CENTIÈME LEÇON

Métrorrhagie. — Pseudo-phlegmon péri-utérin.

I. Mélrorrhagic. — Reclicrclies pour savoir si elle est essentielle ou symptomatique. — 11 ne s'agit pas d'un avortement, ni d'une grossesse. — La nictrorrhagic est symptomatique d'une grosse tumeur fibreuse (ou fibro-myôme) interstitielle. — Pronostic. — Retour probable des hémorrliagies jusqu'à l'époque de la ménopause. — Disparition, à cette époque, et des écoulements sanguins et de la tumeur. — Indications thérapeutiques: — 1° arrêter le sang par le repos, les hémostatiques intérieurs, et au besoin le tamponnement avec le perchlorure de fer; empêcher ou reculer le retour de l'écoulement par la ceinture et l'éloignement des grands efforts et des exercices violents; 3° remédier à l'anémie. — II. Mctrite hémorrhagique avec coïncidence de pseudo-phlegmon péri-utérin. — Quatre interprétations données à ce pseudo-phlegmon avant les travaux de M. Bcrnutz. — C'est un produit de la pelvi-péritonile, et il en constitue une maladie consécutive. — Pronostic. — Indications thérapeutiques pour l'hémorrhagie, pour le pseudo-phlegmon et pour l'anémie.

Messieurs,

Nous avons dans le service deux femmes qui sont entrées pour des pertes de sang : elles sont couchées l'une au n" -4, l'autre au n°21. Quand on est en présence d'une métrorrhagie, accident pour lequel vous serez bien souvent consultés, il faut toujours se demander si elle est liée à une lésion des organes, autrement dit si elle est symptomatique, ou si on doit la ranger dans la catégorie de ces métrorrhagies que n'explique aucune lésion appréciable, et que, pour cette raison, l'on nomme essentielles. .

I. J'ai donc cherché à déterminer, pour nos deux malades, à quelle classe pouvait appartenir leur métrorrhagie. Et pour commencer par celle du n° 4, qui est âgée de 40 ans, je puis vous dire de suite que son hémorrhagie est symptomatique d'une lésion sur laquelle mes explorations ne me laissent aucun doute. A la rigueur, avant de procéder à l'examen par le toucher

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et le palper, on pouvait songer à une métrorrhagie symptomatiqne d'un avorlement, aussi m'avez-vous vu poser à la malade trois questions destinées à m'éclairer sur ce point. Et d'abord : i° Avant de voir survenir votre perte, n'avez-vous pas eu un retard de règles? 2" Votre écoulement s'est-il accompagné de douleurs intermittentes occupant le ventre et les reins? La réponse négative à ces deux questions m'a prouvé qu'il n'y avait pas eu de conception, ni de contractions analogues à celles qui se produisent pendant le travail de l'avortement. J'ai demandé en troisième lieu si le sang était liquide ou en caillots; vous savez qu'à l'état physiologique le sang des règles n'est pas coagulé; aussi, quand on rencontre de gros caillots, faut-il chercher s'il n'y a pas quelque chose d'anormal. La malade m'a répondu qu'elle perdait peu de caillots, et qu'ils étaient très-petits. L'absence de gros caillots, jointe à cette considération que le sujet n'avait présenté aucun symptôme de gross3Sso, devait nous faire rejeter encore plus l'idée d'une fausse couche. Du reste, nous avions pour expliquer ces pertes une ca ise dont je vais vous parler.

En effet, j'avais à chercher s'il n'y avait pas quelque lésion appréciable de l'utérus. Le toucher vaginal et le palper abdominal n'ont pas tardé à m'éclairer. Le doigt introduit dans le vagin n'a pas constaté l'une de ces lésions qui causent fréquemment les hémorrhagies, savoir un polype sortant de la cavité utérine, des ulcérations, des bosselures ou des inégalités, comme on en sent quand il y a un épilhélioma du col; d'ailleurs, il était présumable que nous n'avions pas alfaire à ce dernier, parce que les jours où la malade ne perd pas de sang, elle ne perd pas non plus l'ichor fétide caractéristique du cancer ou du cancroïde utérin. Mais en portant la main sur la paroi abdominale, j'ai senti, immédiatement au-dessus du pubis, une partie résistante et arrondie empêchant de déprimer la paroi qui la recouvre, et cette partie semble tellement superficielle, que tout d'abord on songe à une tumeur de la paroi abdominale elle-même, et surtout à un

GOSSELiN. Clin, cilir. jjl ^

fibrome de celte paroi. Mais c'est près de l'épine iliaque et non sur la ligne médiane qu'on rencontre ce genre de fibrome ; je n'en discuterai donc pas l'existence. Un examen attentif fait voir d'ailleurs que la paroi abdominale est très-mince et indépendante delà tumeur; de plus, si, laissant la main gauche appliquée sur l'hypogastre, on imprime, avec l'indicateur droit porté dans le vagin, des mouvements ascensionnels à l'utérus, on sent ces mouvements se transmettre à la tumeur. Il est évident que celle-ci fait corps avec l'utérus, qu'elle remplit avec lui une partie de l'excavation, et que la métrorrhagie doit en être symptomatique. De quelle nature est cette tumeur? A la rigueur on pourrait songer à une grossesse de quatre à cinq mois, mais je vous ai dit tout à l'heure que je n'avais aucun motif pour croire àla gestation. Dans celle-ci d'ailleurs on ne perd pas de sang pendant un mois sans faire une fausse couche ; les mêmes raisons empêchent de croire à une insertion vicieuse du placenta, laquelle du reste ne détermine d'hémorrhagies qu'à une époque plus avancée de la grossesse. Cette élimination étant faite, il ne nous reste, pour expliquer la tumeur, que l'une des trois lésions suivantes: une hypertrophie du corps de l'utérus, un cancer ou un fibrome du même organe.

Examinons les raisons qui peuvent nous permettre d'admettre ou de rejeter l'existence de l'une ou l'autre de ces lésions; et d'abord n'est-ce pas une hypertrophie du corps de l'utérus? Nous savons que chez certaines femmes cet organe reste, après l'accouchement, plus volumineux qu'à l'état normal ; mais ce n'est pas le cas de notre malade, parce qu'une hypertrophie simple n'arrive pas à des proportions aussi considérables que celles que nous observons ici. J'ai d'ailleurs introduit avec beaucoup de ménagement l'hystéromètre, qui a été arrêté à cinq centimètres de profondeur. S'il s'était agi d'une hypertrophie utérine, cet instrument eût pénétré beaucoup plus profondément.

Le cancer du corps peut augmenter le volume de l'utérus, mais ce n'est jamais au point que nous observons ici. D'autre part, un cancer aussi volumineux occasionnerait des douleurs vives et

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conduirait promplement à la cachexie; or, ici, nous n'avons ni douleurs ni cachexie, nous n'avons donc pas à nous arrêter plus longtemps à l'idée d'un cancer.

Vous avez pu songer à un kyste de l'ovaire ; mais, outre que cette maladie occasionne rarement une métrorrhagie aussi abondante et aussi continue, elle ne fait pas corps avec la matrice, comme cela a lieu ici, et ne remplit pas autant l'excavation pelvienne. D'ailleurs, sur le fond de la tumeur, la seule partie qui soit accessible, nous ne trouvons rien qui ressemble à de la fluctuation.

Ces diverses considérations nous amènent en présence du corps fibreux de l'utérus, ou, pour parler le langage actuel, du myôme utérin; car il est prouvé maintenant que ces tumeurs sont formées en grande paiiie défibres musculaires lisses, analogues à celles qui entrent dans la structure de l'utérus. L'absence d'écoulement ichoreux, de douleurs vives, de troubles sérieux dans la santé, jointe à l'existence d'une tumeur faisant corps avec la matrice, nous permet d'aflirmer, avec une certitude presque absolue, que nous avons affaire à une maladie de ce genre.

Mais essayons d'être plus précis. Parmi les fibromes utérins, les uns se développent au-dessous du péritoine, d'autres dans l'épaisseur du tissu utérin, où ils sont longtemps confinés, en restant sessiles, d'autres encore dans le tissu utérin, mais assez près de la muqueuse pour s'accroître promptement du côté de la cavité utérine et la remplir, en se pédiculisant. Il ne s'agit pas ici de la première variété, que j'appellerai, si vous voulez, fibromyômes sous-péritonéaux ; car ceux-là se développent habituelment sans faire corps avec l'utérus, et plutôt du côté de la cavilé péritonéaleque du côté del'excavation pelvienne. D'ailleurs ils ne donnent pas lieu à des liémorrhagies, parce que, placés trop loin de la muqueuse, ils ne gênent pas sa circulation ou n'entretiennent pas l'état congestif qui se termine par des ruptures et des écoulements sanguins.

S'agirait-il plutôt de la seconde variété (fibro-myômes intcr-

sliliels) OU delà troisième (fibrô-myômes pédicules ou polypes) ? Ici, messieurs, il m'est difficile de décider. Je vois bien qu'il ne s'agit pas de la variété de tumeur pédiculée qui est sortie de la cavité utérine pour faire saillie dans le vagin. Mais ne serait-ce pas un polype, ayant pris un grand accroissement dans la cavité utérine, sans dilater le col? Je ne puis le savoir catégoriquement, puisque le col n'est pas assez ouvert pour que mon doigt puisse y pénétrer, et puisque l'hystéromètre ne me donne aucune indication précise. Contentons-nous donc d'une présomption. Or la présomption est qu'il s'agit plutôt d'un fibro-myôme interstitiel, parce que l'expérience nous a appris que les fibro-myômes pédiculés ou polypes arrivent rarement àun volume pareil sans s'engager dans le col ou sans amener au moins une dilatation qui permet d'introduire le doigt et de sentir à nu la tumeur dans la cavité utérine. C'est ainsi, au contraire, que se comportent le plus souvent les fibro-myômes interstitiels et sessiles. C'est donc de cette dernière variété qu'il s'agit probablement ici. Je fais seulement quelques réserves pour le polype, parce que, dans certains cas exceptionnels, celui-ci reste indéiinimenl ou trèslongtemps intra-utérin, et que nous n'avons aucun moyen de le reconnaître , tant que la dilatation du col n'est pas opérée.

Mais vous me direz peut-être : Pourquoi, en vue d'établir le diagnostic, ne pas provoquer la dilatation artificielle du col avec une éponge préparée ou la laminaire ? C'est parce que cette dilatation artificielle expose à la métrite suppurée, laquelle peut devenir grave etmême mortelle. C'est ensuite parce que la grande présomption est en faveur d'un fibrome interstitiel, que je serais décidé à ne pas attaquer par une opération, à cause des dangers que cela offrirait. Des lors, pourquoi exposer la malade aux inconvénients d'une dilatation provoquée dont le résultat diagnostique ne ciiangerait pas l'indication thérapeutique, laquelle est de traiter les hémorrbagies et de ne pas s'occuper de la tumeur?

Pronostic. — Je considère celte affection comme fâcheuse,

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parce que la malade, déjà un peu anémique, le deviendra de plus en plus, si nous ne parvenons pas à empêcher ou à modérer les pertes sanguines; parce qu'elle sera obligée de garder le repos, de rester souvent au lit, et de se considérer comme une infirme. J'espère cependant qu'elle vivra et qu'à la longue elle se remettra. Voici, en effet, ce que j'ai vu arriver souvent dans les fibromes interstitiels, chez les femmes qui approchent de la quarantaine ou qui l'ont passée. Elles ont des hémorrhagies fréquentes, quelques-unes d'une façon irrégulière et presque continue, d'autres réguUèrement à l'époque menstruelle; mais pour peu qu'elles se soignent, qu'elles ne fatiguent pas, et qu'elles emploient certains moyens dont je vous parlerai tout à l'heure, pourpeu surtout qu'elles se réparentau moyen d'une alimentation suffisante, leur anémie ne devient pas grave, ne tourne ni à la cachexie ni à la tuberculisation, et la vie subsiste. Il est trèsrare, en effet, et c'est une chose importante à vous signaler, que ces tumeurs deviennent par elles-mêmes, et quand il n'y a pas eu d'intervention chirurgicale, le siège d'une inflammation et l'occasion, soit d'une métrite, soit d'une métro-péritonite purulente et putride. Puis, lorsque arrive l'époque de la ménopause, c'està-dire lorsque disparaît cette tendance aux congestions sanguines, qui est propre à l'utérus pendant la seconde période de la vie de la femme, les hémorrhagies cessent d'avoir lieu, la malade se remet peu à peu de l'anémie dans laquelle elle était tombée, et, chose très-remarquable, le fibro-myôme revient sur luimême et s'atrophie en même temps que le tissu utérin au milieu duquel il s'était développé.

Indications thérapeutiques. — Vous voyez donc, messieurs, que l'indication principale, pour notre malade, est de la faire vivrejusqu'aumomentoù elle atteindra la ménopause. La carrière est un peu longue, puisque cette femme n'a encore que quarante ans; mais nous pouvons espérer; car j'ai réussi sur plusieurs malades de la ville que je vois aujourd'hui fortes, bien portantes et sans tumeur utérine appréciable, après les avoir traitées avan

l'âge de cinquante ans de fibromes inlersliliels avec hémorrhagie et anémie.

Pour obtenir ce résultat, trois indications principales sont à remplir : la première est d'arrêter le sang quand il s'écoule ; la seconde, d'empêcher le retour de son écoulement; la troisième,, de remédiera la chloro-anémie.

La première, celle d'arrêter le sang, est celle en présence de laquelle nous nous trouvons actuellement pour notre malade. Les moyens ne manquent pas; il s'agit seulement de trouver ceux qui peuvent réussir. Malheureusement nous marchons ici en aveugles et sommes obligés de tâtonner, parce qu'il n'y a pas d'antihémorrhagique infaillible, et que celui qui réussit pour certaines femmes ne réussit pas pour d'autres. Je commencerai par tenir la malade au lit, puisqu'elle ne s'est pas reposée depuis 45 jours, et qu'en marchant elle perd du sang continuellement, parfois même en abondance. Je lui ferai mettre sur le bas-ventre et entre les cuisses des linges imbibés d'eau froide, et je lui ferai prendre chaque jour 40 grammes de teinture de cannelle en trois fois dans une potion gommeuse. Si, au bout de trois jours, il n'y a pas d'amélioration et que le sang coule encore abondamment, je remplacerai la teinture de cannelle par la limonade faite soit avec 3 grammes d'acide sulfurique pour 4000 grammes d'eau, soit avec l'eau de Rabel. Dans le monde, je donne quelquefois l'eau de Tisserant, l'eau de Léchelle ou l'eau de Pagliai i, qui sont composées d'un grand nombre de substances astringentes, dont la principale est le bourgeon de sapin. Je donne souvent aussi, dans le même but, deux, à quatre des pilules dites d'Helvétius, composées de sang-dragon et d'alun pulvérisé (45 centigrammes de chaque) (4).

(1) Depuis répoque où cette leçon a été faite, oa a proposé de traiter les hémorrhagies utérines par l'ergot de seigle et surtout par l'ergotine de Bonjean administrée en potion à la dose d'un à deux grammes par jour.

Dans ces dernières années, M. Dujardin-Beaunielz a conseillé de donner la préférence aux injections liypodormiriucs de celte substance, que l'on fait dissoudre dans un mélange d'eau et de glycérine dans la proportion de 10 à 15 milli-

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Si ces moyens ne réussissent pas, j'aurai recours au tamponnement avec des houlettes de charpie imbihées de perchlorure, comme vous me l'avez vu faire pkisieurs fois à d'autres malades atteintes de métrorrhagies rebelles. Vous savez comment j'emploie ce tamponnement. Des boulettes de charpie grosses comme des noix, au nombre de cinq, sont réunies par un fil, en queue de cerf-volant. J'en trempe quatre dans le perchlorure de fer à 30' mélangé avec trois quarts d'eau, et la cinquième dans l'eau pure. Je place le spéculum. Je nettoie bien la partie supérieure du vagin, j'applique un moment sur le col un pinceau de charpie imbibé de perchlorure à 30°. Je place ensuite mes cinq boulettes, j'essuie le liquide qui s'écoule au-dehors et dont le contact pourrait irriter la vulve. Je laisse les boulettes en place pendant 36 heures.

La seconde indication est plus difficile à remplir. En effet, le corps fibreux semble être un agent continuel d'irritation, qui détermine vers la muqueuse la congestion sanguine à laquelle elle est prédisposée. Cette congestion a lieu physiologiquement pour l'époque menstruelle; mais latumeur la provoque avant le terme naturel, ou l'entretient trop longtemps. Pour que ces effets n'aient pas lieu, il faudrait enlever le fibrome. L'opération n'est pas irréalisable. Elle a été tentée par Récamier, Amussat et Robert. Mais elle n'a pas toujours pu être terminée heureusement, parce que, si le corps fibreux est, dans bien des cas, peu adhérent au tissu utérin et, par suite, susceptible d'être énucléé sans trop de difficultés, il se trouve dans certains autres trop adhérent, sinon dans toute son étendue, au moins par places, pour que l'énucléation puisse avoir lieu. Je vous ai déjà dit d'ailleurs que les suites étaient rendues dangereuses par la métrite ou la métro-péritonite purulente consécutive. Il est donc plus sage, en vue surgrammes pour un gramme du véhicule. Enfin, plus récemment encore, M. Tanrcl, pharmacien à Troycs a proposé, toujours en injection liypoilermique, Talcaloïde de rergotinc ou ergotinine, qu'il fait dissoudre dans ïaàilo liiclii|uc, à la dose de doux milligrammes par gramme. On injecte matin et soir la moitié d'une seringue de l>ravaz,soit un milligramme pour 0,50 d'eau (juillet 1878).

tout de la lendance à la guérison spontanée après la ménopause, de laisser la tumeur en place et de modérer la congestion préparatoire de la métrorrhagie. Pour cela, il faut conseillera la malade d'éviter les grands efforts et les fatigues, de porter une ceinture qui immobilise le plus possible la tumeur, de prendre surtout ces précautions au moment de l'époque menstruelle, et de s'astreindre au repos horizontal lorsque le sang paraît à une époque où il n'est pas attendu.

Enfin, pourla^romème indication, ilfaut conseiller à la malade l'usage, sinon constant, au moins fréquent, des ferrugineux et des toniques, et, dans la mesure du possible, celui de l'alimentation fortifiante. Comme la saison est favorable, je la soumettrai dans quelques jours au traitement hydrothérapique, et je l'engagerai à le continuer longtemps, à le reprendre de temps à autre, lorsqu'elle aura été obligée de l'interrompre. Les douches froides ont l'avanlage de satisfaire à la fois aux trois indications que j'ai posées. Car l'appel de sang qu'elles déterminent vers la peau peut arrêter l'hémoiThagie, en même temps que la douche . exerce sur la santé générale une influence favorable à la réparation nécessitée par les déperditions sanguines.

II. Métrite hémorrhagique avec coïncidence de pseudo-phlegmon péri-ulérin. — L'autre malade que je vous signalais en commençant est âgée de 29 ans; elle se plaint aussi d'avoir perdu du sang presque continuellement depuis trois semaines, et d'en perdre depuis quelques jours en grande abondance. Elle nous a raconté que la perte n'avait pas été précédée d'un retard pouvant faire croire à un avortement, mais que, depuis plusieurs mois déjà, le bas-ventre et les reins étaient douloureux, avec une leucorrhée abondante, et qu'une fois déjà ces accidents avaientnécessité un séjour de trois semaines à l'hôjiital Lariboisière. Elle en était sortie améliorée, mais non guérie, et avait souffert de nouveau aussitôt qu'elle avait reprisses occupations de cuisinière et \es relations sexuelles.

J'ai donc eu, comme pour l'autre malade, à chercher si la mé-

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trorrhagie était essentielle ou symptomalique. Je crois la métrorrha^ie essentielle très-rare. Nous l'admettons volontiers pour les cas dans lesquels nous ne trouvons aucune lésion; mais il se peut très-bien qu'il y en ait une inappréciable. Les granulations décrites par Récamier sur la surface interne de la muqueuse utérine, par exemple, peuvent ne donner lieu à aucun signe autre que l'écoulement sanguin. La simple congestion habituelle ou trop fréquente est une autre lésion qui peut aussi ne se traduire par aucun signe fonctionnel ou physique. Lorsque vous m'entendez parler d'une métrorrhagie qu'on peut à la rigueur regarder comme essentielle, c'est-à-dire sans lésion qui l'explique, je ne manque pas de faire des réserves, et de vous dire qu'il s'agit d'une présomption, mais non d'une certitude, et d'ajouter que quand bien même il n'y a pas de lésion à un certain moment, il peut s'en produire un peu plus tard, attendu que cette muqueuse utérine se congestionne toujours physiologiquement pour les périodes menstruelles, et que la persistance de la métrorrhagie fait passer cette congestion à l'état d'épaississernent inflammatoire.

Pour noire malade, du reste, la question n'est pas embarrassante; car, après lui avoir fait subir la série d'explorations dont je vous ai parlé tout à l'heure (p. 48 et suiv.), j'ai trouvé un gonflement notable des deux lèvres du col, et de la sensibilité au ballottement; j'ai senti de plus au côté gauche de l'utérus, audessus de la partie correspondante du cul-de-sac vaginal, un gonflement dur, un peu irrégulier, très-douloureux à la pression, paraissant avoir le volume d'un œuf, donnant çà et là au doigt qui explore la sensation de battements artériels, mais ne se sentant pas avec la main appliquée sur l'hypogastre et la région iliaque gauche. Je ne sais pas à quelle époque cette tuméfaction remonte, caria malade est depuis longtemps souffrante; mais rien dans les commémoratifs n'indique si, au début, la matrice a été seule malade, et, dans le cas très-probable où cela aurait eu lieu, à quelle époque s'est développé le gonflement circonvoisin dont je constate aujourd'hui la présence.

Maïs qu'esl-ccque ce gonflement? Il est encore produit par une de ces lésions sur lesquelles les autopsies ne nous éclairent pas souvent, et qui, pour ce motif, ont été interprétées de diverses façons par les cliniciens. J'ai vu, pour ma part, se produire quatre interprétations différentes :

1° A l'époque de Lisfranc, on s'en tenait au mot vague d'engorgement péri-utérin.

2° Un peu plus tard, Chomel ayant remarqué que ces sortes de tumeurs se terminaient souvent par résolution, quelquefois par suppuration, et qu'ainsi leur marche était analogue à celle du phlegmon, pensait qu'il s'agissait d'un phlegmon, différant du phlegmon ordinaire par une marche plus lente, et il en plaçait le siège dans le tissu cellulaire du ligament large.

3° Plus tard encore, Nonat, Valleix et Aran, trouvant que le siège dans le ligament large n'était pas démontré, au moins pour tous les cas, ont pensé qu'il valait mieux prendre une dénomination qui laissât des doutes à cet égard, et ils se sont servis du mot phlegmon péri-utérin. J'ai accepté moi-même cette dénomination, après avoir été témoin, mais sur le vivant seulement, d'un bon nombre de faits de ce genre à l'hôpital de Lourcine. Pourtant^ j'avais tenu à faire sentir, par l'expression dont je me servais, les deux caractères spéciaux très-habituels de ces tuméfactions, savoir la lenteur de leur marche et les poussées subaigucs ou aiguës qu'elles présentent souvent. C'est pourquoi je les avais nommées phlegmons chroniques à redoublements.

4° Mais plus tard encore, vers 1861, les autopsies qu'a eu l'occasion de faire mon collègue et ami, M. Bernutz (1), sont venues montrer que, dans les cas de ce genre, il s'agissait ordinairement, non pas d'une inflammation occupant le tissu cellulaire soit du ligament large, soit du tissu conjonctif sous-péritonéal au voisinage de l'utérus, mais bien d'une pelvi-périlonite avec gonflement formé tout à la fois par des fausses membranes et par les organes qu'elles réunissent dans l'excavation pelvienne, sa-

(1) Bernutz cl Goupil, Trailé des maladies des femmes, t. II, 186:2.

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voir le rectum, l'S iliaque du côlon, une ou deux anses d'intestin grêle, la trompe, le ligament large, l'ovaire. Parmi ces gonflements, les uns, très-étendus, occupent tout un côté de l'excavation pelvienne; les autres, plus circonscrits, se trouvent en avant ou en arrière de l'utérus, ou bien sont latéraux, comme sur la malade dont je m'occupe en ce moment. Messieurs, cette dernière opinion étant la seule qui ait été démontrée par les autopsies, c'est à elle que je me rattache. Je ne nie pas que le tissu cellulaire du ligament large s'enflamme quelquefois, surtout d'une manière aiguë, chez les nouvelles accouchées. Je ne considère même pas comme absolument impossible une inflammation chronique occupant, chez une femme non accouchée, la partiedu ligament large qui est accolée à l'utérus, ou même le tissu cellulaire sous-péritonéal en avant ou en arrière de ce point. Je dis seulement que les faits de ce genre n'ont pas été suffisamment démontrés, et j'accepte volontiers que, sur notre malade, la tumeur inflammatoire placée sur le côté gauche de l'utérus est formée par un magma de fausses membranes et d'adhérences, au voisinage de ce dernier. Seulement le mot de pelvi-péritonite ne me suffit pas pour indiquer l'état de choses auquel nous avons affaire; car il y a deux variétés de pelvi-péritonites à considérer: l'une plus ou moins récente, sans fausses membranes et sans tuméfaction appréciable par le toucher vaginal ; l'autre avec cette tuméfaction. Je crois de plus qu'il faut distinguer deux autres choses, la pelvi-péritonite actuellement existante, et ces tuméfactions circonscrites toutes spéciales qui lui succèdent et qui persistent alors qu'elle a disparu. La façon dont se comporte l'inflammation dans ces masses néo-membraneuses et adhésives n'est pas la même que celle dont se comporte la pelvi-péritonite proprement dite. Ces masses constituent en réalité des produits nouveaux qui restent à l'état d'inflammation lente, susceptible de se terminer par résolution, par induration et passage à l'état fibreux ou fibroïde, ou par suppuration interstitielle ou superficielle, susceptible en outre de s'exagérer à certains moments, de se

propager au péritoine circonvoisin et de donner lieu à une nou velle poussée, soit de pelvi-péritonite vraie, soit de péritonite abdominale plus ou moins étendue.

Je pense qu'il est nécessaire d'indiquer par un mot cette différence entre la pelvi-périlonite franche et les produits qu'elle laisse après elle. Et comme la marche ultérieure de ces produits est analogue à celle du phlegmon chronique, vous m'entendrez souvent prononcer le mot de pseudo-phlegmon. Pour moi donc, la tumeur que celte femme présente au côté gauche de l'utérus est un pseudo-phlegmon à marche chronique, pseudo-phlegmon qui est consécutif à une pelvi-péritonite, et qui peut la faire renaître d'un instant à l'autre. Je tiens même à ajouter un mot qui indique bien le siège précis de ce pseudo-phlegmon. En effet, parmi les masses néo-membraneuses et adhésives que produit la pelvi-péritonite, il en est qui sont très-volumineuses, et qui viennent faire au niveau et au-dessus du pubis une saillie appréciable à la main. C'est ce que j'ai appelé pseudo-phlegmon suspelvien. Il en est, et c'est ce qui a lieu ici, qui restent confinées dans l'excavation pelvienne, au voisinage de la matrice, et qui occupent cette place sans doute parce qu'ils sont consécutifs à une péritonite circum-utérine , développée par propagation d'une inflammation de l'utérus au péritoine voisin, la propagation étant faite soit à travers le parenchyme utérin, soit à travers la trompe envahie de proche en proche par la phlegmasie qui avait occupé d'abord la muqueuse utérine. M. Nonat, lorsqu'il avait adopté son mot de phlegmon péri-utérin, voulait faire comprendre, et il avait parfaitement raison, que ces gonflements étaient une dépendance de la métrite et se trouvaient en connexion pathogénique aussi bien qu'en connexion topographique avec la matrice. Je tiens à ne pas vous laisser perdre de vue cette iîliation, et voilà pourquoi j'ajoute que celte femme a un pseudophlegmon péri-utérin.

Pour en revenir au diagnoslic de la métrorrhagie sur noire malade, je tiens donc compte de ces deux circonstances, qu'elle a