QUATRE-VINGT-HUITIÈME LEÇON

e ijnBTial bjdropique de la gaine des fléchisseara de la main. R

I Deux malades alteints d'hydrofisie àe la bourse synoviale des fléchissenra.

— Sur l'un des deux il y a la crépitation donnée par les grains jibrineux ', hordéif(Trmcs on riîiformes. — Discussion sur les uioyens de Iraitement.

I — La plupart l'onduiscnt soit par l'iQQammation adhfisive ou plastique,

soit par r inflammation sappurative, & la gaërison, aver des adbârences ' qal limiiHDt les mouvements des doigts. — La ponciion palliative est

I préférable, parce qu'elle laisse persister les mouvements.

Messieurs,

Dana de précédenles leçons sur certains kystes, J'ai appelé votre attention 6ur les dangers de la suppuration, surtout dans les cas où celle-ci est consécutive à l'ouverture arlificielie do la poche, et sur la nécessité de donner la préférence aux moyens thérapeutiques qui ont le plus de chance d'éviter cette terminaison.

Voici deux cas d'une autre variété de kystes, pour les- | quels non-seulement la suppuration, mais aussi t'ïnflam* malioQ simplement subaigui', adhésive ou plastique est dangereuse, et pour lesquels, à cause de cela, il faut savoir nous résigner à un traitement purement palliatif par la ponction.

Il s'agit de deux hommes âgés, l'un de 22, et l'autre de 40 ans, se présentant à nous, l'un pour la première et l'autre pour la troisième fois. Tous deux ont un gonflement au niveau de la face palmaire du poignet droit. Ce gonflement est survenu lentement, sans douleur, et s'est accompagné d'une gêne de plus en plus prononcée dans les mouvements dps doigts, dont l'extension complète est devenue impossible, et qui n'arrivent pas non plus à une flexion I rWtière. Les malades peuvent bien encore saisir et tenir les

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objets, mais ils ne peuvent porter des Csrdeaax aussi bonii ni faire des efforts aussi considérables qu'autrefois. Os cngnent que cette gène n*augmente^ et YÎennent nous demiD* der à être remis en état de se senrir de leur maio.

Les symptômes et le diagnostic sont faciles chez toe deux; tous observez, sans rougeur ni chaleur ni dookor concomitante^ un gonflement qui remonte à deux ou tnû travers de doigt au-dessus de Tinterligne radio-carpiee. et se prolonge^ en y faisant cependant une saillie un pco moins considérable^ sur la face palaiaire de la main i h même distance au-dessous de l'interligne en question. U saillie est moins prononcée au niveau du ligament annulaiR antérieur du carpe, qu'au-dessus et au-dessous de loi. Ea plaçant une main sur la tumeur de ravant-bras^ rautresor celle de la main, et exerçant une pression prolongée rsft l'une d'elles, pendant que la seconde reste immobile, ja senti nettement la fluctuation profonde. Sur le plus âgé ds malades, celui qui vient pour la troisième fois dans le service, la manœuvre ne m'a fait percevoir aucune autre sensation; sur le plus jeune, elle m'a permis de sentir une crépitation particulière^ sorte de froissement qui n'est pas perçu par la percussion comme celui que nous connaissons sous le nom de frémissement bydatique, mais qui se sent très-bien quand le liquide est déplacé par la pression prolongée.

11 n*y a pas à douter ici d'une collection liquide. Je vous faisais voir dernièrement à la consultation une malade po^ tant dans les mêmes régions un gonflement qui était semblable pour le volume et la forme» mais qui en même temps était moUaese. pâteux, et ne donnait en aucun points et de quelque manière que l'exploration fût faite, la sensation de fluctuation. Je vous ai dit qu'il s'agissait d'une synovite fongueuse de la bourse synoviale des fléchisseurs^ maladie essentiellement lente et rebelle; mais ici nous n'avons

pas le même empâtement, et nous avoDB une fluctuation des plus évidentes. Nous pourrions croire à un abcès Froid ou à un kjete hydatique, si nous n'étions pas amenés à une , autre opinion par la connaissance d'une grande bourse syno- , TÏale qui existe dans cette région et dont les maladies ne Bont pas rares. Celte bourse est celle qui, placée entre la face postérieure des tendons Qéchisseurs et la partie antérieure du squelette radio-carpien, envoie des prolongements à chacuD des tendons flécLisseurs pour Taciliter leurs glissements. Le gonflement a bien la position et la forme qui appartiennent à cette synoviale, et la topographie ne permet pas de douter qu'il s'agit d'un épanchement dans la bourse en question. Le liquide est purement synovial, peul-Stro mélangé de sang chez l'un des malades; chez l'autre, il est mêlé avec ces petits fragments ûbrineux que noua désignons aujourd'hui sous les noms de grains riziformes ou bordéiformes, à cause de leur lessemblance avec des grains de riz ou de blé, et qu'à une certaine époque on a considérés à tort comme une variété d'hydatides. Ce sont ces grains qui donnent la crépitation particulière dont je vous ai parlé.

J'hésite à désigner celle maladie sous le nom de synovite, parce que si, comme cela est probable, l'épanchement est consécutirà une inflammation lente et sourde, la chose n'a pas été jusqu'ici démontrée par des faits anatomiques probants, et les symptômes ne l'indiquent pas d'une façon positive. Il y aurait lieu, en tout cas, d'établir une comparaison avec l'bydartbrose qui est une arthrite hydropique, et de dire qu'il s'agit ici d'une synovite tendineuse hydropique. Par sa lenteur, sa résistance aux traitements employés, et la présence d'une membrane bien limitée autour de Tépancbement, cette affection appartient plutôt à la catégorie des kystes. Seulement elle constitue un kyste à paroi préexistante, au lieu d'un kyste à paroi de nouvelle

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formation. Je l'ai nommée kyste synovial hydropique, ponr la distinguer de ces kystes développés sur un appendice de synoviale articulaire, qu'on nommait autrefois ganglions^ fX que j'ai appelés à cause de leur mode de formation : A-yster folliculaires^.

Pour ces deux malades, Messieurs^ le pronostic est fôcheox; car de deux choses l'une : ou bien Tépanchement et li tumeur guériront^ mais les malades perdront en totalité oa en très-grande partie le mouvement et l'usage de leurs doigts; ou bien ils conserveront leur épanchement indéfiniment, et avec lui l'infirmité qui résulte deTinsuffisance de force dane la main et les doigts.

Peut-être n'est-il pas impossible de les guérir, en leur rendant la liberté des doigts. Mais j'en doute. En tout cas, je n'en ai pas eu , jusqu'à présent, d'exemple positif, et tous les malades que j'ai eu l'occasion de suivre ont eo l'une ou l'autre des deux terminaisons que je vous indiquais tout à l'heure.

Pourquoi donc ce pronostic fâcheux? C'est qu'il y a, dans cette maladie, deux choses à considérer : 1** Tépan chement lui-même, conséquence de cette modification dq* tiitive particulière que nous pouvons expliquer par une synovite obscuie ou larvée, 2® la gêne des glissementi tendineux, avec tendance à la rétraction^ qui accompagne l'épanchement. Ce dernier^ quand il devient considérable, est sans doute une des causes de cette gêne, mais il faut probablement faire une certaine part à raltération également mal connue des prolongements de la synoviale, qui engainent chacun des tendons. Je vous ai dit^ diDi d'autres occasions^ que ces prolongements, quand ils de* viennent malades, non-seulement ne permettent plus lei glissements, mais provoquent, par un mécanisme difficile

1. Mémoire sur les kystes synoviaux de la main et du poigntt{JMémoiTe$d$ l'Académie de mëdectfie, 1S52, tome XVI, p. 367).

HYDBOPISIE DE LA BOUHSE SYNOVIALE DES FLÉCHISSEORS. ! à expliquer, la rétraction des tendons et des muscleB. Le i résultat est certainement moins prononcé Hur nos deux ] malades, chez lesquels l'iDflammation est très-lenle, que sur ceux des pages 1 et 5, chez lesquels la synovite était aigu^ et suppurante ; mais il n'en existe pas moins, el vous allez voir qu'il ne faut pas perdre de vue cette tendance à la rétraction et à la rigidité des tendons fléclusseura, qui accompagne les synovites tendineuses de cette région.

Traiteinatt. — Que ferons-nous à ces malades? Si je consulte les auteurs, j'y trouve indiqués un certain nombre de moyens de traitement : les vésicatoires, la compression, la ponction simple, la ponction suivie de compression, l'injection iodée, les incisions, les sétODs multiples, le drainage. Or, parmi ces moyens, les uns ne provoquent pas la suppuration, ou, s'ils la font naître, c'est contrairement aux intentions du chirurgien ; les autres l'occasionnent inévitablement. Au nombre de ces derniers se trouvent les incisions, le séton et le drainage. Je les rejette d'une manière absolue. Ici encore je ne veux pas de l'inflammation euppurative ; si elle arrive malgré moi, je traiterai les malades en conséquence; mais, de même que pour l'hématocèleet les kystes hydaliqucB, je regarderais comme une faute de la provoquer à dessein. Ce n'est pas que l'inQammalion suppurative ne soit un moyen de guérison de l'épanchement. Je reconnais même que, du moment où le malade ne meurt pas, elle amène, après granulation, des adhérences entre les surfaces opposées du kyste, et met ainsi, plus sûrement ] que toute autre opération, à l'abri an retour de l'hydropisie. Mais la suppuration nous offre les inconvénients suivants :

i" Elle peut prendre une intensité trop grande, s'accompagner de Gèvre violenle, analogue à celle de la fiàvre traumatique, se propager de la synoviale au tissu cellulaire profond de la main et de l'avant-bras, et donner ces phlegmons

GosiELiN. Clin. dur. II. 'J>i

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graves dont j*ai eu roccasion de vous entretenir plusieun fois (pages 1 et suiv.). II n'est pas impossible^ comme vods le savez, que ces suppurations profondes se terminent par l'infection purulente et la mort. S*ils ne prennent pas cette gravité, ils laissent du moins après eux l'impotence do membre que vous connaissez.

2^ En supposant que Tinfijammation se circonscrive à la cavité synoviale, elle laisse souvent après elle des fistules de longue durée. Mais l'inconvénient principal, que ces fistules aient eu lieu ou non, ce sont les adhérences que les granulations finissent par établir^ non-seulement entre les surfaces opposées de la poche qu'elles oblitèrent, mais aussi entre les divers tendons. Pendant qu'elles s'établissent, ces derniers se rétractent davantage, et amènent les doigts dans une flexion incorrigible. Ils finissent par ne pouvoir plus glisser les uns sur les auti^es. Le malade est donc guéri de son kyste hydropique ; mais il est condamné à Tinfirmité delà main en griffe dont je vous ai parlé, et à la perte des mouvements des doigts. Ce résultat est pire, soyez-en sûrs, que la maladie primitive par laquelle les doigts sont affaiblis, sans doute, mais enfin ne sont pas condamnés à l'impuissance absolue.

Je sais que quelques malades ont eu, à la suite des incisions, du séton et du drainage, une synovite suppurante peu grave, que d^autres ont conservé après la guérison un peu plus de mouvement que je ne viens de l'indiquer. Mais ce sont des faits exceptionnels sur lesquels vous ne devez pas compter.

Je donne sans hésitation la préférence aux moyens qui ne provoquent pas la suppuration. Je suis obligé seulement de reconnaître qu'ils donnent très-rarement la guérison définitive, et qu'ils n*empèchent pas Thydropiàie de persister ou de se reproduire. C'est un malheur, sans doute, mais uo malheur inévitable. Il faut accepter, puisque la chose est