ABCÈS POST-PUERPÉRAUX DE LA MAMELLE

Comme symptômes généraux, ces deux malades nous ont présenté une très-légère accéléralioD du pouls, et des phénomènes fébriles modérés, sans frissons répétés et sans aucun Bjmplôme indiquant un état grave. Ce qui les fatigue le plus, c'est de mal dormira cause de la douleur^ et de manger très-peu.

Diagnostic et marche ultérieure. — Messieurs, je n'ai presque rien à ajouter pour le diagnostic. Il est trop évident, d'après ce que nous avons observé 8ur les deux malades, que nous avons affaire non-seulement à des mammites, mais encore à des mammites supputées. Seulement la suppuration n'est pas générale; elle s'est circonscrite, dans chacune des mamelles enflammées, sur trois ou quatre points ou lobules au niveau desquels, selon toute probabilité, se formeront autant de foyers distincts. Les lobules voisins sont enflammés aussi, mais si quelques-uns doivent arriver à suppuration plus tard, ils n'y arriverout pas tous, et sur la plupart d'entre eux l'inflammation restera congestive et plastique, et se terminera par résolution. C'est ainsi que les choses se passent ordinairement dans la mammite postpuerpérale. On voit bien queLiuefois un seul ^raud foyer purulent, à la formation duquel ont pris part un certain nombre de lobes et lobules. Mais le plus souvent le tissu cellulo-fibreux interlobaire est épargné sur une partie de la glande et limite les foyers puruleuts ; ou bien les abcès restent circonscrits par une portion des lobes eux-mêmes, en même temps que par les cloisons cellulo-ûbreuses interlobaires. Il n'est pas impossible non plus que les foyers se forment exclusivement dans le tissu conjonctif interlobaire. Mais de quelque façon que ces derniers se circonscrivent, il est très-ordinaire qu'ils restent isolés tes uns des autres, et qu'on voie ainsi se succéder un certain nombre d'abcès iodépendants. Ici nous en avons deux ou trots sur chacune i,^p|çU^; peut-être en viendra-t-il d'autres utté--

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rieurement; on en voit quelquefois cinq, six se former ensemble ou successivement, et Ton en a même compté jusqu'à dix, douze^ et même davantage.

Je vous ai fait remarquer sur la première malade deux abcès tout à fait superficiels. Dois-je en conclure qu'il s'agit là de phlegmons et abcès simplement sous-cutanés? Non, Messieurs ; vous avez pu voir que la fluctuation superficielle était accompagnée à sa périphérie d'une fluctuation profonde, dont le siège est certainement dans l'épaisseur même de la glande, c'est-à-dire que les foyers^ primitivement parenchymateux ^ sont devenus en partie sous -cutanés, parce que le pus s'est fait jour vers la peau^ suivant une tendance qui lui est habituelle^ et qui n'est pas combattue dans cette région par des aponévroses résistantes. Ce n^est pas que le phlegmon sous-cutané primitif de la région mammaire soit rare ou impossible ; j'ai eu au contraire l'occa* sion de vous en montrer : mais c'était sur des femmes qui ne venaient pas d'accoucher. Rappelez-vous, en particulier, cette jeune fille de 18 ans, qui était, il y a deuxmois^ au n® 6 de la salle Sainte-Catherine^ et sur laquelle nous avons observé, avec un eczéma du mamelon et de l'aréole, un abcès de ce genre un peu plus gros qu'une noisette. Vous vous rappelez qu*en cherchant l'origine de l'eczéma, je l'ai trouvée dans une gale ancienne, que nous avons aisément • reconnue par la recherche et la constatation de l'acarus. Je vous ai dit, à ce propos, que l'eczéma du sein, aussi bien celui qui est primitif que celui qui est produit par la gale, se complique assez souvent de phlegmon et abcès sous-cutané, et que, quelquefois aussi, ces mêmes phlegmons se produisent sous l'influence de causes inconnues, sans eczéma antérieur, mais toujours sur des femmes non accouchées.

Après l'accouchement, et surtout pendant les premières semaines de la lactation, les abcès se développent dans les

ABCÈS POST -PUERPÉRAUX DE LA MAMELLG.

lobes et lobules mammaires. Ils sont donc d'abord pareneliymateux, et ils ne deviennent sous-cutanés que par l'un 1 des mécaaismes suiraots : ou parce que la plilegmasie a en- ] vahi de proche en proche le tisau conjouctif soua-cutané, eq 1 se propageant le Ion;; d'une des cloisons inlerlobaircs; soit, I et c'est le plus habituel, parce que le pus, formé dans un | des lobes, s'est fait jour à travers le parenchyme tui-mCme,. et a cheminé peu à peu jusqu'aux couches sous-jacentes à la peau. En somme, sur les trois mamelles enflammées que nous avons aous les yeux, il s'agit d'abcès parenchymateui consécutifs à la mammite post-puerpérale; seulement, sur une d'elles l'abcès est arrivé sous la peau, par suite de la marche naturelle de la maladie.

Si ces mammites sont abandonnées à elles-mêmes, et elles le seront, vous verrez les autres abcès dont la fluctuation est aujourd'hui profonde, devenir soua-cutanés à leur tour, puis vous les verrez s'ouvrir et parcourir ainsi leur dernière période. Mais, une fois ouverts, que deviendrontils? Pour le savoir, vous n'avez. Messieurs, qu'à examiner ce qui s'est passé, et ce qui va se passer ultérieurement chez celle de nos malades qui a sur l'une de ses mamelles trois abcès ouverts spontanément.

Ce qui s'est passé est très-simple. Le pus s'est échappé en abondance par les orifices, qui ont pris une assez grande étendue. Sur les autres points de la mamelle, la mammite s'est terminée par résolution. L'organe a diminué peu à peu, et a subi le retrait physiologique qui devait le ramener au volume dont il est pourvu en dehors de la lactation. A mesure que ce retrait s'est opéré, la quantité de pus a diminué. Aujourd'hui ce travail n'est pas fini ; il continue ; la mamelle se décongestionne, en se débarrassant du pus et du lait qu'un certain nombre de canaux galaclophores ouverts laissent passer dans le foyer purulent. Attendez quel- 8 jours encore, quelques semaines peut-èlre, vous verrez

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le dégorgement se faire de plus en plus ; les orifices anormaux verseront de moins en moins de pus et de lait. Ils finiront par n'en plus fournir du tout et se cicatriser. Ce sera plus ou moins lent, suivant que les foyers purulents auront été plus ou moins étendus, et surtout plus ou moins profonds. La guérison sera certainement plus lente pour ceux qui occupent les lobules les plus profonds, que pour ceux dont la production s'est faite dans les lobules superficiels. Pour les premiers, il faudra peut-être deux bu trois mois; pour les autres, quelques semaines suffiront. Mais, peu importe, la guérison aura toujours lieu, et pendant le temps qu'elle mettra à s'accomplir, les malades ne souffriront pas, et se porteront bien. Elles n'auront d'autre désagrément que celui des soins de propreté à prendre, et des pressions à exercer chaque jour pour faciliter l'évacuation des foyers. Ce qui se passera sur cette mamelle dont les abcès sont ouverte, se passera sur les deux mamelles dont les abcès sont les uns encore parenchymateux, les autres sous-cutanés. Vous verrez la guérison arriver au bout d'un temps plus ou moins long, mais qui ne dépassera pas trois mois, et il ne restera pas de fistules interminables, comme cela a lieu quelquefois à la suite d'autres abcès ouverts spontanément, et particulièrement après ceux qui se développent dans les cavités naturelles, telles que la synoviale des fléchisseurs, et les synoviales sous-cutanées, après ceux encore qui, naissant dans les couches sous-aponévrotiques des membres, ont une cavité spacieuse, dont l'évacuation nécessite des ouvertures plus étendues que celles qui se font spontanément. Vous allez voir tout à l'heure que cette connaissance de la marche naturelle des abcès mammaires^ marche que j'ai eu l'occasion de faire observer souvent à ma clinique depuis sept années, justifîe la méthode de la temporisation à laquelle je donne habituellement la préférence dans le traitement de ces abcès mammaires.

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Trailement, — U va, en effet, être des plus simples sur ces deux femmes. Pour celle des trois mamelles dont les abcès sont ouverts, j'engagerai la malade à faire elle-mâme, matin et soir, une pression, alin d'expulser le pus et le lait, sans faire naître les douleurs qu'occasionnerait peu(>Être une main étrangère, et l'on fera un pansement simple avec du linge percé et de la charpie imbibés de glycérine ou de solution phéniquée au millième.

Pour les abcès non encore ouverts, je ferai mettre des cataplasmes de fécule ou de farine de graine de lin bien fraîche. Ces cataplasmes seront arroaéi de laudanum, et un taffetas ciré sera placé par-dessus pour empêcher une dessiccation trop prompte, et l'induration qui en résulterait. Je m'abstiendrai des explorations douloureuses destinées à chercher la fluctuation. Je calmerai, autant que possible, les douleurs de la nuit au moyen de la potion avec trois ou quatre grammes d'hydrate de chloral prise le soir en une seule fois. Si le chloral est mal supporté, s'il donne des rêves fatigants, ou s'il ne calme pas assez la douleur, j'essayerai l'opium et la morphine. Je laisserai les abcès s'ouvrir spontanément, et quand ils seront ouverts, j'engagerai la malade à faire les pressions expuUrices dontjeparlais tout à l'heure. Je ne ferai naître moi-même aucune douleur. J'épargnerai ainsi à mes malades et la souffrance provoquée, et l'inquiétude ou la préoccupation du renouvellement de cette souffrance à chacune de mes visites.

Pourquoi ce traitement simple par les émollients et la temporisation? Quels sont donc ses avantages? N'a-l-il pas

issi des inconvénients?

iVoici mes réponses à ces questions. J'agis ainsi dans ipoir d'éviter l'érysipèle, qui arrive quelquefois après les ouvertures faites avec le bistouri et même avec les caustiques. En effet, j'ai teou note, depuis I8G2 jusqu'à ce jour, de tooa les cas d'abcès mammaires post-puerpéraux quej'i

jur, I

Lieu

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roccasion de traiter à l'hôpital Beaujon, à la Pitié et à la Charité. Jusqu'en 1865, je les ouvrais comme le font et le conseillent tous les chirur^ens. Or, j'ai eu Foccasion d'observer quatre cas d'érysipëles ambulants graves partis de Tincision, et dont deux se sont terminés par la mort. Dans ces deux derniers, louverture avait été faite avec le bistouri. Dans un troisième,oii je m'étais également servi du bistouri, la mort n'a pas eu lieu^ mais elle a été très-menaçante. Dans la quatrième, je m*étais servi du caustique de Vienne, et^ bien quel'érysipèle survienne plus rarement après les caus* tiques qu'après le bistouri, il est arrivé néanmoins, et nous a causé une grande anxiété pendant une quinzaine de jours. J'ai été très-péniblement impressionné par ces complications, et surtout par la mort de ces deux jeunes femmes qui étaient pleines de force et de vie, au moment où Térysipèle est venu les surprendre, et je me suis demandé s'il n'y avait pas lieu d'attribuer cette complication et sa terminaison funeste à l'emploi du bistouri. La pratique, et surtout la consignation par écrit des résultats que j'obtenais après les opérations m'ont fait connaître deux circonstances que je n'avais pas apprises dans les leçons et les écrits de mes maîtres et que j'ai publiées dans mes travaux sur l'érysipèle ' : la première c'est que les femmes sont un peu plus exposées à Térysipèle opératoire que les hommes. La seconde, c'est que la région mammaire est, sans que nous puissions l'expliquer^ Tune de celles sur lesquelles l'érysipèle est le plus fréquent et le plus grave. C'est pourquoi j'ai été autorisé à croire que cette fâcheuse complication avait pu survenir après les abcès du sein, consécutivement à l'emploi du bistouri, et à l'ouverture, par cet instrument, des lymphatiques et des capillaires sanguins de la peau.

1. PfùphyUÈxie de Vérysipéle et de Vinfection purulente (Congrès médical de 1867), et article Érysipéle da Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1871, p. 1.