QUATRE-VINGT-SEIZIÈME LEÇON

Tumeurs malignei. — Tumeurs Sbro-plastiques ou sarcomateasei-

I. DilTéreaces enlre les tumeurs fr^Dchement bénignes et les tumeurs francbemeuL malignes. — 11. Tumeur fibro-plastique sous-cutauée du pied droit remonlanli i2 ans. — Première abialion en 1866. — Récidive.— a= ablation en 1868. — Récidive. — 3= ablation en 1869 ; on trouve des adhérences aveu les leudons. —Récidive; amputation de ChoparE, eu 1870, morl. — 111. Tumeur fi bro- plastique sous-cuUtnée de ta cuisse gauche dalaot de 13 ans. — 1" ablalion en 1859; S- en 1861, 3- en 1864, 4° en 1869 La &anté reste bonne, malgré ces récidives qui sont tout à Tail locales. — IV. La gravité et la malignité des tumeurs Gbroplastiques ou sarcomateuses est-elle en rapport avec la profondeur de l'origine et avec l'étendue des parties enlevéesT — Ëiamen de ces ijuestioDs à propos d'une tumeur stalactiforme, et à propos de deux maîadei amputés l'un de la cuisse, l'autre du bras pour des tumeurs sarcomateuses.

IiIessiel'Rs,

I. J'ai eu l'occasion de voua signaler plusieurs fois des tumeurs liquides ou solides qui n'avaient aucune tendance à récidiver, une fois enlevées, par lesquelles la santé et la vie n'étaient pas compromises, et qui, en définitive, constituaient de simples dérangements locaux et topographiques. Ce sont les tumeurs bénignes par excellence.

Je vous parlerai souvent d'autres tumeurs qui ont des caractères tout opposés, c'est-à-dire qui récidivent promptement sur place ou dans les ganglions, et dont les reproductions coïncident avec une détérioration de la santé. Nous donnons à celles-là le nom de tumeurs essentiellement malignes ou cancéreuses.

Ces deux espèces de tumeurs nous laissent quelquefois dans l'incertitude sur leur gravité, tant que le diagnostic anatomique n'a pas été définitivement posé. Mais je vous ai dît que l'examen à l'œil nu et au microscope, après l'ablation, levait presque toujours les doutes.

Entre ces deux yariéiés de tumeurs reconnues les unes essentiellement bénignes, les autres essentiellement malignes^ s'en place une intermédiaire dont les caractères tiennent de Tune et de l'autre, et dont le degré de gravité ne nous est indiqué rigoureusement ni par les phénomènes cliniques, ni par les caractères anatomiques vus à l'œil nu el au microscope. Ce sont d'abord les tumeurs superflu ciellès n'intéressant guère que les téguments et qu'on appelle cancroïdes ou épithéliômas ; ce sont ensuite les tumeurs sous-tégumentaires que Lebert a le premier bien séparées des cancers francs^ sous le nom de tumeurs fibro-plas tiques, celles que Ton désigne aussi aujourd'hui du nom de sarcomes. J'ai à vous signaler quelques exemples de cette dernière variété^ et à vous démontrer l'impossibilité dans laquelle nous nous trouvons^ en pareil cas, de lever tous les doutes relatifs au pronostic.

IL Tumeur fibro -plastique sous^cutanée du pied droit j réd* divant pour la troisième fois. Amputation de ChoparL Mort. — Voici, par exemple^ une femme âgée de 58 ans, qui vient réclamer mes soins pour la quatrième fois (septembre 1 870). Je l'ai vue pour la première fois le 1 9 mars 1 866^, à l'hôpital de la Pitié, avec une tumeur grosse comme la moitié d'une mandarine sur la face dorsale du pied droit, située en arrière du second et du troisième orteil el dans les deux espaces interdigitaux correspondants. Elle était mollasse^ quasifluctuante, et nous a mis, comme la tumeur sus-clavlculaire dont je vous ai parlé plusieurs fois^ (pages 650 et suiv.) dans l'incertitude, pour le diagnostic, entre un kyste, un lipome mou et un sarcome. La ponction exploratrice ayant été faite sans qu'il s'écoulât de liquide, nous n'avions plus à choisir qu'entre le lipome mou et le sarcome. Après Tabla-

1. Le commencement de cette observation est publié dans une excellente thèse du D' Malhené, Étude clinique tur les tumeurs fibro^lastiques. Paris, 1866, n* 138.

TUMEURS FIBBO- PLASTIQUES OU SARCOMATEUSES. 671 tioD nous avons reconnu qu'il s'agissait de ce dernier. Le aarcûme était gélati ni forme ou colloïde, et contenait un assez grand nombre de petites cellules arrondies el d'autres fusiformes. J'avais donc présenté la pièce comme un exemple de tumeur fibro-plaslique ou sarcomateuse molle, semblable à celles que Laënnec avait appelées colloïdes, et j'avais dit que celte tumeui' était, de mauvaise nature et appartenait à la catégorie des cancers, en ce sens que : 1" elle pouvait récidiver sur place ; 2" elle pouvait récidiver dans les ganglions et même dans les viscères intérieurs. Mais j'avais ajouté que ces deux caractères ne me laissaient pas la même certitude que s'il s'agissait d'un squirrbe de la mamelle ou d'un cancer de la langue, qu'en m'en rapportant au souvenir àea faits analogues dont j'avais été témoin, je doutais peu de la récidive sur place, mais que peut-être la récidive au loin n'aurait pas lieu, et qu'alors la vie n'était pas menacée aussi prochainement que s'il s'agissait de l'un des I cancers ci-dessus indiqués.

L'ablalion se ût aisément; après l'incision cruciale et la dissection de la peau, la tumeur qui n'avait aucune connexion avec les tendons, les ligaments et les synoviales de la région fut énucléée comme un noyau de cerise, et la cicatrisation se fit très-promptement, après suppuration et granulation.

Tout alla bien pendant un an; puis au bout de ce temps la tumeur commença à reparaître à la même place. Pendant quelques mois elle se développa lentement. Mais bientôt elle acquit assez de volume, pour empêcber la marche et l'usage des cliaussures ordinaires. La malade vint donc me , retrouver deux ans après son opération, le 25 mars 1868, i l'hôpilal de la Charité. Elle me rappela non-seulement que ' je l'avais opérée une première fois, mais que sa tumeur remontait à l'âge de 1 5 ou i 6 ans. Comme elle avait 56 ans la ffemière fois que je l'avaisvue, il en résultait que le mal

672 TUMEURS MÂUONES.

avait mis quarante années à prendre le développeme

je TOUS ai parlé, celui de la moitié d'one petite oran

signalé tout spécialement cette particularité à votre atl

Je vous ai dit qu'elle m'avait fait incliner^ avant l'a

et l'examen anatomique complet, vers ropinion qu'il

sait d*une tumeur bénigne et probablement d'un

mou, parce que ce n'était pas chose ordinaire que de ^

tumeurs malignes marcher avec autant de lenteur. '

dant, comme le résultat de l'inspection anatomique i

obligé à croire à un sarcome, c*e8t-à-dire à une prod

de mauvaise nature, je n'étais pas étonné de voir un<

dive. J'ai fait remarquer toutefois que cette récidi^

exclusivement locale, que les ganglions inguinaux e

ques n'étaient pas envahis^ et que la santé générale ]

assez bonne. Comme la gène occasionnée par la ti

justifiait une opération^ que la malade la désirait

ment, et que la production était sans adhérences, au i

appréciables^ avec les parties profondes, je pratiquai

seconde opération le 30 mars 1868. L'énucléalion

moins aisément que la première fois. La tumeur adh

un peu plus que je ne Tavais soupçonné, aux tendoi

Textenseur commun des orteils. Je dus entamer Tun d

et en dénuder un autre, pour achever l'ablation qv

d'ailleurs aussi complète et aussi satisfoisante que pose

La cicatrisation fut un peu plus lente que la pren

fois, et la malade ne put sortir, mais bien guérie, qi

25 mai 1868.

Elle me revenait le 25 juin 1 869 avec une nouvelle ] dive. Celle-ci, par conséquent, avait été plus prompte la première fois et nous indiquait une nature de plus en mauvaise. Une nouvelle ablation put être fitite; seulei je trouvai des adhérences plus étendues tant avec les dons extenseurs qu'avec la partie antérieure des n clés interosseux du premier espace. J'enlevai néanm

tout le mal; mais cet envahissement de plus en plus considérable des parties voisines par une tumeur qui avait évidemment son point de départ dans le tissu conjonctif sous-cutané, était un nouveau caractère qui, ajouté à la récidive plus prompte et au développement plus rapide, rapprochait de plus en plus cette tumeur des productions malignes. Seulement elle restait locale, les ganglions ne se prenaient toujours pas. L'aspect gélatiniPorme de la coupe permettait encore de ranger celte tumeur parmi les colloïdes de Laennec, ou les m)'xomes de Yirchow, lesquels^ pour moi, ne sont autre chose qu'une variété de sarcomes mous ou gélatineux. Ses caractères histologiques étaient d ailleurs les mêmes que les premières fois; les petites cel* lulos et les cellules fusiformes, ces éléments que Ton considère comme embryonnaires, continuaient à y prédominer.

Une nouvelle récidive se montra quelques mois après celle troisième opération, et la malade nous revient le 10 septembre 1870 pour la quatrième fois.

La tumeur est aujourd'hui plus volumineuse que jamais; elle occupe la face plantaire en même temps que la face dorsale du pied. Son volume, dans cette dernière région, est celui d'un œuf de poule. 11 est évident que Taccroissement en a été encore plus rapide et plus envahissant que la dernière fois. Des adhérences paraissent s*ètre établies avec les trois premiers métatarsiens, leurs muscles interosseux, et même les articulations métatarso-phalangiennes. L'ablation me paraît dès lors impossible, et comme les limites du mal permettent de l'enlever entièrement en faisant l'amputation médio-tarsienne ou de Chopart, j'ai proposé à la malade cette dernière opération, qu'elle a acceptée, et que j'ai exécutée le 15 septembre.

Cette fois, les suites ont été malheureuses. Une infection purulente s'est déclarée le quinzième jour après l'amputation, et la malade a succombé. L^autopsie du coi^s nous a

GossBLiN. Clin. chir. II. /i3

674 TUMKDRS MALIGNES.

été interdite^ en sorte que nous n'avons pu noas assurer li, comme les recherches cliniques nous ayaieot autorisé à le penser, les poumons et le foie avaient conserFé leur intégrité.

La tumeur offrait d'ailleurs les mèoies caractères anato* miques que précédemment, si ce n'est qu'elle avait^ comme je l'ai dit tout à l'heure, envahi les muscles interosseux, les tendons de la face dorsale du pied, et le périoste des troii premiers métatarsiens.

En résumé, Messieurs, voici une tumeur qui se développe d'abord exclusivement dans le tissu conjonctif sous* cutané, qui reste lente et bénigne pendant quarante aoâ, mais qui récidive sur place par trois fois, en devenant de plus en plus envahissante. Ses caractères sont donc dans le principe ceux d'une tumeur bénigne; puis ils se rapprochent peu à peu de ceux des tumeurs malignes. La généralisatioD et la cachexie n'avaient pas eu lieu; mais nous ne pouvons pas savoir si, la malade ayant survécu, elles auraient été observées.

Je tiens à vous dire encore une fois que ces tumeurs, qui ne sont pas très-rares dans la pratique, sont de celles qu'il est difficile de classer, et qui jusli&ent le mieux les difficultés dont j'ai parlé dans d'autres occasions (voyez pages 552 et suiv.).

En effet, nous en rapportons-nous aux caractères cliniques, nous trouvons dans les symptômes physiques et la marche, surtout pendant la première phase de la mala^ die, qui commence à 16 ans et se continue jusqu'à 56, des motifs pour ranger cette tumeur parmi les bénignes. Mais tenons-nous compte de celle particularité qu*elle a récidivé sur place après trois abialions, nous sommes obligés de la ranger dans la catégorie des tumeurs malignes. D*un autre côté, comme il n'est pas démontré qu'il y ait eu généralisation, et comme, si elle a eu lieu, ce n'a été que très-tard, il faudrait la placer dans une catégorie différente de celle deq

TUMEDRS FIBRO-PLASTIQUES OU SARCOMATEUSES. 675 cancers Trancs, qui, en quelques années, se reproduisent sur place et au loin, et altèrent gravement la santé.

V'ouIez-vouB, au contraire, classer la tumeur d'après ses caractères bistologiques, il nous sera permis de dire tout eimplement que c'élail un sarcome, c'est-à-dire qu'elle était formée surtout d'éléments embryonnaires. Mais comme ces éléments se rencontrent aussi dans les gommes et les fongoeités synoviales, il faudrait placer celte production à côté d'autres qui ont des caraclères cliniques très-difTérents. Je ne me déciderais pas facilement à le Faire, et j'aime mieux, tenant compte de ce que la clinique nous a appris sur la gravilé des tumeurs qui ont cette composilion, lorsqu'elles ne sont dues ni à la scrofule, ni ù la sypliilis, en faire une variété de tumeurs malignes ou cancéreuses, en ajoutant qu'elles le sont à un degré nioiudre que certaines autreBi dont le cancer de la mamelle et celui de la langue sont les types principaux.

H. Tumeur fibro-plasiique réciilirée trois fois; (/ualrihmc opération te \5juillfl 1869; pas de récidive nouvelle jmqu' nu 3! décembre 18Î2. — Nous avons vu hier (30 décembre 187'2), à la consultation, une malade âgée aujourd'hui de 52 ans, Muie B..., que je soigne depuis treize années, et que j'ai opérée quatre fois de tumeur sarcomateuse ou fibro-plastique récidivante à la partie supérieure, aolérieure et externe de la cuisse gauche.

J'avais vu cette femme une première fois en 1855, à l'hôpital Gochin, pour une tumeur mollasse du volume d'un gros œuf, qu'elle portait à la partie antérieure et interna de la jambe. Olle tumeur me parut être gommeuse, et disparut après huit à dix semaines d'administration de l'iodure de potassium.

Au mois de janvier 1859, elle s'aperçut d'une autre tumeur à la partie antérieure et externe de la cuisse gauche. Cette tumeur, d'abord grosse comme une noisette , était

676 TUMEUBS MALIGNES.

mollasse comme la précédente , et très-douloureuse au moindre contact. Guidé par le commémoratif de la jambe droite, un médecin lui conseilla de nouveau Tiodure de potassium^ qu'elle prit à la dose de un à trois grammes pendant deux mois. Puis elle vint me consulter à l'hôpital Cochin. Je ne trouvai sur elle aucune autre manifestation syphilitique; mais comme la tumeur avait, de même que dans le cas de la page 669, la mollesse et les autres caractères physiques qui nous font hésiter entre une gomme, un lipome, un sarcome, et comme il y avait, pour la malade, un grand intérêt à avoir une production susceptible de se résoudre plutôt qu'une production incurable^ je me rattachai encore à Tidée d'une gomme syphilitique, et je prescrivis un traitement mixte par le mercure et l'iodure de potassium. Ce traitement fut suivi quatre mois. Pendant toute sa durée, la tumeur de la cuisse ne cessa pas d'augmenter et passa du volume d'une noisette à celui d'une noix, et plus tard à celui d'un gros œuf de dinde. Elle continua d'ailleurs d'offrir ce caractère particulier qu'elle était douloureuse au moindre contact, et que même elle devenait souvent le siège de douleurs spontanées très- vives.

Lorsque la malade entra à Thôpital Cochin le 24 dé* cembre 1 859, elle demandait avec insistance à être débarrassée par une opération de cette cause incessante de douleur. Sa tumeur paraissait d'ailleurs facile à enlever; car elle était sans adhérences avec la peau qu'on faisait glisser aisément sur elle, et elle semblait assez mobile sur le fascia lala pour qu'on pût croire qu'elle ne lui adhérait pas.

Je pratiquai l'ablation le 26 décembre. Après la dissection des quatre lambeaux de Tincision cruciale que j^avais faite, je pus énucléer aisément et complètement la tumeur avec les doigts. A l'œil nu, elle présentait l'aspect encépbaloïde de Laënnec, sans kyste; au microscope nous avons trouvé un grand nombre de cellules fusiformes^ et de petits

éléments arrondis^ pourvus de noyaux, éléments que nous considérions alors comme des noyaux libres et des nucléoles, mais que les histologistes contemporains regardent comme de petites et jeunes cellules.

La guérison eut lieu après suppuration. Mais trois mois plus tard, en avril 1860^ la cicatrice, qui jusque là était restée indolente, devint excessivement sensible au moindre contact des vêtements, à sa partie supérieure surtout. Il n*y avait pas encore de tumeur appréciable. Celle-ci apparut vers le mois de novembre au haut de la cicatrice^ sur le point sensible qui avait été remarqué depuis plusieurs mois. Je prescrivis une troisième fois de Tiodure de potassium, et j'engageai la malade à revenir nous voir de temps à autre. A chacune des visites qu'elle nous a faites, nous avons trouvé une augmentation notable de volume. Enfin elle rentra à l'hôpital Beaujon, où j'étais attaché alors^ le 14 juin 1861. La tumeur était grosse comme la moitié du poing, adhérente à la cicatrice d'où elle était partie « et prolongée en haut vers l'arcade crurale. Elle offrait la même sensibilité que la première fois, et son volume dépassait celui d'un œuf de dinde. Je l'opérai le 17 juin, après anesthésie par le chloroforme; l'ablation se fit avec la même facilité que la première fois. Je remarquai seulement cet incident particulier^ qu'au premier coup de bistouri, je tombai dans un kyste gros comme une petite noix d'où s'écoulait de la sérosité très-sanguinolente. Les caractères histologiques étaient les mêmes que la première fois; à Tœil nu, nous remarquâmes seulement une vascularisation plus abondante. Cette particularité, ajoutée à celles du kyste sanguin et de la résistance à Tiodure de potassium, enlèvent tous les doutes qui auraient pu subsister sur la nature gommeuse de la tumeur^ car vous savez que les gommes sont peu vasculaires, et qu'elles ne renferment pas de ces kystes à contenu sanguinolent. Ces caractères ont au contraire été signalés

676 TUMEUBS MALIGNES.

mollasse comme la précédente , et très-douloureuse au moindre contact. Guidé par le commémoratif de la jambe droite, un médecin lui conseilla de nouveau l'iodure de potassium, qu'elle prit à la dose de un à trois grammes pendant deux mois. Puis elle vint me consulter à Thôpital Gochin. Je ne trouvai sur elle aucune autre manifestation syphilitique; mais comme la tumeur avait, de même que dans le cas de la page 669, la mollesse et les autres caractères physiques qui nous font hésiter entre une gomme, un lipome, un sarcome, et comme il y avait, pour la malade, un grand intérêt à avoir une production susceptible de se résoudre plutôt qu'une production incurable^ je me rattachai encore à Tidée d'une gomme syphilitique, et je prescrivis un traitement mixte par le mercure et l'iodure de potassium. Ce traitement fut suivi quatre mois. Pendant toute sa durée, la tumeur de la cuisse ne cessa pas d'augmenter et passa du volume d'une noisette à celui d'une noix, et plus tard à celui d*un gros œuf de dinde. Elle continua d'ailleurs d'offrir ce caractère particulier qu'elle était douloureuse au moindre contact, et que même elle devenait souvent le siège de douleurs spontanées très- vives.

Lorsque la malade entra à Thôpital Gochin le 24 décembre 1859, elle demandait avec insistance à être débarrassée par une opération de cette cause incessante de douleur. Sa tumeur paraissait d'ailleurs facile à enlever ; car elle était sans adhérences avec la peau qu'on faisait glisser aisément sur elle, et elle semblait assez mobile sur le fascia lata pour qu'on pût croire qu'elle ne lui adhérait pas.

Je pratiquai l'ablation le 26 décembre. Après la dissection des quatre lambeaux de Fincision cruciale que j'avais faite, je pus énucléer aisément et complètement la tumeur avec les doigts. A l'œil nu, elle présentait l'aspect encépbaloïde de Laénnec, sans kyste; au microscope nous avons trouvé un grand nombre de cellules fusiformes, et de petits

La guérison eut lieu après suppuration. Mais trois mois plus tard, en avril 1860^ la cicatrice, qui jusque là était restée indolente, devint excessivement sensible au moindre contact des vêtements, à sa partie supérieure surtout. Il n*y avait pas encore de tumeur appréciable. Celle-ci apparut vers le mois de novembre au haut de la cicatrice^ sur le point sensible qui avait été remarqué depuis plusieurs mois. Je prescrivis une troisième fois de Tiodure de potassium, et j'engageai la malade à revenir nous voir de temps à autre. A chacune des visites qu'elle nous a faites, nous avons trouvé une augmentation notable de volume. Enfin elle rentra à l'hôpital Beaujon, où j'étais attaché alors, le 14 juin 1861. La tumeur était grosse comme la moitié du poing, adhérente à la cicatrice d'où elle était partie « et prolongée en haut vers l'arcade crurale. Elle offrait la même sensibilité que la première fois, et son volume dépassait celui d'un œuf de dinde. Je l'opérai le 17 juin, après anesthésie par le chloroforme; l'ablation se fit avec la même facilité que la première fois. Je remarquai seulement cet incident particulier^ qu'au premier coup de bistouri, je tombai dans un kyste gros comme une petite noix d'où s'écoulait de la sérosité très-sanguinolente. Les caractères histologiques étaient les mêmes que la première fois; à Tœil nu, nous remarquâmes seulement une vascularisation plus abondante. Cette particularité, ajoutée à celles du kyste sanguin et de la résistance à Tiodure de potassium, enlèvent tous les doutes qui auraient pu subsister sur la nature gommeuse de la tumeur^ car vous savez que les gommes sont peu vasculaires, et qu'elles ne renferment pas de ces kystes à contenu sanguinolent. Ces caractères ont au contraire été signalés

676 TUMEUBS MALIGNES.

mollasse comme la précédente , et très-douloureuse au moindre contact. Guidé par le commémoratif de la jambe droite, un médecin lui conseilla de nouveau Tiodure de potassium, qu'elle prit à la dose de un à trois grammes pendant deux mois. Puis elle vint me consulter à Thôpital Gochin. Je ne trouvai sur elle aucune autre manifestation syphilitique; mais comme la tumeur avait, de même que dans le cas de la page 669, la mollesse et les autres caractères physiques qui nous font hésiter entre une gomme, un lipome, un sarcome, et comme il y avait, pour la malade, un grand intérêt à avoir une production susceptible de se résoudre plutôt qu'une production incurable, je me rattachai encore à l'idée d'une gomme syphilitique, et je prescrivis un traitement mixte par le mercure et Tiodure de potassium. Ce traitement fut suivi quatre mois. Pendant toute sa durée, la tumeur de la cuisse ne cessa pas d'augmenter et passa du volume d'une noisette à celui d'une noix, et plus tard à celui d*un gros œuf de dinde. Elle continua d'ailleurs d'offrir ce caractère particulier qu'elle était douloureuse au moindre contact^ et que même elle devenait souvent le siège de douleurs spontanées très- vives.

Lorsque la malade entra à Thôpital Gochin le 24 décembre 1859, elle demandait avec insistance à être débarrassée par une opération de cette cause incessante de douleur. Sa tumeur paraissait d'ailleurs facile à enlever ; car elle était sans adhérences avec la peau qu'on faisait glisser aisément sur elle^ et elle semblait assez mobile sur le fascia lata pour qu'on pût croire qu'elle ne lui adhérait pas.

Je pratiquai l'ablation le 26 décembre. Après la dissection des quatre lambeaux de Tincision cruciale que j'avais faite, je pus énucléer aisément et complètement la tumeur avec les doigts. A Tœil nu, elle présentait l'aspect encéphaloïde de Laënnec^ sans kyste; au microscope nous avons trouvé un grand nombre de cellules fusiformes^ et de petits

La guérison eut lieu après suppuration. Mais trois mois plus tard, en avril 1860^ la cicatrice, qui jusque là était restée indolente, devint excessivement sensible au moindre contact des vêtements, à sa partie supérieure surtout. Il n*y avait pas encore de tumeur appréciable. Celle-ci apparut vers le mois de novembre au haut de la cicatrice^ sur le point sensible qui avait été remarqué depuis plusieurs mois. Je prescrivis une troisième fois de Tiodure de potassium, et j'engageai la malade à revenir nous voir de temps à autre. A chacune des visites qu'elle nous a faites, nous avons trouvé une augmentation notable de volume. Enfin elle rentra à l'hôpital Beaujon, où j'étais attaché alors^ le 14 juin 1861. La tumeur était grosse comme la moitié du poings adhérente à la cicatrice d'où elle était partie « et prolongée en haut vers l'arcade crurale. Elle offrait la même sensibilité que la première fois, et son volume dépassait celui d'un œuf de dinde. Je l'opérai le 17 juin, après anesthésie par le chloroforme; l'ablation se fit avec la même facilité que la première fois. Je remarquai seulement cet incident particulier^ qu'au premier coup de bistouri, je tombai dans un kyste gros comme une petite noix d'où s'écoulait de la sérosité très-sanguinolente. Les caractères histologiques étaient les mêmes que la première fois; à Tœil nu, nous remarquâmes seulement une vascularisation plus abondante. Cette particularité, ajoutée à celles du kyste sanguin et de la résistance à Tiodure de potassium, enlèvent tous les doutes qui auraient pu subsister sur la nature gommeuse de la tumeur^ car vous savez que les gommes sont peu vasculaires, et qu'elles ne renferment pas de ces kystes à contenu sanguinolent. Ces caractères ont au contraire été signalés

676 TUMEUBS MALIGNES.

mollasse comme la précédente, et très-douloureuse au moindre contact. Guidé par le commémoratif de la jambe droite, un médecin lui conseilla de nouveau l'iodure de potassium, qu elle prit à la dose de un à trois grammes pendant deux mois. Puis elle vint me consulter à l'hôpital Gochin. Je ne trouvai sur elle aucune autre manifestation syphilitique; mais comnie la tumeur avait, de même que dans le cas de la page 669, la mollesse et les autres caractères physiques qui nous font hésiter entre une gomme, un lipome, un sarcome, et comme il y avait, pour la malade, un grand intérêt à avoir une production susceptible de se résoudre plutôt qu'une production incurable^ je me rattachai encore à l'idée d'une gomme syphilitique, et je prescrivis un traitement mixte par le mercure et Tiodure de potassium. Ce traitement fut suivi quatre mois. Pendant toute sa durée, la tumeur de la cuisse ne cessa pas d'augmenter et passa du volume d'une noisette à celui d'une noix, et plus tard à celui d*un gros œuf de dinde. Elle continua d'ailleurs d'offrir ce caractère particulier qu'elle était douloureuse au moindre contact^ et que même elle devenait souvent le siège de douleurs spontanées très- vives.

Lorsque la malade entra à l'hôpital Gochin le 24 décembre 1859, elle demandait avec insistance à être débarrassée par une opération de cette cause incessante de douleur. Sa tumeur paraissait d'ailleurs facile à enlever; car elle était sans adhérences avec la peau qu'on faisait glisser aisément sur elle^ et elle semblait assez mobile sur le fascia lata pour qu'on pût croire qu'elle ne lui adhérait pas.

Je pratiquai l'ablation le 26 décembre. Après la dissection des quatre lambeaux de l'incision cruciale que j'avais faite, je pus énucléer aisément et complètement la tumeur avec les doigts. A l'œil nu, elle présentait l'aspect encéphaloïde de Laènnec^ sans kyste; au microscope nous avons trouvé un grand nombre de cellules fusiformes^ et de petits

TQMronS FIBBO-Pr.ASTI0UE3 OU SARCOMATEUSES. 677 éléments arrondis, pourvus de noyaux, éléments que nous coDsidérioDs alors comme des noyaux libres et des nucléoles, mais que tes liistologisles contemporains regardent comme de petites et jeunes cellules.

La guérison eut lieu après suppuration. Mais trois mois plus lard, en avril 1860, la cicatrice, qui jusque là était restée indolente, devint excessivement sensible au moindre contact des vêlements, à sa partie supérieurn surtout. II n'y avait pas encore de tumeur appréciable. Celle-ci apparut vers le mois de novembre au haut de la cicatrice, sur le point sensible qui avait été remarqué depuis plusieurs mois. Je prescrivis une troisième fois de l'iodure de potassium, et j'engageai la malade à revenir nous voir de temps à autre. A chacune des visites qu'elle nous a faites, nous avons trouvé une augmentation notable de volume. Enfin elle rentra à l'hdpital Beaujon, où j'étais attacbé alors, le 14 juin 1861. La tumeur était grosse comme la moitié du potn^, adhérente à la cicatrice d'où elle était partie, et prolongée en haut vers l'arcade crurale. Elle ofl'rait la même sensibilité que la première fois, et son volume dépassait celui d'un œuf de dinde. Je l'opérai le 17 juin, après anesthésie par le chloroforme; l'ablation se fit avec la même facilité que la première fois. Je remarquai seulement cet incident particulier, qu'au premier coup de liistouri, je tombai dans un Ivysie gros comme une petite noix d'où s'écoulait de la snrosité très-sanguinolente. Les caractères histologiques étaient les mfmes que la première fois; à l'reil nu, nous remarquâmes seulement une vascularisation plus abondante. Cotte particularité, ajoutée à celles do kvste sanguin et de la résistance à l'iodure de potassium, enlèvent tous les doutes qui auraient pu subsister sur la nature gommeuse de la tumeur, car vous savez que les gommes sont peu vasculaires, et qu'elles ne renterment pas de ces kystes à contenu iMDgui noient. Ces caractères ont au contraire été signalés

678 TUMEURS MAUONES.

depuis longtemps pour les productions malignes nommées successivement encéphaloïdes, fibro-plastique^ sarc<miateu$eê.

Sans vous fatiguer, Messieurs, par de trop longs détails, je résumerai la fin des observations que nous avons faites sur cette malade^ en vous disant qu'elle est revenue me trouver à l'hôpital de la Pitié en juin 1864 pour une nou* Telle récidive^ que je lui ai fait une troisième opération con* sistant dans l'ablation d'une tumeur grosse comme une noi^ sette^ placée cette fois à la partie inférieure de la cicatrice ; que sa santé et son embonpoint sont restés très- florissants après cette opération, comme après les précédentes^ et qu'enfin une troisième récidive ayant encore eu lieu^ la malade a subi une quatrième opération dans cet hôpital même (Charité) le 15 juillet 1869. Cette fois la tumeur était grosse comme une petite pomme de reinette et fluctuante superficiellement. Elle renfernaait encore un kyste séro*sanguin^ et sa structure à Tœil nu et au microscope était la même qué les autres fois.

Aujourd'hui^ nous constatons que la cicatrice n'offre plus cet état douloureux qui avait précédé Tapparition de la tumeur, lors des premières récidives. La santé générale est restée bonne, et rien n'annonce des cancers intérieurs ni une imminence de cachexie cancéreuse. Ce n'est pas que je sois absolument rassuré sur l'avenir de cette femme. Voilà quatorze ans qu'elle est tourmentée par des tumeurs maligûei récidivantes sur place. Ces tumeurs ont une composition auatomique insidieuse, et qui ne nous éclaire qu'imparfaitement sur le degré de gravité. Nous connaissons en eflet des cas (et celui de la page 669 en est un exemple) dans lesquels, comme dans celui-ci, le mal est resté local, en repuUuIant avec opiniâtreté pendant des années. Nous en connaissons d'autres, dans lesquels les mêmes cellules jeunes, les uneft arrondies^ les autres fusiformes, ayeint été constatées, deft tumeurs analogues se sont développéeii dans les viil6èt*eM et

TUMEURS FIBRO-PLASTJQUES OU SARO«MATEUSES. 679

ont amené la mort. Je citerai en particulier une jeune femme qui portait une tumeur de ce genre à la jambe, et sur laquelle^ la mort ayant été déterminée avant Tablation^ par un épanchement pleurétique séro- sanguin abondant et brusque à droite^ nous avons trouvé des sarcomes petits et nombreux sur le poumon^ et la plèvre pariétale de ce côté.

C'est qu'en effet Tétude anatomique après l'ablation, l'étude histologique, en particulier, ne nous renseigne pas surle degré de malignité dans ces cas de tumeurs fibro-plastiques ou sarcomateuses. Nous savons qu'elles sont sujettes à repulluler sur place, qu'elles peuvent se produire dans les viscères intérieurs, mais il nous est impossible de dire que cela aura lieu inévitablement, ni combien d'années se passeront avant que la chose arrive, si elle doit arriver. Comme conclusion thérapeutique, nous devons présumer ce qu'il y a de moins i&cheux pour les malades, c'est-à-dire la repullulation lente, peut-être Tépuisement, à la longue, de la prédis^ position à la repullulation, et conséquemment soumettre les patients à des opérations qui, d'une part, les soustrairont aux troubles fonctionnels , notamment à la douleur» comme chez la malade précédente, et qui, d'autre part, diminueront les chances, peu démontrées sans doute, mais possibles néanmoins, d'une résorption dangereuse pour Téconomie.

m. La gravité des tumeurs sarcomateuses est-elle indiquée par certaines formes et situatiom de ces tumeurs ? — Je pose ici une autre question dont je suis loin encore d'avoir la so* lution. Vous avez remarqué la lenteur de la maladie et son peu de gravité pendant de longues années (42 ans et 15 ans), sur les deux femmes précédentes qui n'avaient eu, la première, pendant longtemps, et la seconde pendant tout le temps jusqu'à ce jour, que des tumeurs superficielles arrondies, étalées dans le tissu cellulaire sous- cutané. J'ai vu un troisième cas du même genre, c'est celui d'une femme de

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36 ans, qui avait eu une tumeur sarcomateuse sous-cutanée du dos et qui avait été opérée trois fois dans Tespace de cinq ou six années parie professeur Gerdy. Sa santé générale était restée bonne malgré ces opérations et ces récidives. Je l'opérai une quatrième fois pour une troisième repullulation, en janvier 1865, à l'hôpital de la Pitié (salle SaintJean, n"* 23) ; malheureusement elle fut prise d'un érysipèle et succomba.

Je me demande si la malignité n*est pas moindre, lorsque la tumeur est plus superQcielle encore^ et, au lieu de se développer en surface dans les couches sous-cutanées, prend nairsance sur un point circonscrit et s'allonge en manière de stalactite sur ce point. Il s'agit non pas d'un pédicule^ comme dans les polypes, mais d'une base un peu large et d'un développement périphérique avec la même largeur. J'ai été très-frappé de cette forme particulière sur un jeune homme que j'ai opéré en 18G2 à l'hôpital de la Pitié, et dont l'observation est rapportée par M. Malhené*. Cette tumeur se trouvait à la partie interne du genou gauche; elle s'insérait à la peau, sans s'étendre profondément, sur un contour de 2 centimètres et demi environ de diamètre, el se prolongeait de dedans en dehors dans une étendue de 6 centimètres^ à la manière d'une tige arrondie, perpendiculairement implantée sur la région interne du genou. Son extrémité libre était excoriée, rouge, de telle sorte que cette espèce d'appendice ressemblait un peu à un pénis. J'ai enlevé cette tumeur avec le bistouri le 4 décembre 1862; à l'examen histolegique^ j'y ai trouvé des cellules embryonnaires en quantité, quelques noyaux allongés etcellules fusiformes.avec une assez grande quantité de (ibres élastiques. Le malade a parfaitement guéri. Je ne l'ai pas revu, et je ne puis dire si la tumeur a repullulé ou non. Je voudrais savoir ei, par cela même qu'elle était