ABCÈS SOOS-PÉRITONÉAL DE LA PAROI ABDOMINALE

Tiens de parler, et d'autre part il n'avait pas été aussi in-* tenee qu'il l'eût été, si une grande perforation avait eu Ueu, et si une quantité considérable de matières intestinales avait été versée dans le tissu cellulaire de la paroi abdominale.

Il était plus probable, d'après la marche de la maladie, que nous étions en présence d'un de ces phlegmons suppures qui ont leur origine dans le tissu cellulaire soua-péritonéal, et qui, sans avoir pour point de départ une perforation de l'intestin, sont cependant sous la dépendance d'une maladie de ce dernier, sang que nous puissions expliquer en quoi consiste celte dépendance. M. Bernutz, à qui nous devons la description de ces phlegmons sous-péritonéaux profonds de laparoi abdominale', a parfaitement observé qu'ils se développent de préférence chez les sujets atteints depuis un certain temps de coliques sourdes et de diarrhée fréquente, sans qu'il j eût pour cela de perforation. Peutêtre le phlegmon vient-il alors au voisinage d'une anse intestinale dont la séreuse enflammée a pris des adhérences avec le péritoine pariétal, la phlegmasie se propageant par continuité de tissu de l'intestin à ce péritoine, et y devenant Buppurative une fois qu'elle a gagné le tissu conjonctif souS'péritonéal ? Peut-être même se lait-il au niveau de ce point adhérent, à travers la paroi intestinale ulcérée mais non perforée, une transsudation de matières intestinales qui vient donner naissance au phlegmon et à la suppuration. Ces points ne sont pas encore éclaircis. Mais il n'en est pas moins vrai que les phlegmons sous-péritonéaux de la paroi abdominale sont en relation avec un état maladif de l'intestin, et que cet état maladif avait existé sur notre malade.

Il est remarquable que, malgré cette origine et ces relations, les phlegmons dont il s'agit guérissent ordinairement. La péritonite dont ils sont accompagnés et précédés chez

1 . Barnutz, article Addohen da Souveav Diclicnnaitd de médecine «t de irytt! prtiIiTucii. Paris, 1864, t. 1.

^^kirury

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certains sojets, reste plastique ; Tabcès^ quand il est largement ouvert, ne devient pas fistuleux, et bien qa*il contienne souvent du pus fétide^ comme cela a lieu pour la plupart des abcès développés au voisinage des cavités naturelles^ on ne voit pas de septicémie consécutive. J'ai donc espéré que notre malade, malgré l'intensité des symptômes généraux dont nous étions témoins, guérirait.

Vous m'avez entendu poser une autre question, celle de savoir si cet abcès^ probablement fétide, appartenait à la rariété de ceux dans lesquels il se {dt un mélange de gaz avec le pus. Ces gaz, si nous en avions constaté la présence, auraient pu nous ramener à Tidée d'une perforation intestinale. Mais ils ne l'auraient pas indiquée d'une façon incontestable. En effet, nous voyons des sujets qui, atteints de phlegmons très-aigus, au moment où leur santé est depuis longtemps débilitée» ont des abcès fétides avec gaz ne Tenant en aucune façon des voies digestives et respiratoires^ et formés évidemment dans le foyer lui-même. J'en ai montré, l'année dernière, un exemple sur une femme atteinte d'un abcès parenchymateux de la mamelle, un autre chez un homme affaibli qui avait un abcès fétide et gazeux du moignon de l'épaule. La même chose se voit quelquefois dans la tunique vaginale et dans les synoviales articulaires violemment enflammées, sur des sujets qui étaient malades antérieurement. C'est pour compléter cette partie du diagnostic que vous m'avez vu chercher s'il y avait une sensation de clapotement. Je ne Tai pas trouvée, et c'était un nouveau motif pour ne pas porter un pronostic trop grave^ car ces abcès avec développement de gaz, sans être nécessairement mortels, indiquent cependant une altération générale, voisine de la septicémie, et qui, après l'ouverture du foyer et l'exposition du pus au contact de l'air, peut devenir une septicémie véritable.

Quoi qu'il en soit, l'indication était évidente. Abandonné

ABCÈS SOUS-PÉRITONÉAL DE LA PABOI ABDOMINALB. 45 à lui-même, cet abcès n'aurait pu qu'augmenter. Les symptômes généraux qui, en général, s'apaisent, une fois que le pus a trouvé une issue, auraient continué, et si l'ouverture s'en était faite spontanément, elle eût eu grande chance de rester fistuleuse, parce que le foyer avait sans cloute une grande étendue dans la partie profonde de la paroi abdominale oiJ il avait pris naissance, et que l'évacuation complète du pua par cette ouverture spontanée, vraisemblable^ ment trop étroite, eût été difScile.

C'est pourquoi j'ai fait, dès le troisième jour de l'entrée de la malade à l'hûpital, une incision longue de six centimèlres, parallèlement à la ligne médiane. Il s'est échappé, vous vous le rappelez, une grande quantité de pus dont l'odeur était très-fétide, et dont la couleur brune indiquait le mélange d'une certaine quantité de sang. Nous n'avons vu d'ailleurs aucune bulle indiquant la présence de gaz, et nous n'avons pas trouvé dans ce pus les pellicules anhistea et les poches pleines, dont la présence aurait indiqué l'eiistence d'une tumeur hydatique suppurée.

J'ai seulement été frappé de la couleur du pus, qui ressemblât à celle de la brique foncée, et je vous l'ai signalée, en vous disant que cette couleur n'était pas rare dans les abcès du foie, et qu'elle m'obligeait à me demander si, contrairement à nos prévisions et à ce qui se passe habituellement, il n'y avait pas eu un abcès hépatique ouvert, après adhérences préalables, dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Pour me renseigner à cet égard, j'ai conduit avec précaution mon doigt dans la cavité que je venais d'ouvrir, j'ai senti le plan postérieur de ce foyer, j'en ai touché toute l'étendue qui était assez large, mais je n'ai pas trouvé l'excavation profonde qu'eût formée, sans aucun doute, un abcès du foie; je n'ai trouvé sur aucun point de la paroi, une ouverture conduisant dans une arrière-cavité qui aurait pu âtre encore celle d'un abcès ouvert en manière de sablier. Les

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jours suivants, j'ai injecté de l'eau phéniquée^ et je n*eo ai pas fait entrer une quantité plus grande que celle que pouvait contenir le foyer extérieur. Je me suis donc arrêté à ma pensée première, celle d'un phlegmon sous-péritonéal suppuré de la paroi abdominale, lequel avait fourni^ sans que je puisse en savoir la raison, et comme cela arrive d'ailleurs quelquefois pour d'autres abcès chauds, notamment pour ceux des membres inférieurs, avait fourni, dis-je, du pus sanguinolent J'ai continué dès lors à croire que le pronostic n'était pas trop grave, que la malade était moins exposée à la fistule consécutive et surtout aux accidents infectieux que s'il s'était agi d'un abcès du foie, et qu'elle guérirait.

Mes espérances ont failli être trompées, car cette fenune, après avoir eu d'abord une amélioration dans sa santé générale^ a été prise^le23 juin, d'un grand frisson qui était

le prélude d'un érysipèle. Celui-ci est devenu ambulant, s'est étendu à toute la paroi abdominale et au tronc, et a mis

pendant quelques jours la vie en danger. Mais il a disparu au bout de vingt-cinq à trente jours^ et n'a pas empêché la cavité de l'abcès de revenir sur elle-même, et de se vider par l'ouverture large que j'avais établie, dont je tenais les lèvres écartées avec une mèche de linge effilée sur les bords, et dans laquelle je faisais tous les deux jours, quelquefois tous les jours, une injection avec Teau phéniquée. Les forces de la malade ont d'ailleurs été soutenues au moyen de Teau-de-vie et des préparations de quinquina. Aujourd'hui, 20 août^ la cicatrisation est complète. Il ne reste pas de fistule^ la santé générale est bonne. Nous conseillons à la malade de se nourir le plus possible de viandes et de poissons, d'éviter les fruits^ les légumes crus ou cuits, en un mot tout ce qui pourrait ramener la diarrhée^ et l'exposer à un nouveau phlegmon. Mais je crains que sa position sociale ne lui permette pas de suivre nos prescriptions^ les seules qui puissent ramener sa santé à un état satisfaisant.

I. Accouchement & terme. — TeDtalive d'allaitemeot. — Gerçures aiu deux seios. — Trois abcès ouverts spODtanÉineiit adroite. — Dem non ouverts à gauche. — II. Mammite post-puerpérale suppurante à droite. — Dislioction entre la mammite dod suppurante et la mammite suppurante. — FrÉqoence de celte dernière après l' accouchement, et lorsqu'il est survenu dos gerçures. ~ 111. Diagnostic et marche. — Les abcès sont évidents. — lU sont poreDchjmateui ou glandulaires k leur origine. — Les phlegmons et abcès sous-cutaués se voient surtout en dehors de l'état puerpéral, consècutivemeut à l'eciéma simple, ou k l'eczéma compliquant la galu. — Tendance naturelle des abcès post -puerpéraux à la guêrisOQ sans fistule. — Traitement par les narcotiques et la temporisation. — Rejet des incisions, parce qu'elles exposent ài'érysipèle.leqael est moias à craindre après roDvarture spontauée.

Messiecks, ,

Nous avons reçu depuis quelques jours deuï jeunes femmes atteintes d'abcès mammaires. L'une d'entre elles (n° 2), âgée de 23 ans, est accouchée pour la première fois, il y a sept semaines. Elle a essayé de nourrir, mais les bouts de sein n'étant pas très-saillants, l'enfant a pris difïï- I cilement le mamelon, et des gerçures douloureuses sont suiv venues à droite et à gauche. La malade a lutté pendant une quinzaine de jours, mais l'enfant ayant toujours de la peine à bien saisir les mamelons, il a fallu lui donner le biberon. Les seins sont restés distendus ; puis ils sont devenus trèsdouloureux, et forcea été de renoncer à l'allaitement naturel. Trois abcès se sont formés et se sont ouverts spontanément du côté droit. Deux bosselures chaudes et un peu rouges se sont montrées à gauche, mais ne sont pas encore ouvertes. Cette femme a perdu l'appétit, a eu un peu de lièvre. Le som-r meil a été emyèché ou très-interrompu par les douleurs.

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et enfin^ après quatre semaines^ la malade a été obligée d'entrer à l'hôpital.

L'autre, âgée de 21 ans (n"" 8)^ et accouchée aussi pour la première fois^ a vu survenir^ quelques jours après un commencement d'allaitement, des gerçures douloureuses au sein droit seulement. Elle a continué d'abord à présenter ce sein à Tenfant^ mais les douleurs sont devenues telles qu'elle y a bientôt renoncé, et qu*elle a continué la nourriture avec le sein gauche, dont le mamelon ne s^était pas excorié.

Nous avons affaire^ sur ces deux femmes, à une maladie assez commune, la mammite post-puerpérale, et cette mammite est devenue suppurante par places, dans les conditions particulières que nous voyons très-habituellement se produire en pareil cas.

La mammite post-puerpérale se présente en effet. Messieurs, sous deux formes dont nous avons fréquemment des exemples, et que vous rencontrerez souvent plus tard dans votre pratique, la forme non suppurante et la forme suppurante. La première se voit surtout chez des femmes qui n'allaitent pas, ou qui, ayant allaité deux ou trois jours, cessent de le faire pour un motif quelconque, mais sans avoir eu préalablement de gerçure. On voit alors la mamelle se tuméfier uniformément, devenir chaude et douloureuse. Ce n'est autre chose d'abord que la congestion physiologique au moyen de laquelle s'établit la sécrétion lactée. Dans les conditions les plus ordinaires, lorsqu'il n'y a pas eu tentative d'allaitement et d'excrétion du produit sécrété, cette congestion diminue rapidement, cesse au bout de quelques jours, et on n'est pas autorisé à dire qu'il y ait eu une inflammation proprement dite. Mais chez certaines femmes qui, sans y être obligées par des gerçures , cessent tout d'un coup l'allaitement commencé depuis peu de jours, la congestion^ augmentée par l'insuffisance de l'excrétion, passe