Malhené, thèse

TllMSUflS FIBRO-Pr.ASriQCiES OU SARCOMATP.ITSES. 681 née dans les couches les plus superficielles, elle a moins de tendance à la récidive. Je vous soumets la question eans la résoudre

Je vous en soumets une autre du m&me genre. Lorsque, au contraire, une tumeur Harcomateuse développée dans un membre envoie, dès sa première apparition ou à l'une de ses récidives, des prolongements assez profonds, et a des adhérences assez multipliées pour que l'ablation n'en puisse pas être faite, et qu'une amputation devienne la seule ressource, a-t-on le droit d'espérer que, parcela mêmequ 'on enlève toute la région, et, pour ainsi dire, tout le terrain dans lequel le mal avait pris naissance, a-t-on le droit d'espérer tlis-je, ou que la récidive aura lieu plus tardivement, ou qu'elle n'aura pas lieu du tout?

Je n'ai que deux faits à vous citer ; l'un est favorable, l'autre est défavorable à. cette manière de voir. En voici le résumé :

A. — Anne G..., 40 ans, blanchisse use, est entrée à l'hôpital de la Pitié dans mon service le 7 décembre 1804. Elle portait alors à la partie inleroe et postérieure du genou gauche, une tumeur qui datait de 1S52, c'est-à-dire de douze années. Cette tumeur ne l'avait pas empêchée de se bien porter et de se tirer heureusement de cinq grossesses. Cependant des douleurs assez vives apparaissaient de temps à autre. Au moment où celle femme est entrée A l'hôpital, les souffrances étaient devenues plus grandes, la tumeur avait notablement grossi. Son volume était à peu près celui de trois poings. Sa consistance était molle et fluctuante en plusieurs endroits, dure en d'autres. La peau était partout mobile sur elle, et elle-même paraissait mobile sur les parties profondes. Après avoir fait sur l'un des points les plus moua une ponction qui donna issue à une notable quantité de liquide jaune et épais, et avoir reconnu ainsi qu'il s'agissait d'un sarcome mélangé de kystes, je proposai l'ablatioD

de la tumeur^ et je pratiquai cette opération le 5 décembre.

Après une incision cruciale et une disgection des quatre lambeaux de peau^ je retirai facilement avec les doigts on premier lobe ; mais il en restait un second que je ne pui énucléer que partiellement. Il adhérait au couturier dasi rétendue de trois à quatre centimètres^ et je dus enlever une partie de ce muscle, avec lequel les adhérences étaient trop intimes pour m'en débarrasser autrement.

Des deux lobes^ Tun nous a donné à la coupe un aspeet grisâtre^ une grande yascularisation, une mollesse, et^ par places, une diffluence qui rappelaient la description de l'encéphaloïde ramolli. L'autre était blanc, très- dense, ne donnait pas de suc au grattage, et avait un aspect semblable à celui du tissu fibreux. Â l'examen microscopique que nons ftmes de concert avec M. le docteur Polaillon^ nous trouvâmes dans le premier lobe beaucoup de cellules fusiformei et de petites cellules embyonnaires ; dans le second lobe, beaucoup de tissu conjonctif avec quelques cellules fusiformes.

Nous avions donc sur cette tumeur trois caractères particuliers à noter : 1"* la marche lente du mal (12 années); 2* le mélange d'une partie presque exclusivement fibreuse avee une partie évidemment sarcomateuse; 3® une adhérence profonde, que je n'avais pas rencontrée sur les deux dernières malades dont je vous ai communiqué robserration. Les deux premiers caractères étaient plutôt favorables, et nous permettaient d'espérer que le sarcome n'était pas des plus mauvais. Mais le dernier me donnait des craintes, parce qu'il me paraît difficile qu'une production de mauvaise nature prenne des adhérences profondes, sans que la nutrition des parties voisines soit troublée dans le même sens, et qu'elles aient de la tendance à produire tôt ou tard le même tissu morbide.

TUMEURS FIBRO-PLASTIQOES OU SARCOMATEUSES. 683

L'érénement ne tarda pas à donner raison à celte dernière présomption. La malade était sortie le 12 jantier 1865 presque guérie. Elle se présentait à nous le 19 mars BoiTant avec une plaie tout à fait cicatrisée, et sans aucune apparence de récidive. Sa santé restait bonne; seulement le genou était condamnéi par une rétraction des fléchisseurs, à une extension incomplète qui rendait l'usage des béquilles nécessaire.

Mais le 20 janvier 1 866, elle rentrait de nouveau à l'hôpital de la Pitié avec une grosse récidive. La tumeur avait reparu à la fin d'avril I avait fait des progrès rapides, s'était promptement ulcérée^ et versait un ichor abondant. Sa forme était celle d'un énorme champignon. Sa circonférence mesurait 62 centimètres et son diamètre transversal mesurait 27 centimètres. Les ganglions inguinaux n'étaient ni gonflés, ni douloureux.

Cette fois^ ne pouvant pas enlever la tumeur sans faire une plaie immense dont la cicatrisation eût été impossible, et craignant des connexions profondes importantes, notamment avec la synoviale du genou Je décidai la malade à subir l'amputation de la cuisse qui fut faite le 1 *' février 1 866. Je pris soin, dans l'opération^ de m'éloigner le plus possible^ du siège de la tumeur^ de façon à n'intéresser que des tissus bien sains.

Les caractères anatomiques du produit morbide ont été, à l'œil nu et au microscope, les mêmes que ceux du lobe mou enlevé dans la précédente opération. Il y avait une prédominance de matière colloïde ou myxolde en certains points^ de matière gHse^ molle ^ très-vasculaire en d'au*très. Point de tissu fibreux, cellules fusiformes, nombre de petites cellules arrondies. Aucune connexion d'ailleurs avec la synoviale du genou ; mais connexions multipliées avec les muscles et les tendons de la Région.

La malade a parfaitement guéri. Mais le 26 avril 1868,

elle est revenue me trouver à l'hôpital de la Charité avec une nouvelle récidive. Celle-ci avait été remarquée peu de temps (huit à dix semaines) après l'opération. Il y avait eu d'abord un point douloureux qui empêchait la malade de se servir d'une jambe de bois. Puis^ sur ce point avait appani une tumeur arrondie qui avait grossi assez vite et s'était ulcérée de bonne heure. Elle se présentait donc avec une tumeur grosse comme une petite orange^ ulcérée, gangrenée i sa surface, saignant fréquemment^ qui occupait le côté ininterne de la cicatrice, mais ne paraissait pas s'enfoncer profondément, ni gagner le fémur.

La malade a été cette fois traitée par les flèches caustiques au chlorure de zinc. J'en ai plongé une vingtaine dans la tumeur, qui est tombée huit jours après; mais il restait une portion fort suspecte que je voulais traiter de la même façon. La malade s'y refusa obstinément et voulut quitter l'hôpital le 15 mai.

Je ne l'ai pas revue depuis, et j'ai fait de vains efforts pour savoir ce qu'elle était devenue ; je ne suis arrivé à rien»

En résumant les principaux détails de cette observation, vous voyez que, de même que dans les deux faits précédents, la tumeur, bien positivement encéphaloîde ou sarcomateuse, a eu d'abord^ pendant beaucoup d'années^ la marche lente et le défaut d'adhérences avec la peau qui sont propres aux tumeurs bénignes^ mais qu'à un certain moment l'accroissement est devenu plus rapide^ le mal a envahi les parties profondes, et qu'il a repullulé après l'ablation. Il a pria dès lors quelques-uns des caractères propres aux tumeurs malignes ou cancéreuses.

Quant au point particulier qui me préoccupait en commençant l'histoire de ce sujet, malgré l'amputation, la tendance à la récidive a persisté, puisque le sarcome s'est reproduit dans la cicatrice du moignon.

TUMEURS FiURO-PLASTliJUES OU SARCOMATEUSES. 685 H. — L'autre obaervalion dont j'ai voulu parler est celle d'un bomme de 45 ans, que j'ai soigné à l'hôpilal de Rothschild en I8C() |)Our uae tumeur fîbro-plastique ou sarcomateuse du pli du bras. Celle-ci s'était développée depuis une auDée seulement, et était arrivée assez vile au volume d'une mandarine. Elle avait pris naissance en arrière du nerf médian et de l'artère brachiale, si bien qu'après la dis- Bcclion de la peau, j'eus à prendre de grandes précautions pour ne pas intéresser ce» parties. La chose au reste ne lut pas trè8-diflicile;car la tumeur placée en arrière de l'artère et du nerf ne leur adhérait pas, et put être séparée aisémefit avec les doigts. Elle a oflert à la coupe un certain nombre de petits kystes disséminés dans son épaisseur et un aspect colloïde et gélatineux. Elle renfermait un grand nombre de jeunes cellules et quelques cellules t'usiibrmes. La guêrison, après avoir été retardée par deui hémorrhagies qui m'obligèrent à lier l'artère bumérale dans la plaie, Fut obtenue. Mais au bout d'un an, ily avait récidive, et la tumeur avait des adhérences si multipliées qu'il n'était plus possible de songer à une ablation. Je pratiquai donc l'amputation du bras. Le malade a encore guéri, et est resté comme pensionnaire dans 1 hôpital où je l'ai revu Eouvent. Nous n'avons été témoins d'aucune récidive, ni sur place ni dans les ganglions; mais notre opéré a succombé en 1 872 à une afTection cérébrale, qui n'a paru avoir aucun rapport avec sa tumeur. L'autopsie n'a d'ailleurs pu être faite.

Assurément je ne suis pas en droit d'afSrmer que ce sujet, s'il avait vécu, n'aurait pas eu plus tard une récidive. Je remarque seulement que, pendant quatre années après l'amputation, cette récidive n'a pas eu lieu, tandis que, chez la malade précédente, nous l'avions observée dans le moignon moins d'une anr.ée après l'amputation.

Retenez donc. Messieurs, de tous les faits que je viens de ^ropfl exposer, cette notion qu'à côté des tumeurs franche^

ment malignes ou cancéreuses, dont l'apparition estrindice d'une désorganisation profonde de l'organisme^ et d'une mort à courte échéance^ se trouvent des tumeurs qui 0Dt| pendant un certain nombre d'années^ une marche bénigne, qui, pendant longtemps après Tablation, ne repuUalent que sur place, et qui enfin ne sont pas incompatibles avec la conservation de la santé. Ca sont encore des cancers, mais des cancers moins mauvais que les premiers, et leur étude clinique, de même que leur étude histologique^ n'a pas permis jusqu'à présent de porter^ dans chacun des fiaits qui se présentent^ un pronostic définitif sur le degré plus ou moins grand de la m9ligDité. L'histologie moderne, en nous apprenant que les éléments de ces tumeurs sont analogues à ceux des tissus à l'état embryonnaire et les appelant «arcomeSf ne nous a pas mieux renseignés sur la partie clinique que ne l'avait fait Laënnec en les décrivant sous le nom d'encéphaloïdes, et Lebert^ en leur donnant celui de fibro* plastiques. Les mots ont changé, mais le fond des choses, c'est-à-dire l'incertitude du pronostic^ n'^ pas changé pour cela.