PSEUDO-PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN

'faire du côté du vagin, afin de me tenir au courant de ce qui se passe et de me permettre d'y conformer les modifications ultéirieures du traitement.

Si, au bout de deux ou trois mois, leshémorrhagies ayant cessé ■et l'utérus paraissant revenuà sonétatnormal, jeconstate encore, ce qui pourrait bienarriver, que le pseudo-phlegmon est devenu stationnaire et ne marche ni vers la résolution ni vers la suppuration, j'aurai recours alors à quelques vésicatoires sur le ventre et à la médication iodée. Je ferai faire des frictions avec la pommade iodée du Codex (4 grammes d'iodure de potassium pour 30 grammes d'axonge) et je ferai prendre par la bouche un à deux grammes d'iodure de potassium. En outre, je placerai tous les deux jours dans le vagin des boulettes de charpie réunies par un fil en manière de queue de cerf-volant et imbibées d'une solution d'iodure de potassium à 10 pour 100, et je renouvellerai ce pansement tous les deux jours pendant trois ou quatre semaines. Vous vous rappelez que je vous ai parlé de la propriété absorbante de la muqueuse vaginale (page ^l). 11 m'a semblé qu'en faisant entrer par les capillaires de la région malade l'iodure de potassium, on devait activer le mouvement résolutif, et je crois avoir, chez plusieurs femmes, obtenu plus vite la résolution au moyen de ces tampons iodurés.

Si, après plusieurs mois de traitement, en supposant que la malade soit assez patiente pour s'y résigner et ne pas nous quitter trop tôt, nous sommes arrivés à la suppression de l'hémorrhagie, et si nous avons obtenu une ou deux époques menstruelles convenables ; si, en même temps, le pseudo-phlegmon a disparu, nous ne perdrons pas de vue que la récidive est possible, et nous ferons à la malade toutes les recommandations que je vous ai indiquées déjà à diverses reprises, pour la préserver des récidives.

CENT ET UNIÈME LEÇON

Hématocèle rétro-utérine avec pelvi-péritonite.

Menstruation abondante. — Apparition brusque de douleurs, de goiillement liypogastrique et de fièvre après les règles. — Examen de la malade au vingt et unième jour seulement. — Tumeur pelvienne et liypogastrique sans fluctuation. — Raisons pour croire à une hématocèle avec pelvi-péritonite fébrile, fausses membranes épaisses et coagulation du sang dans la poche.

Messieurs,

Au numéro 14? de la salle Sainte-Catherine, nous avons, depuis le 13 novembre 4871, une malade de 36 ans, chez laquelle le diagnostic analomique précis offre des difficultés qui, heureusement, n'ont pas d'inconvénients sérieux pour la thérapeutique.

Cette femme nous raconte que, bien portante habituellement et régulièrement menstruée, elle a eu à la fin du mois de mai, pendant qu'elle avait ses règles, une vive émotion qui a amené une suspension du flux cataménial, et bientôt de violentes coliques. Néanmoins, l'écoulement reparut quelques jours après, et, depuis cette époque, les règles n'ont pas cessé d'être trop fréquentes et trop abondantes ; mais comme les douleurs avaient disparu, la malade a continué ses occupations fatigantes de domestique dans un hôtel.

Le 23 octobre, après une époque menstruelle qui avait duré huit jours, elle fut prise subitement, sans cause aucune, de douleurs vives dans le ventre et les reins. Elle se vit obligée d'interrompre son travail et de se mettre au lit, fut prise de vomissements, de céphalalgie et de doulears telles qu'elle ne put dormir. Le médecin qui la vil alors lui trouva de la fièvre et prescrivit des sangsues sur le ventre; et quand, trois semaines après le début des accidents, elle se présenta à notre [consultation, nous

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la vîmes marchant avec peine, accusant de grandes douleurs, et son état nous parut si pénible que nous la fîmes transporter dans nos salles sur un brancard.

Le lendemain, à la visite, nous avons cherché quels étaient les signes physiques en rapport avec la douleur etles accidents fébriles. Pour cela, nous avons d'abord pratiqué le palper abdominal, et, malgré un certain degré d'embonpoint, nous avons pu reconnaître au-dessus du pubis une tuméfaction insolite qui offre à peu près le volume d'un utérus gravide de quatre mois.

Passant ensuite au toucher vaginal, nous n'avons point constaté de sensibilité exagérée de la vulve. L'orifice utérin est sain, le col occupe sa position normale. Explorant enfin les culs-de-sac, nous ne trouvons rien de particulier dans l'intérieur, mais nous sentons dans le postérieur une tuméfaction saillante et volumineuse dont on ne peut déterminer rigoureusement les limites. Elle s'étend à droite et à gauche dans une étendue considérable, sans aller toutefois jusqu'au plancher du bassin.

Cette tumeur est bosselée, assez dure, et ne donne pas la sensation de flot. Vous savez que lorsqu'on n'a qu'un doigt pour sentir la fluctuation, on doit, s'il a du liquide, avoir l'impression de quelque chose qui est refoulé et de quelque chose qui revient sous l'mipulsion du doigt; ici je n'ai perçu rien de semblable.

J'ai combiné le toucher avec le palper hypogastrique, pour voir si la tumeur vaginale correspondait avec celle de l'hypogastre. En effet, en imprimant avec le doigt placé dans le vagin des impulsions à la tumeur, j'ai senti celles-ci se transmettre à la main placée sur l'abdomen ; il n'y avait donc pas à douter de l'existence d'une connexion entre les deux tumeurs.

En outre, je voulais, par cette exploration combinée, voir si je renvoyais la fluctuation de la région hypogastrique à l'excavation pelvienne, et réciproquement. Mais j'ai continué à ne percevoir aucune sensation de ce genre.

Le toucher rectal, que l'on ne doit jamais négliger dans l'exploration des tumeurs de l'excavation, me fit encore sentir une

GOSSELIN. Clin. chir. UI — 5

tumeur énorme dont le refoulement était perçu par la rnain placée sur l'hypogastre.

Réunissons maintenant les signes fonctionnels et physiques, et cherchons à en tirer des déductions qui nous aideront à formuler notre diagnostic.

Et d'abord, la question qui doit nous préoccuper et qu'il ne faut jamais oublier en pareil cas, c'est la possibilité d'une grossesse. Ici, les antécédents n'étaient pas du tout favorables à cette idée ; en outre, le mouvement fébrile, qui avait été si intense chez notre malade, n'existe pas dans cet état physiologique; enfin, une grossesse de trois mois ne ferait pas une saillie aussi considérable, et il est à remarquer que, dans la grossesse, si l'on sent une tumeur hypogaslrique, on n'en trouve point dans l'excavation, et si l'on comprime la tumeur, on ne détermine point de douleurs comme cela a lieu sur notre malade.

Il n'était guère possible non plus d'admettre une grossesse extra-utérine, ovarique ou tubaire, car dans; ce cas on rencontre les symptômes de la grossesse ordinaire commençante, à savoir la suspension des règles, les maux de cœur, les vomissements, le développement des seins et l'absence de fièvre; or nous n'avions ici rien de semblable.

Nous étions donc amenés à l'opinion que cette tumeur était indépendante de la grossesse, mais liée à une inflammation circum-utérine. Les antécédents et les phénomènes actuels paraissaient favorables à l'idée qu'il s'agissait d'une pelvi-péritonite : les accidents fébriles très-accentués, le volume considérable de la tumeur non fluctuante venaient à l'appui de cette opinion.

Mais d'une part la tumeur était volumineuse, et d'autre part la malade n'était pas dans l'état puerpéral; or, c'est le plus souvent dans celte dernière condition que se forment en si peu de temps des pelvi-péritonites avec masses aussi considérables : cette considération pouvait faire élever des doutes sur l'existence d'une pelvi-péi'itonite avec pi-oduits formant tumeur.

J'avais donc à me demander si nous n'avions pas plutôt affaire

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à une hémalocèle rctro-iitérine. Mais, quand on lit les descriptions de celte maladie, on trouve indiquée, comme phénomène capital, la fluctuation de la tumeur, et cette fluctuation s'explique du reste très-bien. Si, en effet, nous résumons en quelques mots les opinions de MM. Nélaton, Laugier, Aiig. Voisin (1), qui ont traité de cette affection, nous voyons que l'hématocèle est un épanchement de sang dans la cavité péritonéale, et que, sur les limites de cet épanchement, se forment bientôt des fausses membranes qui réunissent entre elles les anses intestinales, et constituent une poche circonscrivant l'épanchement sanguin : de là l'existence d'une tumeur qui, par cela même qu'elle est formée par du sang liquide, donne au toucher et au palper la sensation de fluctuai ion. Pénétré de la description des auteurs, on serait donc tenté de rejeter ici l'idée d'une hémalocèle, puisqu'il n'y a point de fluctuation ; d'autant plus que, dans l'hématocèle ordinaire, les phénomènes fébriles, les vomissements, l'insomnie, sont moins prononcés que chez notre malade, et que, dans les cas où une hémalocèle devient aussi volumineuse, elle s'accompagne rapidement de symptômes très-marqués d'anémie. Notre malade a bien les conjonctives et les lèvres un peu décolorées et un léger bruit de souffle dans les carotides, mais on ne peut pas en faire une anémique très-accentuée.

Et pourtant, il y a une raison qui plaide en faveur de l'existence d'une hémalocèle : c'est la rapidité du développement des accidents et de la tumeur, tà la suite d'une époque menstruelle. En effet, l'hématocèle survient surtout, comme l'ont prouvé Nélaton, Laugier et autres, au moment où le molimen menstruel se produit : l'ovaire se congestionne, et il peut arriver que, l'hyperémie étant trop considérable, la vésicule ovarienne et ses vaisseaux, en se déchirant, laissent tomber du sang dans la cavité péritonéale. Cet accident s'observe surtout chez les femmes irrégulièrement menstruées, comme l'était celle qui fait

(I) A. Voisin, thèse inaugurale, Paris 1858, et De l'Iiémalocèle rétro-utérine, Paris, 18C0.

l'objet de notre observation. De sorte que les antécédents de la malade, l'accroissement rapide de la tumeur, l'époque de son apparition, toutes ces circonstances nous ramènent à l'opinion qu'il y a là une hématocèle. Mais alors, pourquoi ces accidents fébriles intenses? pourquoi cette absence de fluctuation?

Les accidents fébriles peuvent s'expliquer par la péritonite partielle concomitante, et le développement d'une pyrexie plus considéi able que d'habitude : la chose n'est du reste pas trèsinsolite, et M. Aug. Voisin en a cité des exemples.

Mais pourquoi la fluctuation nous manque-t-elle ? Nous ne trouvons, pour expliquer cette particularité, aucun renseignement dans les auteurs, et je leur reprocherai de n'avoir fait que l'anatomie pathologique de l'hématocèle récente, et d'avoir omis les modifications et transformations successives qui peuvent changer, avec le temps, les caractères cliniques de la tumeur.

Il est probable que, si nous avions pu observer cette femme au début, nous aurions trouvé de la fluctuation ; mais il y avait 21 jours qu'elle était malade lorsqu'elle s'est présentée à nous; or il est rationnel d'admettre que des fausses membranes trèsépaisses ont pu se former autour de l'épanchement et apporter un premier obstacle à la perception de la fluctuation; d'un autre côté, le sang a pu cesser d'être liquide et se coaguler au voisinage des fausses membranes, nouvelle cause pour laquelle nous n'avons pas eu cette fluctuation. A ce sujet, je signale encore une fois les desiderata que nous laissent les auteurs; ils ont beaucoup insisté et beaucoup discuté sur le mode de formation de l'hématocèle, sur le point d'où s'échappait le sang qui la produit, mais ils n'ont pas parlé des modifications que subit ce sang une fois épanché. Pour moi, je pense, qu'il peut se coaguler au bout d'un certain temps, et que le caillot, en doublant les fausses membranes, empêche la fluctuation. Je suis du reste plus autorisé que tout autre à émettre cette opinion, en raison d'un lait que j'ai observé et que je regrette de ne pas avoir publié, car il aurait pu guider les auteurs sur ce point.

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C'élail pendant que j'étais chirurgien de l'hôpital Cochin. Le D' Beau, de regrettable mémoire, qui était alors médecin du même hôpital, me pria un jour d'examiner une femme qui présentait des accidents utérins depuis deux mois, accidents caractérisés surtout par de la fièvre, des douleurs vives, des troubles digestifs et de l'aménorrhée. Sa fièvre avait disparu quand je lavis; mais l'aménorrhée persistait, et je sentis à la région hypogastrique une tumeur dure, correspondant avec une tumeur analogue, c'est-à-dire dure aussi et non fluctuante, de l'excavation pelvienne. Nous avons cru l'un et l'autre à un fibrome enflammé. Mais à quelque temps de là, cette femme fut emportée par une maladie de la poitrine, et à l'autopsie nous trouvâmes dans l'excavation pelvienne, entre le rectum et l'utérus, une tumeur de la grosseur d'une forte orange, constituée par des caillots englobés dans une coque de fausses membranes. C'était évidemment une hématocèle avec caillots et kyste néomembraneux très-épais. Chez la malade d'aujourd'hui, je suis disposé à croire à l'existence d'une masse analogue à celle que j'ai vue à l'hôpilal Cochin, et en raison des diverses considérations qui précèdent, je crois que la lésion à laquelle nous avons affaire ici a été primitivement une hématocèle à laquelle s'est ajoutée consécutivement une pelvi-péritonile fébrile.

Du reste, à supposer qu'il y eût erreur dans le diagnostic, et qu'il s'agît d'un pseudo-phlegmon volumineux après une pelvipéritonite simple, sans hématocèle, cela n'aurait pas, comme je vous le disais en commençant, de très-grands inconvénients au point de vue du traitement. Je sais bien que les émissions sanguines sont utiles dans la pelvi-péritonite simple, et qu'elles sont contre-indiquées dans l'hématocèle. Mais comme les émissions sanguines ne sont pas indispensables, surtout au bout de 21 jours, comme elles avaient du reste été employées déjà au début, je me suis contenté de prescrire le repos au lit, des cataplasmes sur le ventre et des purgatifs. J'espère que les caillots pourront se résorber naturellement : si la résorption était trop

lenle, nous chercherions à l'activer par l'administration de l'iodure de potassium, et même par l'emploi des tampons iodurés.

Je ne veux pas omettre une particularité sur laquelle la malade a beaucoup insisté le jour de son entrée. Elle se plaignait à ce moment de ténesme rectal, et rendait à chaque instant par l'anus des matières muqueuses non mélangées de sang. Elle avait, en un mot, une rectite dyscntériforme qui la fatiguait et la tourmentait beaucoup. Cette petite complication, qui a été signalée comme accompagnant parfois l'hématocèle et les autres maladies de l'excavation pelvienne, a promptement disparu après l'adminislralion de quelques lavements avec quatre grammes d'extrait de ratanhia.