FISTULE SOUS-HYOÎQIENNE CONSÉCUTIVE

1ère et le larynx dana une assez grande étendue, comme, d'autre part, il y avait une adbéreDce aaeez considérable à l'artère carotide primitive, elle eût été fort dangereuse, et eût exposé le malade à des liémorrhagies, à la phlébite suppurée et à l'infection purulente. Je n'ai, du reste, pas eu à eiaminer la question, parce qu'au moment où le malade a été apporté, il était dans un état de cachexie qui éloignait toute idée d'opération. J'ai voulu vous signaler ce fait, bien qu'il soit exceptionnel, pour vous démontrera nouveau la nécessité de soigner, par des injections désinfectantes, par quelques cautérisations, et par l'agrandissement des ouvertures de temps à autre, les fistules consécutives aux kystes thyroïdiens suppures.

II. — Je TOUS fais voir aujourd'hui (7 janvier 18T2j une autre fistule du cou dont le point de départ a encore été un kyste, mais non pas un kyste thyioïdien, et une suppuration de ce kyste à la suite de l'incision et de la cautérisation que j'avais pratiquées.

La malade, âgée de 4."> ans, est venue dans le service et a occupé le lit n' 23 de la salle Sainte-Catherine le 7 septembre 1870, pour être traitée d'une tumeur arrondie, grosse comme une uoiselLe, indolente, tendue et fluctuante, qu'elle portail à la partie supérieure et sur la ligne médiane du cou, au-dessous de l'os hyoïde, entre lui et le bord supérieur du cartilage ttiyroïde. Lee signes de cette tumeur ressemblaient à ceux du kyste décrit pour la première fois par Boyer sous le nom de tumeur enkyelée du cou, et dont il plaçait le siège, sans donner d'explication sur son origine, entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, derrière le muscle Uiyro-hyoïdien. Il me semblait pourtant que la tumeur était un peu trop médiane pour occuper la position indiquée par Boyer. Après cet auteur, M. Nélaton est un de ceux qui ont le mieux étudié cette variété singulière de kyste, dont il a signalé h situation sur la ligne

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médiane, et dont il a surtout indiqué l'origine dans les cryptes muqueux de l'espace glosso-épiglottique^ Vous vous rap* pelez^ Messieurs, que la muqueuse buccale, en se portant de la base de la langue sur la surface antérieure de Tépiglotte^ forme trois replis antéro-postérieurs : un médian et deux latéraux^ et que^ de chaque côté^ ces replis limitent une dépression plus ou moins prononcée suivant que la langue est plus ou moins tirée en avant. Au niveau de ces replis et de ces dépressions, se trouvent des glandules glossoépiglottiques, que M. Nélaton n'a pas données comme positivement salivaires, mais que, d'après le fait actuel, je considère comme telles. Quoi qu'il en soit, M. Nélaton assimile la tumeur formée par Toblitération du goulot de ces glandules, et par l'accumulation du liquide dans leur intérieur, à la grenouillette; il pense qu'une fois produite, la tumeur résultant de cette accumulation peut traverser la membrane thyro-hyoïdienne éraillée^ et venir faire saillie sous la peau de la région. C'est pourquoi il donne à ces kystes, qu'on avait appelés aussi kystes de Boyer, le nom de grenouillettes souS'hyoidiennes.

C'était la première fois que j'étais appelé à traiter une tumeur de ce genre. Je savais queBoyer et M. Nélaton avaient signalé comme un des caractères de ces kystes la persistance de fistules interminables après leur ouverture. Cependant je n'étais pas assez fixé sur leur origine et leur nature pour accepter sans appel et sans examen cette opinion. Je ne comprenais pas trop ces fistules, si la tumeur enkystée avait pris naissance dans le tissu conjonctif placé derrière le muscle tbyro- hyoïdien, comme Boyer avait paru le croire. Si même la tumeur avait pris naissance, soit dans une bourse synoviale non constante, mais possible, indiquée par Malgaigne derrière le même muscle thyro-hyoïdien, soit

1. Nélaton, Éléments de pathologie ehirurfficale, t. III, p. 383.

FISTULE SOUS-HYOlDIENNE CONSÉCUTIVE. «15

dans rextrémité supérieure très-prolongée de la pyramide de Lalouelte^ extrémité que M. YerneuiP a signalée comme une des origines possibles de ces kystes, je ne concevais guère encore la possibilité de fistules consécutives. Car comment comprendre que des poches de ce genre, une fois incisées et suppurées, ne s'oblitèrent pas? Que la chose ait lieu quelquefois, cela se conçoit, mais qu'elle ait lieu toujours, c'est ce que j'avais de la peine à admettre. Certainement si Topinion de M. Nélaton m'eût été démontrée juste, j'aurais cru davantage à la probabilité d'une fistule consécutive. Mais cette opinion, jusque-là, n'avait été prouvée ni par Tanatomie ni par la clinique, et comme il y avait autant de motifs pour accepter celles qu'avaient développées Malgaigne et M* VerneuiL sur l'origine dans une bourse synoviale accidentelle ou dans la pyramide de Lalouette, je me laissai aller à la pensée que je n'avais pas trop à craindre la fistule dont il s'agit, et je pratiquai l'opération suivante* Je fis, après avoir bien fixé la petite tumeur, une incision verticale d'environ un centimètre; il s'écoula un liquide visqueux, semblable à du blanc d'œuf, mais un peu coloré en jaune. Je vidai la tumeur le mieux possible, en la soumettant à des pressions dans tous les sens ; puis je cautérisai sa surface interne avec le crayon d'azotate d'argent. J'ai choisi cette opération, parce qu'elle m'a paru plus simple et moins dangereuse que l'extirpation. Celle-ci, en effet, eût nécessité une incision et une dissection; de plus, la partie profonde paraissait adhérer à la membrane hyo^^thyroïdienne^ et il était possible que la dissection nécessitât la lésion de cette membrane, et l'ouverture du pharynx au voisinage du larynx. L'incision suivie de cautérisation était plus simple, et me paraissait susceptible de donner la gué-

1. Verneuil, Recherches anatomiques pour servir à V histoire des kystes de la partie supérieure et médiane du cou {Arch. génér. de médecine, 5« série, tome !•').

616 TUMEURS ENKYSTÉES.

risoD, surtout si nous prenions Eoin de revenir souvent à la cautérisation^ et de la faire même avec plus d*énergie que la première fois, dans le cas où la cicalrisation ne serait pas assez rapide.

Et voici ce qui est arrivé. Depuis plus de deux ans que ropération a élé faite^ Tincision ne s'est pas fermée ou s'est fermée pendant quelques jours pour se rouvrir ensuite. J'avais cependant répété plusieurs fois la cautérisation avec l'azotate d'argent pendant les premiers temps; voyant, au bout de trois mois, que l'ouverture n*était pas fermée^ j'ai conduit, à trois reprises différentes, dans la cavité, pour en mieux cautériser la surface interne,, une allu« mette trempée dans le beurre d'antimoine. Une autre fois j'ai cautérisé avec Tacide sulfurique de Nordhausen, plus tard avec l'acide azotique mono-bydraté. Malgré tout cela, la fistule n'a pas guéri. Elle s'est bien fermée de temps à autre, je le répète, mais la petite cavité qui persistait au-des« sus d'elle ne tardait pas à se remplir, la cicatrice à se rouvrir, et à laisser échapper une nouvelle quantité de liquide.

J'ai fait venir aujourd'hui à l'hôpital cette femme qui, depuis sa première opération, avait pris Tliabitude de venir me consulter chez moi. Jai tenu à vous faire constater trois détails instructifs :

1"" Quand on introduit un stylet fin par l'ouverture fistu* leuse sous-hyoïdienne, on le conduit de bas en haut assez loin, et jusque derrière l'os hyoïde.

2"* Le liquide qui sort par la fiâtule n*est pas du pus; c'est une matière albumineuse et visqueuse, semblable à celle qui s'est échappée le jour de l'incision. Vous voyez que ce n'est pas du pus ; il n'y en a eu que les jours qui suivaient les cautérisations ; mais, peu de temps après, l'écoulemeDt est redevenu visqueux, c'est-à-dire semblable à celui que fournissent les glandules salivai res du plancher de la bouche.

3^ Enfin, et c'est là le point capital, Técoulement qui se

* FISTULE SOUâ-HVOlDlENNE CONSÉCUTIVE. 617

b fait par celle tialule e8t très-peu abondant et à p3u près insi-

II gnifiant pendant toute la journée; maia il devient Irèa-nola-

■ ble pendant les repas. Je viens de faire manger un morceau

de pain à la malade, et vous avez eonstaté que, pendant la

I mastication et la déglutition, la petite tistule laissait iJchap-

II per un peu de ce liquide visqueux, qu'on ne voit pas s'é- I couler ainsi à tout autre moment. J'ai déjà fait plusieurs [, fois celte expérience sur la malade, et elle m'a donné tou- I jours le même résullal.

b De celle dernière parlicularité, je conclus, Messieurs, que , le kyste, dont j'ai fait l'ouverture il y a deux ans, avait liien l'origine indiquée par M. Néialon, et appartenait à la catégorie des grenouilletles. Il n'y a aucune raison pour qu'une simple bourse synoviale, ou une poche développée dans le prolongement du corps thyroïde qui forme la pyramide de [.alouetle , continue aussi opiniâtrement à sécréter un liquide visqueux, et à le fournir spécialement pendant la maslîcation. Ces phénomènes se conçoivent, au contraire, très-bien, si l'on admet l'origine du kyste dans une glandule salivalre, qui ne perd pas pour cela ses caraclères physiologiques, elqui n'est pas assez atteinle par la cautérisation, dans ses parties profondes, pour que ses caractères anatomiques soient modiâôs.

Kst-cu à dire qu'il faut considérer cette fistule comme déûnilive et absolument incurable? Non, Messieurs, j'espère , qu'en revenant encore de lemps à autre à la cautérisatioa, soil à travers l'orifice fîstuleux, soit à travers une incision faîte en vue d'agrandir cet orifice, et en lâchant de con* duire le pinceau étroit ou l'allumette chargée de caustique jusqu'au voisinage de la muqueuse bucco-pharyngée, noua tlnirons par amener des granulations sur toute la surface interne de la poche, et, par suite, l'oblitération. Mais il n'en eut pas moins vrai que je ne suis pas sûr du tout d'arriver ' à ce résultat, et que la malade pourrait bien avoir la lis-

618 TUMEURS fiNKTSTÉES.

tule interminable dont ont parlé Boyer etM.Nélaton.Remar quez pourtant que cette fîstule est d'autant moins gênanï qu'elle est trèa-étroite, qu'elle reste souvent fermée \m ou quatre jours, et que, alors même qu'elle est ojurif. elle suinte seulement à l'heure du repas, chose que la malade dissimule aisément avec une cravate.

Mais n'avons-nous pas à tirer de ce fait quelque conclusion pour la thérapeutique des kystes de ce genre? J en tirerais volontiers celle-ci, savoir, que notre malade, dooi la tumeur était peu volumineuse, peu gênante et n'occasionnait qu'une légère difformité, aurait pu garder encore quelque temps son kyste, et que la temporisation eut été préférable. Mais, dans le cas où une tumeur de ce genre aurait pris ob accroissement tel, que la difformité fût très-grande et mim que la déglutition fût gênée, on pourrait essayer rinjectioi iodée après lavages réitérés; seulement, je pense qu'on ne réussirait pas , car si, en essayant de provoquer l'inflainnution suppurative par la cautérisation, nous n'arrivons pasi rocclusionde la poche, comment espérer cette occlusion par une inflammation simple, comme celle que provoque babituellement Tinjeclion iodée? Pour moi, il vaudrait mieux choisir de suite une opération qui serait suivie de suppuration. Or, cette opération ne pourrait être que l*extirpatioQOu rincision suivie de cautérisation, répétées un très-grand nombre de fois. L*e&tirpation serait préférable sans aucun doute, si Ton pouvait avoir la certitude d*enlever toute la cavité sécrétante, et notamment la portion qui confine à la muqueuse bucco-pharyngée, et de ne pas provoquer une inflammation trop vive. Je ne suis pas renseigné sur ces deux points, parce que les faits me manquent. J'avoue cependant qu*en pareil cas, maintenant que je suis fixé par le fait actuel, sur Torifiine glandulo-salivaire du kyste de Boyer, j'essayerais cette extirpation, mais sans la certitude complète de soustraire le malade aux ennuis de la fistule consécutive.