TUMEURS G0MMEUSE3 DES MEMBRES

brome oa carcinome insolite. Maia avant d'admettre l'un ou l'autre de ces diagnoBtics, nous avons ù nous demander si, par hasard, il ne s'agirait pas d'une production syphilitique, et s'il n'y aurait pas lieu d'instituer ua traitement en conséquence.

Dans ce but j'ai à consulter les caractères physiques de la tumeur, et les commémoratifs; j'aurai surtout à tenir compte ultérieurement des eiTels du traitement spécifique auquel je suis décidé à recourir.

Pour ce qui est des caractères physiques, nous ne voyons pas ceux des accidents syphilitiques secondaires ; vous savez en effet qu'ils se montrent à la surface même des téguments, mais non dans leur épaisseur et dans le tissu conjonctif sous-cutané. D'aprèsce siège, si nous avons affaire à la syphilis, il s'agit d'un accident tertiaire. Or, parmi les accidents de cet ordre, il en est un qui se développe assez souvent dans la peau, le tissu conjonctif et les aponévroses, c'est celui que vous connaissez sous le nom de gomme. Seulement à ce mot se trouve attachée, comme je vous le disais en commençant, l'idée d'une substance un peu mollasse et de forme arrondie. Ici au contraire la tumeur est consistante et aplatie. Si c'est une gomme cutanée et sous-cutanée, ce n'est donc pas une gomme ordinaire ; elle serait insolite par sa forme et sa consistance, et je ne saurais eipliquer cette dernière. Est-elle due à ce que la partie la plus fluide de la gomme a été résorbée, et à ce que les parties restantes ont plus de densité que la gomme ordinaire, sans que nous connaissions la nature du produit résultant de cette résorption imparfaite? Est-elle due au contraire à ce que la syphilis constitutionnelle est apte à produire dans certains cas une substance plus concrète que celle de la gomme, et à laquelle jusqu'ici les palhologistes n'auraient pas donné de nom ? Je vous le répète, je ne suis pas bien fixé sur ces points, et les auteurs ne me fournis-

sent pas de documents précis. Quant à la forme aplatie et étalée^ elle peut être primitive ; mais elle peut aussi être consécutive à la compression de la tumeur dans la position assise, laquelle^ devenue un peu difficile depuis quelques semaines^ avait été possible pendant longtemps. Quelle que soit l'explication , il n'en est pas moins vrai que^ s'il s*agit ici d'une gomme syphilitique^elle est insolite par sa dureté et son aplatissement^ et ce sont les motifs qui m'obligent à douter, et à m'adresser aux deux autres moyens de diagnostic dont j'ai parlé.

Je cherche d'abord les commémoratifs et les symptômes concomitants. Les premiers nous manquent tout à fait. La malade, interrogée sur les affections des organes génitaux et de la peau^ qu'elle pourrait avoir eues, ne donne que des réponses absolument négatives. Ce n'est pas une raison pour rejeter de suite l'idée d'une syphilis constitutionnelle! parce que beaucoup de femmes ont eu la syphilis sans le savoir; d'autres l'ont su, mais ne veulent pas en convenir. Ily a d'ailleurs^ pour l'étiologie des accidents tertiaires, une circonstance que vous ne devez jamais perdre de vue^ c*est que quelquefois, plus souvent que vous ne pourries le croire, ces accidents sont héréditaires, et les malades, bien entendu, ne peuvent pas nous renseigner à cet égard. C'est une dernière raison qui, ajoutée aux précédentes, nous oblige^ dans tous les cas douteux^ à ne pas rejeter l'opinion d'un accident tertiaire avant d'avoir essayé le traitement par le mercure et l'iodure de potassium.

J'ai cherché, d'autre part, si cette femme avait sur quelque partie de son corps d'autres lésions qui pussent être rapportées à la syphilis tertiaire. Je n'ai trouvé quelque chose de suspect que sur le tibia gauche, dont ne nous parlait pas la malade. Il y a sur ce tibia un gonflement allongé et douloureux à la pression. Pour le constater, j'ai placé an de mes doigts sur le bord antérieur de l'os, et l'autre sur le

TUMEURS GOMMEUS'S ni-S MEMBRES. 635

liord interne, et j'oi examiné l'intervalle existant entre mea doif^ts, puis j'ai fait la même exploration du côté droit, et voua avez pu voir que, depuis le tiers supérieur jusqu'en bas, le tibia avait à peu près huit millimèlrcs de lar<;eur de plus que le gauche. J'ai pressé avec mes doigts ces deux bords et la Tace interne de l'os, et la malade a accusé une douleur qui l'a étonnée, car elle assure n'avoir pas souffert spontanément, et en particulier n'avoir pas ressenti ces douleurs de la nuit qu'éprouvent dans les jambes les sujets alleints de syphilis constitutionnelle. Nous avons là un gonflement hvpero3tosique douloureux du libia, et ce gonflement ressemble à celui que nous observons souvent dans la syphilis constitutionnelle. Car,BOUvenez-vous-en, Mea-îeurs, sur le squelette cette maladie no se traduit pas seulement par l'apparition de gommes pérloslales ; elle donne lien aussi à des ostéo-périosliles superlicielles,sansle gonflement mollasse qui est dû au dépôt do la substance gommeusQ [ dans la trame pcriostique. Ces osléo-périostites sont promptement accompagnées d'une augmentation de volume de la substance osseuse, et de la formation soit d'une exoatose, eoit d'une byperostose, le plus souvent sans tendance à la suppuration, au moins sur les os longs'. Dans la plupart des cas où il y a douleur ostéocope des tibias, c'est à une oslcopérioslite byperlrophiante et non suppurante que vous avez alTaire, et comme il s'agit sur notre malade d'une ostéite de ce genre, je puis l'atlribuer à la syphilis. N'allons pas trop vile cependant, et faisons une première remarque. Un Feul tibia est malade; or, c'est chose ordinale, quand il s'agit d'une affection tertiaire, que les deux tibias soient pris en mSme temps. Souvenez-vous de trois snje's: deux hommes et une femme, chez lesquels, depuis six mois, j'ai eu à vous

1. Certains os pUtsct noUmmeot le matillaire supSriear, les os du net;, l'ethmoT !e Et les cornets, sont bieo plus aipasâs à l'oitio-pÉriostile «yphilitique suppurante et à la nécrose consécDlîve que les o^ longs.

signaler l'existence d'accidents tertiaires. Tous trois ayaient le gonflement hyperostosique^ douloureux à la pression, des deux tibias. Notez en outre qu'il y a absence, chez notre malade» des douleurs spontanées nocturnes^ ce qui n*est pas ordinaire dans l'ostéo-périostite syphilitique. Vous vous rappelez enfin que lostéo-périoslite hypertrophiante, à marche chronique, apparaît aussi sous l'influence d'autres causes, et notamment après les lésions traumatiques. Il n'y a pas à songer ici à une suite de fracture^ la malade étant sûre de n*avoir pas eu la jambe cassée. Mais n*aurait-elle pas eu une ostéite à la suite d'une contusion ? Je suis autorisé à poser cette question, parce que j*ai trouvé une petite ecchymose jaunâtre sur la face antérieure de la jambe. Interrogée à cet égard, la malade nous dit qu'elle a été battue, il y a une quinzaine de jours, et que, sans doute, elle a reçu un coup de pied en cet endroit. Il est possible que ce coup ait été l'occasion de la lésion^ inappréciée pourtant par la malade^ que nous présente le tibia. Vous le voyez donc, Messieurs, nous ne sommes pas encore suffisamment éclairés. A la rigueur, nous avons peut-être là une forme insolite d'ostéo-périostite syphilitique, coïncidant par hasard avec une contusion. Mais la chose n'est pas certaine.

En résumé, nous sommes en présence d'un cas difficile, et je ne puis dès à présent décider positivement que nous n'avons pas affaire à un fibrome ou à un carcinome. Mais je penche plutôt vers l'opinion d'une gomme souscutanée insolite qui n'est pas suppurée, et qui est peutêtre encore à la période où la résorption est possible. C'est pourquoi je formule mon diagnostic de la façon suivante : tumeur probablement gommeuse de la fesse.

Les doutes seront éclaircis par le traitement. J ai prescrit une pilule de protoiodure de mercure de 0^05 à prendre tous les soirs, et 1 gramme d'iodure de potassium^ dans une potion à prendre en deux fois, moitié le matin et

TUMiCURS UOMMEUâES DES MEMBRES. 637

moitié au milieu de la journée. Le mercure sera continue tous les jours à la même dose, et celle de l'iodure de po* tassium sera progressivement élevée jusqu'à 2 grammes, eo l'augmentant de 0,25 centigrammes tous les deux jours.

Clinique du Ï5 soûl 1870,

Le traitement mixte commencé depuis im mois a été bien supporté, et continué régulièrement jusqu'à ce jour. Vous avez vu la tumeur diminuer progressivement. Il n'en reste plusaujourd'huiqu'une Irès-petite partie formantencore une sorte de nodus. La malade désire partir, et si elle continue, comme je le lui conseille, le traitement chez elle, je ne doute pas de la disparition complète de sa tumeur. D'après les coasidérations que je vous ai présentées, nous n'avons plus à douter de la nature de cette affection. Un fibrome ou un carcinome ne se serait pas résorbé bous l'influence du mercure et de l'iodure de potassium. Nous avons eu atTaire indubitablement à une gomme insolite, dont le diagnostic a présenté les obscurités que nous rencontrons si souvent dans les cas de ce genre, et dont le traitement a certainement eu pour efTet de provoquer ta résorption, et d'empêcher le passage de la maladie à la période d'ulcération et d'élimination.

III. Gomme étalée du bras. — La malade qui précède m'en rappelle une autre que vous avez pu observer au commencement de l'année '11) janvier 1870) et qui était couchée au n' iO de la salle Sainle-Calherine. C'était une femme da 35 ans, bien constituée, qui avait comme lésion principala une plaque dure, large comme une pièce de cinq francs, à la partie interne et inférieure du bras droit, près du coude. Cette plaque était en partie sous-cutanée et en partie adhérente à la peau, comme chez la malade dont je viens de parler. On aurait pu croire encore à une induration fibreuse, ou à un phlegmon chronique très-superficiel. Mais j'ai établi de suite

et facilement le diagnostic de gomme diffuse et étalée : 1 * parce qu'autour de la plaque principale il y avait sur Tavant-bras d'autres petites tumeurs sous-cutanées mollasses ; 2"* parce que deux de ces petites tumeurs étaient ulcérées, fournissaient un suintement mucilagineux, et présentaient dans leur fond une matière grisâtre et molle ressemblant à de la substance gommeuse en voie d'élimination; 3^ parce qu'en même temps la malade portait une autre tumeur mollasse^ non suppurée, évidemment périostique à l'extrémité interne de la clavicule droite^ une autre sur le cubitus, et queces tumeurs, évidemment dépendantes des 08, avaient tous les caractères des gommes périostales; 4^ enfin, parce que, sans pouvoir nous indiquer les accidents primitifs et secondaires, la malade savait que son afTection avait été déjà considérée par un médecin de la ville comme syphilitique, et que, sous Tinfluence de Tiodure de potassium seul, une amélioration très-prononcée avait eu lieu.

Je vous ai dit que^ dans ce cas, il n y avait pas à douter de l'existence de gommes présentant^ les unes, celles de la clavicule et du cubitus en particulier, la forme ordinaire des gommes périostales, d'autres» les formes ordinaires de la gomme sous-cutanée crue et de la gomme sous-cutanée suppurée, et une d'elles enfin, la forme insolite de gomme sous-cutanée diffuse et indurée, dont le diagnostic aurait été très-incertain si elle avait existé seule. J'ai prescrit le traitement mixte par le protoiodure de mercure et l'iodare de potassium, et nous avons vu toutes les manifestations disparaître en cinq semaines, ce qui a cpnfirm é l'opinionde gommes multiples syphilitiques.

, IV. Tumeur ganimeuse héréditaire de la jambe droite. Bé'citation du diagnostic entre un phlegmon chronique ^ un sarcome et une gomme. Diminution notable par le sirop de Gibert et la compression. — Messieurs, au numéro 17 de la salle Sainte- Vierge se trouve couché un jeune homme de