QUATRE-VINGT-ONZIÈME LEÇON

HygrOma sonf-deltoldien *.

Tumeur fluctuante au niveau et au-dessous de Tacromion. — Diagnostic. — Hésitation entre un abcès froid et un kyste. — Ponction exploratrice. — Elle démontre Pezistence d*un kyste dont le siège ne peut être que la bourse synoviale sous-deltoldienne. ^Traitement et g^érison par Tinjection iodée.

Messieurs ,

Vous avez tous pu voir^ couché au n* 17 de la salle Sainte-Vierge, un jeune homme qui sort aujourd'hui et qui nous a permis d^observer, pendant son court séjour à Thôpital^ une lésion peu commune dont je viens vous entretenir quelques instants.

Ce jeune homme est ftgé de 17 ans. Sa santé avait toujours été bonne, lorsque, il y a une dizaine de jours, il s'aperçut d*un gonflement insolite dans la région de Tépaule gauche. Cette tumeur le gênant considérablement, il se décida à entrer à Thôpital.

En Texaminant, on constate une déformation évidente de Tépaule : le creux sous-claviculaire est moins prononcé qu'à l'ordinaire; à la partie externe et antérieure, au niveau de Textrémité externe de la clavicule, on voit une tumeur arrondie, grosse comme la moitié d'une orange, un peu molle, très-sensiblement fluctuante dans tous les sens , mais sans changement de coloration à lapeau^ sans douleur spontanée. Si l'on presse cette tumeur, on la voit s'affaisser un peu, comme si elle n'était pas aussi distendue qu'elle pourrait l'être; mais

1. Je reproduis d'après VUnion médicale de 1869, t. XXXIX, et aveo quelques chan^ments dans la rédaction, cette leçon que M Gontier fils y a publiée, api^ m'en avoir soumis la rédaction.

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cet affaisBement n'est pas assez considérable pour que Ton doive croire le liquide refoulé dans une région très-profonde. En exerçant une pression un peu forte, on sent quelquefois rouler sous les doigts de petits corps arrondis qui donnent une sensation de crépitation peu nette, et permettent de croire à la présence de grumeaux , de grains hordéiformes; néanmoins, cette sensation n*est pas toujours trèsdistincte.

Lorsque le malade élève le bras, si l'on applique en même temps la main sur l'épaule, on sent la tumeur durcir, et devenir très-dense pendant toute la durée de la contraction. On voit en même temps se dessiner sous la peau les fibres du deltoïde avec les sillons qui les séparent, ce qui montre que la tumeur est sous-jacente au muscle.

Ce jeune homme est cultivateur. Régulièrement, une fois par semaine, il va porter à la ville des paniers assez lourds qu'il pose sur son épaule gauche, et qu'il soutient de la main droite passée au-dessus de la tête. Bien qu'il ait joui jusqu'ici d'une excellente santé, il porte l'empreinte d'un tempérament- lymphatique. Jl ne sait pas au juste à quelle époque se rapporte l'apparition de sa tumeur : il ne s'en est aperçu qu'il y a une dizaine de jours. Voulant soulever un fardeau, il sentit que son bras gauche ne pouvait s'élever ni se porter en dehors aussi facilement que le droit; mais, du reste, il n'éprouvait en ce moment aucune donleur, et la tumeur avait déjà le même volume qu'aujourd'hui. Il est donc probable quelle est ancienne, et qu*il s'en est aperçu par hasard, lorsque le développement est devenu un peu considérable.

A quelle sorte de production avons-nous affaire ici? Et d'abord nous pouvons éliminer les encéphaloïdes, les lipomes, les fibro-plastiques : nous avons là, en effet, une sensation de fluctuation très-évidente qui existe rarement dans les tumeurs que nous venons de nommer, à une époque

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lti rapprochée de leur début. Les antécédents et l'état ■éral du sujet nous font d'ailleurs repousser cette idée. Oe ces tumeurs ne se développent pas avec une aussi ^de rapidité.

1 tumeurs solides écartées, restent les tumeurs liqui- , Celles-ci sont nombreuses ; elles peuvent être consti- . par du pua, du sang, de la sérosité pure ou sanguic'est-à-dire que nous pouvons hésiter, dans le cas actuel, entre un abcès, un épanchement sanguin, un épan- I chement séreus, un kyste hydatique.

r Nous ne nous arrêlons pas aux abcès chauds. Quant aui abcès froids, la plupart des symptômes qui les caractérisent eiîstent ici, moins la douleur; toutefois, comme l'on rencontre des abcès froids qui se sont développés sans aucune douleur, ce ne serait pas là une raison absolue pour rejeter l'existence de cette maladie.

S'agil-il d'un épanchement sanguin'/ Ce dernier est ordi* nairement le résultat d'une violence iraumaiique un peu intense. Or, dans le cas actuel, le malade n'a pas fait de chute, n'a pas retju de coup. Nous aurions donc là un épanchement spontané, mais ce serait un cas bien insolite; car ces sortes d'épanchements ne viennent guères que chez les scorbutiques ou les bémophiUques. Or, notre malade n'est ni dans l'une ni dans l'autre de ces conditions.

Quant au kyste hydatique, vous savez que nous ne pouvonsjamais l'admettre qu'après la ponction et la constatation d'un liquide transparent et non albumineux, dans les cas où, comme dans celui-ci, nous ne trouvons pas le frémissement hydatique au moyen de la percussion et de la pression.

Reste l'épanchement de synovie; nous y arrivons par voie d'exclusion : il y a, en efTet, beaucoup de probabilités pour une collection aéro-synoviale, peut-être un peu sanguinolente. Il se trouve, en effet, dans cette région, une séreuse deBitnée à faciliter les glissements de la capsule scapulo-

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humérale sur la voûte acromio-coracoïdienne. C'est la bourse sous-acromio-deltoïdienDe, laquelle tapisse en haut et en bas les parties que je viens de nommer, et en dehors la face profonde du deltoïde. Elle n'existe pas toujours; mais elle est remplacée alors par un tissu conjonctif trèslâche pouvant^ sous Tinfluence de frottements réitérés (ce qui est le cas ici)^ donner naissance à une bourse séreuse accidentelle.

Il est donc probable qu'il s'agit ici d'un kyste ayant pour paroi une bourse synoviale normale ou peut-être une bourse accidentelle. Ce kyste, bien qu'il soit un peu plus profondi est du genre de ceux qui se développent dans les bourses synoviales sous-cutanées^ et auxquels nous donnons le nom d'hygrôma; a cause de cela, nous pouvons l'appeler hygrôma profond sous-deltoldien. Cependant la question de diagnostic ne sera définitivement jugée que par la ponction exploratrice^ laquelle, d'après les préceptes que je vous ai donnés, sera en même temps évacuatrice, et constituera au besoin le premier temps du traitement.

Quels sont maintenant les moyens que la thérapeutique met à notre disposition pour débarrasser le malade de cette tumeur? Ici, il nous reste encore un point de diagnostic à éclaircir. S'agit-il en effet d'un hygrôma aigu, c'est-i^diie d'une synovite récente qui pourrait se terminer rapidement par la résorption du liquide épanché, sans intervention chirurgicale? Nous pourrions peut-'être hésiter un instant, si nous nous en rapportions complètement au dire du malade, et si nous admettions que la tumeur sW développée en une douzaine de jours. Mais, si elle avait acquis un volume aussi considérable en un temps aussi court, Tépanchement ne se serait pas fait sans un peu de douleur que le malade n'accuse pas. 11 est probable que la collection est beaucoup plus ancienne, qu'elle s*est accrue très-lent^ ment, sans occasionner d'abord aucuoc gène, et que^ pane^

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nue au point où nous la voyons aujourd'hui y elle ne pourrait disparaître par les moyens ordinaires, tels que les vésicatoires et la compression.

Les moyens médicaux étant inutiles, il nous faut donc recourir à un traitement chirurgical. Mais nous devous craindre une inflammation suppurative qui pourrait se propager aux régions avoisinantes, et peut-être à l'articulation. Aussi, pour éviter un pareil accident, aurons-nous recours au traitement préconisé par Velpeau^ c'est-à-dire à la teinture d'iode, que nous mélangerons d'une certaine quantité d'eau (moitié environ), de façon à provoquer une inflammation non suppurative, mais simplement adhésive ou plastique, cette inflammation ne pouvant pas avoir ici les inconvénients que je vous ai signalés pour les cas dans lesquels la synoviale est tendineuse, comme celle des doigts.

Toutefois^ si ce procédé a réussi dans le traitement des hygrômas sous-cutanés, je n'ai pas, dans ma propre pratique, d'exemple qui puisse m'éclairer pour le cas actuel. Il s'agit^ en effets d'une variété assez rare de kyste, que je n'ai pas encore vue, et dont je ne connais, pour le moment, qu'un autre exemple. 11 est relaté par Alph. Robert ^ 11 s'agissait d'une tumeur analogue à la nôtre, développée aussi chez un jeune sujet, et que l'on a guérie par une ponction, et une injection de teinture d'iode au tiers*

L'opération résolue, j'ai fait un pli à la peau au niveau de la partie externe et antérieure de l'épaule, et j'ai enfoncé un petit trocart explorateur un peu au-dessous de Tacromion. Le liquide sortit difficilement, parce que la canule se trouvait obstruée par des grains hordéiformes que je fus obligé de refouler avec un stylet; mais même alors il ne coula que goutte à goutte. 11 sortit environ 40 grammes d'un liquide roussâtre contenant quelques grains hordéi-

(1) Alpb. Robert, Conférences de clinique chirurgicale, Paris, 1860.

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formes. Une fois la sérosité évacuée, en appliquant la main sur la tumeur nous avons senti très-distinctement la crépitation que Ton avait obtenue la veillci mais d'une façon plus obscure.

J*ai fait ensuite pénétrer dans la poche une petite quantité de teinture d'iode mélangée avec moitié d*eau. L'injection est restée cinq minutes; j*eus soin de comprimer légèrement la tumeur dans tous les points où elle était accessible^ pour qu'aucune partie de la poche ne restât en dehors de l'action du liquide. Pendant ce temps, le malade n'éprouva aucune douleur et ressentit seulement quelques picotements. Pour rendre le succès plus certain, j*ai ajouté la compression à l'injection iodée : j'ai fait cette compres* sion à l'aide de quelques pièces de linge et d*amadou ; puis le membre a été maintenu dans l'immobilité avec une écharpe.

Le lendemain et les jours suivants, le malade alla bien et, au bout de cinq à six jours, la tumeur avait diminué un peu de volume. Dans l'espoir d'en activer la disparition, j'ai appliqué des linges imbibés de chlorhydrate d'ammoniaque, en même temps que Ton continuait la compression. Le mieux alla en augmentant, et, le 7 juillet 1869| lorsque ce jeune homme sortit de rhôpital, la fluctuation avait complètement disparu, la tumeur avait beaucoup diminué, et, en la pressant, on percevait encore très-distinctement une crépitation analogue à celle que l'on obtiendrait en écrasant entre ses doigts des fragments d'amidon.

N. B. Ce malade est revenu nous voir à la fin de juillet : il n'offrait plus alors aucune espèce de tumeur; les mouve* ments étaient libres : il nous a paru complètement guéri.