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avoir ouvert le sac. .A.Uendez-vous à agir de môme dans loulcs les opérations de hernies pour lesquelles vous seriez disposés à opérer sans ouverture du sac. Vous n'aurez à l'avance aucune certitude sur l'agent de l'étranglement, et vous vous conduirez suivant les résultats que vous constaterez dans le cours môme de l'opération.

Et puisque l'occasion s'offre à moi d'examiner cette question de diagnostic entre l'étranglement par collet du sac et celui par un anneau fibreux, j'en profiterai pour vous signaler un fait anatomo-pathologique peu connu ou dont on n'a pas tenu compte. Dans certains laits, dont je ne suis pas en mesure de déterminer la fréquence, il n'y a pas de distinction possible entre le collet du sac et l'anneau fibreux ou fibro- cellulaire qui lui correspond: tous deux se sont confondus dans l'ouverture plus ou moins étroite au niveau de laquelle se trouve l'étranglement. Cette fusion est-elle ancienne et antérieure à l'étranglement? S'est-elle faite consécutivement à ce dernier et par suite de l'inflammation propagée de l'intérieur à l'extérieur du sac? Je ne suis pas renseigné sur ces points. Ce que je tiens à vous faire savoir, c'est que, d'une part, la transformation en tissu fibreux inextensible, au lieu de porter seulement sur le collet du sac, comme cela a lieu dans les cas où c'est le collet qui étrangle, ou de porter seulement sur le contour du fascialransversalis, s'est faite sur ces deux parties en môme temps; c'est qu'ensuite, en pareil cas, le doigt le plus exercé ne peut, durant une opération, trouver la ligne de démarcation entre le collet et l'anneau fibreux, de manière à débrider ce dernier sans toucher au premier. J'ai constaté plusieurs fois ce fait sur le vivant, et en opérant. J'ai eu l'occasion de le constater une fois sur le cadavre. On me montrait, à l'école pratique, une pièce de hernie inguinale trouvée sur un sujet mort d'étranglement avant d'avoir été opéré. On avait enlevé la hernie et toutes ses dépendances, le sac était ouvert, les deux bouts d'intestin et le mésentère pendaient du côté abdominal. Il était impossible de réduire. En chei-chant à séparer

avec un scalpel l'anneau du collet pour voir à quel étranglement on avait adaire, on ne put rien trouver. Le fascia transversalis et le sac étaient confondus eL formaient ensemble le tissu inextensible qui étranglait l'anse intestinale; il fallut les couper tous deux pour dégager cette dernière.

Mécanisme de V étranglement. — Laissons maintenant de côté, pour un instant, la question pratique, et demandons-nous comment cbez ce malade s'était produit Tétrangleraent, et pourquoi cet étranglement a résisté à noire manœuvre très-régulière de taxis? Vous allez voir d'ailleurs que cette étude pliysiologicopathologique du mécanisme n'est pas sans quelques applications à la pratique.

J'avais le regret de dire, en 1805, que nous étions loin de tout savoir sur ce sujet, et qu'il y avait beaucoup à chercher encore pour l'éclairer suflisamment ; et tout en indiquant, dans l'ouvrage que vous connaissez, mes tendances, appuyées tout à la fois sur l'étude expérimentale et sur l'étude clinique, je signalais sans hésiter l'insuffisance des démonstrations.

Les choses se sont-elles modifiées depuis? Oui, sensiblement Sans être complètement fixés, nous sommes aujourd'hui un peu plus éclairés que nous ne l'étions en 1865. Mais pour vous faire comprendre et les démonstrations nouvelles qui se sont produites et les desiderata qui restent encore, j'ai besoin d'étudier ce mécanisme de l'étranglement dans quatre variétés de hernie :

L'entérocèle avec anse complète sans épiploon, L'entérocèle avec épiplocèle, L'entérocèle pure avec anse incomplète, L'épiplocèle pure.

Je fais cette étude aujourd'hui, à propos d'une hernie inguinoscrotale étranglée; mais elle s'appliquera aussi bien aux hernies inguinales interstitielles, crurales et ombilicales; les différences que présentent, sous le rapport de la marche et de la gravité, ces diverses hernies, dépendant bien plus de leurs conditions

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lanaLoiiiiques que des conditions physiologiques de leur éiran- .glement.

A.. Mécanisme de V étranglement dans Ventérocèle jyuTe, avec anse complète. — C'est à cette variété de hernie que s'appliquait [(tout spécialement l'explication suivante, que je donnais en 1865. ^Après avoir répété souvent une expérience devenue célèbre Jd'Obeirn, je disais: L'étranglement a pour origine et pour cause pprincipale l'arrivée brusque dans le sac herniaire, pendant un effort cou un grand mouvement expiratoire, d'un intestin rempli de gaz. I Celui-ci, en distendant l'anse, lui donne un volume trop considéi rable pour qu'elle puisse repasser dans l'ouverture de la paroi jabdominale, laquelle ouverture, si elle a été brusquement dilatée, 1 revient sur elle-même de façon à rendre encore pjus difficile la rrentrée. Dans ma pensée, l'élrauglement était donc produit tout à i la fois par ce retrait de l'anneau, par l'ampliation de l'anse, par l'impossibilité pour le gaz de s'engager dans le bout inférieur (.comprimé par le supérieur, et par l'application étroite de ce derinier sur le contour de l'ouverture inextensible. J'ajoutais que la [ condition essentielle de ce rôle du gaz était la contraction brusque d'abord, puis la tonicité des muscles de la paroi abdominale qui I maintenaient contre l'anneau la portion intra-abdominale de l'intestin et s'opposait à la rentrée dans le ventre de ce gaz, qu'aucune force ne poussait de dehors en dedans, tandis que la contraction I des muscles abdominaux le poussait de dedans en dehors. Je sen- I lais qu'il était difllcile de comprendre parfaitement pourquoi ce ; gaz, que je voyais bien, dans l'expérience d'Obeirn, ne pouvoir I entrer dans le bout inférieur à cause de la compression à la- I quelle le soumettait le boutsupérienr, pourquoi, dis-je, ce gaz ne 1 repassait pas dans le bout supérieur, qui ne devait pas être aussi hermétiquement fermé que l'au t re . Je pensais que, d'une part, l'obstacle apporté par la pression de l'intérieur du ventre vers l'anneau herniaire, et, d'autre part, l'exagération devolume del'anse, tant par l'arrivée brusque du gaz que par sa dilatation et sa tension, pouvaient expliquer le début de l'étranglement; mais, tenant

compte de cette particularité, que l'observation clinique m'avait fait connaître et qu'elle m'a confirmée de plus en plus, savoir que la constriction semble augmenter pendant plusieurs jours, je hasardais, pour expliquer ce phénomène, l'intervention d'un resserrement progressif de l'agent d'étranglementpar un pouvoir rétraclile que lui donnait l'inflammation propagée vers lui. J'admettais donc pour la production de l'étranglement : 1" au début, un phénomène mécanique, l'arrivée brusque d'une anse avec un courant gazeux dans le sac herniaire, et un phénomène physiologique concomitant, la contraction des muscles abdominaux; 2° un peu plus tard des phénomènes physiologico-pathologiques, savoir ; production d'un état inflammatoire et par suite congestion, infiltration et rétraction de l'anneau étranglant, que ce fût le collet, une ouverture fibreuse ou l'une et l'autre à la fois. Mais je n'étais bien fixé que sur la condition mécanique, celle qui nous est indiquée par l'expérience d'Obeirn consistant à insuffler rapidement une anse intestinale engagée dans un trou d'un centimètre de diamètre au milieu d'un fort carton, expérience trèssimple, très-probante, et qu'à cause de son importance je renouvelle encore devant vous (1).

J'avais le tort, en admettant cette succession de phénomènes, de paraître établir deux espèces d'étranglement, l'un primitif, causé par l'arrivée de l'anse et de ses gaz, et l'autre consécutif, causé par le travail inflammatoire. 11 semble que cette distinction soit fondée, et que l'étranglement primitif seul puisse

(1) Un chinii-gien belge, M. Motte, a publié récemment une brochure dans laquelle il fait connaître un instrument au moyen duquel il a étudié les effets des conslrictions plus ou moins serrées de l'intestin. C'est un aimcau métallique dont les dimensions sont agrandies ou diminuées à volonté par l'articulation et la mobilité de deux brandies que Fou assujettit au degré voulu au moyen d'une vis. Mais l'auteur est arrivé avec cet instrument à des résultats tellement opposés à ceux dos autres expérimentateurs, et tellement obscurs d'ailleurs, que je ne pourrais pas en tenir compte dans les développements qui vont suivre sur le mécanisme de l'étranglement. Je signale seulement son instrument connue un bon moyen d'étude pour ceux qui voudraient renouveler les expériences d'Obeirn, de Roser, de Losscn, de Bush et de Berger sur ce sujet.

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Cire admis dans le cas où la hernie s'élrangle, le jour où elle descend subitement et pour la première fois à travers un anneau très-étroit qui se laisse distendre et revient sur lui-même. Mais, même dans ce cas, il me paraît probable que le resserrement ultérieur du collet intervient et augmente la constriction ; d'ailleurs, il faut bien savoir que le plus souvent l'étranglement arrive sur une hernie qui existait depuis un certain temps. En réalité, ce qu'il fallait admettre et ce que j'admets encore aujourd'hui dans le mécanisme de l'étranglement, ce sont des conditions mécaniques et physiologiques qui le commencent et des conditions pathologiques qui le complètent.

C'est de cette façon-là que l'on peut comprendre ce fait démontré, selon moi, incontestablement par la clinique : un étranglement intestinal est habituellement moins prononcé pendant les premières heures qu'il ne le sera le lendemain et les jours suivants. C'est une des raisons pour lesquelles le taxis fait de bonne heure a plus de chances de réussir que s'il est fait tardivement. 11 est même des cas dans lesquels, au bout de cinq, six ou sept jours, l'étranglement est moins serré, et semble s'être relâché, si bien que l'étranglement serait passé par trois périodes : une de constriction modérée, une de constriction serrée, une de constriction relâchée. Il y a, relativement à cette dernière, trop de variétés individuelles pour que je puisse vous donner des notions absolues, et surtout en tirer des conclusions pratiques ; mais quant aux deux premières, je les crois hors de contestation, et à quelque opinion que l'on arrive sur le mode de production de l'étranglement, on doit admettre qu'il se serre de plus en plus, pendant un nombre d'heures et de jours que je ne saurais préciser.

Je n'eu reconnais pas moins que, dans l'exposé que je faisais avant 1865, il me manquait des démonstrations, et j'avais une certaine difficulté à comprendre le séjour, dans l'anse herniée, de ce gaz qui semblait devoir, au moins les premières heures et sous la pression de la main du patient, repasser par l'ouverture

du boni supérieur, qui ne devait pas être fermée assez hermétiquement pour le forcer à séjourner.

Voyons maintenant ce qu'ont donné d'éclaircissements les tratravaux nouveaux produits sur ce sujet. Ici je trouve d'abord trois expérimentateurs, MM. Roser etLossen en Allemagne, et Berger en France (1) qui, avecObeirnet avec moi, font inlervenir d'abord l'arrivée brusque, sous l'influence d'un effort artificiel ou physiologique, d'un courant gazeux dans une anse intestinale, et l'occlusion rapide du bout inférieur par la pression qu'exerce sur lui le bout supérieur. Ils complètent la démonstration, soit en faisant sécher dans l'anneau artificiel percé sur le carton, le liège ou le bois, l'anse insufflée au delà de cel anneau, soit en injectant du suif dans cette même anse; mais ils sentent et font ressortir, beaucoup plus que je ne l'avais fait, la difticulté relative à l'occlusion du bout supérieur, et ils ne paraissent pas tenir compte de la contraction et de la tonicité des muscles abdominaux, qui s'opposent d'autant mieux à la rentrée que l'intestin n'a pour lutter contre elles aucun muscle de la vie animale et se trouve réduit à l'action péristaltique, normalement très-faible, et peut-être supprimée promptement par l'état inflammatoire de ses fibres lisses.

Ils cherchent donc l'explication de la rétention du gaz dans le bout supérieur, et voici ce qu'ils trouvent.

Pour Roser, cette rétention est due aux valvules couniventes qui, redressées et saillantes à la jonction de l'anse avec le bout supérieur, doivent s'opposer à la rentrée du gaz dans la portion abdominale de ce dernier. Sur certaines pièces de MM. Roser et Lossen, ce résultat a pu être constaté et regardé comme incontestable. Sur d'autres, et notamment sur plusieurs de cellesde notre compatriote M. Berger, il n'en était pas de même; le gaz était retenu dans l'anse, mais on ne voyait aucune valvule connivente faisant soupape, à la jonclion de cette dernière avec le bout supérieur. L'explication de Roser peut donc intervenir pour

(1) Bergor, Mécanisme de V étranglement herniaire {Archives générales de médecine, août et octobre 1870).

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quelques cas ou pour une certaine part, mais elle n'est pas admissible pour tous les cas.

M. Lossen, après avoir démontré, plus péremptoirement que personne, l'aplatissement du bout inférieur par le bout supérieur distendu, a complété le mécanisme par l'intervention du mésentère, que l'anse intestinale, attirerait dans le sac en proportion plus ou moins considérable suivant que cette anse est plus ou moins longue. L'auteur pense que la portion abdominale dece mésentère s'interpose, à la manière d'un coin, entre les deux bouts, et qu'aplatissant le supérieur contre l'anneau inextensible, il le ferme complètement.

Pour lui donc, à part l'effort brusque, qui est physiologique, tout est mécanique dans la production de l'étranglement : la distension par les gaz le commence, la pression exercée par le mésentère le complète. Cette explication me conviendraitbeaucoup, si je ne voyais pas le mésentère se plisser, se porter en arrière, permettre l'adossement des deux bouts de l'anse l'un à l'autre, et, en somme, laisser entre le bout supérieur et le contour de l'anneau un espace suffisant pour permettre au gaz de rentrer dans le ventre si quelque force venait à le pousser de ce côté. D'ailleurs Lossen attribuait l'arrivée, dans l'ouverture herniaire, de ce coin mésentérique, aux pressions exercées sur la hernie par les manœuvres du taxis.

J'avoue que ce résultat du taxis est resté pour moi peu compréhensible.

L'impression me parait avoir été la même pour M. Berger, qui, comme vous allez voir, fait intervenir aussi le mésentère, mais d'une façon toul opposée à colle de Lossen. Notre collègue, en répétant l'expérience d'Obeirn, a constaté un premier phénomène qui avait échappé à ses prédécesseurs. Au moment où il soufllait brusquement l'anse intestinale, la distension de cette dernière avait pour effet d'amener son allongement par une sorte de traclion exercée sur le bout inférieur. Celui-ci ne cessait de descendre que quand la distension de l'anse était telle que rien

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de nouveau ne pût s'engager dans le sac. Si les choses se passaient ainsi sur l'homme vivant, les anses intestinales étranglées seraient plus longues que nous ne les voyons habituellement. Peut-être cette longueur se remarque- t-elle plutôt dans les hernies inguino-scrotales et ombilicales, dont les ouvertures sont en général assez larges, que dans les crurales, dont l'ouverture est plus étroite et se trouve fermée plus vite par la distension du bout supérieur. Il n'en est moins vrai que cet allongement de l'anse, et l'augmentation devolume des viscères qui en résulte ne peuvent intervenir que dans un petit nombre de cas, et qu'il faut trouver autre chose pour compléter l'étranglement commencé par l'ar rivée brusque des gaz.

Cette autre chose, M. Berger la place dans un tassement et un refoulement vers l'anneau du mésentère qui est descendu avec l'intestin dans le sac. Il a été conduit à cette donnée par le complément suivant de l'expérience d'Obeirn. L'anse étant bien distendue par l'insufflation, il exerce une traction avec les doigts, avec une pince ou avec des poids sur la portion abdominale du mésentère.Gelle-ci attire la portion herniaire de ce même mésentère, qui vient ainsi occuper une plus grande place dans l'ouverture, et qui, refoulant le bout supérieur contre le contour de cette dernière, en amène l'obturation complète.

Il s'agit de savoir si les choses peuvent se comporter de cette façon sur le vivant. M. Berger n'en doute pas; mais il est obligé, pour le faire comprendre, de recourir à l'hypothèse suivante: Scarpa a dit que, dans l'anus contre nature, à la longue et peu à peu, l'ouverture de l'intestin était attirée vers la cavité abdominale par la rétraction du mésentère; n'est-il pas possible que dans l'étranglement celte même rétraction se produise, et se produise d'assez bonne heui-e pour amener de l'intérieur du sac vers l'orifice herniaire la formation de cette espèce de coin que Lossen disait se produire de l'intérieur du ventre vers ce môme orifice? L'hypothèse de M. Berger est ingénieuse; mais qu'elleest loin d'être une réalité démontrée! J'accepterais volontiers ce mode d'inler-

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venlion du mésentère quand l'anse est longue; mais il ne me semble guère admissible quand elle est courte, ce qui est le cas le plus ordinaire pour la beruie crurale, et un cas assez fréquent pour beaucoup de hernies inguino-scrotales, pour les grosses même, dont le volume lient plus à l'abondance de l'épiploon qu'à la longueur de l'inleslin.

Je laisse de côté l'opinion qui attribue l'arrêt de la circulation dans une anse étranglée à la courbure angulaire, ou coudure brusque de l'intestin contre un point, plus saillant que les autres, de l'ouverture herniaire. Je continue d'objecter à ce mécanisme, qui nous a été décrit en France par M. Chassaignac (I), d'abord que, dans la pratique, on ne voit pas ou on ne voit que très-exceptionnellement la coudure dont il s'agit. Pour moi, du moins, j'ai opéré plus de cent hernies étranglées, je n'ai jamais vu cette coudure, et j'ai trouvé toujours que l'anse était serrée circulairement. En théorie, je me demande comment une anse ainsi disposée et qui, d'après MM. Bush et Chassaignac, laisse une partie du contour herniaire libre, n'est pas lacilement repoussée dans le ventre par la rentrée facile des gaz, sous l'influence de la moindre pression faite parle malade ou par le chirurgien. Que quelques personnes aient eu l'anse coudée, c'est possible ; mais pour moi, de deux choses l'une : ou il n'y avait pas d'étranglement véritable, et l'anse pouvait, du côté opposé à la coudure, être refoulée facilement; ou bien il y avait un étranglement circulaire concomitant causé par l'arrivée brusque des gaz, et alors le mécanisme de l'étranglement est le même que dans les autres cas, avec celte particularité que l'intestin, seiTé circulairement, mais en môme temps coudé sur une vive arête, peut être gangrené ou coupé dans le point correspondant plus facilement que sur les autres points, et plus vite que dans les autres hernies.

Je vois donc là une disposition spéciale qui aurait des consé-

(I) Chassaijjnac, De V étranglement par vive arêle (Gaulle médicale, 20 et 27 février et 20 mars 1864).

qucncGS parliculicres, mais je n'y vois pas un mécanisme réel d'élranglemenl.

En résumé, ce qui ressort des détails précédents, c'estquepour tout le monde l'étranglement est commencé d'abord par l'accumulation des gaz dans l'intestin, que l'incarcéi'alion de ce dernier tient à son ampliation au delà de l'ouverture herniaire, et que l'obstacle à la circulation des matières intestinales est dû à l'occlusion du bout inférieur et à l'état du bout supérieur, dans lequel l'arrivée des matières intestinales liquides est empêchée par l'engouement gazeux.

Mais ce qui ne me paraît pas expliqué jusqu'à présent d'une fa(;on irrécusable, c'est l'occlusion complète du bout supérieur, occlusion qu'on croit nécessaire pour compléter l'étranglement.

Ici, messieurs, je pose cependant une question préalable: cette occlusion complète est-elle absolument nécessaire pour que l'étranglement soit constitué, et que ses conséquences se produisent? Nullement, à mon avis. Obeirn l'a fort bien dit dans son travail (1), et j'ai eu le tort de ne pas l'avoir assez fait ressortir dans mes précédentes publications. Si le bout supérieur était complètement fermé, il ne resterait aucune chance pour la réussite du taxis, si ce n'est peut-être dans les cas où l'anse, très-peu volumineuse, pourrait rentrer d'un seul coup avec le gaz qu'elle contient. Cen'est pas ainsi que les choses se passent, même quand ona l'anse sous les yeux à la fin du débridement; nous faisons la réduction progressivement, et la paroi ne rentre qu'au fur et à mesure que nos pressions ont fait rentrer le contenu gazeux de la hernie dans la portion abdominale de l'intestin. Il en est de même dans le taxis à travers la peau. C'est peu à peu que la diminution de volume se fait par la diminution progressive due à la rentrée préalable du gaz; cela n'aurait pas lieu s'il y avait une occlusion complète, ou il faudrait des efforts bien plus grands que ceux que nous déployons. Pour moi, les résultats du taxis combinés avec

(1) Obcirn, Mécanisme de l'élranglement (Iraduit dans les Archives générales de médecine. Paris, 1838, tome IH, p. 38i.

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ceux des expériences me pi'ouvonL qu'au début il n'y a pas occlusion complète, et pourtant il ne s'agit pas moins d'un étranglement, tel que nous le comprenons et que je l'ai défini depuis longtemps, car il y a obstacle à la circulation des matières dans l'intestin, parce que l'anse, remplie outre mesure parles gaz, ne peut plus recevoir de matières intestinales, et que, d'autre part, la constriction, même imparfaite, gêne la circulation, modifie la nutrition, provoque l'état inflammatoire et prépare la gangrène.

Mais si cette occlusion n'est pas complète d'abord-, elle peut le devenir plus tard, et alors comment le devient-elle? De plusieurs laçons, à mon avis; d'abord je crois qu'on peut admettre pour certains cas l'occlusion valvulairedeRoser, pour d'autres la pression qu'exerce le mésentère du sac, interposé d'après lemécanisme indiqué par M. Berger, ou gonflé par l'état inflammatoire.

Je ne refuse pas non plus de faire intervenir un épaississement de la paroi intestinale, consécutivement à la gêne de la circulation et à l'élat inflammatoire. J'ai fait quelques réserves à cet égard dans mes premiers travaux, carje n'avais pas vu, pendant la vie ni sur le cadavre, que cet épaississement fût bien prononcé, et surtout qu'il fût porté assez loin pour devenir cause d'accroissement de la constriction. Depuis, il m'est arrivé deux fois, dans des autopsies, de trouver une épaisseur au moins triple de celle de l'état normal. Elle était due à l'infiltration de sérosité entre la couche musculaire et la muqueuse, ainsi qu'à une forte congestion des capillaires sanguins, et eUe avait certainement pu d'une part contribuer à l'incarcération des gaz , et d'autre part augmenter le volume de la partie étranglée et par conséquent les effets de la constriction.

11 ne faut pas oublier en outre, comme une des causes d'augmention de l'étranglement, l'expansion ou la dilatation des gaz dans l'anse intestinale. On n'a pas jusqu'ici tenu grand compte de ce fait, qui a cependant son importance. Le gaz a toujours de la tendance à se dilater. Son expansion dans le tube digestif est limiléc par la résistance de la paroi intestinale. I\Liis que cette paroi

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vienne à s'affaiblir, à se paralyser, alors l'expansion a lieu et distend davantage l'intestin. C'est ainsi que se produit le ballonnement chez les hystériques et dans la péritonite. Sans doute il est possible que l'ampliation de la hernie soit due à l'arrivée dans l'anse d'une nouvelle quantité de gaz envoyée par l'intestin abdominal ou exhalée par la muqueuse de l'anse herniée et provenant de ses vaisseaux, conformément à l'opinion de M. Leven (1). Mais j'accorde plus d'importance, pour la l'exagération des gaz dans tout le tube digestif, à la paralysie intestinale. Quand il y a étranglement, l'anse serrée s'enflamme , sa couche musculaire se paralyse, et le gaz, en obéissant à sa loi d'expansion, la dilate davantage.

Enfin, dès le début de mes études en 1 844, dans ma thèse de concours(2), et plus tard dans mes mémoires isolés et dans mes leçons, j'ai fait intervenir un complément de mécanisme, à la possibilité duquel je crois toujours : c'est la rétraction du tissu fibreux accidentel appartenant à l'agent de l'étranglement , le collet du sac pour toutes les hernies, l'anneau du fascia crebriformis pour la crurale, l'anneau inguinal interne pour la hernie inguinale. Du moment où M. Berger attribue, avec Scarpa, un certain pouvoir rétractile au mésentère, je ne vois pas pourquoi l'on refuserait d'admettre une propriété analogue dans le tissu cellulo-fibreux enflammé.

Quoi qu'il en soit, et c'est la conclusion que je tiens à tirer de tout ce qui précède, aujourd'hui, plus encore qu'en 1844 et qu'en 1865 (3), je crois à une progression dans l'étranglement. Il est moins serré au commencement qu'à la fin de la première journée, et il l'est de plus en plus à mesure qu'on s'éloigne du début. Je vous l'ai déjà dit tout à l'heure en m'appuyant sur l'observation clinique, je vous le répète aujourd'hui, parce que

(1) Loven, Dulletinde l'Académie de médecine, séance du 9 octobre 1877.

(2) Gosselin, thèse de concours pour l'agrégation à la faculté de médecine, Paris,

(3) Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, Paris, 1865.

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celte opinion me paraît confirmée par les études récentes dont je viens de vous parler sur le mécanisme de l'étranglement.

Il est malheureux seulement que nous n'ayons pas de signes positifs pour nous indiquer le degré de la constriction, et que les symptômes fonctionnels ne soient pas en rapport avec lui.

2" Mécanisme de V étranglement quand il s'agit d'une anse complète avec Vépiploon. — Le point de départ est le même que dans le cas précédent. Seulement l'intestin, en se distendant au delà et au voisinage de l'anneau, refoule l'épiploon qu'il applique sur le contour de l'ouverture herniaire. Si l'épiploon est normal, c'est-à-dire mollasse et compressible, si en même temps il n'entoure pas complètement l'intestin, il n'ajoute rien à la constriction, et on peut même le considérer comme un agent de protection contre l'action irritante et tranchante de l'anneau rigide représenté par le collet du sac ou par l'ouverture fibreuse. Mais, irrité par la constriction, il se congestionne, se gonfle, et peut contribuer à remplir davantage l'ouverture herniaire et à compléter fincarcération. Seulement, comme les phé' nomènes inflammatoires se passent lentement dans l'épiploon, sa présence n'accroît pas beaucoup la marche et l'intensité des phé- ; nomènes. Nous croyons même qu'elle les amoindrit plutôt, en ( diminuant les effets de la constriction sur l'intestin et retardant I la gangrène.

Mais si l'épiploon, depuis longtemps irréductible, s'est épaissi au niveau du collet, et s'est transformé en tissu fibreux inextenî sible par l'organisation d'épanchements plastiques formés à sa ï surface et dans son épaisseur, alors l'intestin, distendu par le

- gaz, trouve au niveau du collet un tissu rigide supjilémentaire. Ce tissu ne forme, le plus souvent, qu'une partie de l'anneau inextensible, dont le reste est toujours constitué par le collet du

- sac ou l'anneau fibreux. Mais, dans quelques cas exceptionnels, l'épiploon irréductible, adhérent etépaissi depuis longtemps, s'est enroulé au niveau du collet, de manière à former à lui seul l'an-

1 neau dans lequel se fait l'étranglement. C'est ainsi que sont

coiislilués les sacs épiploïqucs dePrescotl Hewell. En pareil cas, du reste, c'est l'agent de l'étranglement qui est modifié, mais ce n'est pas le mécanisme. Le point de départ est toujours l'arrivée brusque du gaz dans l'intestin, sa distension, et, comme conséquence, l'impossibilité de repasser par l'ouverture étroite et inextensible qui se trouve à son collet.

3° Mécanisme quand il s agit d'une anse incomjilèle. (Etranglement latéral, pincement.) — Vous savez que nous appelons de ces noms divers l'étranglement de l'intestin, quand celui-ci n'est pas descendu en assez grande quantité pour entraîner le mésentère. C'est, si vous voulez encore, une entérocèle étranglée san mésentère. Une première condition est nécessaire pour que cet étranglement, qui se voit surtout dans la hernie crurale, se produise , c'est une étroitessc et une rigidité considérables de l'anneau représenté parle collet ou l'ouverture fibreuse, ou par tous deux réunis, comme je l'ai dit plus haut. Cette condition existant, c'est encore l'arrivée brusque du gaz et dans l'anse herniée, c'est la distension de cette dernière au delà du collet, qui me paraît être la cause initiale de l'étranglement. Seulement, ici, il n'y a pas l'arrêt du gaz au niveau du bout inférieur, qui, dans le cas d'anse complète, favorise l'ampliation de cette dernière, et l'on peut s'étonner que le gaz intestinal ne rentre pas dans le ventre par le bout inférieur avant le moment où ce dernier sera fermé par le resserrement du contour herniaire. Cela tient probablement à ce que, la hernie étant peu douloureuse et peu apparente, le malade ne fait pas les tentatives de taxis au moyen desquelles cette réduction aurait sans doute lieu facilement. Dans ce cas, l'étranglement ne peut se compléter ni par le mésentère ni par l'épiploon ; et comme les faits m'ont démontré qu'il devient très- serré, et que, par suite, la gangrène arrive assez vite, il faut admettre que c'est ou le gonflement de la paroi intestinale au niveau du coUel ou le resserrement progressif de ce dernier qui augmente la constriction. Mais le gonflement delà paroi n'est pas plus apparent dans ce cas que dans celui d'anse complète,

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et j'admets beaucoup plus volontiers la rétraction consécutive au travail inflammatoire qui a envahi l'anneau constricteur.

D. Mécanisme de V élranglemenl quand il s'agil d'une êpiplocèle pure. — Ici. messieurs, nous n'avons comme cause primitive que la sortie brusque d'une portion trop considérable d'épiploon, qui surmonte la résistance de l'anneau. Après quoi cet anneau, qui a été distendu, revient sur lui-même, et, resserrant le passage, apporte obstacle à la rentrée. C'est ce qu'on a appelé l'étranglement élastique, dont nous avons accepté l'intervention dans une certaine mesure , et notamment pour les hernies intestinales qui s'étranglent le jour de leur première apparition. Nous avons de plus, comme cause d'étranglement consécutif, le gonflement de l'épiploon par suite du travail inflammatoire. Mais, je vous le répète, ce gonflement se fait très-lentement, quand l'épiploon n'est pas exposé à l'air, et d'autre part le retrait simplement élastique ne produit pas une très-forte constriction, ce qui fait qu'en somme l'étranglement de Tépiplocèle, auquel ne coniribueplus cette cause si puissante dans l'entérocèle le gonflement par l'accumulation des gaz dans une cavité, n'est, jamais bien considérable. Il ne l'est assez ni pour faire naître des symptômes fonctionnels graves, ni pour occasionner des lésions aussisérieusesquelesont la gangrène etlaperforation de l'intestin.

Opération. — Après ces digressions, je reviens à notre malade. Le taxis et la ponction ayant échoué, je n'ai pas attendu davantage, et j'ai proposé de laire le débridcment. Suivant mes habitudes, je n'ai pas parlé au patient d'une grande opération, et je ne lui ai pas donné le tourment qu'aurait pu lui causer le transport à l'amphithéâtre. Je lui ai dit que nous allions lui faire, à son lit même, une très-petite ouverture pour faire rentrer sa hernie, et il a accepté de suite.

Après avoir fait préparer sur une planchette tous les instruments nécessaires, avoir rasé le haut du scrotum et la région inguinale, et bien nettoyé la place avec un linge imbibé de solution phéniquée au 40' (2,50 pour 100), j'ai mis sous le sacrum

un oreiller épais, afin de remonter la paroi abdominale. Il faut toujours s'attendre, dans cette opération, à la possibilité d'une situation pj'ofonde de l'ouverture sur laquelle devra porter le débridement, situation due à ce qu'exceptionnellement l'intestin a refoulé cette ouverture en arrière vers la cavité abdominale. On a plus près de soi le collet de la hernie, et on voit mieux ce que l'on fait, quand le tronc est soulevé comme je l'ai dit.

Puis j'ai lavé mes mains et fait laver celles des aides dans de l'eau phéniquée, et j'ai procédé, sans endormir de nouveau le malade, de la manière suivante:

Une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans, longue do cinq centimètres, a été faite au niveau du collet de la hernie, moitié sur le scrotum, moitié sur la paroi abdominale. Ilabituez-vous à ne pas faire cette incision préalable sur le scrotum lui-même, comme je l'ai vu pratiquer autrefois; il faut que l'incision permette d'arriver facilement sur le point étranglé, celui qui doit être débridé. Or ce point est au voisinage de l'anneau inguinal externe, quand on a, comme nous en avions ici, des raisons pour penser que cet anneau est confondu en un seul avec l'interne. J'aurais prolongé mon incision plus haut si, trouvant du gonflement au niveau du trajet inguinal lui-même, j'avais été autorisé à croire que l'étranglement était. dû à l'anneau supérieur resté en place ou même repoussé, comme je viens de le dire, du côté de l'abdomen.

Puis j'ai incisé, couche par couche, le tissu cellulaire sousjacent sans rencontrer une notable quantité de graisse; chemin faisant, j'ai divisé une artériole qui était probablement une des honteuses externes, et j'en ai fait la ligature. A diverses reprises j'ai porté mon doigt au fond de la plaie pour chercher si la rénitence et l'élasticité se prononçaient assez pour me faire penser que j'étais près du sac, distendu soit exclusivementpar la sérosité exhalée dans son intérieur, soit tout à la fois par cette sérosité et par le gaz de l'anse intestinale. Quand j'ai cru être sur le sac, je l'ai contourné, moitié avec mon bistouri, moitié avec mon doigt,

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de façon à mettre à découvert la partie supérieure et externe du collet. Je me proposais, en effet, puisque l'étranglement était assez récent pour que je fusse autorisé à espérer que l'anse n'était pas encore gravement lésée, et pourrait sans danger, être replacée dans le ventre; je me proposais, dis-je, d'opérer sans ouverture du sac. L'expérience a montré, depuis les publications de M. Golson et de quelques chirurgiens anglais, ' que le débridement expose à moins de dangers quand il est fait de celte manière que quand, en ouvrant le sac, on est obligé de mettre l'intestin à l'air et de le toucher directement pour le faire rentrer. Je suis donc arrivé sur le pédicule; j'ai cru sentir mais cela n'a pas été très-distinct, un sillon, sorte de ligne de démarcation entre ce qui, dans ce pédicule, appartenait, aux deux anneaux fibreux et ce qui appartenait à la partie étroite du sac. Entre ces deux parties, j'ai glissé avec peine un instrument étroit, une lame de ténotome mousse, et, tournant le tranchant en dehors, j'ai débridé dans l'étendue d'un centimètre; j'ai alors cherché à réduire en faisant le taxis à travers le sac. Mais je n'y suis pas parvenu, et j'ai reconnu qu'il s'agissait d'un étranglement par le collet péritonéal.

Vous m'avez vu alors prendre le tenaculum , embrocher et attirer avec la pointe le tissu cellulo-fibreux dépendant de ce sac, et l'inciser en dédolant, c'est-à-dire avec la lame portée à plat, de façon à être sûr de ne pas diviser tout à la fois l'intestin et le sac, comme j'aurais pu le faire si par hasard j'avais eu affaire à une hernie sèche, et si j'avais continué avec la lame dirigée de champ, c'est-à-dire le tranchant en arrière. A deux reprises différentes cette manœuvre ne m'a pas conduit dans l'intérieur du sac, je n'avais incisé que les couches celluleuses extérieures. Mais à une troisième tentative, j'ai vu sortir, par la petite ouverture que j'avais faite, de la sérosité citrine, ce qui m'a démontré que j'étais bien arrivé dans la cavité. J'ai glissé par cette ouverture une sonde cannelée sur laquelle j'ai conduit le bistouri. J'ai agrandi ensuite l'incision avec des ciseaux, en pro-

tégeant les viscères avec mon indicateur, cl j'ai fait arriver mon incision le plus haut possible, afin de mellrc à découvert le contour de l'étranglement. Enfln, après avoir constaté la pi ésence d'une petite portion épiploïque et d'une anse intestinale longue d'environ trois centimètres, j'ai saisi le sac avec deux pinces à verrous placées de chaque côté au-dessous de l'angle supérieur de sa division. Avec ces pinces, j'ai attiré en bas tout à la fois la partie étranglante et les parties étranglées, et j'ai pu voir le contour du collet du sac étroitement appliqué sur l'intestin et l'épiploon. En cherchant à passer mon ongle à l'extrémité du sac entre ces parties, je n'y suis pas parvenu, et j'ai dû reconnaître que l'étranglement était très-serré, et comprendre ainsi pourquoi le taxis n'avait pas réussi. Il n'y avait plus qu'à débrider. J'ai choisi le côté externe, parcequelahernie étant, selontouteprobabilité, inguinale externe, l'artère épigastrique devait se trouver en dedans du collet. Par conséquent, en faisant le débridement en dehors, j'étais sûr de ne pas l'atteindre. C'est ainsi que vous devez vous conduire dans tous les cas de hernie inguinale. Vous ne doutez pas qu'elle est inguinale externe, lorsque vous voyez à la tumeur une portion abdominale très-distincte de la portion scrotale. Quand le canal inguinal a disparu, comme c'était le cas ici, la portion correspondante de la hernie a disparu également, et l'on n'a pas de signe pour reconnaître que celle-ci est externe plutôt qu'interne, et par conséquent pour savoir exactement quelle est la situation de l'artère épigastrique. Mais, en pareil cas, on se laisse guider par ce qu'il y a de plus fréquent, c'est-à-dire le passage primitil de la hernie à travers l'orifice supérieur du canal inguinal, en dehors de l'artère épigastrique, laquelle a été de plus en plus refoulée en dedans à mesure que l'anneau inguinal était repoussé dans ce sens. D'ailleurs, j'étfiis décidé à prendre la précaution qu'il faut toujours avoir dans les cas douteux, de ne donner au débridement que quatre ou cinq millimètres, quitte, si cela n'avait pas sufil, à y revenir sur un autre point, en faisant ce

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(lue Vidal de Cassis a nommé le débriclement multiple. Par la pelile étendue donnée à chaque débridemenl, on a bien plus de chance pour ne pas arriver sur î'artère épigastrique , quand bien même, contre les prévisions, elle se trouverait du côté qu'on a choisi pour ce temps de l'opération.

Les deux côtés du sac étant donc tendus par mes aides avec les pinces à verrous, et le collet étant attiré comme je l'ai dit, j'ai placé mon index gauche sur l'intestin et l'épiploon, pour les refouler le plus possible en dedans, puis j'ai glissé entre le collet et le sac le bouton de mon bistouri falciforme d'A. Cooper. Quand le bouton a été engagé, j'ai fait agir le tranchant en dehors et en haut, et j'ai coupé le tissu résistant que je sentais. Ce tissu était, c comme je l'ai dit, la partie externe du collet du sac. J'ai mis 3 alors mon doigt dans l'ouverture que je venais d'agrandir ; elle r m'a paru suffisante, et je n'ai pas été obligé de faire un deuxième < débridement un peu plus en dehors ou un peu plus haut.

Avant d'aller plus loin, arrêtons-nous sur la préférence que ij'ai donnée au bistouri boutonné falciforme d'A. Cooper, dont i le bouton mousse a cinq millimètres au moins de lougeur, et t dont le tranchant, placé sur la concavité de la lame, n'a pas plus ' de deux centimètres. C'est l'instrument qui me paraît le plus ; sûr, parce que le bouton, en pénétrant au delà de la partie étroite, c'est-à-dire dans le ventre, est trop mousse pour déchi- I rer l'intestin, surtout s'il est conduit avec ménagement et pru- ' dence, et que, d'un autre côté, sa convexité, quiestmousse, appuie r sur l'intestin et le refoule sans courir le risque de l'ouvrir. Pourt tant ce choix n'est pas absolu. Il m'est arrivé de ne pouvoir en-

■ gager le bouton, tant l'étranglement était serré. En outre,

■ comme c'est un instrument spécial, on pourrait ne pas l'avoir à • sa disposition. Je me suis quelquefois servi, dans l'un ou l'autre > de ces cas, du bistouri à lame extrêmement étroite que nous appelons ténolome mousse. J'engageais, toujours en le guidant sur

I mon indicateur gauche, l'extrémité de cet instrument, en ayant soin de bien tourner le tranchant en dehors du côté de l'anneau,

el le dos en dedans du côté des viscères. Le débridement simple ou mulliple est très-facile à faire avec ce petit instrument, qui n'a qu'un inconvénient, c'est de demander une grande attention pour distinguer le côté tranchant et le côté mousse. L'un et l'autre sont si étroits qu'on les confond aisément. Il suffit cependant d'y regarder avec soin pour ne pas commettre l'erreur fûcheuse qui conduirait à porter le côté mousse vers Tanneau, et le côté tranchant vers l'intestin, qu'il faut avant tout ménager.

Si vous n'aviez pas à votre disposition le bistouri falciforme ni le lénolome mousse, vous pourriez vous servir d'un bistouri ordinaire, que vous conduiriez d'abord à plat entre le collet et les viscères, et dont vous retourneriez ensuite le tranchant en dehors pour débrider. On a quelquefois employé la sonde cannelée pour diriger l'un ou l'autre des bistouris dont je viens de parler; mais il ne faut pas oublier que, derrière l'ouverture herniaire, dans le péritoine, se trouve la partie abdominale de l'anse distendue par les gaz. Or un instrument à extrémité droite, effilée et mince, comme est la sonde cannelée, pourrait perforer cet intestin. Si donc vous préfériez vous en servir, n'oubliez pas qu'il faut l'enfoncer très-peu et avec beaucoup de lenteur. Pour moi je n'ai pas l'habitude d'employer un conducteur, je préfère revenir plusieurs fois au débridement, et le faire à petits coups si c'est nécessaire, parce que je suis plus sûr, en agissant ainsi, de ne rien blesser dans l'intérieur du ventre.

Il m'est arrivé quelquefois, lorsque je pouvais attirer suffisamment le collet, de débrider avec des ciseaux, en conduisant une des lames dans l'ouverture étroite, au niveau de laquelle je protégeais toujours les viscères avec mon indicateur gauche. C'est un procédé fort commode; mais il n'est applicable que dans les cas où l'étranglement n'est pas très-serré, et dans ceux où l'on a pu l'amener assez près, après avoir incisé le sac jusqu'en haut, pour voir ce qu'on fait.

Une fois que le débridement a été pratiqué et reconnu suffisant, j'ai attiré très-doucement l'anse intestinale pour examiner son point

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de jonction avec le bout supérieur et avec le bout inférieur. J'ai bien trouvé sur l'un d'eux un léger sillon tracé par la constriction; mais, au niveau de ce sillon, il n'y avait ni destruction du péritoine, ni perforation appréciable, ni escbare qui, si elle s'était détachée dans le ventre après la réduction, aurait pu être cause de l'épanchement des matières intestinales dans le péritoine. C'est là un point capital dans la herniotomie. Il ne faut pas que la réduction soit cause de la morl par cette forme, qui est la plus grave, de la péritonite ; trop souvent cela est arrivé, parce qu'on n'avait pas assez examiné l'intestin, avant de le faire rentrer. Si j'avais trouvé quelque point éraillé, escbarifié, ou simplement trèsaminci, je n'aurais pas hésité à laisser l'anse intestinale au dehors, après m'être assuré encore une fois que le débridement ( était suffisant pour laisser circuler les matières intestinales. Si i j'avais trouvé cette anse positivement gangrenée, je n'aurais pas I hésité à l'ouvrir et à établir un anus contre nature.

L'anse ne m'ayant offert au niveau de la constriction, ni dans le ( corps de la hernie, aucune de ces lésions qui auraient contre-in- ( diqué la réduction, je me suis préparé à la faire rentrer. Pour cela, j j'ai commencé par laver de nouveau mes mains, dont les doigts I étaient imprégnés d'un sang qui, pendant le temps qu'avait duré l'opération (dix à douze minutes), avait pu subir un commencement d'altération. Puis j'ai demandé un linge très-fin, et je l'ai porté doucement sur toute la surface de l'intestin pour la débarrasser également du sang qui l'imprégnait. Amenant alors les trois premiers doigts très-propres de ma main droite sur la partie interne de l'anse, pendant que je soutenais l'autre côté avec les doigts de ma main gauche, j'ai fait quelques pressions pour faire rentrer successivement les gaz, puis la paroi intestinale elle-même. Pendant ce temps, l'épiploon était maintenu par les doigts d'un aide.

Quand la réduction a été faite, j'ai de nouveau essuyé mes doigts, et j'ai conduit l'index par l'ouverture herniaire dans l'intérieur du ventre. Je l'ai retiré aussitôt que j'ai eu constaté la

présence d'une grande cavilé et des anses inleslinales. Par celle manœuvre, je voulais m'assurcr que je n'avais pas fail ren- Ircr l'inleslin dans une cavité plus ou moins spacieuse qui n'eûl élé autre que le canal inguinal notamment agrandi , ou que la portion supérieure d'un sacàdeuxcollets, dont l'inférieur seuleûlété débridé, et dont le supérieur aurait continué à serrer l'inleslin.

Un mot d'explication sur ces deux points. Je vous avais bien dit que toutes les apparences étaient en faveur d'une hernie inguinale externe dont les deux ouvertures s'étaient confondues en une seule, et formaient le pédicule ou partie étroite de la hernie, c'est-à-dire le point au niveau duquel siégeait l'étranglement, cl je m'étaisfondé, pour admettre celle particularité, sur cequenous n'avions pas de saillie notable au niveau du trajet inguinal; mais je pouvais être induit en erreur par une disposition exceplionnclle que j'ai signalée dans mes leçons sur les hernies, la présence d'un canal inguinal agrandi aux dépens de sa paroi postérieure, et conlenanl une portion des viscères, sans qu'il y eût un relief très-appréciable du côté de la peau. En pareil cas on débride au niveau de l'anneau inguinal externe, et on fail rentrer la portion scrotale de l'intestin non pas dans le ventre, mais bien dans ce canal inguinal agrandi, et s'il y a un étranglement à l'orifice supérieur, on le laisse subsister.

De même, si par hasard il s'agissait de ces sacs à deux collets, l'un situé au niveau des deux anneaux confondus en un seul, l'autre situé plus profondément, s'avançant même dans la cavilé périlonéale, vers laquelle il aurait élé refoulé depuis longtemps par les taxis du malade, on serait exposé à débrider le collet inférieur, et à réduire l'intestin dans la cavité supérieure du sac au-dessous du deuxième collet qui serait peut-être l'agent d'un deuxième étranglement. C'est pour éviter ces erreurs, ou faciliter l'exploration qui pcrmeltrait de les reconnaître et d'y remédier, que je vous ai donné le conseil, dans l'opération de la hernie inguinale étranglée, de faire votre incision en partie au-dessus, en partie au-dessous du pédicule. De cette façon, le doigt

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I manœuvre dans un espace assez étendu pour bien reconnaître . l'état des choses après la réduction.

Quant ù l'épiploon, je l'ai laissé dans le sac et par conséi quent dans la plaie. Je ne veux pas revenir longuement sur les t discussions dont il a été l'occasion, parce que l'expérience apro- I noncé. Sa présence dans le sac a bien l'inconvénient de retarder 1 la guérison, parce qu'il y suppure souvent et quelquefois s'y gan- ! grène, et que la cicatrisation définitive n'a lieu que quand il s'est ■ cicatrisé, après s'être confondu avec les granulations delà surface interne du sac; mais sa réduction auraitl'inconvénient bien plus grand de reporter dans le ventre une partie congestionnée, enflammée, dont la rentrée pourrait être suivie d'une propagation, aux parties voisines, de l'inflammation dont il serait lui-même le siège. Ce danger est considérable à côté du faible inconvénient occasionné par le séjour de l'épiplocèle au dehors. Du reste je renvoie ceux d'entre vous qui voudraient des développements plus longs sur ce sujet à mes leçons sur les hernies (page 232 et suiv.). Je me contente de vous en donner ici un résumé : s'il n'y avait qu'une très-petite portion d'épiploon, et qu'elle ne parût pas très-enflammée, on pourrait la réduire; s'il y en avait une portion notable, mais pas très-grosse encore, on la laisserait tout simplement dans le sac; si au contraire il y en avait une masse volumineuse, on en exciserait une partie, en liant les artères au fur et à mesure qu'elles seraient ouvertes, et on laisserait le reste dans le sac.

Je n'ai plus qu'un mot à vous dire du pansement. Vous avez vu qu'il avait été simple, et qu'après avoir rapproché les deux bords de la plaie le plus possible sans mettre de moyens unissants, j'avais fait un pansement protecteur avec un linge imbibé de glycérine, de la charpie très-propre, des compresses et une bande en spica. Cette bande avait pour objet d'exercer une compression qui empêcherait l'intestin de ressortir et favoriserait la réunion par première intention de toutes les parties de la plaie qui seraient dans des conditions favorables à ce mode de cicatrisation.

Nola. Aujourd'hui l'on conseille beaucoup un mode de panse-l ment analogue à celui que l'on fait souvent pour les plaies profondes consécutives aux amputations et aux ablations de tumeur, savoir une suture métallique, un drain rétrosutural et l'emploi dcl l'acide pliénique. Je ne sais pas quels résultats donnera cette manière de faire. Jusqu'à présent il m'a semblé que les couches extérieures au sac et le sac lui-même avaient une très-grande tendance à suppurer, sinon dans toute l'étendue de la plaie, au moins sur certains points, et qu'il était très-difficile de s'opposer à la réalisation de celte tendance. Il m'a semblé d'autre part qu'en fermant laplaie, l'inllammalionsuppuralive elle pus lui-même avaient quelques chances de se diriger vers la cavité péritonéale, et d'aggraver ou de provoquer la péritonite. Je sais bien que le drain estunegarantie contre ce genre d'accident, mais je crois néanmoins qu'un certain degré de suppuration étant toujours inévitable, le mieux est de laisser la plaie ouverte dans les proportions que j'ai indiquées. Du reste je panse aujourd'hui très-volontiers cette plaie, comme la plupart des autres, avec la tarlatane imbibée d'acide phénique au centième, dans l'espérance de diminuer l'intensité et les accidents de l'inflammation suppuralive, et je laisse à l'observation ultérieure le soin de décider relativement à l'opportunité ou l'inopportunité de la suture préalable.

Les suites de l'opération ont été très-simples chez notre malade, au moins en ce qui concerne la péritonite et les fonctions abdominales. Du côté de la plaie, nous avons eu une épiploïle intense avec un boursouflement considérable et une suppuration de de la surface. Mais, ainsi que cela arrive si habituellement, cette épiploïte est restée extra-abdominale. Peu à peu la résolution et la dessiccation se sont faites et le malade a été guéri. Nous lui avons recommandé l'emploi d'un bandage, aussitôt que la cicatrisation auraitpris unesolidité suffisante ; caril est derègle'qu'aprèsla herniotomie, la hernie se reproduise, et les exemples ne manquentpas,j'en ai observé un, d'étranglement itératif, aubout de plusieurs années, quand on a négligé l'emploi des bandages.