CENT VINGT-CINQUIÈME LEÇON

Hernies réductibles et choix du bandage chez les adultes.

I Hernies inguinales. — Différences, sous le rapport des liandnges, entre la pratique des hôpitaux et celle de la ville. — A. Deux cas de hernies inguinales, l'une inlerslUielle, l'autre inguino-pubienne, faciles à contenir. — E.tploralions pour le diagnostie. — Raisons pour conseiller le bandage. — Application du bandage français le plus simple. — B. Deux hernies inguinales etscrotales difficiles à maintenir à cause de leur volume. — Elles n'ont plus de portion inguinale, parce que les deux anneaux sont confondus en un seul qui conduit directement dans le ventre. — Largeur de cet anneau unique. — Conditions difficiles à réaliser dans la construction de la pelote. — lissai, sur un des malados, du bandage français à pelote triangulaire recourbée. — S'il ne réussit pas, essai du bandage anglais. Emploi, sur l'autre, d'un bandage articulé (à clef). — succès momentané ; s'il ne dure pas, la hernie sera déclarée incoercible. — C. Autre condition qui rend impossible l'emploi du bandage dans la hernie inguino-scrotale. — Sensibilité névralgique ou névralgiforme réveillée seulement par la pression. — La tolérance s'établira peut-être à la longue; temporisation. — II. Hernie crurale. — La malade ne met pas de bandage, par insouciance et parce qu'elle ne sent pas de douleur. — Du reste, il est très- difficile de faire tenir un bandage crural. — On n'y arrive que quand, une partie delà hernie étant irréductible, on se sert d'une pelote concave. — III. Du bandage pour les hernies ombilicales des adultes. — Distinction entre les grosses et les petites hernies ombilicales. — Sur une malade qui est dans le premier cas, la ceinture simple est suffisante. — Sur une autre qui est dans le deuxième cas, une i)laque munie d'une boule centrale sera appliquée. — Exemple d'une sensibilité insolite (hypcresthésic herniaire) qui a cédé à l'emploi du chloroforme.

I. Hernies inguinales. — Messieurs, nous voyons à chaque instant, soit à la consultation, soit dans les salles, des hommes atteints de hernies inguinales réductibles. Les uns n'ont pas encore porté de bandage et viennent nous en demander un. Les autres en ont un qui est détérioré et dont ils désirent le remplacement. Les autres encore en ont un, en apparence bon et solide, mais qui n'empêche pas la hernie de descendre. Un résumé de ces trois ordres de faits, dont il me suffira de vous rap-

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peler les principaux exemples observés dans le service, vous mettra au courant des dilTicuilés que vous offrira plus tard cette question de l'application des bandages pour les hernies inguinales. A l'avance je vous avertis cependant que, dans la pratique particulière, ces difiicultcs sont un peu différentes de ce qu'elles sont dans les hôpitaux, d'abord parce que les sujets, plus sensibles et plus nerveux, ne supportent pas aussi bien les pressions nécessaires pour la contention de leur hernie, ensuite parce que bien des gens du monde, pour lesquels la dépense n'est rien, finissent par savoir qu'il existe beaucoup de variétés de bandages, et nous consultent pour savoir s'il n'y en a pas un qui soit supérieur à celui dont ils ont fait usage jusque-là. Vous verrez que, pour nos malades des hôpitaux, nous n'avons pas l'embarras du choix, parce que nous sommes obligés d'accepter les bandages souvent insuffisants que fournit l'assistance publique. La conséquence en est que les hernies volumineuses sont mal contenues ou ne le sont pas du tout, tandis que, dans la pratique particulière, la plupart des hernies, et je vous parle des inguinales seulement, finissent par être maintenues.

A. Deux cas de hernies, l'une interstitielle, Vautre inguinopubienne, faciles à contenir. — Nous avons trouvé ces jours derniers deux sujets adultes qui étaient entrés pour d'autres affections, et qui désiraient savoir si le gonflement qu'ils portaient dans l'aine droite était une hernie, et s'il fallait porter un bandage. Sur l'un d'eux, ce gonflement ne dépassait pas l'anneau inguinal. En refoulant avec le doigt indicateur la peau du scrotum de bas en haut, j'ai pu sentir cet anneau, y entrer même un peu, et constater que, quand le malade toussait, une saillie arrondie venait toucher mon doigt. Je voyais en même temps la région inguinale soulevée par un gonflement gros comme la moitié d'un œuf de poule. Ce gonflement persistait, bien que le malade fût couché sur le dos ; mais il disparaissait, en faisant entendre un peu de gargouillement, à la moindre pression exercée sur lui. Le diagnostic était facile : c'était une hernie réductible.

Elait-clle intestinale seulement ou épiploïquc en même temps qu'intestinale? Je n'ai pas jugé complètement la question ; mais elle avait peu d'importance, du moment où il était évident que tout rentrait.

Sur l'antre malade le f^onflcmenl est encore à droite, et il se réduit avec la môme facilité, en donnant aussi le bruit du gargouillement. La seule différence est que, quand le malade est debout ou quand il tousse, la tumeur apparaît au-dessous de l'anneau, au niveau et en dehors de l'épine du pubis. Quand elle est rentrée, le doigt indicateur peut, en refoulant la peau, entrer facilement dans cet anneau qui est très-large, et arriver jusqu'à deux centimètres au delà, c'est-à-dire dans le canal inguinal; puis, en retirant peu à peu le doigt pendant que le malade faisait l'effort de toux, j'ai senti la hernie descendre, arriver jusqu'à l'anneau, le franchir et s'arrêter à quelques millimètres au-dessous de lui.

A ces symtômes vous avez aisément reconnu, sur le premier malade, la variété de hernie inguinale externe dans laquelle les viscères franchissent l'orifice supérieur du canal inguinal et s'arrêtent dans ce canal, celle qui a été décrite par Boyer sous le nom à^inira-inguinale, par Dance sous celui d'inlra-pariétale, et par Goyrand (1) sous celui d'ingumo-mterslitielle. L'usage a consacré en France le mot à'mlerslitielle pour caractériser celte hernie, qui, d'après certaines particularités dont je" vous ai dit un mot à l'occasion des bandages chez les enfants et sur lesquelles j'aurai à revenir à propos des étranglements, présente elle-même deux sous-variétés: l'interstitielle avec situation normale du testicule, et l'interstitielle avec ectopie. Nous avions affaire ici à la première de ces sous-variétés.

Chez l'autre malade, je vous ai dit que la hernie différait de la précédente par son prolongement au delà de l'anneau, sans qu'elle fiit arrivée cependant à la partie supérieure des bourses.

(1) Goyrand, De la hernie ingumo-inlerstilielle. Mém. de rAcadctnie de médecine de Paris (1836, p. U).

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J'ai cru devoir caractériser par un mot cette hernie inlermédiairc entre celles qui sont complètement incarcérées dans le canal inguinal, et celles qui sont devenues scrotales : ce mot est celui d ' inguino-pu bien ne.

Les deux malades se ressemblent par l'absence de symtômes fonctionnels. Ils ont des professions peu fatigantes ; l'un est compositeur d'imprimerie, l'autre est graveur; ils ne font donc pas de grands efforts; en outre ils n'ont jamais de coliques, ni de douleurs dans la région inguinale, et c'est pour ce motif qu'ils n'avaient pas consulté jusqu'à présent.

Etmaintenant, quelle réponse devais-je leur faire relativement au bandage? Je n'ai pas hésité à leur dire qu'il fallait en porter un. J'ai essayé de leur faire comprendre que, s'ils n'en portaient pas, ils étaient exposés à être pris, un jour ou l'autre, des accidents de l'étranglement; que d'ailleurs la hernie augmenterait sans doute avec le temps, qu'elle finirait par tomber dans les bourses et devenir, sinon très-douloureuse, au moins très-incommode par son poids et son volume.

J'ai ajouté que le bandage était d'autant plus nécessaire que son action, pour ces sortes de hernies, était des plus efficaces. Quand l'instrument est à peu près bon et que les malades savent le bien mettre, la hernie interstitielle est toujours contenue, tandis que beaucoup de hernies devenues scrotales sont, comme je vous le dirai bientôt, difficiles ou impossibles à maintenir.

Je sais bien qu'au point de vue de l'étranglement, on peut faire au bandage l'objection que voici : Malgaigne a signalé parmi les causes qui amènent la rigidité du collet du sac et le rendent, par son inextensibilité, apte à devenir agent d'étranglement, la pression exercée par la pelote. N'ai-je donc pas à craindre que ces hernies, si peu incommodes jusqu'à présent, ne deviennent plus dangereuses pour l'avenir avec le bandage que si elles restaient libres? Mais cet argument, messieurs, n'aurait une grande valeur que si la pression exercée par les bandages était la seule cause qui préparât les conditions anatomiques favorables à un

étranglement. Nous avons vu souvent le collet du sac produire cette maladie chez des sujets qui n'avaient jamais porté de bandage, et puis n'avons-noiis pas appris que le contour cellulofibreux de l'anneau inguinal interne devenait quelquefois luimême agent d'étranglement, et il le devient sans la pression d'un bandage, et sous la simple influence de l'irritation incessante que produit la hernie elle-même. Par conséquent, oui, le bandage peut contribuer, en favorisant la transformation fibreuse des contours celluleux, à préparer les conditions de l'étranglement. Mais comme ces conditions se préparent également sans lui et par le seul fait de la hernie, et comme nous ne pouvons savoir quelles sont, à cet égard, les aptitudes de chaque sujet, il n'y a pas là une raison suffisante pour que les malades soient privés des avantages de la contention; or, c'en est un très-grand que d'éviter l'augmentation incessante de volume, laquelle d'ailleurs, si par hasard l'étranglement serré arrive un jour, est une grande cause d'aggravation de la maladie.

J'ai donc conseillé un bandage à chacun de ces malades. Je n'ai pu en choisir d'autre que celui de l'assistance publique. Heu- . reusement ces sortes de hernies sont les plus faciles à contenir. La pression n'a pas besoin d'être forte, et pourvu que l'appareil soit de mesure, il maintient suffisamment. Du reste j'aurais été libre du choix, je n'aurais conseillé ni le bandage à pression molle, c'est-à-dire sans ressort métallique, ni le bandage caleçon en tissu élastique de Bourjeaud; car le premier eût pu être insuffisant, et second incommode en même temps que dispendieux. Je n'aurais hésité qu'entre le bandage à ressort élastique, dit français, et celui que nous appelons le bandage anglais, l'un et l'autre pouvant réussir également bien ; mais j'aurais donné la préférence au premier, qui est plus à la portée de toutes les bourses. C'est d'ailleurs, je le répèle, le seul que les hôpitaux mettent à la disposition de nos malades, et s'il y a là un inconvénient pour les hernies inguino-scrotales souvent difficiles à contenir, ce n'en est pas un pour les interstitielles et les

inguino-pubiennes, qui, je vous le répète, sont les plus faciles de toutes à maintenir.

J'ai donc fait donner à ces deux hommes le bandage ordinaire; la pelote est de forme ovale à grand diamètre dirigé de haut en bas et de dehors en dedans; elle est garnie de bourre de laine, et l'écusson métallique qui en forme la charpente est soudé presque en ligne droite au ressort également métallique, lequel a sa partie antérieure un peu plus inclinée en bas que la postérieure. La force élastique de ce ressort donne une pression modérée mais suffisante. Je les ai engagés, puisqu'ils sont trop avancés en âge (ils ont l'un 38, l'autre 42 ans) pour que l'on puisse espérer une guérison radicale; je les ai engagés, dis-je, à porter le bandage pendant le jour seulement, et aie remettre le malin, avant de se lever, après avoir exercé avec la main une pression suffisante pour bien réduire la hernie. Je les ai engagés de plus à se servir du sous-cuisse, pour que la pelote ne remonte pas. Beaucoup de malades négligent cette précaution, lorsque le sous-cuisse n'est pas cousu à la pelote, et il ne l'est pas lorsque celle-ci est ovalaire et non recourbée. Quand l'instrument s'adapte bien et que la pression est suffisante, le sous-cuisse en effet n'est pas indispensable. Mais ces bandages imparfaits et bon marché dont nous disposons dans les hôpitaux ont une pelote qui s'affaisse vite, un ressort qui s'affaiblit promptement, et alors, dans les mouvements du corps, la pelote remonte, le trajet inguinal n'est plus comprimé, et la hernie sort au-dessous du bandage. J'ai prévenu les malades de ces inconvénients, et je leur ai dit que le moyen de l'éviter était de porter le sous-cuisse et de s'y habituer, malgré la gène qu'il occasionne les premiers temps.

B. Deux hernies inguino-scrotales difficiles à maintenir à cause de leur volume. — Les deux sujets que nous avons observés ces jours-ci, l'un à la consultation, l'autre dans les salles, vous ont offert l'exemple de hernies devenues scrotales et assez volumineuses. L'un et l'autre avaient le testicule très-distinct au-dessous de la hernie, ce qui prouve que celle-ci

■il2 . HERNIES.

n'était pas périlonéo-vaginale. Je vous ai Aiil remarquer en outre que, sur tous deux, la tumeur avait une portion molle et gargouillante très-prompte à réduire, c'est l'intestin, et une autre plus consistante, pâteuse, rentrant un peu plus lentement, c'est l'épiploon; que néanmoins tout rentrait, et que, la réduction une fois faite, nous pouvions, en refoulant la peau, comme je l'ai dit plusieurs fois, entrer facilement dans un anneau inguinal trèslarge.

Je vous ai fait deux autres remarques; c'est que le doigt, coiffé par la peau, après être arrivé dans l'anneau, se dirigeait de suite en arrière et ne pénétrait pas dans le trajet oblique du canal kiguinal, tel que nous avons appi-is à le connaître sur le cadavre des sujets non atteints de hernie; c'est que, de plus, la tumeur, n'ayant pas de portion qui corresponde à la paroi de l'abdomen, est en quelque sorte pubio-scrotale , et non pas inguino-scrotale.

Ces dispositions tiennent à une cause bien connue. Les deux hernies sont anciennes, et elles ne sont devenues scrotales et volumineuses que précisément parce qu'elles sont anciennes; or, en pareil cas,Scarpa l'a démontré depuis longtemps, l'orifice inguinal interne s'est rapproché peu à peu de l'externe, le canal s'est effacé, et l'on n'a plus qu'une seule ouverture, résultant de la fusion des deux anneaux inguinaux, qui fasse communiquer la région scrotale avec la cavité du péritoine. Vous voyez de suite la conclusion pour la disposition des bandages. Il ne s'agit plus d'avoir, comme quand ce sont des hernies de l'enfance ou des hernies interstitielles et inguino-pubiennes de l'adulte, une pelote obliquement appliquée dans une élendue de trois ou quatre centimètres sur la partie inférieure de la paroi abdominale; il s'agit de comprimer efficacement tout le contour d'un anneau unique, trèslarge, et dont le tissu habituellement souple est très-extensible se laisse facilement distendre.

Or il y a là une difficulté pour l'application d'un bandage. La compression, pour être efficace, doit se faire sur une surface qui,

au lieu d'clre plane, esL un peu bombée, et sur un point, la partie interne du pli de l'aine, au niveau ou au voisinage duquel ont lieu des mouvements incessants. L'indication ne peut être remplie que par une pelote recourbée dont la courbe s'adapte exactement aux contours de la région, ou bien par une pelote plate assez solidement fixée pour n'être pas dérangée à tout instant par les mouvements de la cuisse sur le bassin.

Comme celui de nos malades qui se présentait à la consultation m'a dit avoir le moyen de payer un bandage mieux approprié que celui dont nous aurions pu disposer pour lui, je l'ai engagé à se présenter chez un bandagiste consciencieux, et à demander un de ces bandages àpelote triangulaire et recourbée, dont le sous-cuisse est cousu au sommet du triangle, bandages dontje vous ai déjà parlé plusieurs fois. Le sommet devra descendre dans le pli génito-crura! jusqu'à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous de l'anneau ; la base devra remonter à trois travers de doigt au-dessus de ce dernier. Embrassant bien la région malade, fixée en bas par le souscuisse, que j'engage le malade à ne pas manquer d'attacher par derrière, la pelote aura quelque chance pour ne pas se déranger, et la hernie sera maintenue. Mais à combien de mécomptes il faut s'attendre pour ces grosses hernies scrotales ! Que la pelote soit poussée par des efforts un peu violents, que le ressort soit trop laible dès le début ou qu'il s'affaiblisse un peu plus tard, que le patientne puisse pas supporter une pression un peu forte, etqu'à cause de cela il laisse trop de laxité à la courroie qui complète le cercle du bandage, la hernie trouvera une issue et se développera plus ou moins au-dessous delà pelote. Je vous montre souvent dos hommes qui sont dans ce cas, c'est-à-dire qui se présententà nous avec une hernie scrotale sortie sous le bandage. En général ils en sont peu incommodés, d'abord parce que se sont des sujets peu sensibles, et ensuite parce que la simple diminution de volume que donne cette compression imparfaite supprime la distension du sac et des autres enveloppes, {{ui est probablement la cause principale des souffrances et des malaises chez les liernieux. On

s'étonne pourtant de ce que la compression dont je parle ne {j;ène pas assez la circulation des matières dans l'intestin pour occasionner au moins des coliques passagères. 11 n'en est rien chez les sujets auxquels je lais allusion; mais vous en verrez d'autres, et j'en connais surtout dans la pratique particulière, qui ne supportent pas cette pression du bandage sur la hernie sortie, et pour lesquels il faut conseiller ou un autre bandage ou la cessation de toute espèce de compression.

Pour le malade actuel, que conseillerons-nous donc si, dans quelques jours, il vient nous dire que son bandage ne maintient pas la hernie, et si nous constatons, en effet, en l'examinant soit pendant la toux, soit après un effort dans la position accroupie, que la hernie s'échappe, au moins en partie, sous la pelote? Je verrai d'abord si son bandage répond bien aux indications que j'ai données, si surtout la pelote est suffisamment recourbée, si elle est d'une bonne largeur et d'une bonne hauteur, si le ressort a une élasticité suffisante, si le patient prend soin de faire rentrer toute la hernie avant de placer son appareil, s'il attache convenablement la courroie et le sous-cuisse. Dans le cas où je trouverais une imperfection sur l'un ou l'autre de ces points, je tâcherais d'y remédier, soit en renvoyant le bandage chez celui qui l'aura fourni et le faisant modifier, soit en renouvelant au malade les recommandations que je lui ai déjà faites.

Mais si je ne trouve aucun défaut à l'instrument, ou si, après quelques confections faites, le malade revient me trouver et me dire que sa hernie sort toujours, si en même temps je constate qu'il est dans la catégorie de ceux chez lesquels la sortie sous la pelote occasionne de la souffrance, alors je lui conseillerai un autre moyen, et j'indiquerai d'abord le bandage anglais, dit aussi bandage de Wickam, celui qui a deux caractères dominants : d'abord l'articulation du centre de la pelote avec l'extrémité antérieure d'un ressort élastique placé du côté opposé à la hernie , ensuite la mobilité de cette articulation, ce qui permet à la tige d'acier représentant le ressort de se mouvoir sans que la pelote y par-

licipe. De ces deux conditions, la première augmente la force de pression, la seconde empêche le déplacement. Elles sont amoindries par cette circonstance que la pelote n'est pas recourbée et en quelque sorte moulée sur la région, ce qui rend souvent l'occlusion de l'anneau insuffisante, et permet à la hernie de s'engager aussitôt qu'un point de son contour devient libre.

La forme du bandage français que j'ai conseillé en premier lieu répond mieux aux indications; mais si elle ne suffit pas, il faut bien procéder par tâtonnements et se rappeler que parfois, malgré ses imperfections apparentes, le bandage anglais réussit là où l'autre a échoué.

Et si le bandage anglais ne maintient pas non plus, que prescrire? Si le malade pouvait en faire la dépense, je lui conseillerais ou le caleçon élastique, avec pelote insufflée de Bourjeaud, que j'ai fait représenter à la page 335 de mes leçons sur les hernies, ou l'un des bandages exceptionnels dont je vais vous parler à propos de notre second malade.

Celui-ci, qui a également une grosse hernie inguino-scrotale avec un anneau unique très-large, a essayé déjà plusieurs ban^ dages et n'en a pas trouvé qui ait pu maintenir sa hernie ; il est homme de peine pour les déménagements, et se trouve empêché dans ses travaux, qui exigent de grands efforts, par la présence continuelle de sa hernie au-dessous de la pelote. Gomme il a épuisé toutes ses ressources, il m'a demandé avec instance un nouveau bandage, et j'ai pu obtenir pour lui un de ces appareils dans lesquels la pression, au lieu d'être produite par une lame élastique recourbée, est donnée par un autre mécanisme, celui d'une articulation que l'on met en mouvement avec une clef indépendante ou incorporée dans l'appareil, et qui, au moyen de crans, peut être maintenue immobile au point où la pression est suffisante pour maintenir la hernie ; et cela, bien entendu, sous la condition que le malade puisse supporter cette pression, et que d'ailleurs la peau soit garantie par une quantité suffisante de coton.

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Dans les appareils de ce genre qu'on a essayés depuis longtemps, l'articulation et l'engrenage se trouvaient à la jonction même de la pelote avec le ressort; dans celui que nous avons employé ici et qui a été fait par M. Greuzot, elles sont sur la lame élastique elle-même, à dix ou douze centimètres de la pelote. Celle-ci est triangulaire et recourbée comme je l'ai indiqué plus haut, et la clef qui fait marcher l'engrenage est incorporée dans l'instrument et peut être mise en mouvement par le patient luimôme. Le bandage est placé d'abord comme tous les autres. Puis on fait mouvoir l'articulation, de façon à porter la pelote en arrière, c'est-à-dire contre l'anneau inguinal, en la repoussant autant que le malade peut le supporter. Il la desserre si la constriction est trop forte, il la serre davantage s'il en est besoin. Depuis quatre jours que ce bandage a été mis, le palients'en trouve bien, et nous avons vu que la hernie ne sortait pas, même lorsque de grands efforts étaient faits dans la position accroupie. Je ne suis pas sûr qu'il en sera de même pendant ceux que nécessite la profession fatigante de cet homme. Mais je suis bien aise de vous avoir montré une variété de bandage qui convient aux grosses hernies difficiles à maintenir, et qui m'a paru efficace dans deux autres cas. Si, d'ici à quelque temps, elle est démontrée insuffisante chez le malade actuel, nous devrons alors reconnaître que la hernie est incoercible, et conseiller au patient le simple usage du suspensoir.

C. Autre condition qui rend impossible l'emploi du bandage dans certains cas de hernies inguino-scr claies. — Je viens de vous faire comprendreque, chez certains sujets, la hernie inguinoscrotale était incoercible à cause de son volume très-considérable, et de la grande largeur de l'anneau. Voici aujourd'hui l'exemple, rare dans la pratique des hôpitaux, mais un peu plus fréquent dans le monde, d'un malade chez lequel la hernie est rendue incoercible par une sensibilité insolite et inexplicable de la région qui doit supporter la pression. Il a 35 ans, et il u déjà essayé les bandages français et anglais. Il a été obligé de les ôter, et de

ne les remellre que de loin en loin, parce qu'au bout d'une lieure ou deux la pression devenait intolérable. Il la supporte bien quand elle n'est pas très-grande ; mais alors la hernie s'échappe et il n'en souffre que davantage, 11 souffre moins, mais il est encore très-gêné lorsqu'il n'a plus son bandage, et que sa hernie reste continuellement dehors, et bien qu'il ne soit pas obligé à des efforts très-considérables (il est valet de chambre), il craint de ne pouvoir plus continuer son état, et il me demande si on ne pourrait pas le débarrasser de son mal par quelque opération. Je ne veux lui proposer aucune de celles qu'on a imaginées à différentes époques, et dont vous lirez la description dans vos auteurs; car elles conduisent à l'un de ces deux résultats : la mort, ou le retour de la hernie plus ou moins longtemps après la tentative qui a été faite.

Mais à quoi donc est due cette sensibilité particulière ? Je ne puis vous le dire positivement. Je sais bien que chez lui il n'y a pas d'épiplocèle adhérente, accompagnant une entérocèle réductible. D'ailleurs cette circonstance ne rend pas habituellement la région aussi intolérante, et j'aurai l'occasion, lorsque je vous parlerai des épiplocèles irréductibles par adhérences (voyez la '1 32° leçon) de vous dire que beaucoup de sujets supportent sur ces épiplocèles une pelote tantôt ordinaire, tantôt concave. Je sais également que, sur notre malade, l'intolérance n'est pas due à la bitéralité de la hernie, car il n'en a qu'une (à gauche), et d'ailleurs ne voyons-nous pas à chaque instant des sujets qui portent facilement un bandage double? Je ne trouve d'autre part ni la funite, ni le varicocèle douloureux et enflammé, qui, chez certaines personnes, empêchent de porter le bandage rendu nécessaire par une hernie concomitante. Je ne puis expliquer ce phénomène que par une sensibilité exceptionnelle dont le siège est dans les nerfs du cordon spermatique; c'est une sorte de névralgie dont les douleurs sont éveillées seulement par une pression. Si cette névralgie est persistante et absolument incurable chez certains sujets, comme j'en ai vu des exemples, elle s'affai-

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blit à la longue et disparaît même, avec le temps, chez d'autres, .l'ai vu en particulier un ecclésiastique âgé de trente-deux ans, qui est resté pendantplus de deux années dans l'impossibilité de supporter le bandage pour une hernie inguino-scrotalc droite de moyen volume, mais chez lequel la sensibilité s'est émousséepeu à peu , si bien qu'il a fini par mettre son appareil et le garder toute la journée sans en être incommodé.

En souvenir de ce fait, j'ai recommandé au malade actuel de temporiser, d'éviter le plus possible les grands elforts, qui pourraient augmenter le volume de sa tumeur, de la faire rentrer luimême, ou d'appeler immédiatement un médecin pour lui faire le taxis, dans le cas où des coliques et des vomissements surviendraient, et feraient craindre un début d'étranglement. C'est du reste un conseil que vous m'entendrez donner et qu'il faut donner à tous les sujets atteints de hernie réductible. L'étranglement ne devient très-grave que quand il a duré plusieurs jours. C'est donc un service à rej:|dre aux hernieux que de les engager à ne pas rester, sans prendre les conseils d'une personne expérimentée, avec une hernie qui ne veut plus rentrer et qui occasionne de la douleur et quelques phénomènes fonctionnels du côté du tube digestif.

IL Hernie crurale. — J'aurai l'occasion, en vous parlant de l'étranglement dans les hernies crurales (voyez 13L leçon), de vous signaler l'insuffisance habituelle des bandages pour ce genre de hernie, leur déplacement facile dans les mouvements de la cuisse, l'indifférence des malades qui, ne soufirant presque pas et n'ayant qu'une tumeur assez peu volumineuse, ne croient pas à la nécessité de suivre le conseil qu'on leur donne, de maintenir leur hernie pour éviter un étranglement. La malade de 40 ans qui est couché au n° 21 de la salle Ste-Gatherine vous en est un nouvel exemple. Elle est entrée pour une lymphangite et une adénite inguinale droite, consécutives à quelques pustules d'ecthyma sur le dos du pied. Rn examinant l'aine droite, j'y ai trouvé, outre des ganglions douloureux, une hernie crurale

grosse comme la moitié d'un œuf de poule, parfaitement réductible, et sans amas graisseux périphérique. La malade m'a dit qu'elle connaissait celte hernie depuis plusieurs années, qu'elle avait commencé à porter un bandage, mais que s'en trouvant gênée et ennuyée elle avait bientôt cessé de le mettre, parce que sa tumeur ne lui faisait aucun mal. Cependant elle est blanchisseuse, se tient debout une partie de la journée, et a bien remarqué que la hernie augmentait. Je l'ai engagée à faire venir son bandage, à s'habituer à le mettre convenablement, et à le porter toute la journée. Je ne lui ai pas dissimulé que, sans cette précaution, elle serait exposée aux accidents de l'étranglement. J'ai cependant exprimé, pour votre instruction, le regret, sur lequel vous m'entendrez revenir souvent (voyez 430° leçon), d'être obligé de reconnaître que la contention des hernies crurales était très-difficile, pour les raisons que j'ai indiquées plus haut. Les malades n'ont pas même la ressource des appareils variés que nous avons pour les hernies inguinales. Le bandage français, avec une inclinaison très-forte en avant de la partie antérieure du ressort à laquelle la pelote est fixée, est presque le seul que l'on puisse essayer, en appropriant la force du ressort à la sensibilité des malades. Le bandage anglais a quelquefois réussi ; mais sa pelote a, comme celle du bandage français, l'inconvénient de se déplacer aisément. Je n'ai été satisfait du bandage, chez les femmes, que dans les cas où, l'entérocèle ayant au-devant d'elle une épiplocèlc adhérente et irréductible ou une hernie graisseuse (lipome herniaire), je pouvais donner à la pelote la forme concave. J'aurai l'occasion quelque jour de vous en montrer des exemples (voyez 134° leçon). Alors, en effet, la con- ■ cavité moulée sur la surface arrondie de la portion irréductible, se maintient mieux que la surface plane ou légèrement bombée que nous opposons aux hernies réductibles. Vous comprenez d'ailleurs que si nous voulions, pour ces dernières, employer le bandage à pelote concave, la hernie serait poussée par les efforts dans l'espace libre de cette pelote et serait à tout instant dehors.

En somme, attendez-vous, dans la pratique, à voir les hernies crurales, Lien plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, non contenues à cause de l'indifférence des malades qui ne consentent pas à s'assujettir aux bandages, ou mal contenues parce que la pelote se déplace trop facilement. Cet inconvénient est contre-balancé par le peu de tendance qu'ont ces sortes de hernies à augmenter de volume, l'orifice qui les laisse passer étant plus étroit et moins dilatable que ceux de la hernie inguinale; il en résulte que la tumeur n'est presque jamais incommode. Mais peut-être aussi cette difficulté de contention est-elle une des explications de la fréquence plus grande de l'étranglement.

III. Du bandage dans les hernies ombilicales des adultes. — Messieurs, les hernies ombilicales sont souvent dans le même cas que les crurales. Elles ne sont pas contenues, parce que la pièce principale du bandage, la pelote, ne reste pas à la place où elle devrait être pour empêcher les viscères de s'échapper. Distinguons les cas cependant.

A. — Voici une grosse femme de cinquante-trois ans qui nous offre une de ces hernies volumineuses que nous voyons si souvent chez les femmes et surtout chez les femmes pourvues d'un grand embonpoint. Elle est entrée pour un ulcère de la jambe, mais incidemment elle nous a demandé si nous pourrions lui donner un bandage pour sa hernie ombilicale. Celle-ci est plus grosse qu'une orange et composée de deux parties : l'une réductible, avec gargouillement, c'est-à-dire intestinale; l'autre irréductible, mollasse, mamelonnée, formée sans doute en grande partie par l'épiploon adhérent et en partie par de la graisse. La malade a de temps en temps des coliques qu'elle attribue avec raison à cette hernie, mais elle n'a jamais eu de symptômes d'étranglement. Elle a essayé divers modes de contention : d'abord une simple ceinture et ensuite la plaque munie d'une boule centrale; mais la hernie est toujours sortie et a conlinuellemenl augmenté de volume. La patiente convient d'ailleurs que cette grande plaque la gêne, surtout pendant l'été, et que même elle

la fait souffrir, parce que, se déplaçant à tous moments pendant la marche et dans les efforts que nécessite le travail, elle laisse sortir la hernie, dont la présence derrière l'appareil fait naître des souffrances. Cette femme assure enfin que bien souvent elle a été obligée d'enlever son bandage pour se débarrasser des douleurs, et que, pour en éviter les inconvénients, elle a le plus souvent négligé de le porter. Ces renseignements sont ceux que vous donnent presque tous les sujets, hommes et femmes, qui ont le ventre gros et une hernie ombilicale volumineuse, et je vous le rappellerai sans doute lorsque j'aurai à m'expliquer sur l'étranglement des hernies ombilicales (133' leçon).

Mais alors que répondre à cette malade ? Je lui ai dit que je n'avais pas à lui offrir de meilleur bandage que celui dont elle se servait actuellement, et qu'il n'en existait pas qui fût capable de maintenir sa hernie d'une façon permanente, à moins de renoncer à toute espèce de mouvements et d'efforts, ce qui est chose impossible; j'ai ajouté que ce qu'elle avait de mieux à faire, c'était de porter une large ceinture en coutil, en la doublant d'une bonne couche de ouate mobile, au niveau de l'ombilic. Je lui ai fait comprendre que cette ceinture n'empêcherait pas la hernie de sortir, mais qu'elle s'opposerait sans doute, si elle était portée régulièrement, à un accroissement de volume qui rendrait la tumeur de plus en plus gênante. Enfin, j'ai, comme je l'ai fait pour les hommes atteints de grosses hernies inguino-scrotales incoercibles, recommandé à la patiente de prendre immédiatement les conseils d'un médecin et de ne pas attendre plusieurs jours, si par hasard des coliques et des vomissements survenaient, accompagnés d'un gonflement considérable, et de l'impossibiUté pour elle de faire rentrer avec la main la portion réductible de sa hernie.

C'est le principal service que nous ayons à rendre aux personnes qui se trouvent atteintes de hernies incoercibles, que de les mettre en garde contre les débuts de l'étranglement, et de leur faire comprendre l'indispensable nécessité d'une interven-

lion promple, pour empêcher, par un taxis opportun, cet étranglement de devenir très-grave.

B. — Voici maintenant une femme qui a quarante ans, qui a peu d'embonpoint et chez laquelle la hernie ombilicale, complètement réductible, n'a que le volume d'une très grosse noix. Je lui ai fait donner, par le fournisseur des hôpitaux, l'appareil à plaque de petite dimension et muni d'une boule centrale, que l'on fabrique pour les hernies ombiUcales. La sensibilité de la peau et de la hernie n'est pas grande, et la pression peut être supportée. La malade paraît attentive et intelligente. Je lui ai appris à mettre ce bandage quand elle est encore au lit, et en maintenant bien avec sa main la réduction avant d'amener la boule centrale au niveau de l'ouverture herniaire; et j'espère que l'instrument, qui sera d'ailleurs retiré pendant la nuit, maintiendra la hernie et empêchera son augmentation de volume et son étranglement. Il est possible que cette espérance ne se réalise pas, et que, malgré tout, la plaque se dérange dans les mouvements. Il est même probable que cela aura lieu plus tard, si, l'embonpoint arrivant, le ventre prend une rotondité qui rendra le séjour de cette plaque difficile. Mais je connais des femmes, des femmes du monde surtout, qui ne sont pas obligées à des efforts considérables, chez lesquelles ce mode de contention réussit très-bien. Aussi n'hésitez pas à le conseiller lorsque vous serez consultés par des adultes (hommes ou femmes) atteints de hernies ombilicales petites ou moyennes, et n'appliquez pas trop vite, c'est-à-dire avant d'avoir essayé, ce qui réussit souvent, le principe de la temporisation ou de la contention insuffisante, dont l'idée vous aurait été donnée par l'observation de quelques malades atteintes, comme la précédente, de grosses hernies ombilicales à peu près incoercibles.

G. — Vous ne rencontrerez qu'exceptionnellement des sujets chez lesquels une sensibilité insolite et inexplicable, semblable à celle que nous avons observée quelquefois dans les cas de hernie inguinale, rendrait la pression du bandage insupportable. Je puis cependant vous citer un exemple bien remarquable de cette espèce

HERN[liS RÉDUCTIBLES ET CHOIX DU BANDAGE CHEZ LES ADULTES. 423

d'hypereslhésie herniaire, que j'ai observé, il y a plusieurs années, sur un malade dont il m'a été donné de suivre l'observation pendant longtemps.

Il s'agit d'un homme qui avait une trentaine d'années lorsqu'il est venu me consulter pour la première fois, le 7 mars 1867, accompagné de son médecin, le D'' Boucher de la Ville-Jossy. Il portait depuis son enfance une hernie ombilicale centrale, fort petite, grosse comme une noisette de moyenne dimension, dont la sortie habituelle était l'occasion, non pas d'une grande souffrance, mais de pincements et de tiraillements incommodes, qui lui paraissaient devoir disparaître si on pouvait empêcher cette sortie. Dans son enfance, on avait essayé plusieurs fois de lui faire porter un bandage, mais il n'avait jamais pu le supporter, et la pression sur la hernie rentrée était devenue de plus en plus in^ tolérable. Le malade me recommandait même de le toucher avec beaucoup de précaution pour ne pas faire naître une crise des plus désagréables. En effet, aussitôt que j'eus mis le doigt sur la hernie et pressé un peu en vue de la faire rentrer, il a ressenti une vive douleur qui s'est irradiée vers l'épigastre et la base delà poitrine, en s'accompagnant d'une toux suffocante très-pénible et d'efforts de vomissements. La face est devenue vultueuse, et le malade s'est promptement soustrait à la pression modérée que j'exerçais, dans la pensée, m'a-t-il dit, que si je continuais il allait être asphyxié. En somme je n'ai pas pu, tant l'angoisse était grande, prolonger assez mon exploration pour savoir si cette hernie était réductible ou non. Je n'avais jamais rien vu de semblable, et je n'avais lu dans mes auteurs aucun fait analogue. J'ai néanmoins donné au patient le conseil de se laisser endormir avec le chloroforme, afin de permettre un examen complet, de faire rentrer sa petite hernie, si la chose était possible, et d'appliquer, séance tenante, un bandage approprié. J'ai donné l'espérance que peut-être la pression, intolérable sur la hernie sortie, serait supportable sur la hernie rentrée, auquel cas le bandage devrait être porté nuit et jour, jusqu'à ce que la tolérance fût bien

établie. Le malade n'habitant pas Paris, il fut convenu que cette prescription serait exécutée par son médecin à Saint-Quentin. En edet, le 14 décembre, neuf mois après, cet homme revenait me voir et m'apprenait qu'il avait été soumis au chloroforme peu de temps après sa première visite, qu'on avait pu réduire la hernie complètement, que, pendant son sommeil, on avait mis un bandage à plaque avec boule centrale, et que, depuis ce temps, il avait continuellement porté ce bandage et s'était trouvé bien.

Cependant, à une nouvelle visite qu'il me lit le 27 septembre 1872, le malade se plaignait d'un retour de souffrance; la hernie était réductible et supportait très-bien la pression nécessaire pour la faire rentrer. Mais depuis quelque temps, c'était la pression un peu forte sur le contour de cette hernie, et jusqu'à huit ou dix. centimètres au-dessus de l'ombilic, qui occasionnait parfois des souffrances avec nausées et suffocation. Il pouvait porter son bandage, mais il était obligé de ménager beaucoup la pression pour éviter le retour de ces accidents. Je l'engageai cependant à persévérer, quitte à diminuer la constriction dans les moments où elle deviendrait douloureuse. Nous convînmes d'ailleurs que le bandage ne serait plus porté la nuit, si la réduction, le matin au réveil, pouvait être faite sans retour des accidents.

Le malade est venu me voir pour la dernière fois le 10 octobre 1877, et m'a appris qu'il avait pu jusque-là porter son bandage et en être soulagé; mais quand la pelote se dérange un tant soit peu et que la hernie, sortie au-dessous de la plaque, est comprimée par elle, la douleur et l'accès de suffocation reparaissent. Heureusement le malade peut faire rentrer la tumeur sans difficulté, et une fois que cette rentrée a eu lieu, tous les accidents cessent. Du reste, les douleurs périphériques dont il m'avait parlé en 1872 ont disparu.

Il s'est donc établi chez lui une tolérance de plus en plus grande, bien qu'il reste encore un peu de sensibilité à la pression de la hernie, quand elle est sortie.

Vous conserverez de ce fait le souvenir qui nous a éLé laissé aussi par quelques hernies inguinales difficiles à cause d'une hypereslhésie insolite, qu'avec de la persévérance, les sujets peuvent arriver à maintenir une hernie pendant longtemps incoercible par suite de cette sensibilité exagérée, et qu'à la rigueur on peut, comme chez ce dernier malade, essayer d'établir la tolérance au moyen du chloroforme.

CENT VINGT-SIXIÈME LEÇON

Hernie inguino-scrotale étranglée ; guérison par le taxis.

Êlranglement de cent vingt heures. — Volume moyen. — Distinction entre les grandes, les moyennes et les petites hernies inguinales. — Diagnostic entre l'inflammation et l'étranglement. — Raisons pour admettre ce dernier. — Diagnostic entre l'enlérocclo et rcnlcro-épiplocèle. — Diagnostic du degré de" constrietion. — Présomption en laveur d'un étranglement peu serré, à cause de la date récente, et de la présence de l'épiploon. — Nécessité du taxis, comme moyen d'exploration et de traitement tout à la fois. Indication de le faire immédiatement. — liaisons pour lesiiuelles le Iaxis manuel a été préféré à la ponction aspiratrice et à la bande de caoutchouc.

— Manœuvre du Iaxis. — Utilité de rancstliésic, explication de cette utilité. — Précautions pour refouler les gaz vers le ventre, et pour éviter la réduction en niasse. — Combinaison des mouvements de latéralité avec les pressions. — Taxis à quatre mains. — Réduction au bout de 15 minutes. — Bandage ultérieurement.

— Réllexioiis sur la conduite qu'il eût fallu suivre, si la réduction n'avait pas été obtenue. — Essai du taxis sus-inguinal. — Résultats de ma propre pratique par l'emploi du taxis dans la hernie inguinale étranglée. — 3 cas de mort sur C7. — E.xplication de ces morts par des lésions exceptionnelles. — Conclusion thérapeutique.

Messieurs,

J'ai élé appelé hier soir (27 mars 1876; pour voir un homme de 32 ans, plomhier, couché au n°48 de notre saUe Sainte-Vierge. Il portait depuis plusieurs années un handage pour une hernie inguinale droite assez volumineuse. Il assure que cette hernie rentrait, avec facilité et qu'il n'en a jamais été incommodé. Quelquefois cependant elle sortait malgré le bandage et le malade était obUgé de la faire rentrer pendant la journée.

Hier matin, vers 8 heures, elle sortit de nouveau, et ce fut en vain qu'après avoir ôté son bandage, le patient fit ses efforts habituels pour la remettre en place. Il n'y parvint pas; la tumeur devint d'ailleurs promptement douloureuse, ce qui l'obligea à modérer les pressions et l'empêcha peut-être de réussir. Dans la

HERNIE INGUINO-SCROTALE ÉTRANGLÉE. TAXIS. 427

journée, il souffrit de plus en plus, non-seulement de la région malade, mais aussi de tout le ventre, ne mangea pas et dut se faire porter sur un brancard à l'hôpital.

Lorsque je le vis, à 9 heures du soir, je trouvai dans l'aine et dans le scrotum une tumeur allongée, pyriforme, dont le volume pouvait être comparé à celui d'une grosse poire. Vous avez déjà rencontré un bon nombre de sujets portant des hernies inguinales, et vous savez que chez les uns la tumeur ne dépasse pas l'anneau externe (intra-inguinale ou interstitielle); que chez d'autres elle le dépasse, mais sans aller beaucoup plus loin, et en s'arrêtant en dehors et au voisinage de l'épine du pubis (inguinopubienne); que chez beaucoup enfin elle descend jusque dans le scrotum (inguino-scrotale). Vous savez également que, parmi ces dernières, les unes ont d'assez petites dimensions et ne descendent pas beaucoup au-dessous de l'anneau inguinal : ce sont les petites hernies inguino-scrotales; les autres deviennent énormes, grosses comme les deux poings , comme une tête de fœtus à terme et plus encore : ce sont les grosses. D'autres enfin , intermédiaires aux précédentes, sont les hernies inguino-scrotales de moyenne dimension. C'est à cette dernière variété que nous avions affaire chez notre malade. Certainement, si nous avions voulu comparer le volume de sa tumeur à celui de la plupart des hernies crurales ou même à celui des inguino-interstilielles, nous aurions pu la déclarer grosse ; mais c'est en la comparant à d'autres hernies inguino-scrotales que nous avons pu la ranger parmi les moyennes.

Depuis les travaux de Malgaigne sur la péritonite herniaire et le pseudo-étranglement, nous attachons une certaine importance à l'étude du volume de la hernie. Voici pourquoi : en général, plus une hernie est petite, plus l'ouverture qu'elle traverse pour franchir la paroi abdominale est étroite, et plus cette ouverture serre fortement les viscères quand un étranglement vient à se produire. Plus, au contraire, la hernie est large, plus l'ouverture de la paroi abdominale, ou les ouvertures quand il y en a plu-

sieurs, sont larges, et moins il y a de chances pour que l'étranglement soit serré au point d'être invincible de bonne heure, et d'amener rapidement des lésions graves sur l'intestin. Mais bien qu'elle soit vraie d'une manière générale, cette proposition ne doit pas être rigoureusement appliquée à tous les malades. J'aurai quelquefois l'occasion de vous faire observer que de très-grosses hernies ont des étranglements fort serrés et rapidement délétères pour l'intestin, et que de petites ont des étranglements modérés. L'exception, en un mot, est assez fréquente pour que nous ne devions pas admettre comme absolue cette opinion de Malgaigne, que les grosses hernies inguino-scrotales ne s'étranglent pas et guérissent spontanément.

La tumeur descendait dans le scrotum, mais il était facile de sentir très-distinctement le testicule au-dessous d'elle, et par conséquent de reconnaître que nous avions affaire à une hernie dont le sac était distinct de la tunique vaginale, et qui par conséquent n'appartenait pas à la variété décrite par Viguerie sous le nom de congénitale et par Chassaignac sous celui de péritonéovaginale. Il y a, sous le rapport du pronostic, un intérêt à ce point de diagnostic. L'expérience a montré en effet que, dans les hernies à sac péritonéal, l'étranglement est en général moins serré et moins grave que dans les hernies à sac vaginal.

Je n'ai pas besoin d'insister longuement pour vous prouver que nous étions bien en présence d'une hernie. Car une tumeur qui descend de l'aine dans le scrotum, qui, pendant plusieurs années, est rentrée et sortie, et qui a été maintenue par un bandage, ne peut être ni une tumeur solide du testicule, ni une hydrocêle, ni un varicocèle, ni un gonflement du cordon.

Le point important de diagnostic que j'ai à examiner devant vous est celui-ci : fallait-il considérer cette hernie comme simplement enflammée et susceptible de rentrer sans intervention chirurgicale, ou fallait-il admettre qu'elle était étranglée et la traiter comme telle? Je vous faisais pressentir tout à l'heure que peut-être, à l'époque où Malgaigne a publié ses travaux sur ce

HERNIE INCUINO-SCROTALE ÉTRANGLÉE. TAXIS. 4."29

sujet, on aurait admis une simple inflammation et tcmpoi'isé, en tenant le malade au lit et se contentant d'appliquer des cataplasmes sur la tumeur. On aurait appuyé cette pratique sur un certain nombre de faits incontestables dans lesquels des hei'nies inguino-scrotales, volumineuses si on les compare aux hernies crurales, moyennes si on les compare à d'autres inguino-scrotales, sont rentrées après deux, trois ou quatre jours d'une temporisation semblable. L'observation a démontré en effet que, dans un certain nombre de ces hernies inguinales devenues irréductibles et douloureuses, les symptômes fonctionnels augmentaient pendant quelques jours, puis restaient stationnaires, et diminuaient peu à peu, à la manière d'une inflammation qui aurait eu sa période d'augment, sa période d'état et sa période de déclin. Mais l'observation m'a démontré, et j'en ai donné des exemples dans mes leçons sur les hernies, publiées en iSQ^ par M. Labbé, que dans un certain nombre de ces cas où le volume plus ou moins considérable de la tumeur autorise à croire à des anneaux larges et par conséquent à une inflammation du sac ou des viscères plutôt qu'à une constriction dangereuse, nous avons néanmoins un étranglement réel, assez serré pour produire localement des désordres graves et pour exercer sur la santé une influence mortelle. Elle m'a démontré, d'autre part, que nous manquions le plus souvent de moyens cliniques pour établir, sur un malade, un diagnostic certain entre ces derniers cas et ceux auxquels Malgaigne a fait allusion.

Distinguons cependant. J'ai établi dans mes travaux antérieurs que, parmi les faits invoqués par Malgaigne à l'appui de sa théorie sur la péritonite herniaire et le pseudo-étranglement, il en était qui bien évidemment se rapportaient à des épiplocèles, et qu'en effet, pour ces sortes de hernies, il importait peu de savoir si l'irréductibilité, avec plus ou moins de douleur, s'expliquait par une inflammation pure sans constriction ou par une constriction s'accompagnant d'un peu plus ou d'un peu moins d'épiploïte. Les faits que j'ai publiés à cette époque (en 1865) se sont

m HERNIES.

assez multipliés depuis, et ont assez frappé l'attention des chirurgiens, pour que tout le monde se soit rangé à cet avis, que la doctrine de Malgaignc était parfaitement acceptable pour les hernies épiploïques, mais qu'elle ne l'était pas pour les hernies contenant de l'intestin, avec ou sans épiploon.

C'est pourquoi, chez notre malade, et vous devrez faire de môme dans tous les cas où un certain nombre de symptômes fonctionnels et physiques vous obligeront à discuter le diagnostic de l'étranglement, je me suis posé celte question : suis-je en présence d'une épiplocèle enflammée, ou en présence d'une hernie intestinale ou inlestino-épiploïque ? Si j'ai lieu de croire à une épiplocèle, je mettrai des cataplasmes, et ne ferai rien de plus ; si j'ai lieu de croire à une entérocèle, je ne quitterai pas le patient sans que la hernie soit rentrée.

Dans un bon nombre de cas, cette question de diagnostic est bientôt tranchée. Quand le malade a vomi, quand ses vomissements sont fécaloïdes, quand il a passé plusieurs jours sans aller Ix la garde-robe et sans rendre de gaz par l'anus, on peut être sûr qu'il s'agit d'un étranglement intestinal, et agir sans hésitation en conséquence. Car jamais les hernies de l'épiploon, si enflammées qu'elles soient, même avec une constriction notable au niveau de leur collet, ne donnent des symptômes fonctionnels de ce genre.

Mais chez notre sujet nous n'avions pas cette ressource de symptômes fonctionnels très-accusés, parce que la maladie datait de douze heures seulement. Il n'avait pas encore vomi et n'avait eu que quelques nausées. Il avait été à la garde-robe le matin en se levant, et par conséquent nous ne pouvions pas attribuer à un étranglement de l'intestin l'absence de selles pendant les douze ou treize heures qui s'étaient écoulées depuis. Il n'avait pas non plus le ventre ballonné.

Comment donc faire mon diagnostic ? Je me suis appuyé sur trois symptômes principaux : l'accroissement rapide du volume, la tension de la tumeur et la grande sensibilité à la pression.

IIKUNIE INGUINO-SCROTALE ÉTRANGLÉE, TAXIS. 431

C'est le propre de l'élrangiemcnt intestinal d'augmenter rapidement et d'une manière sensible le volume d'une hernie devenue irréductible. Est-ce parce que les gaz s'y accumulent en quantité de plus en plus grande ? est-ce parce que ceux qui sont incarcérés dans l'anse intestinale y prennent de l'expansion? ou bien est-ce parce que l'intestin, fortement irrité par la conslriction, fournit promptement une exhalation de sérosité par sa surface péritonéale, et parce que le sac, participant de suite à cette irritation, sécrète lui-même très-rapidement? Je ne pourrais le dire, car je touche là un certain nombre de points qui ne sont pas encore éclairés. Je ne sais qu'une chose; c'est que, quand il y a dans une hernie une anse intestinale dont la circulation est gênée par un certain degré de constriction , cette hernie se tuméfie dans l'espace de quelques heures. Je ne dis pas que l'épiplocèle étranglée ne se tuméfie pas aussi, mais elle le fait beaucoup pins lentement. C'est au bout de deux, trois ou quatre jours que le malade trouve le volume augmente. Ici le madade avait remarqué très-vite, au bout de quelques heures, que sa tumeur avait notablement grossi.

Je sentais en outre que cette tumeur était résistante, tendue, élastique. Vous verrez certainement ces caractères dans l'épiplocèle très-enflammée, et ils seront dus à deux causes : le gonflement de l'épiploon lui-même et l'accumulation de la sérosité dans le sac. Mais je dis encore ici que ces phénomènes se développent beaucoup plus vite quand il y a de l'intestin que quand il n'y en a pas; or cette circonstance que la tension et la résistance de la tumeur étaient très-marquées après treize heures seulement de sortie de la hernie, était favorable à l'opinion que j'avais afliiire à un intestin étranglé.

Pour la douleur, la chose était encore plus démonstrative. Cet homme souffrait au moindre mouvement, au plus petit contact de la tumeur. Je ne prétends pas dire que toutes les entérocèles étranglées .sont douloureuses à ce point; il en est, et je vous rappellerai que c'est un caractère propre aux hernies crurales, qui

m HERNIES.

sonl indolentes ou à peine sensibles. La chose est plus rare pour l'entérocôle inguinale étranglée. Est-ce parce que l'anse est en général plus longue et par conséquent fournit une plus grande surface à la douleur? Est-ce pour un autre motif qui nous échappe? Je ne saurais le dire. Mais ce qui est positif, c'est qurl'épiploccle pure, même dans la région inguinale, n'est habituellement pas très-douloureuse, et que, quand elle le devient, c'est au bout de quelques jours et non pas au bout de quelques heures.

M'appuyant donc sur ces trois caractères : l'augmentation prompte du volume, l'apparition rapide de la tension et le développement brusque de la douleur, j'ai admis que cette hernie contenait de l'intestin et que cet intestin était étranglé.

Maintenant trois questions sont à examiner : l'entérocèle étaitelle mélangée avec une épiplocèle ? L'étranglement était-il très ou modérément serré? Quelles étaient les raisons pour agir immédiatement et ne pas essayer d'abord un traitement médical ?

1" Etait-ce une entéro-épiplocèle ? La chose était déjà rendue probable par le volume de la tumeur. Les hernies inguino-scrotales, même quand elles appartiennent à la catégorie des moyennes , sont presque toujours formées par l'intestin et l'épiploon, à moins qu'elles ne le soient par l'épiploon seul. Elle était rendue plus probable encore par la matité absolue de la tumeur sur tous les points. Il est vrai que cette matité pouvait s'expliquer par la présence du liquide dans le sac; mais comme je ne trouvais pas de fluctuation, je n'avais pas de raison pour croire à une quantité de liquide capable de me donner cette matité absolue. Enfin je sentais çà et là, surtout vers le haut, l'empâtement qui est propre à l'épiploon. Ma conclusion a donc été que j'avais affaire à une entéro-épiplocèle. Qu'il y eût un peu plus ou un peu moins d'épiploon, cela importait peu. La chose capitale était la présence de l'intestin, car là était la source du danger et celle des indications thérapeutiques.

UliKNIE INGUINO-SCKOTALK ÉTRANGLÉE. TAXIS. 433

"2" L'étranglement était-il modéré ou irès-serré? Voici quelle est l'importance de cette question. Quand l'étranglement est peu serré, la circulation de l'intestin n'est pas ou estpeu ralentie et n'a pas chance de se suspendre complètement; sa vitalité persiste ; les nerfs eux-mêmes sont peu comprimés et continuent d'exercer leur influence salutaire sur la nutrition de l'anse intestinale. Si au contraire l'étranglement est serré, la circulation et par suite la vie de l'intestin peuvent se perdre rapidement. La gangrène est imminente, etle malade est menacé d'une perforation intestinale, ou, s'il ne succombe pas, d'un anus contre nature. En môme temps l'intensité de la constriction augmente celle de la péritonite, et exerce, d'après le travail récent du D' Paquet, de Roubaix, sur les nerfs de l'intestin une irritation vive qui peut s'irradier aux autres parties du système nerveux et produire les phénomènes réflexes du refroidissement, du ralentissement du pouls, et de la congestion pulmonaire. Malheureusement il est toujours impossible, sur le vivant cl à travers la peau, de reconnaître le degré de constriction d'une anse intestinale ; rien ne nous éclaire positivement, et nous sommes obligés de nous en tenir à des conjectures.

Nous pouvions présumer que, chez notre malade, l'étranglement n'était pas trop serré pour les raisons suivantes.

D'abord le mal était récent ; or, c'est un fait démontré par les résultats du taxis, que plus ce dernier est fait de bonne heure, plus souvent et plus facilement il réussit. Cela tient sans aucun doute à ce que l'étranglement est d'abord peu serré, et que peu à peu il le devient davantage. 11 nous est assez difficile d'expliquer par quel mécanisme l'étranglement augmente peu à peu à mesure qu'on s'éloigne de son début. J'examinerai celte question dans une autre occasion. Eu ce moment je me conlenle de vous dire que mon premier motif pour croire l'étranglement peu serré était son apparition récente.

En second lieu, j'ai dit que l'intestin était accompagné d'une cerlaine quantité d'épiploon. Or, en pareil cas, ce dernier sup-

GossELiN. Clin. Chir. 28 ^

porte une partie de la pression exercée par le contour de l'agent d'étranglement et protège l'intestin.

Enfin les symptômes de l'étranglement n'étaient pas très-accusés, puisqu'il n'y avait ni vomissements, ni ballonnement du ventre, et que la douleur et l'irréductibilité étaient les deux phénomènes dominants.

Mais, je le répète, nous n'avions là que des présomptions, car il m'est arrivé et il est arrivé à tous les chirurgiens de voir sur des hernies inguinales, quoique ce soit plus rare que dans les crurales, l'intestin escharifié par places ou perforé, ou même tout à fait gangrené dans l'espace de quelques heures, et nous avons vu ces lésions se produire sur des entéro-épiplocèles aussi bien que sur des entérocèles pures, chez des sujets dont les symptômes fonctionnels étaient peu prononcés, aussi bien que chez ceux chez lesquels ils étaient très-accusés.

C'est un grand malheur sans aucun doute que de n'avoir pas à notre disposition de moyens cliniques propi'es à nous éclairer, et sur le degré de la conslriction, et sui' les effets déjà produits par elle au moment où nous sommes appelés auprès d'un malade. Mais, tout en regrettant que cela soit ainsi, nous devons l'accepter, et nous conduire toujours comme si ce qu'il y a de plus fâcheux, c'est-à-dire un étranglement très-serré, existait.

3° C'est précisément cette dernière pensée qui a dirigé ma thérapeutique. Le peu d'heures écoulées depuis la sortie de l'intestin et l'apparition des premiers accidents, le volume de la hernie et la modération des symptômes fonctionnels m'autorisaient à espérer que la constriction n'était pas grande et que je la surmonterais au moyen du taxis. Je me suis dit en outre que si je me trom^ pais et si^ par hasard, j'avais affaire à un étranglement plus serré que je ne le supposais, le malade avait un grand intérêt à ce que j'en fusse informé; Car en laissant persister un étranglement serré, j'exposais le patient à toutes les conséquences de cet état de choses : gangrène, perforation, péritonite, accidents nerveux. Or quel était lé moyen pour moi d'être informé? C'était le taxis. S'il réussissait,

HERNIK INGUINO-SCROTALli ÉTRANGLÉE. TAXIS. 435

c'est que rétrangicmenl n'était pas invincible; mais s'il ne réussissait pas, c'est qu'il était très-étroit, impossible à vaincre, et j'étais prévenu dès lors que je devais agir plus efficacement au moyen de la herniotomie.

En un mot, tout indiquait une intervention par le taxis, et cette intervention devait être immédiate. Qu'aurait gagné le malade en effet à une temporisation? La réduction spontanée peut-être; en effet elle n'était pas impossible, et l'on cite des cas analogues à celui-ci dans lesquels on l'a observée. Mais ne vous fiez jamais, messieurs, à ces faits qui sont exceptionnels, et guidez votre thérapeutique sur ce qui arrive le plus souvent, et sur ce qui est le plus probable.

Or la probabilité, cheznotre malade, était que, si lahcrnie n'était pas réduite de suite, elle pourrait, pendant la temporisation, se gangrener ou donner une péritonite grave, ou que, sans se gangrener très-vite, elle pouvait devenir réfractaire au taxis, invincible j et nécessiter le débridement, qui augmente les mauvaises chances dans une certaine mesure.

Il n'y avait aucune bonne raison pour ne pas appliquer à ce malade le précepte auquel j'ai été conduit depuis longtemps par l'observation d'iin grand nombre de hernies : faire rentrer l'intestin de suite, et Sans remettre au lendemain, toutes les fois que son étranglement est démontré. Agir autrement, ce n'eût pas été perdre inévitablement le malade; car on peut guérir d'un étranglement intestinal après un temps plus long, soit encore par le taxis, soit par l'opération; mais c'eût été augmenter les chances de mortalité, parce que la réduction par le taxis est d'autant plus difficile et d'autant plus dangereuse que l'étranglement est plus ancien, et parce que l'opération, quand elle est reconnue nécessaire, réussit d'autant mieux qu'elle est faite plus tôt.

Bref, le taxis était indiqué, parce que les conditions étaient favorables à son emploi, et que s'il échouait, j'étais prévenu que l'opération était nécessaire.

Et il devait être bienfait pour ces deux raisons, qu'il était des-

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liné soit à guérir de suite en réussissant, soit à nous démontrer, par son insuccès, que le dél)ridement était nécessaire.

La question se pose ainsi dans tous les cas d'étranglement herniaire intestinal, et c'est pour ce motif qu'on ne doit pas agir avec légèreté ni incomplètement. Non-seulement le taxis imparfait ne réduit pas la hernie et n'éclaire pas le chirurgien sur l'opportunité de l'opération; mais il est irritant, il provoque une réaction inllammatoire qui peut être suivie ou d'une augmentation de la constriction ou d'une marche plus rapide vers la gangrène. J'ai, dans mes travaux précédents, établi en principe qu'il fallait autant que possible ne faire le taxis qu'une seule fois, mais le faire assez complètement pour qu'il fût décisif, et opérer immédiatement après son insuccès, quand il échoue.

Cependant, avant de vous dire en quoi a consistéla manœuvre, examinons pourquoije me suis décidé de suite à employer le taxis manuel , au lieu de choisir l'un des deux autres procédés qui peuvent conduire aussi à l'un de ces résultats : ou faire j'entrer la hernie, ou éclairer le chirurgien sur l'opportunité du débrideraent.

L'un de ces procédés est la ponction aspiratrice, l'autre est la compression avec la bande de caoutchouc.

Je n'ai pas eu recours tout d'abord à la ponction aspiratrice, conseillée il y a quelques années par M. Dieulafoy (i), parce que je l'ai mise en usage un certain nombre de fois, et qu'elle m'a donné un seul succès. C'était dans un cas d'entérocèle crurale étranglée. Dans mes autres faits (ils sont au moins au nombre de dix), je n'ai pas réussi, tantôt parce que l'intestin, piqué et vidé autant que possible, est resté trop serré pour rentrer, tantôt, et le plus souvent, parceque,lahernie étant enléro-épiploïque, j'avais piqué l'épiploon, mais je n'avais pas rencontré l'intestin. Comme ici j'avais aiTaire à une entéro-épiplocèle, j'ai pensé que je ferais encore fausse route dans l'épiploon et que ma tentative serait inutile. D'un autre côte qu'aurais-je fait après l'échec de la pouc-

(1) Dieulafoy, Trailé de l'aspiralion.

IIEUNIK INGUINO-SCROTALR ÉTRANGLÉE. TAXIS. i'M

lion? lo Iaxis manuel, sans aucun doulc. Or je me demande s'il n'y a pas quelque inconvénienL à presser fortement et pendant un certain temps une anse inlcslinalc qui vient d'être piquée, si la manœuvre n'expose pas à agrandir la solution de continuité et à changer une petite piqûre inofïensive en une perforation capable, si la réduction est obtenue, de laisser passer dans le péritoine des gaz et des matières intestinales. Je n'ai pas d'observation à citer à l'appui de cette crainte. Mais vous comprenez bien ma pensée : d'un côté un procédé (la ponction) avec lequel je ne suis pas sûr de réussir, et qui, s'il échoue, ne me dispense pas de recourir au taxis manuel; de l'autre côté, le taxis manuel, qui, fait dans les bonnes conditions où se trouvait le patient, devait ou réussir ou m'éclairer sur la conduite à tenir ultérieurement. Je suis loin de proscrire définitivement la ponction aspiratrice, mais je la réserve pour les cas d'entérocèle petite, difficile à entourer avec les doigts et par conséquent à soumettre au taxis ordinaire ; toutes conditions que présentent plus souvent les hernies inguinales interstitielles et les crurales que les inguino-scrotales. Dans les cas d'ailleurs où j'yai recours, je la fais précéder du taxis manuel, pour ne pas être obligé de faire ce dernier immédiatement après l'échec de la ponction. Et remarquez bien, messieurs, que je n'accorde pas le temps nécessaire pour donner lieu d'espérer que la piqûre sera cicatrisée, au moment où l'on parviendra à faire rentrer l'intestin avec la main. En matière d'étranglement, il n'y a pas de temps cà perdre. Pendant les quelques heures que vous emploieriez à attendre la cicatrisation de votre piqûre, l'anse pourrait se gangrener, la péritonite s'aggraver, et la maladie devenir inévitablement mortelle.

Quant à la bande de caoutchouc, conseillée il y a quelques années par M. Maisonneuve, c'est un bon procédé pour les hernies qui, comme les inguino-scrolales, peuvent être bien entourées par la bande et comprimées circulaircment. Difficile à utiliser efficacement pour la plupart des hernies inguinales interstitielles, crurales, ombilicales, elle est certainement applicable aux cas du

438 HERNIKS.

genre de celui en présence duquel nous nous trouvions ici. Si je n'y ai pas eu recours, c'est d'abord parce qu'elle échoue souvent, que, quand elle a échoué, cela ne dispense pas de recourir au taxis manuel, qui est plus sûr et plus décisif, et qu'on ne peut pas être fixé avant 45 ou 20 minutes d'application. C'est surtout parce que, la hernie ^de notre malade étant très-douloureuse, la constriction opérée par la bande aurait été diiïicilc à supporter sans anesthésie. J'aurais donc dû, sans compter la perte de temps, soumettre mon malade à deux séances d'inhalation, l'une pour la manœuvre delà bande élastique, l'autre pour la manœuvre des mains. J'ai mieux aimé recourir de suite à cette dernière, qui en définitive n'offre pas plus de danger, et quia toujours l'avantage d'être mieux dirigée, plus efficace, et, en somme, plus décisive. J'ai d'ailleurs une raison pour vous engager à vous familiariser avec le taxis manuel, c'est que vous avez toujours à votre disposition l'instrument nécessaire, tandis que vous pouvez n'avoir pas la bande de caoutchouc; et si vous croyez nécessaire de l'employer, il faudra, pour Palier chercher, un temps plus ou moins long pendant lequel la maladie s'aggravera.

Les conditions enfin étaient reconnues favorables, puisque, l'étranglement datant de peu de temps, j'étais autorisé à croire que l'intestin n'avait pas encore de lésion grave, et puisque, d'autre part, la hernie était assez grosse pour me faire espérer que l'étranglement n'était pas trop serré et pouvait être vaincu ; ij'ai donc procédé à la manœuvre de la manière suivante :

Manœuvre du taxis. — J'ai d'abord placé deux oreillers sous le siège pour soulever le bassin, et pour empêcher l'accumulation des viscères vers la partie inférieure de la cavité abdominale.

Puis j'ai endormi le malade avec le chloroforme. Je m'étais assuré que les battements du cœur étaient normaux et que le pouls n'avait pas perdu de sa force sous l'influence de l'étranglement, ce qui arrive quand celui-ci a duré plusieurs jours et est très-serré. Vous savez que, depuis les mémoires publiés par

HERNIE INGUINO-SCROTALE ÉTRANC.LÉE. TAXIS. 439

MM. Guyton (i) et Bertholle (^) sur ce sujet, j'ai insisté sur le précepte de faire le taxis pendant le sommeil anesthésique, et j'ai prouvé, par des faits nombreux, que, pratiqué dans cette condition, il réussissait quand il avait échoué d'abord sans elle. Je puis recommander de plus en plus cette pratique adoptée aujourd'hui par le plus grand nombre des chirurgiens, parce qu'ils en ont reconnu l'utilité. N'oubliez jamais que le taxis, pour atteindre le but auquel il est destiné, doit être fait avec toutes les chances possibles de succès. Or ces chances sont notablement augmentées par l'inhalation du chloroforme ou de l'éther. Je vois encore bien des cas dans lesquels on le fait sans anesthésie. Quand on réussit, tant mieux ; mais quand on ne réussit pas, rien n'est fait. On doit recommencer avec l'anesthésie, et alors on a perdu du temps, etl'on a soumis, sans profit, les viscères herniés à la contusion qui est l'effet de la pression prolongée. Je veux bien que, dans les cas où les accidents sont très-récents, dans ceux où la hernie est très-grosse, dans ceux où le sujet est fort âgé, dans ceux encore où par hasard vous n'avez pas et vous ne pouvez pas vous procurer de suite le chloroforme, vous fassiez d'abord quelques tentatives sans anesthésie. Mais si, au bout de cinq à dix minutes, vous n'avez pas réussi, décidez-vous promptement à endormir le patient. Il n'y a de contre-indication que si le sujet est trop débilité par l'âge, ou la circulation trop aHaiblie par les phénomènes réflexes de l'étranglement.

Mais, me direz-vous peut-être, en quoi donc l'anesthésie estelle un adjuvant si utile du taxis? C'est d'abord, comme l'a dit avec raison M. Guyton, parce qu'elle relâche les muscles de la paroi abdominale, et fait disparaître ainsi l'obstacle que leurs contractions, sollicitées par la douleur de l'opération, apporteraient à la rentrée de la hernie, en diminuant la capacité de l'abdomen.

(1) Guyton, Mémoire sur l'étranglement et l'emploi du chloroforme dans les hernies étranglées {Archives générales de médecine, 4° série, t. XVIII, p. 70.)

(2) Bertholle, thèses de Paris, 1858, n° 61.

m HERNIKS.

Je vous dir.ii d'ailleurs, quand j'aurai l'occasion de vous parler du mécanisme de l'élrangiement, (voir à la page 457), que celle maladie paraît commencer par une conlraclion abdominale qui envoie brusquement une anse intestinale et un courant de gaz dans le sac herniaire, et qu'il est continué par l'exagération de volume de cette anse, par la position de son collet dans une ouverture serrée, et parla contracture ou la tonicité des muscles abdominaux, qui tiennent la portion abdominale de l'intestin accolée à la partie profonde de l'ouverture herniaire. Ce que nous voulons avec le Iaxis, c'est de diminuer peu à peu la hernie trop volumineuse, au moyen de pressions qui fassent repasser un peu du gaz de l'anse dans la portion abdominale de l'intestin. La main est l'instrument de compression, ctranestliésic diminue l'action musculaire, obstacle principal à la rentrée du gaz. De plus, en supprimant la douleur, cette anesthésie supprime les mouvements involontaires que ferait le malade, et qui donneraient de l'incertitude et de l'irrégLilarité à la manœuvre; enfin elle empêche le chirurgien d'être arrêté dans ses efforts par les manifestations trop accusées de cette douleur.

Qu'à ces explications s'en ajoutent d'autres que nous ne connaissons pas, il n'en est pas moins vrai, parce que la pratique l'a amplement démontré, qu'un taxis n'est suffisant, complet et décisif que quand il a été fait pendant le sommeil anesthésique. Le malade étant donc placé comme je l'ai dit et étant bien endormi par le chloroforme, j'ai procédé de la manière suivante :

Placé du côté correspondant à la hernie (à droite), j'ai embraâM- la tumeur avec mes deux mains, posées l'une vers le haut, i'autre vers la partie moyenne, et j'ai exercé des pressions un peu plus fortes avec la première qu'avec la seconde; j'ai augmenté ces pressions peu à peu, en ayant soin de leur donner toujours plus d'intensité à la partie supérieure qu'à l'inférieure. J'avais trois intentions en agissantainsi : celle de faire repasser un peu de gaz dans la partie abdominale de l'intestin à travers le bout supérieur, que j'avais le droit de supposer encore per-

HERNIE INCUINO-SCROTALE ÉTRANGLÉE. TAXIS. 441

méable; celle de refouler les premières vers le ventre, les parties qui étaient sorties les dernières, et celle d'éviter le décollement du sac à sa partie inférieure, et comme conséquence la réduction en masse, c'est-à-dire la rentrée simultanée de l'intestin, et du sac qui l'étranglait peut-être par son collet. C'est encore pour éviter ce dernier résultat que vous m'avez vu tout le temps refouler la partie supérieure et la partie moyenne de la hernie, sans loucher en quoi que ce soit, sa partie inférieure. En effet, la réduction en masse s'observe plus souvent quand le taxis a été fait par le malade lui-même que quand il a élé pratiqué par un chirurgien. Or, vous pourrez constater que tous les sujets qui veulent réduire leur hernie, lorsqu'elle est scrotale, saisissent vigoureusement le fond des bourses, et refoulent la tumeur de la partie inférieure vers la supérieure. En agissant ainsi, ils s'exposent à décoller le fond, puis tout le contour du sac, et à faire rentrer en bloc. Le chirurgien évite ce danger, d'abord en ne refoulant pas la partie inférieure de la hernie, ensuite en commençant les pressions sur la partie moyenne et les faisant avec un peu moins de force vers cette dernière qu'à la partie supérieure. Et cette manière de faire est d'autant plus logique que les viscères, ou tout au moins l'intestin, ne sont ni adhérents ni retenus au niveau des parties inférieure et moyenne de la hernie. Les obstacles sont en haut vers le collet; là toutes les parties herniées, épiploon, intestin, mésentère sont accumulées dans un étroit espace, et quelquefois maintenues par des adhérences récentes, molles sans doute, mais qui n'apportent pas moins un certain obstacle à la réduction.

Au bout de trois minutes de pression à peu près continuelles, j'ai vu que la hernie n'était ni moins volumineuse ni moins tendue. Alors, tenant toujours la tumeur à deux mains et continuant à la presser, je l'ai portée alternativement de droite à gauche, puis d'avant en arrière, dans l'espoir d'agrandir le passage trop étroit, do, changer la situation de l'anse dans le sac et de lui en donner uneplus favorable àlaréduction; oubien défaire passer, sans

Ui HERNIES.

trop savoir comment, un peu de liquide du sac dans l'ouverture du collet, de dilater un peu cette dernière, et d'ouvrir ainsi le passage pour l'intestin. Après cette manœuvre , j'ai senti que la tumeur avait diminué de volume, et qu'elle s'était un peu ramollie. J'ai alors continué les pressions. Il y avait huit minutes que je les avais commencées, mes mains étaient fatiguées. Je priai un de mes aides de me remplacer pendant deux minutes, en exécutant le manuel de la même façon que moi. Au bout de ces deux minutes, je plaçai mes deux mains sur les siennes, et le taxis fut continué à quatre mains, pendant deux autres minutes. La tumeur avait encore un peu diminué. Bientôt, je sentis que la plus grande partie cédait et rentrait en faisant entendre des gargouillements. 11 en restait bien une portion grosse comme une noix et un peu dure, mais je ne doutai pas que ce fût de l'épiploon, et il n'y avait aucun inconvénient à le laisser dans le sac.

Le pansement a consisté dans l'application d'un spica un peu serré.

Le malade a été très-bien ; il a eu sa première garde-robe le lendemain matin, après avoir rendu pendant la nuit un certain nombre de gaz par l'anus. Quand j'ai enlevé le spica, dix-huit heures après, j'ai vu avec satisfaction que la petite portion d'épiploon était rentrée spontanément, et qu'il ne restait plus que le sac un peu épaissi. Au bout de quarante-huit heures, cet homme sortait muni d'im bandage qui ne maintenait pas très-bien sa hernie, mais l'hôpital n'en avait pas d'autre à lui fournir. Je l'ai engagé à s'en procurer le plus vite possible un meilleur, en commençant par la pelote triangulaire recourbée dontj'ai parlé à la page 415, et arrivant plus tard, si cela était nécessaire, au bandage anglais. Et maintenant, si le taxis n'avait pas réussi au bout d'un quart d'heure, qu'aurais-je fait? Je n'aurais pas continué beaucoup plus longtemps. Je serais allé jusqu'à vingt minutes et pas au delà. Amussatet Lisfranc ont bien décrit, il y a une trentaine d'années, une variété de taxis qu'ils ont appelé forcé, et moi-

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iiilômej'ai publié en 1859 un mémoire intitulé Du taxis forcé , iH prolongé clans le cas d'étranglement herniaire. Nous voulions lidire par ce mot de forcé que nous prolongions les pressions i jusqu'à ce que la hernie liit" rentrée, une heure si la chose était iinécessaire. Mais, à cette époque, nous n'avions pas la ressource lidu chloroforme, et j'ai reconnu, une fois que cet adjuvant a été là ma disposition, qu'il ne fallait pas tant de temps pour réduire nune hernie inguinale, quand elle peut l'être. Après dix à douze iiminutes pour les petites, quinze ou vingt pour les grosses, la qqucstion est jugée. Si la réduction n'a pas été obtenue, c'est ijqu'elle est impossible, et il faut procéder le plus promptement i'possible au débridement. Je ne fais d'exception que pour les trèsfigrosses hernies inguino-scrotales. Il est si difficile de les serrer iiuniformément avec les mains, quand on est seul surtout, elles ^sont tant de conditions favorables à la rentrée, et elles sont d'autre ipart tellement défavorables à l'opération, qu'au bout de vingt minutes d'anesthésie je ne les opérerais pas encore. Si l'étrangieiment était récent, j'essayerais un purgatif, les cataplasmes, le bain [prolongé, et au bout de quelques heures je placerais la bande rcn caoutchouc, que je laisserais une demi-heure en place, en i'ajoutant de temps à autre la pression des mains à celle qu'exerce lia bande.

Et si je ne réussissais pas encore, j'emploierais, soit seule, soit l'concurremment avec la bande de caoutchouc, une autre variété de taxis qui, dans les cas ordinaires, ceux de hernie inguinale : petite ou moyenne, me paraît inférieure au taxis ordinaire : je veux parler da taxis abdominal ou sus-inguinal, dans lequel on presse avec les mains de bas en haut la paroi abdominale, à partir du collet de la tumeur, en vue d'attirer vers le ventre les viscères herniés. Cette manœuvre ne paraît guère destinée à réus- ^sir, car les pressions de bas en haut, quelles que soient les i intentions du chirurgien, semblent devoir refouler les viscères ' herniés plutôt en arrière qu'en haut. Cependant elles sont en rrapport avec certaines études de M. Berger sur le mécanisme de

41 i HERNIES.

l'étranglfiment. Noire savant confrère est arrivé, par fies expériences très-curieuses que j'aurai à vous exposer plus longuement dans une autre occasion, à croire que l'anse intestinale est maintenue dans le sac par l'étalement et le gonflement du mésentère au delà de l'anneau. Si donc on pouvait, par les pressions dont je viens de parler, attirer le mésentère intra-abdominal, peut-être la traction exercée par ce dernier sur le mésentère herniaire aurait-elle pour résultat de foire cesser l'étranglement. J'ai peine à croire que la pratique réponde favorablement à la théorie, et je présume que le taxis scrotal donnera toujours bien plus de succès. Cependant, à l'occasion, je ne vois pas d'inconvénient à essayer celui dont je viens de parler.

En effet, en matière de traitement, surtout quand il s'agit d'une maladie aussi grave que la hernie étranglée, et d'une opération aussi sérieuse que celle du débridement, on ne doit rien négliger. Voilà pourquoi j'ai tenu à faire mention de ce taxis sus-inguinal, qui n'a pas encore été assez souvent employé pour que nous puissions le juger définitivement. A cette occasion, je vous rappellerai même qu'un de nos collègues des hôpitaux de Paris, M. Lannelongue, a eu l'idée, en487'2, de faire le taxis, non plus avec les mains, mais avec un sac à plomb comme celui dont on se sert pour remplacer les doigts dans le traitement de l'anévrysme poplité par la compression indirecte. C'est encore un procédé sur lequel l'expérience n'a pas prononcé.

Je me résume sur ce point en vous rappelant que, pour le traitement ultérieur après l'échec supposé du taxis classique, il faut établir une grande distinction entre les hernies inguinales petites et moyennes et les très-grosses. C'est pour les deux premières variétés que l'insuccès du taxis ordinaire doit faire considérer le débridement immédiat comme nécessaire. Pour la troisième variété, il est permis d'attendre et d'essayer d'autres modes de réduction, parce que, les conditions étant favorables, on peut espérer qu'un autre procédé réussira, et surtout parce que la mise à nu par l'opération d'une anse considérable ou

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i d'une grande masse épiploïquc, et l'exposition à l'entrée de l'air I par une grande ouverture de la paroi abdominale, augmentent singulièrement la gravité de la lierniotomie. J'en dirai autant le jour où j'aurai l'occasion de vous parler de l'étranglement dans les grosses hernies ombilicales.

Si, par hasard, après la réduction, j'avais vu continuer les accidents d'étranglement, et se développer ceux qui ne s'étaient pas encore montrés, vomissements simples et fécaloïdes, ballonnement du ventre, constipation, etc., qu'aurais-je fait? J'aurais dû croire à une réduction en masse, c'est-à-dire au refoulement dans l'abdomen ou plutôt derrière la paroi abdominale, de l'intestin enveloppé par le sac herniaire et étranglé par le collet de ce dernier, etj'aurais agi en conséquence. J'aurais inciséobliquement la paroi abdominale couche par couche jusqu'au fascia transversalis. La hernie mise à découvert, je l'aurais atlirée au dehors avec mes doigts ou avec une pince, j'aurais ouvert le sac, débridé le collet, examiné l'intestin, et je l'aurais réduit sije ne l'avais pas trouvé trop lésé. J'aurais été étonné, je l'avoue, d'avoir à reconnaître que j'avais fait une réduction en masse, car jecroisà l'efflcacité des précautions que j'ai prises, et que je vous ai signalées avec soin, pour éviter cette compUcation.

Un dernier mot sur le résultat qui a été obtenu chez notre malade. Ce résultat n'est pas exceptionnel, et il s'ajoute à tous ceux qui m'ont fait dire depuis longtemps que la hernie inguinale étranglée, l'inguino-scrotale surtout, est celle que l'on guérit le plus souvent par le taxis bien fait.

Dans le volume de mes leçons publiées un peu avant le 1'=' janvier 1865, j'annonçais que j'avais traité 59 malades de hernie inguinale étranglée contenant de l'intestin; j'avais fait la réduction par le Iaxis sur oO, dont o5 avaient guéri et un seul avait succombé. J'en avais opéré 28 autres, qui m'avaient donné 'M guérisons ctl2 morts.

Depuis le4" janvier 1864 jusqu'à ce jour janvier 1878), j'en ai traité 54; 23 ont été soumis au taxis, 31 ont guéri, 2 sont

440 HliUNIES.

morts; '18 ont été opérés (0 guérisons et 9 morts); 5, atteints d très-grosses hernies avec étranglement modéré, ont été soumis la temporisation et ont guéri.

Au total, sur mes 113 malades atteints de hernie inguinale étranglée, G7 ont été soumis au taxis \ K'^érisons (95 p. 100)

(3 moris (1 ].. 100)

41 ont été opérés guérisons (50p. 100)

■ ■ I 21 morts (50 p. 100) 5 soumis à la temporisation 5 guérisons

89 guérisons 24 morts

Total lïF

Il est certainement regrettable qu'une opération habituellement aussi inoffensive que le taxis m'ait donné 3 cas de mort sur 64 Je ne puis vous expliquer le fait que par des circonstances inso Htes et exceptionnelles, comme nous en fournit souvent l'étude de l'étranglement herniaire. Dans deux cas, il s'agissait de hernies inguino-scrolales assez volumineuses dont l'étranglement datait de dix-huit heures pour l'un, de vingt-deux heures pour l'autre Les circonstances étaient favorables, si ce n'est que l'un desmala^ des avait 80 ans, et que, pour ce motif, j'ai dû renoncer à le soumettre au chloroforme. Chez l'un et chez l'autre le taxis a été modéré, progressif, la réduction a été obtenue en huit et dix minutes. Mais les symptômes de péritonite aiguë avec vomisse lïienls fécaloïdes ont persisté, et j'ai reconnu à l'autopsie que j'avais réduit un intestin perforé. Il s'agissait donc de ces failâ l^ares, dans lesquels l'étranglement j marchant beaucoup plus vite qu'à l'ofdinaire, avait atnené une gangrène et une perforation dans l'espace de quelques heul'es. Ma troisième observation est celle d'un jeune homme de 22 ans atteint d'une hernie inguinoscrotale droite très-volumineuse, sur lequel le taxis fait d'abord à deux, puis à quatre mains pendant vingt minutes, a été suivi de réduction, mais avec persistance des symptômes d'étranglement, qui se sont terminés par la mort. Cette fois j'ai reconnu

HERNIE INGUINO-SCROTALE ÉTRANGLÉE. TAXIS. U7

i|que, comme dans un fait cité par Laugier (1), le contour inexitensible du collet du sac s'était déchiré, et était rentré avec l'inilestin, en continuant de l'étrangler dans le ventre. Ce fait se passait à la Pitié en avril 1865.

Je vous cite ces trois cas pour vous mettre au courant de ce iqui peut arriver dans le traitement par le taxis. Faudrait-il en conclure que cette méthode est dangereuse et qu'il vaut mieux nne pas y recourir? On pourrait être de cet avis si l'on avait quelique chose de mieux à mettre à la place. Mais il n'en est rien. i.Quand vous êtes en présence d'une entérocèle inguino-scrotale l'étranglée depuis 48 à 50 heures, vous avez à choisir entre trois partis : la temporisation indéfinie, l'opération immédiate, le ! taxis d'abord et l'opération ensuite, si ce dernier n'a pas réussi. \Mais la temporisation est ce qui vous donnerait les pires résulitats. Nous voyons de temps en temps des malades sur lesquels (.on a temporisé, soit parce qu'ils ont refusé obstinément l'opération, soit parce que l'étranglement avait été méconnu. Si quel- 1 ques-uns guérissent, c'est parce qu'ils avaient des hernies voluimineuses et des étranglements peu serrés; mais la plupart suc- I combent, et on ne s'en étonne pas quand on voit dans quel état •sont les anses intestinales chez ceux que nous opérons après trois lou quatre jours d'étranglement : infiltrées de sang, coupées, gan^ Igrenées. Si, chez tous les malades, l'étranglement était abandonné ; à lui-même, nous aurions beaucoup de morts et bien peu de guérisons. En réalité ceux-là seulement guériraient qui auraient de grosses hernies avec des étranglements peu serrés. Pour eux, nous même nous sommes d'avis de temporiser. Mais pour tous les autres, cette pratique serait bien plus désastreuse que celle du taxis qui m'a donné 64 guérisons sur 67. Le débridement immédiat, quand l'étranglement est récent, donnerait aussi une mortalité plus grande, car vous le voyez sur ma statistique, les résultats de la herniotomie ne sont pas brillants pour la hernie inguinale. Il y a plus de la moitié de morts (i 9 contre i 7).

(1) Làugier, Bullelin chiruryicali p. 359.

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Je sais bien que si l'on faisait toujours l'opéraiion de très-bonne heure, la statistique serait moins dél'avorable, parce que |lanse ne serait pas aussi malade et la péritonite aussi avancée que sur les opérés de ma statistique, dont la plupart avait plus de cinquante heures d'étranglement; mais néanmoins personne n'oserait soutenir que celte méthode (l'opération immédiate sans taxis) donnerait ce résultat considérable de 01 guérisons contre 3 morts.

Défions-nous donc, comme je l'ai dit souvent pour l'étranglement herniaire des cas exceptionnels, et ne nous en servons pas pour modifier désavantageusement la pratique. N'oublions pas que, quoi que nous fassions, nous rencontrerons de temps à autre de ces faits insolites qui seront contraires aux résultats habituels de l'observation et de l'expérience; sachons nous résigner et diriger nos moyens de traitement d'après les connaissances données par les faits ordinaires.

Concluons seulement que, pour les hernies inguino-scrotales récentes, le taxis avec anestbésie doit être fait progressivement sans violence, et n'a pas besoin d'être prolongé au delà de quinze minutes pour être considéré comme suffisant et décisif.