CEINT VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Hernie inguino-scrotale étranglée ; mécanisme de l'étranglement ;

opération.

Deux opérés. — Symptômes très-accusés d'étranglement depuis douze heures seii- Icmcut. — Taxis auestliésique, puis ponction et aspir;ition. insuccès. — Diagnostic entre l'entérocèlc et l'épiplocèle. — Diagnostic de l'agent d'étranglement (anneau fibreux ou collet). — Incertitude sur ce point. Elle n'est levée que pendant l'opération. — Mécanisme de l'étranglement : A. Dans l'entérocèle pure avec anse complète. — Intervention des gaz et de l'élasticité pour le début, du retrait, par inflammation de l'anneau constricteur, un peu plus tard. — Accroissement de la constriction. — Expériences d'Obeirn, de Roscr, de Lossen et de Berger. — Intervention des gaz, des valvules conniventcs, du mésentère abdominal et du mésentère herniaire, pour expliquer le début d'abord, puis l'augmentation progressive de l'étranglement. — B. Dans l'entérocèlc avec anse complète et épiplocèle. — C. Dans l'entérocèle avec anse incomplète, sans épiploon. — D. Dans l'épiplocèle pure. — Opération. — Incision des parties molles. — Débridement de l'anneau fibreux seul. — Impossibilité de réduire, parce que l'étranglement est dû au collet. — Incision du sac. — Débridement. — Précautions et procédés divers pour le faire. — Nettoyage des mains avant la réduction. — Exploration après, pour s'assurer que l'intestin n'a pas été refoulé dans le canal inguinal agrandi ou dans la parlie supérieure d'un sac à deux collets. — Pansement,

Messieurs,

Nous avons sous les yeux depuis quelques jours (juillet 1875) deux malades atteints de hernie inguinale étranglée qui ont dû cire soumis à l'opération. J'ai l'intention de vous rappeler aujourd'hui les principaux détails que nous avons observés sur eux, et, à ce propos, de vous faire connaître quelques-uns des problèmes théoriques et pratiques soulevés par l'étranglement en général et par celui de la hernie inguinale en particulier.

I. Le premier était un homme de 31 ans, couché au n° 35. Il avait une hernie inguino-scrotale droite modérément volumineuse, sortie depuis 12 heures seulement, avec douleurs Irèsvives dans le ventre et la tumeur, tension et dureté de cette

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dernière, vomissements toulcs les fois qu'il buvait. Il n'rlait pas allé à la garde-robe, ce qui n'avait rien de probant avec des accidents aussi récents ; mais les douze heures s'étaient passées sans qu'il eût rendu le moindre gaz par l'anus. Son anxiété était grande, à cause des douleurs qu'il éprouvait; cependant le pouls restait normal, et le iacies n'était pas altéré. Malgré l'absence d'une constipation opiniâtre démontrée, et bien qu'il n'y eût encore ni le ballonnement du ventre ni l'afTaiblisscment du pouls, qui sont les indices d'un étranglement tout à fait caractérisé, je n'ai pas mis en doute l'existence d'une conslriction intestinale, à cause de l'irréductibilité, de la tension et des vomissements. Y avait-il en même temps de l'épiploon? Je ne pouvais pas en être certain. Car je ne sentais pas, notamment vers la partie supérieure de la tumeur, l'empâtement caractérislique; s'il en existait, ce devait être en petite proportion, car la tension et l'élasticité propres à l'enlérocèle étranglée se trouvaient sur toute l'étendue de la tumeur. Je ne trouvais pas de sonorité; mais nous savons que ce symptôme manque souvent dans l'entérocèle, parce qu'il y a du liquide dans le sac et quelquefois dans l'anse intestinale elle-même.

D'ailleurs, pour décider la question, j'ai eu recours au taxis. Je l'ai pratiqué pendant douze minutes, le malade étant endormi par le chloroforme. Je l'ai fait avec mes deux mains seulement, en ayant soin toujours de presser plus fort au niveau du collet q'iVe 'sur le milieu de la hernie, et je ne l'ai pas continué plus longtemps. Car, sachant que la hernie était plus intestinale qu'épiploïque, jb poliVais craindre la production rapide des lésions qui font la gravité de l'étranglement intestinal, et je ne voulais pas m'exposer, par des pressions trop prolongées, à compléter une déchirure commencée par la constriction ou à perforer quelque point escharifié et par conséquent moins résistant, et à faire rentrer dans le ventre un intestin qui aurait pu y verser des matières irritantes, et provoquer ce qu'il y a de plus grave, la péritonite sur-aiguë et septique.

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D'autre part, j'ai complété mon exploration et la tentative de ! réduction, au moyen do la ponction suivie d'aspiration avec l'appareil Potain. Suis-je tombé dans l'épiploon? ai-je rencontré 1 dans l'intestin une matière muqueuse épaisse qui n'a pu s'enga- : ger? Ce qui est certain, c'est que je n'ai rien fait sortir et que la I hernie est restée dans le même état.

Donc je n'avais plus aucun doute; c'était bien un étranglement, I et non une simple inClammation. Cette dernière n'eût pas converti aussi vite une hernie facilement réductible en une restée irréductible après un taxis de douze minutes et avec la - condition favorable de l'anesthésie. En outre, c'était bien un étranglement intestinal; les douleurs avaient pris trop vite une grande intensité, et les vomissements s'étaient prononcés trop tôt, les signes physiques de la tumeur étaient d'ailleurs trop bien accusés pour que j'aie pu m'arrêter un instant à l'idée (d'une simple épiplocèle enflammée, et même enflammée à la ï suite d'un étranglement. Je ne veux pas dire par là que tout létranglement d'entérocèle donnera aussi promptement des doulleurs vives et des vomissements. Je dois vous avertir, au contraire, iparceque c'est une cause de difficultés dans le diagnostic, que irien ne varie commeles symptômes fonctionnels de cette maladie, ttant sous le rapport de leur intensité que sous celui de l'époque (de leur apparition. Mais néanmoins, quand vous voyez la dou- Ueur et les vomissements apparaître de bonne heure, c'est un I motif puissant pour croire plutôt à un étranglement intestinal ( qu'à un étranglement épiploïque.

Le diagnostic étant devenu aussi complet que possible après I l'insuccès du taxis et de la ponction aspiratrice, je me suis de- I mandé si l'étranglement était produit par un anneau fibreux ou I par le collet du sac. Yous savez que cette question a été beaucoup i discutée depuis que Dupuytren et ses successeurs ont signalé la I fréquence de l'étranglement par le collet. Elle touche même à la 1 pratique par le point important que voici: si l'étranglement a [pour agent un anneau fibreux, il n'est pas nécessaire, en débri-

danL, d'ouvrir le sac au niveau de la partie étroite qu'ont dû franchir les viscères pour arriver sous la peau ; après avoir incisé le corps même de ce sac pour voir l'état de l'intestin, il suffit de porter le bistouri entre la face externe du collet et l'anneau pour inciser ce dernier, et on s'expose moins à blesser l'intestin que si l'on passait l'instrument entre lui et la face interne du collet. D'autre part, quand l'étranglement n'est pas assez ancien pour qu'on doive craindre les lésions sérieuses de l'anse intestinale, on peut débrider l'anneau sans ouvrir le sac, en suivant les préceptes donnés par J.-L. Petit et, dans ces derniers temps, par M. Colson, de Noyon. Il y aurait donc intérêt à savoir à l'avance, quand l'indication d'opérer existe, en présence de quelle variété d'étranglement on se trouve.

Malheureusement, messieurs, les symptômes fonctionnels et physiques ne nous disent rien de positif à cet égard, et nous ne pouvons avoir que des présomplions tirées des commémoratifs, et des notions que nous a fournies l'anatomie pathologique.

Nous avions bien un moyen de savoir que, sur notre malade, ce n'élait pas l'anneau inguinal externe qui étranglait. C'était de porter le doigt, en refoulant un peu la peau, entre le contour de cet anneau et le collet de la hernie. J'ai senti par cette exploration un petit espace qui m'a averti que la constriction ne devait pas être opérée par l'ouverture fibreuse dont il s'agit. Mais cette notion n'était pas bien nécessaire; car les recherches de Malgaigue (i) confirmées par celles de tous les chirurgiens qui ont étudié la question après lui, nous ont parfaitement appris que l'anneau inguinal externe ne cause jamais l'étranglement. Bien que formé par un tissu fibreux rigide, il est cependant trop extensible et devient d'ailleurs trop large, lorsqu'une hernie existe depuis longtemps, pour être l'agent d'un étranglement sérieux. Il y a dans cette région un autre anneau fibreux, celui du fascia transversalis, qui forme le contour de l'orifice supérieur ou profond du canal inguinal. Qu'il soit resté à sa

(I) Malgaigiii, Cas. médicale 1840, et Leçons sur les hernies, publiées par Gelez.

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iplace, ou qu'il se soit rapproché de l'anneau externe, comme mous l'a montré Scarpa, le doigt ne peut pas entrer assez loin i dans le canal pour constater s'il reste ou non un espace entre L cet anneau supérieur et le collet du sac.

Mais, me direz-vous peut-êire, nous avons étudié cet anneau inguinal interne dans nos dissections, sur des sujets qui n'avaient pas de hernie; nous l'avons trouvé formé par un tissu mince, ; souple, très-extensible, à peine ou point du tout fibreux, comme l'est d'ailleurs le reste du fascia transversalis auquel il appartient. lUn pareil tissu n'est pas assez rigide pour produire cet étrangle- 1 ment que vous appelez étranglement par un contour fibreux. L'objection est très-juste, en effet, si l'on ne considère que ; les conditions de l'état normal. Mais étudiez ce même orifice sur les sujets qui ont, depuis un temps plus ou moins long, une hernie inguinale externe. Parmi eux, il en est, les vieillards : surtout, chez lesquels le contour du fascia transversalis est resté celluleux, extensible et incapable d'être un agent d'étranglement. C'est chez ceux-là surtout que l'anneau inguinal interne, en se laissant distendre, se rapproche de l'externe et diminue ou supprime le canal. Mais il en est d'autres sur lesquels l'orifice reste à sa place et, imitant bien toujours la partie supérieure de l'espace interaponévrotique nommé canal inguinal, est devenu fibreux et inextensible, par suite d'une transformation du tissu cellulaire en tissu fibreux, transformation sur laquelle j'ai appelé depuis longtemps l'attention, et qu'il est indispensable de faire intervenir, si l'on veut comprendre l'étranglement de certaines hernies inguinales et crurales par des anneaux fibreux.

C'est cette transformation d'ailleurs qui explique aussi les collets inextensibles. Qu'est-ce que le collet du sac, en effet? C'est la portion de péritoine, accompagnant et enveloppant la hernie, qui se trouve au niveau de la partie la plus rétrécie du trajet herniaire. Or quel est, à l'état normal, le tissu qui forme le péritoine? Du tissu conjonctif extensible. Celui-ci, quand la hernie a duré plusieurs années, quand le collet a été plus ou moins long-

temps irrité par la pression d'un bandage, et par la migration réitérée des viscères, s'est transformé en un tissu fibreux ou fibroïde caractérisé par l'inextensibilité qui le rend apte à devenir agent d'étranglement. Ce qui se passe dans le tissu conjonctif du péritoine se passe quelquefois en même temps dans le tissu conjonctif de l'anneau qui entoure le collet.

Y avait-il quelque raison pour croire chez notre malade à la variété d'étranglement qui est produite par le contour devenu trèsfibreux de l'anneau inguinal interne? Je vous répète que je ne pouvais invoquer aucun signe fonctionnel ; j'ai pu seulement avoir une présomption contre cette manière de voir. La hernie avait sa partie étroite, ce que nous appelons son pédicule, au niveau de l'anneau inguinal externe, et au-dessus je ne sentais pas le prolongement de la tension et du gonflement qui nous indique l'existence de la hernie intra-inguinale, c'est-à-dire l'existence d'un canal inguinal complet. Or, comme la transformation fibreuse de l'anneau inguinal interne se voit surtout dans les cas où cet anneau est resté à sa place, j'avais là une raison pour croire que la transformation en question n'avait pas eu lieu, et qu'en conséquence nous devions avoir ici un étranglement par le coUet. Ma présomption ne pouvait pas devenir une certitude, parce qu'il n'est pas impossible, quoique je n'aie pas eu l'occasion de le constater, que la transformation fibreuse du fascia transversalis coïncide avec la migration de l'anneau interne vers l'externe. Peut-être d'ailleurs le rapprochement des deux anneaux n'était-il pas aussi complet qu'il me paraissait l'être, et le supérieur était-il resté à une certaine distance de l'inférieur, précisément parce qu'il avait pris la résistance et l'inextensibilité que donne la transformation fibreuse.

Appliquée à la thérapeutique, ma notion insuffisante sur ce sujet m'amenait à cette conclusion que, présumant un étranglement par le collet du sac, je pouvais débrider d'abord l'anneau fibreux; puis, si je constatais que l'étranglement n'avait pas été levé et qu'il était dû au collet, débrider ce dernier après