CENT VINGT-HUITIÈME LEÇON

î'Étranglements inguinaux profonds ; statistique de l'auteur sur les ' hernies inguinales étranglées.

1 1. Symptômes d'étranglement depuis vingt-quatre heures. — La hernie est grosse. Motifs cependant pour n'admettre ni l'inflammation, ni une constriction modérée, — Valeur, comme symptôme, de la non-expulsion des gaz par l'anus. — Ce fait, qui est incontestable, est difficile à expliquer. — L'étranglement est reconnu profond, à l'orifice supérieur du canal inguinal. Débridement sur lui. — II. Résultats de l'opération sur le malade précédent. — Péritonite bénigne et guôrison. — Remarques incidentes sur les diverses formes de péritonite qui accompagnent et suivent l'étranglement herniaire. — Étranglement profond d'une hernie inguinoscrotale sur un patient qui avait l'ait lui-môme la réduction en masse. — Opération. — Débridement du collet, après l'avoir attiré avec deux pinces à verrous.

— III. Étranglement profond de hernies interstitielles à l'orifice supérieur du canal inguinal, dans les cas d'cctopie testiculaire. — Exposé sommaire de trois faits de ce genre : logeas, opération, débridement, suture entortillée, guérison.

— 2° cas, ititestin gangrené. Mort rapide après l'opération. — 3° cas, opération au bout de trente-six heures. Péritonite grave. Mort. — IV. Trois cas d'étranglement profond de hernies vaginales et inguino-scrotales sur de jeunes sujets. — Tous trois se sont terminés par la mort après le débridement. — Cette gravité particulière tient probablement à la situation, par rapport au péritoine, du sac qui s'enflamme après l'opération. — V. Quelques mots sur l'étranglement inguinoscrotal chez les jeunes sujets. — VI. Relevé général de mes étranglements herniaires traités par l'opération.

1. Etranglement à Vorifice supérieur. — Nous avons opéré Ihier soir (9 juillet 1875) un homme de soixante-sept ans qui lavait une hernie inguino-scrotale droite, habituellement réduite, sortie et étranglée depuis 24 heures environ. J'avais été >i appelé le soir, par application de ce principe que, quand une 1 hernie étranglée se présente dans le service, et que le diagnostic I n'est pas douteux, il importe que l'étranglement ne se prolonge [ pas, et que la hernie soit réduite le plus vite possible, soit par Ile taxis, soit par l'opération. Je ne fais d'exception que pour Iles hernies inguino-scrotales très-volumineuses qui, bien qu'un

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peu doulourcLisos el irréducLibles, ne tlonnenl lieu qu'à de rares vomissements, et n'occasionnent que des symptômes fonctionnels modérés, celles que Malgaigne considérait comme enflammées, et pour lesquelles j'admets un étranglement peu serré. Je vous ai dit ce qu'il fallait penser de l'intervention de l'état inflammatoire dans l'étranglement herniaire. Cette intervention est le plus souvent consécutive, et agit en augmentant soit par le gonflement de l'épiploon et du mésentère, quand il y en a dans la hernie, soit par un gonflement, mais bien léger, de la paroi intestinale, soit par la rétraction de l'ouverture cellulofdDreuse; en augmentant, dis-je, une constrictiondonl le point de départ a été l'accumulation brusque du gaz dans une anse intestinale. Or, quand la hernie est très-volumineuse, et que son pédicule est large, il y a des chances pour que l'obturation du bout supérieur ne se complète pas, et pour que la constriction ne soit pas portée au point d'amener promptement les lésions graves de l'intestin (perforation, eschare, amincissement de la paroi par destruction de ses tuniques interne etmoyenne). Mais je n'admets pas en pareil cas que ce soit une simple inflammation, parce que cette dernière ne suffirait pas pour donner l'irréductibilité.

Je ne nie point la péritonite herniaire sans étranglement, dans les cas très-rares d'entérocèle adhérente et irréductible depuis fort longtemps ; j'en ai même vu un exemple dans lequel la terminaison eut heu par suppuration. Je comprends que le diagnostic soit difficile en pareiUe circonstance, parce que l'inflammation partie de la hernie peut se propager au péritoine, et parce que les symptômes delapéritonite ressemblent beaucoup à ceux de l'étranglement. Mais le chirurgien peut être mis sur la voie par ce commémoratif que la hernie, depuis longtemps, ne se réduisait pas, qu'elle est devenue peu à peu douloureuse, mais que les vomissements el la constipation ne se sont prononcés que tardivement. Il est vrai que ces derniers symptômes ne sont souvent appréciables qu'un peu lard, 36 ou 48 heures, dans l'étranglement, et qu'il y a là une cause de difficulté pour le diagnoslic.

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Mais peu importe; si on a la certitude que la hernie était irréductible depuis longtemps, c'est une raison pour avoir des doutes, ne pas opérer trop vite, s'éclairer par la prescription d'un purgatif et par l'observation ultérieure des phénomènes. Mais quand il s'agit d'une très-grosse hernie inguino-scrotale, et que les symptômes sont modérés, du moment où elle était réductible auparavant, et où elle est devenue irréductible sous l'influence d'un taxis fait par le malade ou même par le chirurgien, il faut la considérer comme étranglée modérément, et attendre. Je donne en pareil cas un purgatif, non pas en lavement, car l'expulsion d'un lavement ne prouve pas que la circulation soit libre ; je le donne par la bouche, j'en choisis un qui puisse agir à petite dose ; en général c'est un mélange de Os^,bO de scammonée avec 0gr,50 de calomel divisé en trois doses que l'on fait prendre d'heure en heure, dans du pain à chanter, en ajoutant après chaque dose quelques morceaux de glace. Ce purgatif a beaucoup plus de chances de n'être pas vomi que l'huile de ricin, ou le sulfate de soude et le sulfate de magnésie, qui ont besoin d'être dissous dans une notable quantité d'eau. Celle ingestion de hquide provoque avec facilité le vomissement chez ceux qui y sont prédisposés par un étranglement herniaire, même peu serré.

Le résultat donné par ce purgatif éclaire ordinairement au bout d'un temps qui varie de 12 à 24 heures. Si le malade va à la garde-robe, c'est une preuve que l'étranglement est modéré, et alors il est ordinaire que le taxis, fait, même sans anesthésie, avec les mains ou avec la bande en caoutchouc, donne la réduction.

Si le médicament n'a pas amené de selles, mais a provoqué positivement l'expulsion des gaz stercoraux, chose sur laquelle il faut à l'avance appeler l'attention du malade, et dont il importe de s'informer exactement, il y a lieu de croire encore à un étranglement peu serré et à une réduction prochaine, spontanée ou par la manoeuvre du taxis.

Et, à ce propos, arrêtons-nous un instant sur ce symptôme,

GOSSELW. Clin, chir. m

l'absence d'émission des gaz par l'anus, et sa valeur dans le diagnostic de l'étranglement. Si nous interrogeons nos connaissances physiologiques, elles semblent nous répondre qu'une conslriction capable d'arrêter le passage des gaz au niveau de la jonction d'une anse herniée avec son bout inférieur ne doit pas pour cela empêcher l'émission dont il s'agit. En effet il y a et il doit continuer à se faire des gaz dans la partie du tube intestinal qui est située au-dessous de cette constriction, et alors pourquoi ces gaz, à certains moments, ne prendraient-ils pas leur issue par l'anus ? Mais si nous interrogeons la clinique avec soin, et c'est ce que j'ai fait depuis trente ans que je soigne des hernieux, elle nous apprend que l'étranglement intestinal arrête et supprime presque toujours l'émission gazeuse par l'anus. J'ai vu quelques malades quij pendant les 10 et 12 premières heures, avaient rendu UHj quelquefois deux gaz; mais, passé ce temps, on n'en rend plus, et si l'on recommence à en rendre après une interruption d'un oudeplusieurs jours, c'est signe que l'étranglement n'existe plus ou qu'il a diminué. D'où cette conclusion rigoureuse fournie par l'étude clinique : quand avec l'irréductibilité il y a suppression des gaz par l'anus, c'est un signe posilif d'étranglement Serré; quand les gaz passent encore après 12 à 24 heures, c'est un signe que l'étranglement n'existe pas; quand ils recommencent à passer spontanément ou après l'administration d'un purgatif, t'est un signe que l'étranglement diminué et ëst sur le point de Cfesser.

Peut-on faire concordér ici les données de la physiologie avec celles de la clinique? Je le crois, mais je ne puis aller très* loin dans l' explication. Je constate seulement ce fait, que l'expulsion des gaz intestinaux par en bas est en rapport avec un travail régulier dé digestion. Lorsqu'il y a étranglement, les malades ne mangent pas^ ce qui est même un symptôme précieux de la maladie, et par conséquent ils ne digèrent pas. Or, quand la digestion n'a pas lieu, la migration des gaz ne se fait plus de l'intestin grêle vers le gros intestin. Ils séjournent et produisent même

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le météorisine à un certain moment. Est-ce parce que, sous l'influence delà maladie, il s'en forme de plus en plus? est-ce parce que, la paroi intestinale se paralysant, les gaz, en vertu de leur expansion, repoussent dans tous les sens cette paroi devenue inerte? je ne saurais vous le dire. La physiologie normale et pathologique ne s'est pas encore prononcée sur ce point. Je ne vous signale que ce fait indiqué par la clinique : quand l'intestin est serré, il n'y a plus de digestion, il n'y a plus de circulation de gaz de haut en bas, et, chose difficile à comprendre, mais qui offre de rares exceptions, cette circulation s'arrête au-dessous comme au-dessus de la constriction.

Je dis donc que, chez notre opéré d'hier, les doutes n'existaient pas, malgré le volume assez considérable de sa hernie. Il avait vomi souvent dans la journée, rejetant seulement les boissons, ou, quand il n'avait pas bu, des matières jaunâtres et verdâtres. Il n'avait pas été à la garde-robe et n'avait pas rendu un seul gaz par l'anus. Sa hernie était douloureuse, le ventre luimême était sensible à la pression et commençait à se ballonner. Le faciès exprimait la souffrance, et il n'y avait encore aucun changement appréciable du pouls ni de la température. Nous avions, en un mot, à part la constipation,, qui n'était pas assez ancienne pour être significative, tous les symptômes fonctionnels abdominaux de l'étranglement à sa première période. 11 nous manquait les phénomènes généraux de la deuxième, ceux que nous attribuons à la perturbation du système nerveux (petitesse du pouls, refroidissement, faciès grippé, cyanose), et sur lesquels je m'expliquerai dans une autre occasion. Mais il nô faut pas attendre ces derniers pour établir le diagnostic et le traitement; car ils arrivent à une époque avancée, souvent ultime, à laquelle le taxis serait très-dangereux, parce qu'il exposerait plus que jamais à faire rentrer un intestin perforé, et à laquelle l'opération, faite in extremis, serait probablement inutile.

D'ailleurs, j'ai immédiatement pratiqué le taxis avec anesthésio . pendant 13 minutes, et j'ai trouvé la hernie tellement résistante

48i UEHNlIiS.

que j'ai, conformémenL au précepte que vous connaissez (voir page 435), procédé, sans désemparer, à l'opération. J'ai fait l'incision au-dessus et au-dessous du pédicule qui me paraissait être au niveau de l'anneau externe. J'ai débridé en dehors sans ouvrir le sac; mais la réduction continuant à être impossible, j'ai ensuite été obligé d'ouvrir ce dernier, et j'en ai vu s'écouler une notable quantité de sérosité. J'ai reconnu qu'il ne donnait pas de conslriction au niveau de l'anneau inguinal externe. Je l'ai donc incisé jusque vers la partie moyenne du canal inguinal, et alors j'ai trouvé que sa cavité se prolongeait encore à deux centimètres de profondeur, et que là se trouvaient le véritable collet et l'étranglement. C'était de toute évidence un de ces cas dans lesquels, bien que la hernie ne soit pas péritonéo-vaginale, l'anneau supérieur ne s'est pas rapproché de l'inférieur, et le canal a persisté. C'était en un mot un étranglement profond, à l'orifice supérieur. Je n'avais pas été mis sur la voie par l'étude des caractères physiques avant l'opération. Le relief de la paroi abdominale au niveau du canal inguinal n'était pas marqué, et ce canal s'était dilaté plutôt aux dépens de la paroi postérieure que de l'antérieure.

Cette situation étant reconnue, j'avais à choisir entre deux partis : fendre avec le bistouri, sur la sonde cannelée, la peau, l'aponévrose du grand oblique, au besoin le petit oblique et le Iransverse, et avec eux la partie correspondante du sac herniaire; ou bien essayer de débrider, sans agrandir l'incision. J'ai choisi le dernier de ces moyens, voici pourquoi : après l'opération de la hernie inguinale à étranglement superficiel, comme après celle de la hernie crurale, la plaie du sac n'est pas parallèle à la cavité péritonéale. Elle est oblique ou inférieure par rapport à celte dernière. Si donc, pendant les jours qui suivent le débridement, du sang altéré ou du pus se trouve dans le sac, ces liquides ne sont pas entraînés par leur propre poids dans le péritoine qu'ils pourraient enflammer plus gravement qu'il ne Test déjà. Si j'avais agrandi l'incision, j'aurais rais la cavité du

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sac dans une situation parallèle à celle de l'abdomen, et j'aurais ainsi facilité l'épanchement dans le venire des produits inllammaloircs de la péritonite herniaire consécutive à l'opération.

J'ai donc préféré porter mon doigt indicateur gauche vers la partie externe de l'anneau constricteur, refouler le mieux possible et protéger l'intestin avec ce doigt, puis conduire avec précaution le bouton du bistouri falciforme d'A. Cooper. J'ai pu débrider ainsi en dehors, sans me préoccuper de savoir si c'était le collet du sac ou l'ouverture épaissie du fascia transversalis qui était l'agent d'étranglement. J'ai bien eu de cette manière sur le collet une plaie qui confinait à la cavité péritonéale ; mais comme cette plaie était distincte de celle que j'avais faite sur le corps même du sac, comme elle était petite et placée sur le côté, j'ai pu espérer qu'elle ne suppurerait pas, ou que, si elle suppurait, elle ne verserait pas trop facilement dans le grand péritoine les produits de son inflammation.

Puis l'intestin, qui était seul dans le sac, c'est-à-dire sans épiploon, a été attiré. Il était rouge vineux; mais sa surface n'était ni dépolie, ni escharifiée. Après l'avoir bien nettoyé, et avoir lavé mes mains, je l'ai réduit en faisant rentrer progressivement les gaz, puis la paroi intestinale au moyen de pressions exercées au niveau du pédicule, pendant qu'avec l'autre main je soutenais et repoussais un peu le reste de l'anse.

J'ai fait ensuite le pansement à plat. Je me serais décidé certainement à faire la suture de la partie supérieure du sac en adossant exactement les deux surfaces péritonéales, si j'avais été obligé d'agrandir mon incision jusqu'au collet. Peut-être cette suture, en favorisant la réunion immédiate en haut, aurait-elle empêché l'effusion dangereuse dans la cavité péritonéale. Mais j'aurais en même temps laissé libre et non fermée la partie inférieure de la plaie, et j'y aurais mis un drain pour faciliter l'écoulement à l'extérieur des liquides exhalés dans le sac.

II. Renseignements sur le malade qui précède; considérations sur la péritonite de V étranglement. Étranglement

profond cVune hernie inguinale sur un autre patient qui V avait lui-même réduite en masse partiellement. — Le malade dont il vient d'ctre question a été à la garde-robe et a rendu des gaz par en bas dans la nuit qui a suivi l'opération. Mais les jours suivants il m'a inquiété, parce que son ventre était douloureux et légèrement ballonné ; il avait en même temps un léger mouvement fébrile et ne reprenait pas d'appétit. Il avait, en un mot, des symptômes de péritonite; les vomissements seuls manquaient. Comme il était âgé et peu vigoureux, je ne lui ai pas fait mettre de sangsues, et je me suis contenté de badigeonner son ventre, depuis le haut jusqu'au bas et sur les côtés, avec le collodion élastique. En même temps, je lui ai donné pendant deux jours le calomel à dose fractionnée (10 centigrammes en douze paquets, un paquet à prendre toutes les heures). Au bout de huit jours il allait bien, et j'ai pu vous faire observer qu'en somme nous avions probablement eu à faire chez lui à une péritonite d'origine complexe, mais bénigne et non septique. J'appelle ainsi, en matière d'étranglement herniaire, celle qui est causée tout à la fois par la constriction de l'intestin, l'extension à tout le péritoine de l'irritation partie de ce point, et en même temps par le traumatisme opératoire. Il semble, en effet, que ce dernier, en établissant une plaie pénétrante de l'abdomen, peut aggraver les conditions mauvaises.

Je placerai à côté de cette péritonite complexe la péritonite, plus simple dans son origine, qui est consécutive à la constriction, lorsqu'après avoir été plus ou moins prolongée, celle-ci cède au taxis, et que, par suite, il n'y a pas complication de plaie pénétrante. Cette péritonite est très-rarement mortelle; elle reste encore congestive et plastique, et ne s'accompagne pas des symptômes généraux qui indiquent un empoisonnement grave. Ce dernier n'arrive que dans les cas malheureux où l'on a, par le taxis, réduit un intestin perforé qui verse ses matières irritantes et septiques (gaz et liquides) dans la cavité péritonéale.

La péritonite, bien que complexe dans son étiologie, présente

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souvenl celte forme bénigne après l'opération; et elle l'a présentée chez notre dernier malade, parce que l'intestin était sain et n'a fourni aucune matière infectieuse. Nous avons, en clinique, deux conditions qui favorisent ce caractère bénin de la péritonite: la première est la non-ouverture du sac, quand la chose est possible; la seconde est, lorsque le sac a été ouvert, son éloignement de la cavité abdominale, comme je vous l'ai dit tout-àl'heure.

Vous rencontrerez cependant quelques malades chez lesquels, malgré l'intégrité, au moins apparente, de l'intestin et l'absence d'effusion de matières irritantes dans la grande séreuse abdominale, la péritonite a suppuré et est devenue mortelle après une opération, et surtout après une opération avec ouverture du sac. Cette terminaison fâcheuse est-elle la conséquence de la constriction seulement? Je ne le crois pas, toujours en supposant que l'intestin n'a pas été assez lésé pour envoyer ses gaz ou son contenu dans le péritoine. Ce qui m'empêche de le croire, c'est que, cette même condition existant, la réduction par le taxis est rarement suivie de péritonite suppurée. Il est vrai que les sujets opérés ont un étranglement ou plus serré, ou plus ancien que ceux chez lesquels le taxis réussit, et que ces deux conditions diminuent peut-être les chances de suppuration péritonéalo- Mais j'arrive là à une appréciation très-difficile, et je ne puis me défendre de faire une large part à la plaie de la séreuse, lorsque la péritonite prend le caractère purulent. Voilà pourquoi je recommande de ne pas ouvrir le sac, toutes les fois que la chose est réalisable, d'éviter autant que possible, quand on est obligé de l'ouvrir, le parallélisme entre la plaie et la cavité péritonéale, et enfin de supprimer les causes qui, ajoutées à la plaie, pourraient augmenter les chances de suppuration, savoir : la réduction dans le ventre d'une anse intestinale mal nettoyée ou repoussée par des mains malpropres.

Si, parles considérations qui précèdent, je vous fais entrevoir que, dans la première de ses phases, l'étranglement intestinal est

cause de péritonite, mais que celle-ci reste bénigne et non suppurée quand l'étranglement n'a pas duré longtemps et quand le sac n'a pas été ouvert, je ne dois pas moins vous rappeler qu'elle peut devenir grave par la suppuration, lorsque le sac a dû être ouvert. Quant à vous dire pourquoi la péritonite suppurée est plus fâcheuse et plus mortelle que la péritonite congestive et plastique, j'en suis incapable. Je puis présumer que cette gravité tient ou bien à ce que l'inflammation, assez intense pour suppurer, a plus de retentissement sur l'ensemble de la constitution, ou bien à ce que la suppuration dans une grande cavité qui reste ouverte et accessible à l'air s'accompagne facilement de décomposition du pus et de formation de matériaux putrides qui sont résorbés et amènent la septicémie; mais tout cela ne peut être l'objet d'une démonstration rigoureuse. Je liens à ce que vous sachiez seulement que la péritonite suppurée, sans dépendre de l'épanchement intestinal, et résultant de la constriction seule, est une des conséquences possibles de l'étranglement qui n'a pas encore lésé l'intestin; et que quand nous pouvons intervenir de bonne heure, nous sommes appelés d'abord à prévenir par une réduction prompte les lésions dont il s'agit, et ensuite à empêcher le passage à la suppuration de la péritonite que la constriction a fait naître et que l'opération a aggravée dans une certaine mesure.

Mais n'oubliez pas qu'à cette phase de l'étranglement, caractérisée tout à la fois par l'intégrité conservée de l'intestin et par une péritonite qui, tout en pouvant devenir suppurative, a de très grandes chances pour rester congestive ou plastique et guérir, succède plus ou moins rapidement une seconde phase, celle des lésions de la paroi intestinale, et de la péritonite par épanchement et à forme septicémique qui en est la conséquence.

Quelles sont donc ces lésions qui peuvent amener l'épanchement, soit des gaz seuls, soit des gaz et des liquides intestinaux dans le péritoine? Les unes sont très-apparentes; ce sont des eschares au niveau de la constriction, ou dans le corps

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même de la hernie. Ces dernières exposent, un peu moins iquc les premières, à l'épanchement inlra-abdominal; car si l'on n'opère pas, leur détachement produit un abcès stercoral du sac t et plus tard un anus contre nature; si l'on opère, on ouvre volonttairement l'intestin et on favorise, sans abcès préalable, l'établissement de ce même anus contre nature. Les autres, plus difficiles à constater, sont des perforations très-petites, qui passent inaperçues quand on n'examine pas l'intestin avec grand soin avant de le réduire, et qui sont dues à une destruction très-limitée par un travail d'ulcération sur un ou plusieurs des points soumis à la constriction. D'autres sont encore plus difficiles à découvrir et jusqu'à un certain point contestables. J'ai signalé dans mes Leçons sur les hernies (pages 107 et 108) la destruction possible, par le fait de l'étranglement, de la tunique interne seule, ou -simultanément de la tunique interne et de la tunique moyenne, et je me suis demandé, sans avoir pu résoudre la question, si cette iparoi amincie n'était pas susceptible de laisser passer par exosimose les gaz à travers la paroi intestinale, et de transmettre ainsi au péritoine un agent irritant et septique.

La péritonite causée par ces épanchements est toujours plus grave que la péritonite due à la simple constriction, d'abord parce qu'elle arrive plus facilement à suppuration, et ensuite parce qu'elle doit fournir au péritoine, membrane essentiellement absorbante, des matériaux délétères dont le passage dans la circulation est lui-même dangereux. C'est ce qui me fait dire qu'alors la péritonite est tout à la fois inflammatoire et isepticémique.

Je vais plus loin aujourd'hui, et je me demande si la solution ( de continuité que donne, à la surface interne de l'intestin étranglé, lia destruction de ses tuniques interne et moyenne, ne peut pas elle-même absorber les matières intestinales plus ou moins alté- 1 rées et fermenlées qui restent en contact avec cette surface malade ; avant la levée de l'étranglement, et qui passentsur elle après que lia constriction a cessé. Nous aurions encore là une explication

de ces phénomènes graves qui, avec ou sans péritonite suppurée, caractérisent une infection et un état des plus graves.

Vous comprenez, dès lors, que cette seconde phase de l'étranglement, celle qui est caractérisée par des lésions sérieuses de l'intestin et par la péritonite septicémique, est de beaucoup plus menaçante que la première, et que c'est précisément en vue de la prévenir tout à fait ou de l'arrêter dans son développement, que la thérapeutique de l'étranglement herniaire demande la promptitude et la décision sur lesquelles vous me voyez tant insister.

Est-ce à dire qu'il n'y a pas dans l'étranglement intestinal d'autres dangers que ceux qui résultent de la péritonite simple, de la péritonite par épanchement et de la septicémie? J'accepte, avec plusieurs de nos contemporains, une autre chose qui a aussi sa gravité, que j'ai indiquée un peu vaguement dans mes premières publications, et que nous caractérisons aujourd'hui par les mots de phénomènes nerveux. Mais je ne veux pas m'étendre sur ce sujet, qui m' éloignerait trop longtemps de ce que nous étudions en ce moment, savoir les étranglements inguinaux profonds; j'y reviendrai dans une autre occasion, et à propos de quelque malade chez lequel ces phénomènes nerveux auront eu une intensité particulière.

B. — J'arrive donc à l'histoire d'un autre malade que plusieurs d'entre vous m'ont vu opérer l'année dernière, le 9 avril 1874. C'était un homme de 40 ans, qui disait avoir depuis longtemps une hernie inguinale gauche descendant dans les bourses. La veille, vers six heures du matin, celte hernie était sortie, était devenue douloureuse et n'avait pu rentrer sous la pression des mains, telle que la faisait habituellement le malade. Bientôt des vomissements étaient survenus, le patient s'était couché, et l'appétit lui avait manqué toute la journée. A diverses reprises il avait renouvelé ses efforts de taxis, et enfin le soir, après avoir beaucoup pressé, il avait cru que sa hernie était rentrée, car il ne sentait plus de tumeur dans le scrotum. Néanmoins il avait

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ccontinué à souffrir du ventre toute la nuit, et il avait eu plusieurs vvomissemenls, surtout lorsqu'il buvait. Apporté à l'hôpital dès le lendemain matin, il fut examiné à la visite, et je sentis un gonflement et une tension sur le trajet du canal inguinal gauche sans tumeur dans la bourse correspondante. Ce gonflement était douloureux spontanément et à la pression. Le ventre lui-même était très sensible à la pression. Les matières vomies, qu'on me présenta, n'avaient pas l'aspect fécaloïde; il n'y avait pas eu d'émission de gaz stercoraux par l'anus depuis 24 heures, il y avait quelques éructations, pas de hoquets.

D'après les renseignements donnés par le patient, je ne doutai pas qu'il avait cherché à réduire sa hernie, comme le font tous les malades, en la pressant beaucoup plus vers le fond qu'au niveau du pédicule, et qu'il avait obtenu une réduction en masse. Si la hernie avait été petite, elle aurait sans doute été repoussée avec son sac au-delà de la paroi abdominale, entre celle-ci et le péritoine pariétal ; mais comme elle était grosse, une partie avait été refoulée wers l'abdomen, en décollant le péritoine, et le reste s'était arrêté (dans le canal inguinal.

Je n'avais guère de doutes sur la persistance d'un étranglerment, et d'un étranglement par le collet du sac; mais comme il datait de 24 heures seulement, et comme j'avais dans le canal i inguinal une tumeur très-accessible, je n'essayai pas le taxis, qui aurait eu sans doute pour résultat de conduire l'étranglement plus profondément et de décoller davantage, peut-être de déchirer le péritoine pariétal. Mais je crus pouvoir sans danger faire la ponction et l'aspiration au niveau de la portion intra-inguinale I de la hernie. Cette petite opération n'amena aucun résultat, pro- I bablement parce que l'aiguille-canule n'avait pas rencontré l'in- I testin, et je procédai de suite au débridement. Je fis mon incision ssur le trajet inguinal seul, j'arrivai sur] le sac sans rencontrer ide graisse abondante au-devant de lui, je l'ouvris en dédolant (et avecle lénaculum, et j'agrandis avec le bistouri conduit sur lia sonde cannelée. Je trouvai un peu de sérosité citrine, une

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notable quantité d*épiploon, et derrière lui une anse intestinale longue de cinq centimètres environ, rouge brunâtre, mais chaude, tendue, et n'oiïrant aucune apparence de gangrène. Je fis attirer le sac avec deux pinces à verroux fixées sur chacun de ses côtés et à la partie supérieure de l'incision que j'avais faite. Mon doigt put arriver alors sur l'anneau constricteur, que j'avais amené plus près de moi, mais que je ne pouvais cependant mettre sous mes yeux. Je conduisis avec peine dans l'ouverture, qui m'a paru très serrée, le bistouri d'A.Cooper, et je débridai en dehors comme dans les cas ordinaires. L'intestin futattiré, reconnu sain et réduit suivant ma méthode ordinaire, en laissant l'épiploon dans le sac. Après l'opération, j'avais, comme dans le cas du malade précédent, deux plaies au sac herniaire, l'une très grande, mais qui n'était pas parallèle à la cavité abdominale et se trouvait au-dessous d'elle; l'autre plus petite, au niveau du débridement, qui setrouvaitau voisinage, mais sur le côté de cette même cavité abdominale. Ces conditions étaient moins favorables que celles des étranglements superficiels, dans lesquels on n'a qu'une seule plaie au sac, plaie située tout entière au-dessous de la grande cavité séreuse, et peu susceptible par conséquent d'y verser des produits inflammatoires. Néanmoins le malade a parfaitement guéri.

III. Étranglement profond à l'orifice supérieur du canal inguinal, avec ectopie iesticulaire. — Parmi les étranglements profonds, j'ai à vous signaler ceux qui arrivent dans la hernie inguinale interstitielle, lorsqu'elle coïncide avec l'arrêt dans la migration du testicule, et particulièrement avec la variété de cet arrêt que l'on appelle inclusion ou ectopie inguinale. En pareil cas, il est ordinaire que la hernie soit dans le même sac que le testicule, c'està-dire dans la tunique vaginale. Il est ordinaire aussi qu'elle ne franchisse pas l'anneau externe, que par conséquent elle reste intra-inguinale ou interstitielle, et que le canal ait subi une ampliation considérable. M. Tillaux (1) a émis avec raison l'opinion que, dans les cas de ce genre, le testicule, placé ou repoussé dans

(1) Bulletin de Thérapeutique, 181 \, tome 2, p. 209.

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Iles efforts plus ou moins près de l'anneau inguinal externe, s'opposait à la descente des viscères, et que ceux-ci, poussés par les elïbrts, mais arrêtés dans leur descente, dilataient progressivement l'interstice abdominal du cordon et en faisaient une cavité bien plus spacieuse qu'à l'état normal. Lorsque l'étranglement arrive en pareille circonstance, il se trouve à l'orifice supérieur j idu canal inguinal, et a pour agent ou bien cet orifice lui-même qui est passé à l'état inextensible, ou bien le collet du sac. En , tout cas, cet orifice qui, par suite de l'ampliation incessante i:de l'interstice inguinal, a été peu à peu repoussé en haut et en .tarrière, se trouve extrêmement profond, tellement profond même que, pendant une opération, on a beaucoup de peine à le trouver, et l'on commence souvent par prendre pour la cavité abdominale la grande poche interstitielle, au haut de laquelle on ne rencontrait pas l'orifice, parce qu'on ne portait pas le doigt assez profondéiment pour l'atteindre.

De ces disqositions toutes spéciales, et que nos prédécesseurs m'avaient pas suffisamment signalées, M. Tillaux tire une preimière conclusion, c'est qu'il ne faut pas compter, en cas d'étranylement, même récent, sur la réussite du taxis. En effet, à cause (de l'ampliation du canal, il est à peu près impossible que les ef- I forts de pression conduisent l'intestin vers l'orifice supérieur. Ils lont bien plus de tendance à amener le refoulement de la paroi i inguinale en arrière, à augmenter le décollement et l'agrandisseimenl par en haut de l'interstice musculaire. Bref, la hernie ne 1 rentre pas, et le taxis n'a que des inconvénients, même en em- I ployant le chloroforme. Donc, conclut M. Tillaux, mieux vaut I laisser de côté le taxis dans l'étranglement inguinal interstitiel ( des cryptorchides.

Je n'accepte pas ce précepte dans toute sa rigueur, et je vous I dirai pourquoi un peu plus loin. Je vous le signale seulement pour ■ vous avertir que si le malade était, sous le rapport de l'uge de l'étranglement, dans des conditions favorables au taxis, vous pourriez l'employer, mais avec plus de modération que jamais.

En effet, le cas tout récent que vous venez d'observer dans le service me permet d'ajouter que non-seulement le taxis prolongé et réitéré est inutile , mais que même dans certains cas il peut être dangereux.

Le malade, Agé de 40 ans, était entré dans le service le 13 juin 1878 pour une grosse hernie interstitielle, qui n'avait pas franchi l'anneau inguinal externe, et qui s'accompagnait d'eclopie inguinale du testicule. Le taxis avait été fait sans chloroforme au domicile du patient, le matin même, et prolongé assez longtemps. Les symptômes d'étranglement étaient bien accusés, mais ils dataient de vingt-six heures seulement. Sachant que l'opération offre, dans les cas de ce genre, de plus grands dangers que dans les autres, ayant d'ailleurs le souvenir d'un fait de ma pratique dont je vous parlerai tout-'à-l'heure, dans lequel le taxis avait eu un excellent résultat, je crus devoir procéder à une nouvelle tentative en donnant préalablement le chloroforme. Je trouvai une assez grande résistance, et à un certain moment, au bout de dix minutes environ, fixant le mieux possible la tumeur avec mes deux mainSj j'engageai un aide à presser avec son pouce sur la partie centrale, que j'avais laissée à découvert. Nous sentîmes bientôt que la hernie cédait, puis disparaissait. Je restai satisfait de la manœuvre, et je ne doutai pas que j'avais réduit la hernie.

Mais le lendemain nlatin (j'avais fait le taxis le jour de l'entrée à huit heures du soir) j'appris qu'il n'y avait pas eu de garderobes, que des vomissements fécaloïdes étaient vertus en abondance, que le ventre était ballonné. Le pouls avait perdu de sa force, le faciès était mauvais. Était-ce donc une réduction en masse j chose difficile à comprendre avec un sac aussi large? n'était-ce pas plutôt un pseudo-étranglement par péritonite consécutive à la réduction d'un intestin perforé ? était-ce quelque chose de particulier et d'insolite? Dans le doute, et la mort étant imminente, j'opérai, pour aller à la recherche de l'étranglement. Je tombai, derrière l'aponévrose du grand oblique, dans une grande poche vide. Pensant qu'il pouvait y avoir eu

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réduction en masse, j'attirai, avec une longue pince conduite profondément et au hasard, une anse intestinale noirâtre, longue de six centimètres au moins. En l'attirant davantage, j'amenai l'anneau qui l'étranglait et qui me parut être le collet du sac. Je m'empressai de débrider cet anneau, de réduire, puis de réunir les surfaces et les bords par des points de suture métallique, les uns profonds, les autres superficiels.

Je me retirai une seconde fois satisfait, et pensant avoir rendu au malade le service de le débarrasser d'un étranglement intestinal qui était devenu intra-abdominal après une réduction en masse ; mais hélas 1 les symptômes d'étranglement et surtout les vomissements fécaloïdes continuèrent, et l'opéré succomba moins de vingt-quatre heures après l'opération.

Je reconnus à l'autopsie qu'en effet j'avais parfaitement débridé le collet à l'orifice supérieur très-profond du canal inguinal ; mais après ce débridement, qui pourtant était bien suffisant, j'avais conduit l'intestin, en le refoulant au-delà de l'immense poche représentée par le canal inguinal agrandi, je l'avais, dis-je, conduit non pas dans la cavité abdominale, mais dans une cavité accidentelle et accessoire placée derrière la branche horizontale du pubis et la symphise pubienne, et je l'y avais conduit en le faisant passer à travers une assez grande déchirure du fascia transversalis, ou, si vous aimez mieux, de la paroi postérieure du canal inguinal. Cette déchirure avait été commencée sans doute parle premier taxis et augmentée par le second; en tout cas, l'anse intestinale, recourbée en fer à cheval et aplatie sur la portion du fascia transversalis qui se trouvait entre l'orifice supérieur débridé et l'ouverture accidentelle, n'avait pu reprendre sa perméabilité; de là la continuation des symptômes d'étranglement.

Avant cette observation tout à fait insolite, j'avais eu l'occasion d'opérer quatre malades atteints de cet étranglement d'une hernie interstitielle avec ectopie tesliculaire, et j'avais été frappé des difficultés particulières de l'opération et de ses dangers; car, de mes quatre opérés, trois étaient morts.

Dans le premier fait, qui est du 18 septembre 1852, et que j'ai recueilli à l'IIôtel-Dieu (salle Sainte-Marthe n" 24) il s'agissait d'un jeune homme de 29 ans, qui n'avait jamais eu son testicule droit dans le scrotum et qui, ne s' étant pas jusque là connu de hernie, avait été pris tout-à-coup, le matin à onze heures, d'une douleur très-vive et d'un gonflement dans l'aine droite. C'était probablement une hernie qui se produisait pour la première fois dans une tunique vaginale restée ouverte au niveau de l'anneau du lascia transversalis. Appelé dans la soirée, après neuf heures d'étranglement, je constatai une tumeur qui avait à peu près le volume d'un œuf de poule, au-dessus de l'arcade fémorale, sur le trajet du cordon. La douleur n'était pas aussi vive que je l'ai vue souvent chez des sujets de cet âge; les envies de vomir étaient fréquentes, les matières rejetées étaient jaunâtres. J'endormis le malade et je fis le taxis pendant un quart d'heure. Il me sembla que la tumeur avait notablement diminué. Je pensai que j'avais peut-être réduit l'intestin, et que ce qui restait était l'épiploon. C'est pourquoi je donnai un purgatif, et je décidai que j'attendrais le résultat. Le lendemain, j'appris que le malade avait vomi l'eau de Sedlitz qui lui avait été donnée, et qu'il n'avait pas été à la garde-robe. Il souffrait davantage de la tumeur et du ventre, avait un peu de ballonnement, le pouls fréquent et plein. Après une nouvelle tentative de taxis très-peu prolongé et sans anesthésie, je procédai à l'opération, en faisant l'incision de la peau et de l'aponévrose du grand oblique parallèlement à l'arcade fémorale. Il s'écoula du sac une grande quantité de sérosité jaunâtre, après quoi je cherchai avec mon doigt le viscère hernié et le siège de l'étranglement. J'eus quelque peine à les trouver dans cette cavité qui me paraissait très-grande. En effet, il n'y avait pas d'épiploon. L'anse, quoiqu'elle fût complète, c'est-àdire avec mésentère, était courte et n'avait guère que le volume d'une noix, et l'ouverture qui l'étranglait était très-profonde. J'ai cependant pu, en saisissant le sac de chaque côté avec une pince, et le faisant attirer par deux aides, amener l'anneau cons-

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tricteur assez près pour le débrider à ciel ouvert avec des ciseaux à extrémité mousse. L'intestin, reconnu sain, a été réduit, et la plaie du sac et de la paroi abdominale réunie par la suture enchevillée. Après le débridement je vis sortir le testicule, qui jusque là avait été maintenu dans le ventre par la hernie, et qui ne descendait pas au delà du milieu du trajet inguinal. Les suites de l'opération ont été assez simples, les points de suture ont été enlevés au commencement du cinquième jour. La plaie paraissait réunie dans ses deux tiers externes. Au niveau du tiers interne, les deux bords étaient écartés et laissaient échapper du pus en petite quantité. La cicatrisation était achevée le 3 octobre, et il m'a paru que la suture, quoiqu'elle n'eût pas empêché la suppuration au niveau des bords de la peau et au-dessous d'elle, dans une partie de la plaie, avait donné la réunion immédiate du sac herniaire et empêché la suppuration de ce dernier, ce qui, vu le voisinage du péritoine, était d'une g"ande importance.

J'ai été moins heureux dans mes trois autres opérations de débridement profond pour des hernies inguinales interstitielles chez des cryptorchides.

Dans mon second fait, qui est du 3 octobre 1853 et que j'ai recueilli également à l'Hôtel-Dieu, (salle Sainte-Marthe, n° 18) l'étranglement datait de plus de cinq jours et avait été soumis à plusieurs tentatives de taxis. Au moment où j'ai vu le patient, il avait le pouls petit, du hoquet, de l'oppression. La tumeur, qui était à gauche, n'était pas scrotale; elle était intrà-inguinale, mais avait sa partie inférieure engagée dans l'anneau inguinal externe, qu'elle ne dépassait pas. Le malade n'avait pas son testicule de ce côté dans le scrotum, et ne l'y avait jamais eu. Bien que les symptômes généraux fussent très-graves et que l'étranglement eût plus de six jours de durée, nous pensâmes, le professeur Roux et moi, que le débridement devait être tenlé, et je fus chargé d'y procéder. Après avoir incisé parallèlement à l'arcade fémorale, et ouvert avec les précautions habituelles le sac, qui ne renfermait pas de sérosité, je trouvai une première constriction

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au nivoau de l'anneau inguinal externe, cL je débridai. Je vis alors le testicule très-petit, derrière l'intestin, mais je reconnus que je ne pouvais ni attirer l'anse, ni la réduire. Elle avait dix centimètres de longueur, sans accompagnement d'épiploon, et occupait une large cavité qui n'était autre que le canal inguinal très-agrandi. Après quelques recherches, je sentis un second anneau constricteur beaucoup plus profond, au niveau de l'oririce inguinal supérieur ou interne. Était-ce cet orifice lui*même ou le collet du sac qui étranglait ? je n'ai pu le déterminer. J'ai débridé en dehors et en haut, et j'ai pu alors attirer l'intestin, qui m'a paru gangrené dans une partie de son étendue, et que j*ai laissé dans le sac, sans l'ouvrir. Le malade a succombé huit heures après l'opération.

Troisième fait. J'ai soigné en ville, dans le mois de janvier d865, un voyageur de commerce âgé d'environ 35 ans, qui h'était pas bien sûr d'avoir une hernie depuis longtemps, et qui attribuait à la non-descente du testicule droit le gonflement habituel qu'il avait remarqué dans l'aine de ce côté.

La coïncidence de cette hernie^ mal connue du patient, avec Une ëctopie testiculairej fut la cause d'une erreur de diagnostic qui a eU les plus fâcheux résultats. En effet, le malade avait contracté une blennôrrhagie, et lorsqu'il commença à se plaindre de douleurs dans l'aine et dans tout le ventre avec quelques vomissements, le premier médecin qUi fut appelé crut à l'existence d'une orchite blennorrhagique occupant le testicule non descendu.

En conséquence, et bien qu'appelé de bonne heure, il ne fit pas de tentatives de taxis, et se contenta de prescrire des sangsues et des Cataplasmes ; mais le malaise alla toujours en s'accroissant, les vomissements surtout augmentèrent. Comme on donnait au patient force lavements purgatifs, et qu'on n'y regardait pas de très-près, on acceptait le dire de la garde-malade, qu'il y avait de véritables selles, tandis qu'il ne s'agissait très-certainement que de lavements expulsés; et comme, d'autre part, on donnait ces lavements sans prendre la précaution de chasser l'air, on en-

..M i.Ml-, .

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tendait cet air sortir avec bruit du rectum et on assurait que le patient rendait beaucoup de gaz par l'anus. Il faut se défier de ces renseignements erronés. Quand un malade prend des lavements, et il vaudrait mieux qu'il n'en prît pas toutes les fois qu'on soupçonne un étranglement herniaire, le chirurgien doit voir luimême les matières rejetées, et juger si ces matières sont réellement intestinales, ou ne sont autre chose que l'eau, colorée par le séné qu'on emploie souvent en pareil cas ou par quelques matières intestinales liquides provenant du bout inférieur.

Quoi qu'il en soit, le quatrième jour les vomissements prenaient l'aspect fécaloïde, et j'étais appelé à la fin du cinquième. La tumeuf inguinale interstitielle était peu proéminente, mais elle était assez prononcée et d'autre part assez douloureuse à la pression^ pour que je n'eusse pas à douter de l'existence d'une hernie interstitielle étranglée. J'opérai de suite, et, après avoir cherché quel= que temps, je trouvai l'étranglement très-profond dont j'ai déjà parlé et j'en fis le débridement. L'anse, qui avait bien six centimètres de longueur, était encore seule dans le sac, sans épiploon. Elle était noire et comme ecchymosée, ainsi que Jobert l'a vue dans ses expériences sur les animaux ; mais comme, en même temps, elle était chaude, bien tendue, et n'offrait, au niveau du collet, aucune apparence d'eschare ni de perforation, je la réduisis; Puis, comme je trouvais que, par suite de la position très-reculée en arrière du collet, l'incision faite au sac se trouvait juste en face de l'ouverture herniaire, je fermai la plaie au moyen de points de suture séparés, en adossant l'une à l'autre les deux sur- 1 faces de la séreuse.

Nonobstant celte dernière précaution, mon opéré a succombé i cinq jours après, ayant eu jusque là continuation des symptômes » de la péritonite , avec un hoquet des plus fatigants et des plus I rebelles. Cependant il avait eu des garde-robes j et les vomisseiments avaient cessé d'être fécaloïdes. La prolongation et la gravité (de cette péritonite ont-elles été dues à la situation de la plaie ipar rapport à la cavité péritonéale? Je ne saurais l'affirmer, car

l'étranglement avait duré cinq jours, et bien que l'intestin ne m'ait pas paru assez sérieusement lésé pour verser des liquides intestinaux dans cette séreuse déjà bien malade, je présume que la phlegmasie était trop intense pour résister à l'aggravation donnée par l'opération. Il faut tenir compte d'ailleurs des variétés individuelles envertu desquelles la péritonite, celle de l'étranglement comme celle de l'opération, prend une intensité plus ou moins grande; parmi ces variétés individuelles se trouvent celles qui dépendent de l'action de l'étranglement sur le système nerveux et qui se rattachent aux phénomènes nerveux de cette maladie. Ceux-ci se prononcent plus ou moins suivant les aptitudes du sujet, et il en est d'eux comme des phénomènes physiques de la maladie; ils prennent d'autant plus d'importance et de gravité que l'étranglement a duré plus longtemps.

Le quatrième et dernier cas de ce genre, que j'ai observé l'année suivante, est celui d'un homme d'une soixantaine d'années qui avait une très-grosse hernie inguinale interstitielle avec la non-descente du testicule dans le scrotum. Appelé au bout de trente-six heures environ, j'ai fait un taxis modéré, avecanesthésie, pendant dix minutes, sans succès, et j'ai opéré immédiatement après, en faisant nécessairement, comme dans les deux cas précédents, le débridement à l'orifice supérieur ou profond du canal inguinal. L'anse, qui avait plus de dix centimètres de longueur, était moins gravement lésée que dans les deux cas précédents. Je la réduisis. La mort est survenue promptement, et je l'ai attribuée à la péritonite qui avait été sans doute entretenue et même aggravée par les rapports de voisinage du sac avec la cavité péritonéale.

Sous ce dernier rapport, l'étranglement de la hernie interstitielle étranglée, aussi bien quand elle ne coïncide pas que quand elle coïncide avec une ectopie testiculaire, doit sa gravité, ou tout au moins une partie de sa gravité, si le débridement avec ouverture du sac devient nécessaire, à la même cause que celui de la hernie ombilicale, sur lequel j'aurai à m'cxpliquer un jour ou l'autre.

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Il est vrai que, sur ces trois derniers opérés, la hernie était volumineuse, l'anse très-longue, et que sur deux d'entre eux l'étranglement était ancien, conditions qui rendent très-difficile l'appréciation exacte de la cause de la mort après l'opération. Quoi qu'il en soit, je tire des faits qui précèdent celte conclusion, que, pour les hernies interstitielles à étranglement profond, avec ou sans ectopie testiculaire, il importe, plus encore que pour les hernies inguino-scrotales à étranglement superficiel, d'éviter l'opération par un taxis aneslhésique fait à temps ou par la ponction aspiralrice; ensuite que, si l'opération est reconnue nécessaire, il faut, quand on le peut, opérer sans ouverture du sac. Ce précepte, malheureusement, sera souvent inapplicahle, soit parce qu'on aura été appelé trop tard, soit parce qu'on se trouvera en présence d'un étranglement par le collet, et qu'après avoir débridé sans succès l'anneau fibreux on sera obligé d'ouvrir le sac.

Le taxis, en tout cas, est, comme je l'ai déjà dit, plus difficile à réussir dans la hernie interstitielle que dans l'inguino-scrotale, parce que l'on ne peut pas entourer la tumeur avec la main et encore moins avec la bande élastique. Les efforts que nous faisons se trouvent perdus inévitablement dans le refoulement de la paroi postérieure du canal inguinal vers la cavité du ventre, et ne se concentrent pas assez vers l'orifice herniaire. Cependant il n'est pas impossible de réussir, et vous lirez à la page 61 de ma traduction de Curling sur les maladies du testicule, l'observation d'un jeune homme qui était atteint précisément d' ectopie inguinale et en même temps de hernie interstitielle étranglée depuis huit heures seulement. C'était en 1844; je n'avais pas la ressource du chloroforme (qui date de 1847 et 1848), et j'ai dû recourir au taxis prolongé. La réduction a été obtenue au bout de trente minutes et n'a été suivie d'aucun accident.

lY. Trois cas d' étranglement 'profond de hernies vaginales inguino-scrotales et volumineuses sur de jeunes sujets. — Les faits qui précèdent m'engagent à vous citer trois autres observations dans lesquelles l'étranglement, placé à l'orifice supérieur du

canal inguinal, m'a obligé de débrider un anneau conslricteur situé très-haut cL en arrière ; ces cas se ressemblent par les caractères suivants :

Les trois sujets étaient jeunes. Le premier, dont j'ai relaté l'histoire (1) avait 23 ans; le deuxième, que j'ai opéré à la Pitié le 28 septembre 1804, en avait 20, et le troisième, que j'ai opéré à Montlignon le 25 mai 4873, en avait 22.

Chez tous trois, la hernie était volumineuse, descendait dans le scrotum et avait pour sac la tunique vaginale.

Chez tous trois, l'étranglement datait de plus de 48 heures (51 heures chez le premier, 72 heures chez le second, 80 heures chez le troisième), lorsque j'ai été appelé.

Chez tous trois, les symptômes d'étranglement étaient fort accusés, les vomissements avaient été fréquents et étaient devenus fécaloïdes au bout de quarante-huit heures.

Chez tous trois, je n'ai pu faire que des tentatives modérées de taxis. Cependant le premier, qui n'avait que 51 heures d'étranglement, fut endormi et soumis au taxis manuel pendant un quart d'heure, et sur le troisième je fis la ponction et la tentative d'aspiration, sans rencontrer l'intestin et par conséquent sans succès. Je m'étais laissé entraîner, chez ce malade comme chez le premier, à risquer des tentatives qui, vu l'âge de l'étranglement, ne pouvaient guère réussir et exposaient dans une certaine mesure à la réduction d'un intestin perforé, parce que les hernies étaient grosses et me paraissaient épiploïques en même temps qu'intestinales ; or, dans cette condition, les lésions graves de l'intestin se produisent moins vite et, d'un autre côté, les suites du débridement étant plus mauvaises que celles des petites hernies, j'aurais voulu éviter l'opération.

Chez tous trois, j'ai vu au fond du sac scrotal le testicule à nu et j'ai constaté que la hernie était bien péritonéo-vaginale; j'ai reconnu, de plus, comme je l'ai déjà dit, que l'étranglement était à l'orifice supérieur, c'est-à-dire profond.

(1) Leçons sur les hernies, p. 361.

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Chez lous trois enfin, la mort est survenue rapidement, bien que les garde-robes se fussent rétablies (au bout de 30 heures, de 48 heures, de 36 heures). Et notez bien que ces morts rapides n'étaient pas expliquées par un état général d'apparence grave au moment de l'opération. Mes trois jeunes gens avaient des symptômes très-accusés, cela est vrai; j'ai même trouvé, au moment où j'ai voulu engager le bouton du bistouri d'A. Cooper, que l'étranglement était fort serré. Mais le pouls avait de la force, les mains n'étaient ni refroidies ni cyanosées, les phénomènes qu'on appelle nerveux, s'ils existaient, ne se traduisaient pas par des symptômes apparents. C'était à une époque où M. Verneuil n'avait pas encore appelé l'attention sur les congestions pulmonaires qui compliquent et aggravent l'étranglement des hernies. Je m'expliquerai plus tard sur ce sujet, mais il était certain que mes trois malades n'avaient pas la dyspnée qui aurait pu faire songer à une congestion de ce genre portée assez loin pour amener promptement la mort. D'ailleurs, deux d'entre eux ayant été opérés dans la pratique particulière, je n'ai pas pu en faire l'autopsie. Sur le troisième, celui de la Pitié, nous avons trouvé une épiploïle intrà-abdominale suppurée, et une péritonite générale avec adhérences molles des anses intestinales et épanchement de sérosité louche dans l'excavation pelvienne.

Comment donc expliquer la mort si prompte chez nos trois malades? D'abord, et avant tout, par l'ancienneté de l'étranglement; cependant j'ai d'autres observations de hernies inguinales et crurales dans lesquelles l'opération, faite àcesmêmes époques, a été néanmoins suivie de succès. A cette cause j'ajouterais le volume de la hernie, la longueur de l'anse (qui était de 4 à 8 centimètres) et la grande étendue du sac herniaire, conditions qui me paraissent favorables à l'aggravation de la péritonite par le fait de l'opération. J'y ajouterais enfin la situation défavorable du sac par rapporta la cavité péritonéale, situation qui, pour les raisons données plus haut, expose à l'aggravation de la péritonite par l'effusion facile des liquides de ce sac dans le grand péritoine.

Ne faut-il pas attribuer, pour une certaine part du moins, cette gravité à la variété anatonaique de l'étranglement (par l'orifice étroit et inextensible d'une tuniqnc vaginale restée ouverte à l'orifice supérieur du canal inguinal), et aussi à l'âge peu avancé des opérés?

Pour ce qui est du siège de l'étranglement, en rapprochant ces trois faits malheureux des trois non moins malheureux(p. 496 et s.), dans lesquels l'étranglement également vaginal d'une hernie scrotale coïncidait avecuneectopie testiculaire,jeseraisdisposéàcroire que ce siège a une certaine importance. Mais je suis obligé de tenir compte de ce fait que, dans presque toutes ces observations, l'étranglement étant ancien, la péritonite et les lésions de l'intestin étaient trop accentuées, et de cet autre que, du moment où l'étranglement est profond, il y a toujours la situation du sac en face de la séreuse péritonéale qui est une condition défavorable et qui nous empêche de savoir ce qui, dans la gravité, peut appartenir au siège et à l'agent de l'étranglement. Je conserve néanmoins de mes observations cette impression que l'étranglement profond, à l'orifice supérieur du canal inguinal, a une gravité particulière, surtout chez les jeunes gens.

Gela ne veut pas dire que les opérations seront à cet âge toujours aussi funestes que dans les trois cas ci-dessus. Je rappelle d'abord le jeune homme de 26 ans qui avait la hernie interstitielle avec inclusion abdomino-inguinale du testicule, et chez lequel l'opération, faite à 23 heures d'étranglement, m'a donné un succès. J'ai dans mes observations un autre cas d'opération sur un jeune homme de 18 ans, que j'ai opéré le 24 décembre 1856 à l'hôpital de la Charité, dont je n'étais pas alors chirurgien, et où j'étais venu par hasard. Le chef de clinique du professeur Piorry m'avait prié devoir ce jeune garçon, sur lequel on n'avait pas trouvé de hernie apparente. On croyait à un étranglement interne, et l'on me priait d'établir au" moyen de l'entérotomie un anus contre nature. Les accidents dataient de plus decinq jours; nousétions dans le sixième; les vomissements étaient fécaloïdes depuis 24 heures. Le pouls

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avait perdu de sa force, le faciès était mauvais. En cherchant dans la région inguinale droite, j'y trouvai un empâtement profond, avec un peu de résistance et de sensibilité à la pression. Je soupçonnai l'existence d'une petite hernie intestinale étranglée à l'anneau inguinal supérieur, et je fis mon incision couche par couche sur ce point, décidé à passer outre et h faire l'entérotomie si je ne rencontrais pas d'étranglement. J'ai trouvé dans le canal un sac herniaire qui descendait jusqu'à un centimètre de l'anneau externe et dans lequel se rencontrait, sans accompagnement de sérosité, une petite anse intestinale. Celle-ci n'était pas étranglée à l'orifice supérieur, comme je l'avais cru. Cet orifice était libre, et j'ai pu y faire entrer mon petit doigt malgré la présence de l'intestin. Mais en essayant de refouler ce dernier, j'ai vu que la partie inférieure ou libre de l'anse était retenue par un anneau qui n'était autre qu'un collet du sac descendu. J'ai coupé cet anneau après avoir engagé de haut en bas une sonde cannelée entre lui et l'intestin. 11 s'agissait d'un simple pincement et d'une de ces hernies à deux collets, l'un ancien et inextensible, qui probablement s'était formé autrefois au niveau de l'anneau inguinal interne et était descendu, un autre plus récent mais qui était extensible, au niveau de ce même anneau interne. Quoique incomplète et simplement pincée, cette anse, malgré la durée de l'étranglement, n'était pas gangrenée, et je l'ai réduite. Ce qui m'a frappé, c'est que celte portion, pincée dans une très-petite ouverture, paraissait tout à fait vide et flasque. C'était un de ces cas dans lesquels on pourrait ne pas faire intervenir le mécanisme de l'afflux des gaz, et croire que la portion libre de l'intestin s'est engagée vide dans le petit appendice du collet, et que ce dernier, après s'être dilaté, est revenu sur lui-même et a produit l'étranglement élastique dont j'ai parlé dans d'autres occasions.

Quoi qu'il en soit, après avoir présenté les jours suivants quelques phénomènes de péritonite, ce jeune garçon a guéri. Nous avons donc eu chez lui l'exemple d'une hernie interstitielle opérée et guérie sur un adolescent, et cela malgré l'ancienneté de

rélranglemonl. Je ferai remarquer seulement que la conslriction n'clait pas au niveau de rorifice supérieur, que je n'ai pas dû faire d'incision en face de la grande cavité péritonéale et parallèlement à elle, et que le sac n'était enflammé et préparé à suppurer après le débridement qu'en bas et assez loin de cette grande cavité, Ces conditions étaient sans doute moins défavorables que celles des précédents malades. Il faut ajouter que, si cette anse incomplète n'était pas gangrenée ni perforée après une conslriction dans ce collet très-étroit, cela a pu tenir à l'absence de gaz et de pression excentrique, pression qui, dans les cas d'anse incomplète, est une cause de lésions intestinales rapidement graves. Il y a là d'ailleurs la question des aptitudes particulières et des idiosyncrasies, que nous ne pouvons pas apprécier, et qu'il nous faut cependant invoquer à tout moment pour expliquer les variétés cliniques, dans cette maladie comme dans beaucoup d'autres.

V. Quelques notions sur V étranglement de la hernie inguinO' scrotale chez les jeunes sujets. — Puisque je viens d'appeler votre attention sur la gravité de l'étranglement chez des jeunes sujets pour lesquels l'opération était indiquée, examinons si cette gravité est absolue, et si nous pouvons établir comme une règle générale que l'étranglement herniaire des jeunes gens est plus grave que celui des adultes. J'ai relevé à ce point de vue les faits de ma propre pratique, et voici les résultats : 22 fois j'ai rencontré l'étranglement herniaire inguinal sur des malades qui avaient moins de 30 ans. Deux seulement avaient moins de 20 ans (i7 et 19) (1), les

(I) Je laisse de côté un cas tout à fait insolite d'étranglement inguinal chez un enfant ù la mamelle que j'ai observé à la Pilié, le 16 novembre 1865, sur lequel j'ai conservé la note suivante :

Cet enfant, âgé de 5 mois et demi, avait deux hernies inguinales. Le 15 novembre 1865, à deux heures de l'aprcs-midi, il cesse de téter, crie, s'agite et vomit. Le lendemain matin, à 10 heures, les mômes accidents continuaient, et le petit malade n'avait pas eu de gardc-rohc. Je lui trouve dans l'aine une hernie interstitielle, dure, tendue, bien distincte du testicule, qui cependant n'est pas descendu. Je presse la tumeur avec quatre doigts (deux de chacune des mains), et au bout de deux minutes je la sens rentrer. Deux heures après, l'enfant avait uneparderohe sanguinolente et se remettait à téter.

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vingt autres avaient de 20 à 30. Vous connaissez les résultats pour ceux qui ont été opérés. Ils sont au nombre de 5, dont 2 guéris, 3 morts.

Parmi les 17 autres, il en est un dont j'ai parlé un jour à propos du taxis, chez lequel les efforts manuels ont eu pour résultat I de déchirer le contour du collet et d'amener une réduction avec ] persistance de l'étranglement, et par suite la mort. Les 16 autres t ont été guéris par le taxis, tantôt avec, tantôt sans anesthésie, Il est 1 vrai que, souffrant en général notablement, ceux-là avaient tous 1 réclamé des soins pendant les 24 premières heures, ce qui est I la condition favorable. Sous ce rapport, la hernie inguinale sur les j jeunes sujets n'est pas plus fâcheuse que sur les autres. Là seule- I ment où elle me paraît avoir plus de gravité, c'est lorsque l'étranf glement est profond, à l'orifice supérieur du canal inguinal, lors- (qu'il y est produit par la tunique vaginale non oblitérée, et 1 lorsque, comme cela arrive souvent en pareil cas, la hernie ss'étrangle le jour de sa première apparition, ou bien après être irestée longtemps sans sortir. Si, en pareil cas, elle trouve un col- Ilet étroit, peu extensible, qui revient sur lui-même après s'être llaissé dilater, d'une part l'étranglement est d'emblée très-serré, tet il se serre d'autant plus vite que l'irritation se trouve plus (grande; d'une autre part, le taxis a beaucoup plus de peine à iréussir que quand l'étranglement, placé au niveau des deux anineaux confondus, est superficiel. J'ai dit, en effet, eton le com- [prend aisément, que dans ces conditions le collet n'est pas efficcacement comprimé, parce que les doigts ne peuvent l'entourer (. complètement, et les efforts se perdent à refouler inutilement la [ partie postérieure du canal inguinal. Ce n'est pas une raison pour 1 ne pas essayer. C'est même un motif pour continuer le taxis plus 1 longtemps, quand les conditions sont favorables, c'est-à-dire > quand l'étranglement n'est pas très ancien et quand la hernie est ttant soit peu volumineuse. Malheureusement je n'ai pas dans r mes observations assez d'exemples probants; car il se trouve que, 1 parmi nos jeunes malades, les uns ont eu un étranglement qu'ils

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ont presque loujours laissé trop vieillir pour que j'aie pu les soumettre moi-môme au taxis anestliésique, les autres avaient, comme mes adultes et mes vieillards, des hernies inguino-scrotales à étranglement tout à la fois superficiel et récent. Dans ces conditions, le taxis a réussi chez les uns comme chez les autres.

Relevé général des étranglements herniaires inguinaux traités par l'opération, — Messieurs, dans les considérations qui précèdentj'ai cherché, avec mes observations, si le siège de l'étranglement et l'âge du sujet n'exerçaient pas quelque influence sur la marche et la gravité de la maladie. Mais je n'ai pu arriver qu'à des présomptions, et les conclusions rigoureuses ont été empêchées par l'intervention d'une donnée qui a plus d'importance que toutes les autres, l'âge de l'étranglement. C'est ce qui ressort du résumé général de tous mes faits.

Avant le i" janvier 1865, j'avais opéré 23 hernies inguinales étranglées :

10, opérées avant 50 heures, m'avaient donné 6 guérisons, 4 morts. 13, opérées après 50 heures, m'avaient donné 5 guérisons, 8 morts.

Depuis le l'' janvier 1865, j'en ai opéré 18 :

10, opérées avant 50 heures, m'ont donné 6 guérisons, 4 morts. 8, opérées après 50 heures, m'ont donné 3 guérisons, 5 morts.

Au total, 41 opérations :

20, faites avant 50 heures, m'ont donné 12 guérisons, 60 0/0; 8 morts, 40 0/0.

21, faites après 50 heures, m'ont donné 8 guérisons, 38 0/0; 13 morts, 65 0/0.

Si, au contraire, je présentais l'ensemble de mes opérations sans tenir compte de l'âge de l'étranglement, comme avait fait Malgaigne, j'arriverais à des chiflVes beaucoup moins instructifs, savoir :

, . i avec 20 guérisons, 50 0/0. 41 opérations , „, , ca mn *^ I id. 21 morts, 50 0/0.

La comparaison des deux tableaux vous fait comprendre une fois de plus l'importance du précepte que j'ai formulé depuis longtemps, de ne pas perdre de temps dans le traitement des hernies étranglées.

CENT VINGT-NEUVIÈME LEÇON Etranglements inguinaux peu serrés, et pseudo-étranglements.

I. Exemple d'un étranglement peu serré qui a cédé très-facilement au taxis, après avoir présenté de grandes douleurs qui auraient pu faire croire à un étranglement très-serré. — Réduction des plus faciles par le taxis anesthésique. — Exposé de deux autres cas semblables. — Examen à ce propos de deux questions, l'une théorique, l'autre pratique. — Question théorique : rejet de l'engouement, de la péritonite herniaire, du spasme de Richter, et admission d'un étranglement peu serré, avec des phénomènes nerveux insolites, dus peut-être à l'inflammation des nerfs. — Question pratique : quel est le moyen de reconnaître que- la constriction est très-serrée ou l'est peu? 11 n'y en a pas d'autre que le taxis et son résultat. — II. Pseudo-étranglement dans l'épiplocèle, et surtout dans l'épiplocèlc qui a d'abord été une entéro-épiplocèle. — Relation de deux cas dans lesquels, la réduction de l'intestin ayant été faite par le taxis, sans qu'on s'en aperçût, la hcrniotomie aété pratiquée inutilement. — Conclusion pour la pratique. — III. Pseudoétranglement après la réduction. — Péritonite. — Persistance des vomissements fécaloïdes, dont l'explication est difficile.