QUARANTE-HUITIÈME LEÇON
Abcès saus'péritanéal de la paroi abdominale.
Ffluime de bk ans. — Plusieurs accès de coliques probablement hépatiques. — Apparition, depuis quinze jours, à'an gonflement douloureux de l'hypocondre droit avec fièvre. — Fluctuation superficielle. — Discussion sur l'origine de cet abcËs; eat-il hépatique, pêritouéal, stercoral après perfo* ration de riotestin? — Raisons pour rejeter ces origines, et admettre l'eiistance du phlegmon sous-périloiiéal décrit par Bemutz. — Ouverture du foyer. — Il est (étide, tans mélao^e de gaz. Le pus eat de couleur btiquetée, semblable à celui des aboÈs hépatiques. — Nouvelles recherches démontrant qu'il n'a cependant pas cette origine. — Érysipdle consécutif, guérison sans fistule.
Mes&iecrs,
La malade qui est restée couchée au n" 18 de la salle Saint-Jean (Pitié, août 1865), et qui va sortir après avoir échappé à un érysipèle grave, a été trop instructive, pour que je ne résume pas devant voua les détails principaux de son observation.
Elle est âgée de 54 ans, et pourvue d'un fort embonpoint. Elle s'est assez bien portée jusqu'à l'âge de 52 ans, époque à laquelle elle fut prise, pour la première fois^ pendant la nuit, de Tomissements et de douleurs assez vives à la base de la poitrine et à droite, sans ictère concomitant ni consécutif. Ces douleurs étaient-ellea d'origine hépatique? Il m'a été difficile de le savoir. Mais la question doit être posée, parce que, juste un an après, la même crise douloureuse du côté droit, avec vomissements, a eu lieu, et a duré douze à quinze heures^ toujours sans ictère consécutif, et sans que la malade aitconstaté (il est vrai qu'elle n'a pas fait de longues recherches àcesujet] des concrétions ni dans l'urine ni dans les matières fécales. Nous restons donc dans 1 doute sur la question de savoir si ces accès douloureux ont
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été hépatiques, néphrétiques ou simplement névralgiques. Quoi qu'il en soit, depuis cette dernière crise, la malade est sujette à de la diarrhée et à des digestions laborieuses. ËUe croit en outre avoir remarqué, il y a plusieurs mois, dans le flanc droit, un gonflement peu saillant et légèrement douloureux au toucher, mais dont elle ne souffirit pas assez cependant pour demander des conseils à un médecin.
Quinze jours avant son entrée à Thôpitat, qui a eu lieu le 14 juin 1865, elle a été prise de nouvelles douleurs, moins violentes, mais plus continues dans le flanc droit; en même temps elle a eu de la fièvre, de l'inappétence sans vomissements, et elle a vu survenir un gonflement qui a augmenté peu à peu à la partie antérieure de Thypocondre droit, à trois travers de doigt au-dessous du rebord des côtes. A ces symptômes s'est ajoutée une diarrhée plus fréquente que celle dont elle était souvent prise depuis un an.
Lorsque je l'ai examinée pour la première fois, j'ai trouvé, comme symptômes généraux, de la fréquence dans le pouls, de la chaleur à la peau, de la céphalalgie, de l'inappétence, de la soif, et comme symptômes locaux : un gonflement notable dans la région que j'ai indiquée tout à l'heure, avec chaleur à la main, rougeur et sensation de fluctuation superficielle. D'après ces symptômes, il n'y avait pas à douter de l'existence d'un abcès chaud, mais plusieurs questions importantes et difficiles se présentaient.
Cétait d'abord celle du point de départ; cet abcès provenait-il du foie, du péritoine, de Tintestio, ou tout simplement de la paroi abdominale?
J'ai beaucoup pensé à l'origine dans le foie; car, bien que placée à une certaine distance au-dessous de la base de la poitrine, la collection correspondait cependant à Thypocondre droit, et la malade avait eu à diverses reprises des coliques qu'on peut regarder comme hépatiques. Mais, d'abord, il est
ABCÈS SOUS-PÉRlToNÉAL DE Ui PAROI ABDOMINALE. 39 ^are que les calculs biliaireB ou les inflammationa des canaux hépatique et cystique se terminent par des abcèe. Ensuite la suppuration du foie, qui est aussi très-rare dans nos climats, se fait plus lentement, et s'accompagne d'un amaigrissement et d'une profonde détérioratign de l'état général qui n'existaient pas ici; car, à part la diarrhée fréquente dont je voub ai parlé, cette femme n'avait pas eu sa santé très-altérée, et n'était devenue sérieusement malade que depuis une quinzaine de jours. A la rigueur, la collection aurait pu être un kyste hydatique suppuré du foie; mais en pareil cas, et la même réflexion s'applique aux abcèa parenchymateux auxquels je faisais allusion tout à l'heure, il n'est pas ordi> naire que le pus traverse les couches profondes de la paroi abdominale, pour se rapprocher de la peau. Ici, il y avait bien une tuméfaction profonde et assez consistante; maU ' la fluctuation, sans être tout à fait suus-cutanée, était cependant plus rapprochée de la peau que ne le sont habituellement les collections hépatiques. Pour ces divers motifs, je n'ai pas cru que nous eussions affaire à un abcès insolite du foie dont le pus, après rétablissement spontané d'adhérences entre cet organe et le péritoine pariétal, se serait fait jour dans l'épaisseur de la paroi abdominale.
Fallait-il songera un point de départ dans le péritoine? Vous n'ignorez pas, Messieurs, qu'à la suite de certaines péritonites partielles, un abcès peut se former dans une cavité circonscrite par des fausses membranes. C'est ce qu'on appelle un abcès enkysté du péritoine. Mais il en est de ces sortes d'abcès, comme de ceux du foie ; nous les voyons très-rarement traverser la séreuse pariétale et s'ouvrir dans l'épaisseur de la paroi; ils restent plutôt conQnés dans le ventre et se font jour dans l'intestin, ou même dans la grande cavité péritonéale. D'ailleurs la malade n'a pas eu les symplines de la péritonite, et notamment les vomissemenis et
^^tàmet
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le méléorisme qui précédent en pareil cas la formation de Tabcès enkysté.
Il y avait donc lieu de penser que nous avions affaire à un abcès chaud né dans l'épaisseur de la paroi abdominale, et n'ayant aucun rapport avec les crises antérieures qu'on peut supposer hépatiques. Mais cet abcès avait-il pour ori* gine quelque perforation de l'intestin? Il en est^ en effet, messieurs, de certains phlegmons de la paroi abdominale, comme de quelques- uns de ceux delà marge de l'anus. Ils peuvent être consécutifs à une perforation par un corps étranger ou par une ulcération spontanée^ perforation qui se trouve précédée d'une adhérence heureusement établie entre le point malade de l'intestin et la partie correspondante de la paroi abdominale. Si la perforation est large^ un énorme abcès stercoral en est promptement la conséquence. Si elle est étroite, elle ne laisse passer qu'une petite quantité de gaz ou de matière intestinale qui provoque un phlegmon plus ou moins chaud et rapide, suivant que cette quantité a été plus ou moins faible. Je puis vous citer deux exemples intéressants de ces abcès stercoraux de la paroi abdominale qui ont été remarquables par la lenteur de leur marche.
J'ai vu le premier, à THÔtel-Dieu, en 1 835, à l'époque où j'étais externe dans le service du professeur Roux. Le malade portait un gonflement bizarre et difficile à expliquer au bas et à gauche de la paroi abdominale antérieure, dans le voisinage et un peu au-dessus du trajet inguinal. Ce gonflement était peu douloureux et à marche trèslente. Pendant longtemps il était resté assez consistant et sans fluctuation; mais un jour il présenta un peu plus de mollesse, de la sonorité à la percussion, et la sensation de clapotement, lorsqu'on le comprimait brusquement et un peu fort. Roux pratiqua l'ouverture de cette collection à la fois gazeuse et liquide, et nous vîmes s'établir une fistule
ABCÈS SODS-PÉRITONÉAL DE LA PAROI ABDOMINALE. 41 stercorale qui persista plusieurs mois et unit par guérir, après un certain nombre d'attouchements avec le crayon d'azotate d'argent. Nous ne vîmes sortir aucun corps étranger; mais Roux émît L'opinion que sans doute une ulcération de l'intestin, soit par un corps étranger qui n'en était pas sorti, soit par toute autre cause restée inconnue, avait eu lieu, et qu'avant la perforation trèa-petite amenée par cette ulcération, l'intestin avait contracté des adhérences avec la paroi abdominale De cette façon, l'épanchement n'avait pu se faire dans le ventre, et les matières s'étaient infiltrées dans l'épaisseur de cette paroi, en quantité trop faible pour donner un phlegmon stercoral sur-aigu, mais suffisante pour donner le phlegmon à marche très-lente, et plus tard la Sslule que nous avions observés.
L'autre cas a été remarquable aussi par sa lenteur, par la consistance qu'a présentée assez longtemps la tumeur avant de s'abcéder, et par les erreurs de diagnostic qui en ont été la suite.
J'ai observé le malade à l'hôpital Cochin en 1856. Je l'avais reçu une première fois, et après un examen attentif, je l'avais cru atteint d'une tumeur probablement cancéreuse de l'épiploon devenu adhérent au bas de la paroi abdominale, d'où résultait la tumeur dure et profonde que je sentais à l'bypoguslre. Je m'étonnais cependant de voir manquer les symptômes de la péritonite générale qui accompagne souvent les cancers de ce genre, et de ne pas tiouver un dépérissement trop grand de la santé. Pour ces raisons, je pensais encore  une simple épiploïte intrà-abdominale chronique, indurée et adhérente. iMais la dureté considérable me faisait pluiôt incliner vers l'opinion d'un cancer. Le malade resta peu de temps à l'hôpital. 11 y revint neuf semaines environ après sa sottie. Cetle fois je trouvai une tumeur un peu moins éloignée de la peau, encore très-dure dans sa partie profonde, mais molle et
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nettement fluctuante dans ses couches superficielles. 11 était dès lors évident que, si le gonflement avait débuté dans le ventre et aux dépens de l'-épiploon, il avait traversé laparoi abdominale. Était-ce donc le cancer qui s*étaît comporté de cette façon en même temps qu'il se ramollissait? La chose était peu probable, et la fluctuation était assez prononcée pour que je dusse croire à une collection purulente* Me rap* pelant alors le fait que j'avais autrefois recueilli à l'Hôtel- Dieu, et que j'avais conservé dans mes cahiers d'élève^ Je trouvai une certaine analogie avec lui, et je pensai à la possibilité d'un phlegmon chronique de la paroi abdominale, consécutif à quelque lésion de Tintestin. Les jours suivants, la fluctuation s'étant prononcée davantage, je fis une incision, couche par couche, au-dessus du pubis où proéminait la tumeur fluctuante; une fistule s'établit, et plus tard le malade vit sortir avec le pus un corps étranger qu'il nous montra, c'était un petit fragment d'os, long d'un centimètre et demi et large à peine de trois millimètres. Il était donc certain que la tumeur dure que j'avais sentie dans le principe occupait non pas la cavité péritonéale^ comme je l'avais pensé d'abord, mais les couches profondes de la paroi, et que le phlegmon chronique auquel j'avais eu évidemment affaire, avait été causé par l'issue d'une petite quantité de gaz ou de matière intestinale à travers la perforation occasionnée par le corps étranger. Il y avait, par conséquent, une certaine analogie d'origine et de marche entre cette variété de phlegmon stercoral , et la variété de phlegmon urineux chronique dont je vous parlerai quelque jour, et que nos prédécesseurs ont décrit à tort sous le nom impropre de tumeur urinaire.
Avions-nous donc affaire à quelque chose de semblable^ chez notre malade, c'est-à-dire à un phlegmoa stercoral? La chose était possible à la rigueur. Seulement le phlegmon avait été plus aigu et plus rapide que sur les deux sujets dont je
