-fort.

J'ai réussi de la même façon sur un enfant de neuf ans que j'ai opéré à la Pitié en 1869; mais j'ai échoué l'année dernière sur un petit malade de la ville ; l'hydrocèle s'est reproduite peu de temps après l'opération, et la hernie n'a pas cessé d'être inguinoscrotale et difficile à maintenir. En raison des quelques mots que je vous ai dits (tome H, p. 690) du traitement de l'hydrocèle chez les enfants, je me demande si l'injection minime d'alcool, en y ajoutant le séjour au lit et la compression avec le bandage, ne serait pas plus avantageuse que l'injection iodée, dans l'hydro-

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cèle comj3liquant une hernie. Mais, je n'ai pas d'expérience sur ce poinl; je le signale à l'allention des observateurs, et je me résume en concluant des faits précédents que, chez les enfants atteints simultanément de hernie et d'hydrocèle péritonéo-vaginale, l'indication est de Irailer l'hydrocéle, en prenant les précautions nécessairespourquelehquide ne passe pas danslacavitépérilonéalc.

V. Hernie inguino-scrotale avec adhéreiice probable de V épipion au testicule sur un enfant de sept ans, application du ban ■ dage après réduction de l'intestin. Voici encore un enfant qu'on nous amène avec une hernie inguino-scrotalc de volume médiocre. J'ai reconnu qu'il n'y avait ni fluctuation, ni transparence et que par conséquent il ne pouvait être question d'une hydrocèle. En Hiisant coucher l'enfant sur le dos et pressant un peu la tumeur, je l'ai sentie diminuer, puis rentrer, un gargouillement très-prononcé; mais après cette réduction, j'ai trouvé qu'il restait une notable partie de la tumeur. Elle était allongée, pâteuse, et représentait un cordon à peu près gros comme le petit doigt, qui commençait dans la région inguinale et arrivait dans le scrotum, jusqu'au niveau du testicule. J'ai cherché à compléter la réduction, mais je n'y suispasparvenu, etdansles tenlativesque j'ai faites, je me suis aperçu que le cordon pâteux, en remontant, entraînait le testicule ; j'ai saisi ce dernier en cherchant à l'attirer doucement en bas avec une main, pendant qu'avec l'autre main, je refoulais le susdit cordon en haut. Par cette manœuvre, j'ai senti se tendre un prolongement qui adhérait à le glande et qu'aucun effort ne parvenait à en détacher.

Je ne pouvais pas expliquer ce cordon adhérent par le vice de conformation dont j'ai parlé ailleurs (tome 11, p. 026), et qui consiste en une descente, dans la bourse, de l'épididymc seul, le testicule restant inclus plus profondément. La consistance que je trouvais dans le trajet herniaire était, en effet, celle d'un épididyme; mais en pareil cas, on ne sent pas le testicule à sa place, comme nous le sentions ici, et d'autre part je trouvais à ce testicule la régularité de conformation qui caractérise l'état normal.

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Il était donc évident que ce cordon allongé et pAleiix devait ôtrc formé par l'épiploon, et qu'il s'agissait d'une hernie péritonéo-vaginale inlestino-épiploïque. L'intestin était libre et parfaitement réductible; mais l'épiploon adhérait au testicule, comme on en a cité quelques exemples.

La question pratique était de savoir ce qu'il fallait conseiller pour cet enfant. Évidemment la portion intestinale de la hernie réclamait une contention, car si on ne la faisait pas, la tumeur eût nécessairement augmenté; d'un autre côté, on ne pouvait satisfaire à l'indication, très-générale et très-rationnelle en matière de bandage, de ne mettre la pelote qu'après réduction complète de la hernie, puisqu'une partie de cette dernière était absolument irréductible.

Entre ces deux difficultés, il fallait choisir la moindre. Ce qu'il y avait de plus important pour le présent et l'avenir de cet enfant, c'était de supprimer les inconvénients et les dangers de la hernie intestinale, en abandonnant à elle-même la hernie épiploïque adhérente. Je pouvais craindre que cette épiplocèle ne supportât pas la pression d'une pelote, soit qu'elle fût sensible par elle-même, soit que, dans les mouvements, elle entraînât le testicule en haut, et l'exposât à une pression douloureuse; mais j'ai appris que cet enfant ne so)]ffrait jamais, et j'ai constaté que la pression un peu forte et un peu prolongée avec la main, en ayant soin d'éviter le testicule, ne provoquait pas de souffrance. J'ai donc pensé que la pelote inguino-scrotale recourbée, avec sous-cuisse cousu au sommet du triangle, pourrait être supportée, et que cette forme était celle qui conviendrait le mieux, puisque l'entérocèle était scrotale. J'ai fait écrire mes intentions, et la recommandation spéciale de laisser entre la pelote et le testicule un espace assez grand pour que ce dernier ne fût pas comprimé, et j'ai engagé les parents à soumettre ma consultation au bandagiste auquel je les engageais à s'adresser.

L'enfant a été ramené plusieurs fois, et son bandage était bien supporté.