QUATRE-VINGT-DOUZIÈME LEÇON

Epanchemaiit tranmatique d'hoile an cdté extems du genou gancha'.

InjecUon iodée pour une tumeur liquide au côIâ externe du genou. — Issue d'une matJËre semblable à de l'huile, — Origine Iraumatique. -» ADslogie avec l'épanchement Iraumatique de sérosité décrit par Moral- La vallée.

Messieurs,

Vous venez de me voir faire une petite opération à un jeune homme de 18 ans qui occupe le niicnéro 39, pour une i tumeur liquide située à la partie externe du genou gauche. Cette opération a consisté en une ponction suivie d'une injection iodée, et a été exécutée de la manière suivante ; , Dans un premier tempï j'ai fait un pli à la peau, et j'ai en- 1 foncé le Irocart à la base de ce pli, aGn d'éviter le parallé' lisme entra l'ouverture de la peau et celle de la poche qui ss trouvait au-dessous. Par la canule s'est échappé un liquide 1 jaunùtre, visqueux, a}'aDt tout à fait l'aspect et la coosia* 1 tance de l'huile, au milieu duquel nagent de petites parcelles 1 de sang qui sont loin d'être mélangées intimement avec le li- ] quide; car elles ne le colorent nullement. Déjà une première J ponction, faite dix joura auparavant, avait fourni un liquide ] semblable à celui-ci, doux, onctueux au Loucher, et graissant j le papier à la manirra de l'huile. Aussi, en présence d'une f reproduction ai rapide, ai-je cru devoir recourir à une ten- | tativede traitement curatif par l'injection ioilée. Vous avez vu que j'ai lavé la poche avec de l'eau tiède, etque j'y ai injecté , uu mélange de teinture d'iode et d'eau(un tiers de teinture et J deux tiers d'eau}, additionné d'iodure de potassium pour em-

I. M. Berger a publié une rédaction da cetta leçon dans YVnùtn midiaite de 1870, t. XXXII, p. 360-

GaBJKLiH. CIJQ. chir. II. 40

626 TUMEURS ENKYSTEES.

pêcher la précipitation de l'iode. J'espère ainsi modifier la Titalité de la poche, de manière qu'elle ne sécrète pins à nouveau le liquide huileux dont nous avons été si étonnés de constater la présence.

D'où pouvait en effet provenir ce liquide^ et quelle explication pouvions-nous lui trouver? Examinons, pour résoudre cette question, les commémoratiTs de notre malade. 11 n^avait jamais souffert du genou avant le 14 avril, époque à laquelle il est entré à la suite d'un accident qui avait consisté en une chute du haut d'une voiture, dont la roue était venue frôler la partie externe du genou, pendant que la partie interne était poussée contre le trottoir. Nous constatâmes alors trois lésions principales : d^abord un épanchement considérable dans la jointure ; en second lieu quelques écorchuies situées à la partie interne et qui paraissaient insignifiantes, mais qui devinrent bientôt l'origine d'un phlegmon diffus, pour lequel nous dûmes pratiquer plus tard deux incisions ; enfin une collection très-fluctuante située au côté externe du genou, immédiatement sous la peau, et ne communiquant pas avec l'articulation, collection qui était probablement constituée par du sang. Je dis probablement; car, outre les épanchements de sang, on peut trouver des épanchements de sérosité dans ces poches formées à la suite de blessures par des corps contondants^ dont la pression oblique sur la peau a produit un décollement de cette dernière, ainsi que Ta dit Morel-Lavallée ^ dans un travail très-remarquable sur les épanchemens traumatiques de sérosité \ Toutefois, me basant sur la rapidité avec laquelle s'était montrée la tumeur, j'étais porté à croire qu elle était formée par du sang, liquide dont Tépanchement se fait plus vite que celui de la sérosité. A l'appui de l'opinion qu'il s'agissait plutôt de sérosité, nous avions cette considération, que la tumeur s'é-

1. Morel-La vallée, iirc^ivM gén. de médecine^ V« série, tome l**, 1853.

ÉPANCHEMEKT TllAUMATiyUE U'hUILK. 627

tail monirée après le passage d'une roue de voiture; or, Morel-Lavallée a parfailement montré que les cpancbeinents séreux se voient surtout à la suile du glissement de la peau résultant d'une pression oblique qui entraîne celte dernière, et amène la déchirure du tissu conjooclif sous-jacent, de manière à former une poche accidentelle, dans laquelle les vaisseaux laissent exhaler de la sérosité. Mais je dois avouer que cette question m'avait ppu préoccupé ici, persuadé que, grâce à la jeunesse et à la bonne constitution du malade, cet épancLement, quelle qu'en fût la nature, se résorberait facilement. Cela n'a pas eu Heu. Contrairement à mes préviiiions, l'cpanchemeol articulaire et le phlei^mon avaient déjà complètement disparu, que l'épanctiement persistait encore, et avait même un peu augmenié de volume. Aussi avais-jû cru devoir tenter une guérison plus rapide, en faisant, il y a dix jours, une ponction, et en exerçant, à ce niveau, une compression avec un appareil ouaté. Mais quelle ne fut pas ma surprise, en voyant, au lieu de sang ou de sérosité, s'écouler un liquide huileux insolite I Nonobstant la compression consécutive, ce liquide s'est reproduit encore, et a nécessité une deuxième pouctiun suivie de l'injection iodée dont je viens de vous parler.

Comment devons-nous expliquer la présence de ce liquide? On pourrait dri-e que c'est un épancliement traumatique d'huile; mais ce serait un cas tout à fait inouï et qui n'o jamais été signalé, que je sache. L'idée qu'il s'agit d'un épan chement de synovie pourrait venir à l'esprit; mais outre qu'il a tous les caractères de l'huile, qu'il tache le papier à la manière des corps gras, ce liquide examiné au microscope nous a fait voir de magnifiques cristaux d'acide margarique ; et du reste, à supposer que la synoviale eût été lésée en un point et que son contenu se fût épanché dans le tissu cellulaire soua-cutané, la petite plaie do cette séreuse n'au-

9i% TUMEURS E3ULTSTÉES.

nil pu tardé à m cieatruer^ et dès Ion eominent expliquer la leprodociioD da liquide dans la poebe?

Dire que c'est là le résultat de transformatioiis suceessifes qui se seraient effeetnées dans on épanehement sanguin serait faire, je crois, une hypothèse bieii hasardée. Sans doute il s*est épanché un peu de sang, et la pieuTe c'est que nous avons retrouvé quelques grumeaux brunâtres nageant dans le liquide. Je suis plutôt disposé à admettre qoe le mécanisme de la pression oblique a formé une poche dans laquelle s*est accumulé un liquide huileux résultant ou d'une sécrétion spéciale des parois de la cavité, ou de Técrasement du tissu cellulo-adipeux an moment de l'accident. Mais si l'on adopte celte dernière explication, comment expliquera-t-on la reproduction de l'huile après une première ponction ?

Vous le voyez, on arrive forcément i admettre qu*il y a dans cette poche une tendance à la sécrétion d'une matière huileuse, et, de même que Morel-Lavallée explique par une altération de sécrétion l'épanchement primitif de sérosité, de même il peut se faire que, par une anomalie aussi bizarre qu'insolite, le liquide sécrété dans la poche traumatique, au lieu d*être de la sérosité, soit de Thuile.

Reste à savoir quelle sera la marche ultérieure de cette singulière affection : 8*il ne s'agissait que d'un épanehement de Bérosité, la simple ponction, et à plus forte raison l'injection iodée en feraient promptement justice; mais une récidive, dans le cas actuel, ne m'étonnerait en aucune façon.

Tumeurs bénignes. — Tumeurs gommeuiei des membres.

I, Considérations sur l'aDatomio et la pliyslologie pathologique des gommes saus-caUaëes des membres. — II. Gomme soua-cutanée étalée ou diffuse de la fesse. — III. Gomme élaléo sur le bras droit. — IV. Tumeur gommeusa héréditaire de la jambe. — Hésitation entre un phlegmon chronique, un sarcdmo et une gomme. — Traitement efficace par la sirop de Gibert et la nompression. — V, Gomme dans la paroi de la veine saphène externe. — VI. Gomme ulcérée avec gros bourgeon blanc oeolral, sur la cuisse gauche.

Messieurs,

I. Considérations générales. — Je vous ai dit souvent que les maladies syphilitiques tertiaires présentaient fréquemment dos difûcultés de diagnostic, parce que leur aspect et leurs caractères physiques ressemblaient à ceux des affections cancéreuses.

Au nombre de ces maladies qui donnent souvent le change et embarrassent les praticiens, se trouvent les gommes ou tumeurs gommeuses, ainsi nommées parce qu'elles sont constituées par une production, dont la consistance et l'aspect rappellent un peu ceux d'une solution épaisse de gomme arabique. J'ai le regret de n'avoir pas à mettre sous vos yeux une pièce anatomique sur laquelle vous puissiez voir une gomme à son début; j'ai même le regret do ne pouvoir vous en donner la description d'après une observation qui me soit personnelle. Mais je n'ai pas eu l'occasion d'étudier la gomme syphilitique sur le cadavre, et je n'ai pu la connaître qu'au moyen de faits cliniques, c'està-dire sur des gommes suppurées, ulcérées et gangrenées, sur lesquelles les caractères anatomiques étaient modifiés par le travail d'élimination. Je crois bien que la plupart des

630 TUllEUnS BÉNIGNES.

auteurs qui ont écrit avant l'époque actuelle se sont trouvés dans la même position ; car leurs descriptions sont très-vagues , et permettent de penser qu'ils n'avaient pas parfaitement observé non plus ce qu^ils essayaient de décrire. M. le professeur Ch. Robin est Tanatomiste qui a eu le premier Toccnsion de voir et d'étudier des gommes récentes à l'œil nu et surtout au microscope. Ses recherches ont été consignées dans une bonne thèse publiée en 1859 par k docteur Van Oordl*. Après lui, MM. Lancereaux', Comilel Ranvier' ont donné des descriptions histologiques importantes. Mais leurs observations ont porté bien plus sur les gommes viscérales du foie, du poumon, des testicules, que sur les gommes sous-cutanées des membres, et je doute qu'ils aient eu Toccasion d'étudier ces dernières à leur première période , c'est-à-dire à celle pendant laquelle la terminaison par résolution est encore possible. Quoi qu'il en soit, c'est d'après ces documents incomplets que j'ai émis tout à l'heure une opinion sur la composition de ces tumeurs singulières, qui se produisent sous l'influence d'ane syphilis constitutionnelle déjà ancienne et arrivée à la période tertiaire. Si j'en crois ce que j'ai lu, et si je m*en rapporte aux sensations que m'ont fournies les explorations sur le vivant, il faut considérer la gomme non pas comme un tissu, mais comme un simple dépôt, au milieu du tissn coujonctif, de matière organique molle et non coulante, n'ayant d'autres vaisseaux que ceux de ce tissu lui-même, et tout à fait dépourvue de trame et de fibres spéciales. En effet le microscope a bien permis d'y découvrir des cyto-blastions on cellules embryonnaires, de la matière amorphe transparente, et quelques éléments cellulaires fnsiformes analogues à ceux qu'on trouve au début de la Tormation des tissus ci