QUATRE-VINGT-DIX-SEPTIÈME LEÇON

Snite des tumeurs malignes. — Cancer du sein.

Cancer sqnirrheux peu volumineux du sein, sans lésion concomitante des ganglions axillaires. -* Aucun signe fonctionnel. — Signes physiques. — • Aspect peau d'orange du tégument. — Diagnostic établi par la dureté de la tumeur, l'altération de la peau et Taccroissement rapide. — Gravité du pronostic. — Passage de la tumeur par trois périodes : une d'indo* lence et de froideur, une d'inflammation, une d'ulcération. — Terminaison inévitable par la mort dans un temps plus ou moins long. — Traitement. — Choix entre l'inaction et l'intervention chirurgicale. — A moins d'erreur de diagnostic, celle-ci n'est que palliative. — Gomparai^n entre le bislouri et les caustiques. — Préférence accordée à ces derniers, parce qu'ils exposent moins à l'érysipèle. — Statistiques de l'auteur à l'appui. — Mode d'application des flèches caustiques au chlorure de sine. — Phénomènes consécutifs.

Messieurs 9

Cancer squirrheux peu volumineux du sein sans lésion concomitante des ganglions axillaires. — La malade qui va descendre tout à l'heure pour subir une application de flèches caustiques dans le sein gauche, est âgée de 47 ans. Elle s'est aperçue^ il y a sept mois, par hasard^ de la présence d'un gonflement insolite et dur. Elle n'y a d'abord pas fait attention, parce qu elle ne souffrait pas. Mais ayant yu que la tumeur^ sans augmenter rapidement^ faisait des progrès incessants^ elle s'est décidée à venir réclamer nos soins (mai 1869).

Une première chose vous a frappés, c'est l'état, en appa* renée florissant^ de la santé de cette femme. Elle n'a pas perdu de son embonpoint; toutes ses fonctions se font bien. La menstruation est encore très-régulière. Nous ne trouvons même aucun symptôme fonctionnel en rapport avec la tumeur qu'elle porte à la mamelle. Elle n'a aucune douleur^ pas même pendant les règles^ et elle n'a pas vu s'écouler

par le mamelon le liquide séreux ou sauguinolent qu'il fournit quelquefois dans les maladies de la glande.

Nous n'avons donc à constater que des signes physiques^ et c*est avec eux que nous devons établir le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Le gonflement occupe le côté gauche^ et correspond au tiers interne environ de la mamelle. Il n*estpas très-saillant^ et n'est pas apprécié par une différence de volume que YœW puisse constater. Je ne vois cependant pas la diminution qui caractérise la plus mauvaise forme du cancer de la mamelle, celle qu'on désigne aussi sous le nom de cancer atrophique,

La maladie n'est bien appréciée qu'au moyen du toucher. En effet, dans le point que j'indiquais tout à Theure, la mamelle offre une dureté considérable. La sensation qu'elle donne aux doigts est celle d'un corps très-résistant^ sans affaissement sous la pression, sans élasticité, à plus forte raison sans fluctuation. Cette consistance est la même sur tous les points. Je ne trouve d'ailleurs aucune bosselure plus saillante que le reste de la tumeur. La dureté est profonde, et semble s^étendre jusqu'à la face postérieure de la glande Pourtant celle-ci est encore mobile sur le grand pectoral^ et ne paraît lui adhérer en aucun endroit.

J*ai promené un doigt à la surface et sur tous les points de la tumeur, pour voir si la peau présentait quelqu'une de ces duretés grosses comme unpois^ une lentille^ ungrain de chènevis, que forment les cancers cutanés accompagnant le cancer de la mamelle. Je n'ai rien trouvé de semblable. J'ai ensuite bien examiné si la peau présentait quelque autre lésion, et je vous ai fait constater deux phénomènes significatifs.

D'abord cette peau, sans être très-adhérente, ne se plisse cependant pas aussi bien que sur le côté opposé. Elle semble avoir un derme plus résistant dans ses couches profondes qu a

l'état normal, el c'est cette résistance qui s'oppose au plissement. Ensuite sa surface libre^ sur toute l'étendue de la tumeur^ présente un pointillé très-prononcé qui lui donne l'aspect de la peau d'orange. Cet aspect coïncide souvent avec la difficulté du plissement, et tient à une modification anatomique difficile à bien caractériser, qui, vraisemblablement, n'^t pas encore du cancer, mais qui tend à le devenir. L'expérience nous a montré^ en effet, que cet état de la peau était suivi, au bout d'un temps plus ou moins long, d'une adhérence étendue à la tumeur et de l'envahissement du derme par l'altération cancéreuse.

Je ne prétends pas dire pour cela que la peau, dans le cancer du sein, soit toujours altérée de cette manière. J'aurai l'occasion, au contraire, de vous montrer des femmes sur lesquelles la participation du tégument au cancer mammaire commence par une adhérence très-limitée, avec une dépression à son niveau, sans que, tout autour, l'aspect peau d'orange se rencontre. Vous en verrez d'autres sur lesquelles, de bonne heure, la peau devient le siège de boutons évidemment squinrheux, sans ce développement d'alvéoles superficielles qui nous frappe ici. La seule chose sur laquelle je aésire appeler votre attention, parce qu'elle sert au diagnostic et au pronostic, c'est que, quand la peau of&ecet aspect, elle est sur la voie de l'envahissement cancéreux qui caractérise une des formes graves de cette maladie, savoir : la d^énérescence simultanée de la mamelle et des téguments qui l'enveloppent.

J'ai ensuite examiné les ganglions axillaires. Aucun ne m'a offert le gonflement et la dureté qui indiquent leur transformation cancéreuse.

Messieurs^ le diagnostic ne nous offre ici aucune difficulté. U est établi d'abord par ces deux caractères : la dureté de la tumeur et l'altération commençante delapeau^ dont je vous ai entretenus. En effet, parmi les maladies de la mamelle^

Gossiuif. Clin, cfiir. II. 44

.. ^ ^i |)ien, telles que le fibrome et radénôme fibreux, qiu

irrtduifleot par ane anameiktatioa de conàûtance : mais,

irnne po^, la dureté n'est pas ausâ grande, ausû rap-

nitH'hiio de celle da bois qae snr notre malade, e: d'cne

«iitro part, elle ne coïncide pas arec cet aspect pean

d*orange. J'ajoute un aotre caractère qoi a une grande Ta-

tour, c*est l'accroissement rapide de cette induration. Le^

lUincurs bénignes^ en général, celles du sein en particulier.

ttiottent des années arant de prendre les pn^rtioas que

vous obserrez sur cette femme. Certainement ce n'est pas la

l'orme la plus rapide du cancer, celle que tous m'entendrez

désigner par les mots de cancer galoporUy mais le mal n'en

est pas moins arriTé à envahir un bon tiers du sein dans

Tespace de sept mois. Or, ni le fibrome, ni radênùme n'en

viennent à ce volume en un si court espace de temps.

Ainsi donc, malgré l'absence d'engoi^ment ganglionnaire, malgré la conservation de la santé^ je ne puis avoir d'incertitude sur le diagnostic. Nous sommes en présence d*un cancer squirrbeux^ c'est-à-dire d*une de ces tumeurs qui^ anatomiquement et à Toeil nu, sont constituées par un tissu très-dense, criant sous le scalpel^ dont la coupe présente peu de vaisseaux sanguins et donne un aspect grisâtre entremêlé de lignes un peu plus blanches^ ce qui a fait comparer cette coupe à celle du navet, tissu enfin dont le raclage avec la lame du scalpel permet de ramener un suc sur lequel le professeur Cruveilbier a justement appelé Fattenlion^ en lui donnant le nom de suc cancéreux. Avec le microscope, on trouverait des cellules nombreuses , variées de forme, les unes arrondies , les autres polygonales, les autres triangulaires^ toutes plus grandes d'ailleurs que celles de répilliclium dans cette région et sur tous les autres points de l'économie. Elles seraient mélangées de tissu conjonctifi limitant un certain nombre d'espaces ou alvéoles occultés par des groupes de cellules.

VoDs voyez, Messieurs, que, pour le diagnostic anatomique, nous n'avons pas l'hésilation que j'ai souvent montrée à propos des sarcomes. Nous n'avons pas, en efTet, comme dans quelques-uDs de ces derniers, la marclie lente qui est favorabii; à l'idée de tumeur bénigne. Nous n'avons pas non plus la mollesse et la semi-fluclualion qui font croire à un kyste ou à un Upôme. La marche rapide, la dureté et l'envahissement de la peau caractérisent à coup sûr le squirrhe dit aujourd'hui curct'nome, et ils le caractérisent si bien que je n'ai besoin ni de l'histologie immédiate ni de l'histologie conîéculive pour vous dire quels doivent être les éléments de la tumeur. Si donc je oie sers du mot tumeur, ce n'est pas, cette fois, pour faire sentir une obscurité de diagnostic comme dans tant d'autres cas; c'est surtout pour accuser cet autre caractère, l'impossibilité de compter sur une guérison spontanée, ou sur une possibilité de résolution après l'em* ploi de quelque médicament.

Pronostic. — Si je n'hésite pas sur le diagnostic, je n'hé^ aile pas davantage sur le pronostic. 11 est très-grave. Cette femme est inévitablement condamnée, dans la supposition qu'elle garde sa tumeur, à la voir grossir, s'enflammer, devenir douloureuse. La souffrance pourra s'expliquer par l'inflammation; elle sera due peut-être à la compression ou à l'irritation de quelque filet nerveux envahi par le squirrhe. Ici j'ai une remarque à vous faire. Vous savez que cette femme, depuis sept mois qu'elle porte une tumeur du sein, R*B pas soufl'erl; et cependant bien des auteurs ont donné comme un des caractères du cancer ta douleur lancinante. Mais on a fait, à cet égard, une confusion. Oui, vous verrez beaucoup de femmes cancéreuses souffrir et souffrir sous ta forme d'élancements très-pénibles ; mais ce ne seront pas ou ce ne seront que très-exceptionnellement celtes qui auront, comme la maladf dont je parie aujourd'hui, un squirrhe WD enflammé et non ulcéré.

^nfUiD onuan

Ces sortes de tumeurs passent en effet par trois périodes : une première^ essentiellement froide, pendant laquelle le cancer se développe peu à peu et avec plus ou moins de rapiài\éy sans modification appréciable de la chaleur, ni de la couleur; une seconde, inflanmiatoire, dans laquelle la peau et le tissu cellulaire sous-cutané se vascularisent^ rougissent, et pendant laquelle la main appliquée sur la tumeur y sent une chaleur insolite; une troisième, d'ulcération et de gangrène, dans laquelle la peau se détruit, la surface du cancer se mortifie partiellement, verse un suintement purulent ou séro-purulent fétide, qu'on nomme ichoreux, et fournit quelquefois des hémorrhagies.

De ces trois périodes^ la première est habituellement indolente; elle ne devient douloureuse que si un ou plusieurs nerfs sont emprisonnés dans le tissu morbide, ou si, par le fait d'une prédisposition névropathique à laquelle certaines femmes sont sujettes, une névralgie intercostale tout à fait indépendante du cancer coïncide avec lui. Au contraire, la seconde et la troisième périodes s'accompagnent de douleurs qui se rattachent à Fétat inflammatoire, et ce sont ces douleurs qui ont été données dans la description générale du cancer du sein. Mais remarquez bien qu'elles n'appartiennent pas à la période froide, dite aussi de crudité, dans laquelle se trouve encore notre malade. Je prévois seulement que, dans un temps «^plus ou moins éloigné, le cancer passera à la période d'inflammation, de ramollissement et d'ulcération, et qu'alors apparaîtront les douleurs lancinantes.

Il en sera de même de l'embonpoint et du faciès; ils ne sont pas modifiés aujourd'hui. Mais lorsqu'arriveront la deuxième et à plus forte raison la troisième périodes, la malade maigrira, pâlira, s'affaiblira, et commencera à présenter cet aspect de la physionomie et cet ensemble qui caractérisent les débuts d'une cacheiie« J'ai, à cet égard, à

CANCER DO SETN. 693

revenir sur une réDexion que je vous ai faite à propos d'autres tumeurs. En vous parlant de certains sarcocèles {pages ■'ii5 et 420), je vous ai dit que ce qui pouvait éloigner l'idée d'une maladie canccreuse dans les cas douteux, c'était la conservation de l'embonpoint et de la bonne sanlé. Maïs cette proposition s'appliquait à une autre région qu'à celle dont nous nous occupons aujourd'hui. En efTet, la clinique nous a montré, sous ce rapport, une difTérence singulière entre le cancer du testicule et celui de la mamelle. Le pre* mier s'accompagne souvent, pendant sa période initiale, d'un amaigrissement que nous n'observons pas dans le second. Je ne saurais vous expliquer pourquoi cela est ainsi ; mais cela est, au moins dans un bon nombre de cas, et voilà comment il n'y a pas de contradiction entre ce que je dis à propos de la malade actuelle, et ce que j'ai pu vous dire à propos d'autres.

Il est donc certain que si cette femme conserve sa tumeur, elle arrivera à la troisième période, puis à la cachexie et à la mort, qui en sont les suites inévitables. Mais pouvons-nous savoir combien de tempe il faudra pour que cette terminaison funeste arrive? Nous ne le pouvons que d'une façon approximative. En effet, parmi les cancers squirrheux, il en est, et ce sont les plus nombreux, qui ont une marche assez rapide, et qui, dans l'espace de quatre à six ans, conduisent les malades au terme fatal; il en est même quelques-uns dont la marche est galopante, et qui se terminent par la mort en moins de deux ans. Il en est d'autres, au contraire, et ce sont les moins fréquents, dont la marche est beaucoup plus lente, qui n'arrivent à l'ulcération qu'au bout do cinq à huit ans, et qui, une fois ulcérés, ne donnent la cachexie que plusieurs années après. Si donc je m'en rapporte à ce que nous observons le plus souvent, je dois craindre que, malgré la conservation de sa ^^^toone sanlé jusqu'à présent, cette femme soit vouée à la

mort d'ici à quelques années. J*ai une autre raison pour craindre que cette terminaison soit assez prochaine, c*e8t que l'augmentation de volume a été, jusqu'ici, assez rapide. Le début, en effet, paraît dater de sept mois, et cependant un bon tiers de Tor^ane est déjà envahi par le mal.

Il est vrai que l'absence d'engorgement ganglionnaire est favorable à l'opinion que le cancer n'est pas encore généralisé, et que la cachexie est peut-être plus éloignée que je ne le présumais tout à l'heure. La rapidité de l'accroissement n'en est pas moins d*un très-mauvais pronostic. Car si cette rapidité continue, et les faits nous obligent à penser qu'il en sera ainsi, la mamelle tout entière sera prise d'ici à quelques mois, et il est diJD&cile que cela ait lieu sans que les ganglions s^altèrent, et sans que l'organisme tout entier s'appauvrisse, soit par les déperditions qui auront lieu à la surface de la tumeur devenue ulcéreuse, soit par le dépôt de produits cancéreux sur d'autres points de l'organisme^ et notamment dans les viscères importants à la vie.

J'ai, relativement à cette gravité du cancer et à ces variétés dans sa marche plus ou moins rapide, à examiner devant vous deux questions relatives à l'intervention de l'histologie dans l'étude des tumeurs: l^y a-t-il une relation appréciable entre les éléments anatomiques et la gravité du cancer? Vous pourriez le croire, en voyant l'importance capitale que notre époque attache aux études de ce genre. Mais il n'en est rien. Voici un épithéliôma avec ses cellules semblables à celles de l'épiderme, voici un sarcome avec ses cellules, les unes rondes et petites, les autres fusiformes. Voici un carcinome avec ses cellules multipliées, de forme et de volume divers, et avec ses alvéoles. Aucune relation de cause à effet n'existe entre chacune de ces variétés anatomiques, et la marche de la maladie. L'expérience seule nous apprend que, dans les cas où les cellules sont épithéliales, le cancer est un peu moins rapide et moins envahissant;

CANGER DU SEIN. 69S

que, dans ceux où lea éléments sont ceux du sarcome, la marche est lente, et la récidive sur place a lieu un certain nombre de fois; que, quand ce août ceux du carcinome, la marche est plus rapide et le mal plus grave. L'histologie, en un mot, nous complète, pour le pronostic, les documents que nous fournit déjà à un degré considérable l'étude des phénomènes cliniques. Mais elle ne lève paa les incertitudes qui dépendent des variétés individuelles et des exceptions si nombreuses que présentent les tumeurs dans leur évolution ; 2" y a-t-il au moins, pour chacune des variétéa de tumeurs malignes (épitheliôma, sarcome et carcinome), des modiQcntions dans la forme et le nombre des éléments qui puissent faire prévoir la rapidité plus grande de la marche dans tel cas que dans tel autre ? Jusqu'à présent, cette donnée n'existe pas non plus, si bien que, pour le cancer, l'histologie confirme les documents que nous donne la clinique, mais elle ne les multiplie pas asses pour faire cesser les doutes que nous laissent ces derniers.

Traitement. — Doit-il être à peu près nul, ou doit-H Être chirurgical, c'est-à-dire consister en une opération qui supprime la tumeur, et la remplace par une solution de continuité et une cicatrice? J'adopte ce dernier parti, et la malade sera soumise tout à l'heure à l'application des flèches caustiques. Mais je dois vous donner mes raisons et vous expliquer:

r Pourquoi je préfère cette intervention à l'inaction;

2" Pourquoi, l'intervention étant acceptée, je donne la préférence au caustique sur le bistouri,

1° J'atlopte un traitement chirurgical, parce que la santé est encore bonne, et que, si les présomptions sont en faveur d'une cachexie peu éloignée, ces présomptions ne sont pas une certitude. IVabord, en pareil cas, nous pouvons toujours espérer que notre diagnostic, si étudié qu'il soit, n'est pas

LCt, et que la tumour, au lieu d'être squirrheuse, est ou

^^uct, et que la tu

simplement inflammatoire ou adénoïde. Ensuite, quelque bonnes que soient nos raisons pour croire à un canoer à marche un peu rapide, et qui rçciàivera d*autant plus probablement qu'il s'est accru plus Tite , nous manquons cependant encore de certitude absolue à cet égard, et il y a, sous le rapport du degré de malignité du cancer, des différent^es individuelles assez nombreuses, pour espérer que notre sujet appartient peut-être à la catégorie exceptionnelle des malades chez lesquelles, malgré toutes les raisons pour avoir cru le contraire au débuts la récidive et la tendance à la cachexie ne se sont réalisées que plusieurs années après une opération. Enfin, et c'est là mon principal argument, cette femme, comme la plupart de celles qui ont une maladie du sein^ en est vivement préoccupée. Elle y pense nuit et jour, dort mal, mange peu, et ne tardera pas à dépérir sous l'influence de ces causes débilitantes un peu plus vite qu'elle ne le ferait avec le cancer tout seul. Pour l'amélioration du moral, c'est beaucoup que de substituer une blessure que l'on voit guérir à un mal que Ton voit incessamment augmenter. D'ailleurs, Texpérience nous l'a appris, quand la repullulation arrive ^ on trompe beaucoup mieux les malades, on leur fait aisément croire que ce gonflement, cette induration sont des lésions propres au tissu de cicatrice, et on détourne ainsi leur esprit des préoccupations sombres que leur donnait la vue incessante de leur tumeur avant l'opération.

Je voudrais pq^ivoir vous dire qne le traitement chirurgical aura une utilité plus grande, et qu'en particulier, il a une certaine chance d'être définitivement curatif. Nos prédécesseurs étaient, sous ce rapport, dans des conditions moins défavorables que nous. On ne leur avait pas appris à distinguer du cancer ou carcinome les tumeurs bénignes que vous connaissez aujourd'hui sous les noms de fibromes et d*adénômes. Us prenaient volontiers aussi toutes les tu-

CANCEfl DU SEIN. 097

tueurs kystiques pour des cancers. Us ne savaient pas que le sarcome {ou tumeur Gbro-plastique), qu'on trouve parfois dans la mamelle, est d'une marche moins rapide, et moins délétère que le carcinome proprement dit. Pour eux, dans la mamelle tout était cancer, et comme ils voyaient un certain nombre de leurs opérations non suivies de récidive, ils en concluaient que les cancers opérés de bonne heure et bien enlevés ne repullulaient pas.

Les progrès qu'ont faits à notre époque l'analomie pathologique et la science du diagnostic ne nous permettent plus ces illusions. Ce qui ne repullule pas, ce sont les tumeurs bénignes. Mais les tumeurs malignes repullulcnt, plus lentement en général quand elles sont sarcomateuses, comme j'en ai cité ailleurs des exemples, plus rapidement quand elles sont carcinomateuses,ou, si vous aimez mieux, squirrheuses; car ces deux mots, pour la clinique, expriment une seule et même chose. Nous ne pouvons même plus admettre aujourd'hui que l'ablation du cancer, quand il paraît bien local, c'est-à-dire quand tes ganglions ne sont pas encore envahis, peut préserver de la eontaminalion générale, en supprimant la matière dont la résorption et le passage dans la circulation conduiraient à l'infection et à la cachexie. Les chirurgiens de notre époque ont vu trop souvent la récidive après des opérations faites de bonne heure, pour croire que la généralisation du cancer résulte du transport dans l'économie, de molécules parties d'un cancer local. Trop de faits ont montré que les manifestations multiples du cancer dépendent de l'inQuence d'une grande cause générale, pour que la thérapeutique active puisse s'autoriser de la théorie dont je parlais tout à l'heure.

Pour ne pas rester dans l'illusion et voir les choses comme elles sont, il faut considérer les opérations chirurgicales, dans le cancer du sein, comme palliatives et non ipmme curatives. En est-il de même pour le cancer des

^^pmme ci

autres organes de notre économie? Je réserve cette question. Je vous rappelle seulement aujourd'hui que la mamelle et la langue sont les deux organes sur lesquels le carcinome se présente le plus souvent avec une gravité inexorable^ et que les interventions chirurgicales sont palliatives, soit en remontant le moral des malades, lorsque le cancer n*est pas ulcéré^ soit en les débarrassant d'une solution de continuité saignante, fétide, repoussante, lorsque le cancer est ulcéré.

2"" Pourquoi donner la préférence aux caustiques sur le bistouri? C'est parce que les caustiques sont moins souvent suivis d'érysipèle, et que cette maladie est la principalo complication à redouter après les opérations pratiquées dans la région mammaire. J'ai déjà eu l'occasion de vous le faire remarquer à propos des abcès postpuerpëraux (page 56), les opérations avec le bistouri dans cette région sont fiacilement et souvent suivies d'érysipèle et même d'érjsipèle grave. Cela tient- il à une détérioration de la santé avant l'opération, comme on peut l'admettre chez les femmes cancéreuses aussi bien que chez les femmes récemment accouchées? Cela tient-il à d'autres raisons inconnues? Nous ne savons pas. Le fait D*en est pas moins frappant, et cet autre que Térysipèle est plus rare après l'application des caustiques est tout aussi évident. Je ne voud en donnerai pour preuve que la statistique suivante. Je ne suis pas certain d'avoir exactement noté tous les faits que j'ai observés depuis 1862 jusqu'à ce jour, T' janvier 1873, mais s'il m*en manque, il m'en manque certainement très-peu.

Or, j'ai fait dans ce laps de temps 36 ablations de tumeurs du sein avec le bistouri ; j'ai observé 21 érysipèles, dont 12 se sont terminés par la mort. Dans ces chiffres sont comprises et les opérations faites dans les hôpitaux et les opérations faites en dehors des hôpitaux. Les premières, au nombre de 22, m'ont donné 1 1 érysipèles, dont 6 morts; les

secondes, au nombre de 14, m'ont donné 10 érjaipèles, doDt6 morts. Remarquez, en passant, qu'il ne faut pas faire la part trop lar^e, dans la pathogénie de ces érysipèles, à l'influence nosocomiale, puisque j'en ai observé 10 sur ■(4 dans la pratique particulière; je dois même ajouter que, sur ces 10, 4 se sont développés cbez des fpmmes que j'avais opérées à la campagne et dans les meilleures «onditions d'aération. C'est ce qui me faisait vous dire tout à l'heure qa'uQe bonne part, dans cette palhogénie, devait être faite à certaines conditions particulières, et jusqu'ici înapprécia^ blés, de la région et du sujet.

D'un autre côté, j'ai fait 25 fois l'application des flèches caustiques au chlorure de zinc: 16 fois à l'hôpital, 0 fois en ville; je n'ai eu que deux érysïpèles, tous deux à l'hôpital, et une seule malade a succombé.

Donc, en résumé, après l'emploi du bistouri, 12 morts sur 36 (soit un tiers) ; après l'emploi du caustique, 1 mort sur 25.

Est-ce à dire que je rejette absolument et pour toujours l'emploi du bistouri? Non, Messieurs; je reconnais que cette méthode, quand les suites en sont bonnes, a sur la cautérisation deux avantages : celui d'être plus expédîtive, et celui d'être moins douloureuse. Dans certains cas, ces deux avantages peuvent compenser l'inconvénient d'expo?er, dans une plus grande proportion, à l'érysipèle. Je tiens compte, par exemple, comme je le répète souvent, de la constitution atmosphérique. Dans les moments de l'année où je sais qu'il ne règne pas d'érysipèles, dans les mois (octobre et novembre) où mes statistiques' m'ont appris que celte complication était moins fréquente, je consens, comme pour les abcès postpuerpéraux (pages .57 et 58), à faire profiter les malades des avantages de l'opération sanglante. Il en est de

1. nictiuniiaire ds tnéJcdnc et Chirurgie iirutiqua, article ÉrïsipSlï. Paris, laTl.Tome XiV.

même lorsque^ la tumeur étant très-volumineuse^ j*aurais à faire naître avec le caustique des douleurs trop violentes.

J'ai eu dernièrement à céder sous ce rapport aux instances et même à la volonté très-nettement exprimée de la patiente : j'avais fait une première application de flèches caustiquesi le 1*' octobre 1872^ pour un cancer, petit mais à marche rapide^ du sein droit. Les douleurs avaient été excessives^ pendant 24 heures^ bien que la tumeur fût à peine du volume d'une petite pomme d'api, et sans doute parce que la malade était des plus nerveuses et impressionnables. Tout se passa bien ultérieurement; mais après la chute de l'escarre, une repuUulation prompte eut lieu. Nouvelle application de flèches, nouvelles douleurs excessives, malgré le peu d'étendue du mal; néanmoins, suites favorables d'abord. Au bout de six semaines, développement d'un nouveau cancer dans la membrane pyogénique. Je parlai d'une troisième application de flèches , mais la malade ne voulut pas y consentir, et me pria instamment d'employer le bistouri. J'y consentis d'autant plus volontiers quenousétions dans un des mois les moins mauvais, décembre, que jene voyais pas d'érysipèles en ce moment^ et que d'ailleurs la partie à enlever n'était pas plus grosse qu'une petite noix. Malgré ces conditions favorables, la patiente fut prise, le cinquième jour, d'un érysipèle qui parcourut toute la poitrine et les deux membres supérieurs, mais qui fort heureusement ne se termina point par la mort.

Donc, sur cette malade, qui a été cautérisée deux fois sans érysipèle consécutif, et qui a été prise de cette maladie après une ablation avec le bistouri, nous avons eu une nouvelle démonstration de ce fait que je développais tout à l'heure, savoir que Tincision expose à l'érysipèle plus que la cautérisation.

Je me résume sur ce point, en vous disant que, d'une manière générale et à cause de la complication possible