CINQUANTE-CINQUIÈME LEÇON

Iritû, choroldite et choroldo-rétinita syphilitique.

I. Localisation possible de Tinflammation syphilitique, soit dans l'iris, soit dans la choroïde. Raisons pour croire à l'existence de la choroîde-rétinite. — II. Observation d'un malade atteint dMritis syphilitique uni-oculaire, avec perte absolue de la vision. — Présomption de lésions concomitantes sur la rétine et la choroïde. — Érysipèle intercurrent. — Mort. — Examen anatomique de Vœil. — Aucune lésion appréciable sur les membranes profondes. — Présomption de lésions non étudiées dans les parties microscopiques de la rétine.

Messieurs,

I. J ai souvent l'occasion de vous présenter des malades atteints d'iritis ou de eboroïdite syphilitique^ et de vous montrer que si, chez certains sujets, Tinflammation d^origine syphilitique se localise bien dans Tiris, chez d'autres, elle se localise, au moins nous le croyons, dans la choroTdite; chez d'autres encore^ et ce sont les plus nombreux, elle occupe les deux membranes à la fois, de telle sorte qu'elle mérite le nom d*irido-choroïdite.

Mais je vous fais remarquer, toutes les fois que Toccasion s'en présente, que si j'admets la eboroïdite syphilitique, c'est pour me conformer aux idées reçues. En réalité, je ne suis pas bien sûr que les lésions dont Texistence nous fait prononcer ces mots appartiennent bien à la choroïde ou du moins à elle seule. Cette membrane est tellement voisine de la rétine que, d'une part, il est impossible sur le vivant de prouver que les lésions constatées avec rophthalmoscope appartiennent à Tune plutôt qu'à l'autre, et que, d'autre part, on comprend aisément le passage de l'inflammation de la première à la seconde ou réciproquement, et la transformation en choroïdo<rétinite d'une phlegmasie qui, à

8on début , a bien pu être , soit une choroldite, soit une rétioite.

Quaod je considère la facilité avec laquelle nos auteurs décrivent la choroïdite exsudative et atrophique, je me demande sur quels faits ils appuient ces descriptions. C'est presque toujours sur les faits constatés au moyen de i'ophthalmoscope ; or^ je ne crois pas que Ton soit autorisé à affirmer qu'une tache blanche observée au fond de l'œil avec cet instrument appartienne à la choroïde plutôt qu'à la face profonde de la rétine. Ceux-là seuls peuvent avoir une conviction à cet égard qui, après avoir examiné un œil sur le vivant, ont été appelés à en faire l'examen anatomique après la mort. Or^ les faits de ce genre ne se sont pas présentés assez souvent pour que chacun puisse s'autoriser d'autopsies qu'il a faites ou de pièces anatomiques dont il a vu les détails, pour affirmer que tel ou tel signe physique observé sur le vivant correspond réellement à telle ou telle lésion^ et c'est parce que la localisation me paraît difficile à établir rigoureusement sur le vivant que vous m'entendei souvent prononcer le nom de choroïde -rétinite.

IL Le fait suivant dont nous venons d'être témoin, nous a même prouvé que les troubles de la vision, dans l'iritis syphilitique, pouvaient être dus à des lésions différentes de celles que nous ont indiquées les descriptions modernes, lésions qui ne consistaient ni dans une atrophie, ni dans un exsudât^ ni dans une congestion^ et qui, n'ayant pu être appréciées sur le cadavre par Texamen à l'œil nu, occupaient sans doute les parties les plus ténues et les plus difficilement accessibles à nos moyens d'investigation.

Le malade, âgé de 69 ans*, nous était entré le 9 février 1872, pour une inflammation, datant d'environ un mois^

1. L'observation de ce malade a été publiée par M. Longuet, interne des ôpilaux, dans le Journal d'ophthalmologie^ juin lb72.

rBIOO-CHOROiDlTE SYPHILITIQUE. 105

de l'œil gauche jusque-là très-hon. Celle inflammation avait été d'emblée aubaiguë, c'est-à-dire qu'elle avait été peu douloureuse, que le larmoiement avait été modéré, que la pbotophobie n'avait pas existé. Seulement la vision, après avoir été d'abord nébuleuse, puis s'être afTaiblie progressivement, avait été complètement perdue de ce côté, et c'est là surtout ce qui amenait le malade à l'hôpital.

Je vous ai fait remarquer le premierjour que nous avions, comme symptômes physiques : V un gonflement peu considérable des paupières; 2° une injection modérée des conjonctives palpébrale et oculaire, mais très-prononcée et annulaire au voisinage de la cornée; 3" une intégrité parfaite de cette dernière membrane; V une coloration jaunâtre de l'iris, avec une tache d'apparence ecchymotique aa bas de sa grande circonférence, et avec une diminution de l'éclat de celte membrane, lésions qui étaient coastalées par la comparaison avec l'iris du côté droit resté à l'état sain; 5" une pupille serrée, demeurant immobile sous l'influence de la lumière, et ne se dilatant pas après l'instillation du sulfate d'atropine. J'appelle votre attenlion sur les explorations que j'ai faites pour cette pupille. Le malade a été placé devant une fenêire bien éclairée, et j'ai regardé successivement de face et de côté, d'abord sans instrument, puis au moyen de la loupe. J'ai ensuite placé le malade dans un endroit obscur, et je l'ai examiné au moyen de l'éclairage dit latéral ou oblique, c'est-à-dire au moyen d'une bougie, et d'une loupe qui concentrait les rayons lumineux sur ririfl. Ces explorations m'ont fait voir que le champ de la pupille était un peu trouble, mais n'offrait pas les opacité» dues à des dépôts d'exsudats, que l'on observe assez souvent dans l'iritis, et qui, ( n effet, comme je vous le dirai tout à l'heure, ont plus Urd été observé» sur noire malade; G" derrière la pupille, lecriitallin ne m'a pag paru opaque ; il pour ce qui est du fond de l'œil, je l'aï examiné avec

rophthalmoBcope à main^ et je D*ai va qu'une teinte grisâtre générale^ au delà de laquelle je n'ai pu distinguer ni la papille, ni ses vaisseaux^ ni d'autres lésions spéciales. Tai présumé que le trouble occupait le corps vitré^ comme cela a lieu dans les mala^lies de la choroïde et de la rétine^ par suite d'une action simultanée de la cause morbide et sur ces membranes et sur le corps vitré^ dont la nutrition est en relation avec la leur.

Comme symptômes fonctionnels^ il y avait des douleurs oculaires analogues à celles qu'occasionneraient des corps étrangers; mais elles étaient modérées et n 'empêchaient pas le sommeil. 11 n'y avait pas les douleurs péri-orbitaires que nous observons si souvent dans les inflammations profon-» des de VœW. Ce qui était le plus remarquable, c'était Tab- Eence complète de la fonction visuelle. Le malade ne reconnaissait aucune des personnes placées autour de lui^ aucun des objets qu'on lui présentait. Il distinguait cependant le jour de la nuit, et avait de temps en temps des visions lumineuses passagères, qu'il nommait étoiles ou zigzags de feu. J*ai cherché^ au moyen de pressions exercées^ par Tintermédiaire des paupières avec le manche d'un crayon, sur les côtés externe, interne, supérieur et inférieur de l'œil^ s'il y avait production de phosphènes. Je n'en ai pas fait naître ; mais cela m*a paru tenir à ce que l'œil était trop sensible pour supporter la pression au degré nécessaire pour amener les sensations lumineuses que Serres d'Uzès nous a décrites sous ce nom.

En présence de ces symptômes, j'avais à établir le diagnostic anatomique et le diagnostic étiologique.

Diagnostic anatomique. — Il n*était pus difficile de trouver et de dire que ce malade avait une ophthalmie, et que cette ophthalmie était conjonctivale. Mais il fallait déterminer^ conformément aux données de rophthalmologie modernC; et aux nécessités du pronostic et de la thérapeuti-

IHIDO-CHOROlDITE SYniILITlQUE. 107

que, jusqu'à quel point lea autres parties coûstiluantes de l'œil étaient envahies par l'inOammation.

Je n'ai pas hésilé à vous dire que ce malade avait une iritia. Celle-ci, en elTel, était indiquée par la différence de couleur des deux iris, l'étroitesBe et l'immobilité de la pupille, la présence de l'injection Eclérolico-cornéale Tormant anneau autour de la cornée. Mais n'y avait-il pas inÛammalion plus profonde? Et quelles parties de l'œil en élaient spécialement alleinles? Là était la difficulté. Vous m'avez vu insister sur la perte de la vision, et sur les explorations nécessaires pour la bien constater. En effet, j'ai dit que le malade avait une iritis; or, parmi les sujets atteints d'iritîs, il en est qui conservent leur faculté visuelle; d'autres, et ce sont les plus nombreux, la conservent aussi, mais avec un affaiblissement, c'est-à-dire qu'ils distinguent les objets, ils lisent même, mais il leur semble que c'est à travers un nuage; d'autres encore reconnaissent bien les gros objets, mais ne distinguent pas les petits et notamment les caractères d'imprimerie. Nous ne sommes pas toujours en mesure de déterminer quelle est la cause anatomîque de ces troubles visuels accompagnant l'irilis. Quelquefois ce sont bleu des taches exsudatives ou pigmenlaires sur la capsule antérieure ; mais souvent ces taches n'existent pas, ou bien eFes sont trop faibles pour expliquer les troubles, et alors nous faisons intervenir soit une lésion du corps vitré, soit un état congestif de la choroïde et de la rétine.

Ici, Messieurs, ce n'était pas un trouble seulement, c'était une perte complète de la vision qui accompagnait l'iritis; or, les premiers jours,ce symptôme physiologique ne pouvait pas s'eïpliquer par les exsudats; car je n'en voyais ni au moyen de l'éclairage direct, ni au moyen de l'éclairage latéral, et si quelques-uns Irès-pelils m'ont échappé, ce ne sont certainement pas eux seuls qui auraient empêché la visioD, car ils ne devaient pas obstruer tout le champ pu-

pillaire, et ce qui en restait aurait dû laisser pénétrer assez de rayons lumineux pour que la visioa fût possible dans une certaine mesure. Une perte Tonctionnelle aussi prononcée ne pouvait s'expliquer que par un trouble considérable du corps vitré ou par des lésions très-prononcées de la rétine. Or^ la détermination rigoureuse a été impossible pendant la vie, parce que^ d'une part^ l'étroitesse de la pupille et sa résistance à Taction de la belladone ne permettaient pas de porter beaucoup de lumière au Tond de l'œil, et parce que^ d'autre part^ je n'ai vu au delà du cristallin qu'un nuage gris appartenant sans doute au corps vitré devenu tronble, et que ce nuage m'a empêché de constater Tétat des parties plus profondes et d'arriver à une opinion formelle ou à de simples présomptions sur le degré de participation de la rétine et de la choroïde à la maladie. J'ai soupçonné pourtant cette participation, car la coloration grisâtre que j'attribuais au corps vitré me paraissait encore insufBsante pour expliquer la perte de la vue à laquelle nous avions affaire.

Ici je m'arrête un instant sur ces lésions du fond de l'œil, qui nous autorisent à admettre la coïncidence d'une choroïdite ou d'une rétinite avec Tiritis. On les constate au moyen de Tophthalmoscope chez certains sujets, on ne les constate pas chez d'autres. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de vous montrer^ cette année, des malades atteints de choroïdite syphilitique, et je vous ai prévenus que si vous vouliez examiner à l'ophthalmoscope, vous trouveriez au fond de l'œil des taches blanches, formées les unes par des exsudats, les autres par des atrophies, et des taches pigmentaires vues à travi^rs des points atrophiés et amincis de la choroïde. Mais vous avez constaté que sur ces sujets il n'y avait ni conjonctivite, ni iritis, au moins pour l'instant ; il n'existait aucune inilummation aiguë et subaiguë, et toutes les lésions de l'inflammation chronique se

IIUDO-r,HOROiDITE SYPHIUTIOUE, 109

trouvaient concentrées au fond de l'œiK En pareil cas en effet, il cat rare que nous apercevions au delà du cristallin un nuage ^na qui nous masque tout le fond de l'œil. Chez notre sujet actuel au con'raire, il y avait ophthalmie subaîguë avec envahissement de la conjonctive et de l'iris. Or, attendez-vous, dans les cas de ce gerrc, à trouver, si la vision est affaiblie ou perdue, la coloration grise que je viens de signaler. Tient-elle vraiment à un trouble du corps vitré? Je l'ai cru jusqu'à présent, et l'autopsie dont je vais vous parler dans un moment nous a montré que, pour ce malade, l'explication était admissible, au moins dans une certaine mesure. Peut-être lient-el!e quelquefois à un état particulier des membranes profondes et notamment à une infiltration séreuse, mais notre autopsie n'a montré rien de semblable, et en tout cas il n'y a pas de moyens précis, quand la pupille et les vaisseaux réiiniens sont tout à fait invisibles, pour déterminer rigoureusement si le trouble que l'on constate est bien dans le corps vitré, ou derrière lui, entre lui et la rétine, ou dans l'épaisseur même de cette dernière. Nous manquons encore, sur ce point, de documents anatomiques mis en regard des désordres physiologiques observés pendant la vie. Mais nous reviendrons un peu sur re sujet, quand je vous aurai signalé les lésions qui ont été trouvées après la mort inattendue de notre malade. En résumé, pour ce complément du diagnostic anatomique, ayant en vue la détermination exacte des lésions qui expliquaient la cécité, j'ai dû rester et vous laisser dans le doute, parce que nos moyens d'investigation ne me permettaient pas de voir au delà du corps vitré, et que la lésion de ce dernier ue me paraissait pas rendre sufGsammcnt compte de ta perte visutlle. Je m'en suis tenu à cette indication un peu vague : irido-clioroïdite et plus probablement irido-cboroïdo-rétinite ; ef j'avoue qu'en vous donnant cette indication, je songeais à la congestion, aux exsudats,

110 MALADIES PAIJ>ÉBRALES ET OCULAIRES.

i Tatrophie, et à rinCItration séreuse indiqués par nos auteurs comme appartenant à ces maladies.

Diagnostic étiologique — Vous devez vous rappeler. Messieurs^ que l'iritis est de cause traumatique ou de cause rhumatismale, ou de cause syphilitique. Nous n'avions pas à songer pour notre malade à une cause traumatique ; c'était une iritis spontanée. Or^ ce^e-ci paraît toujours être sous la dépendance d'une des deux causes générales que j'indiquais tout à Theure. L'idée d'une iritis rhumatismale est celle qui s*est présentée à moi tout d'abord, à cause do l'âge du sujet. Car Tiritis syphilitique est nue manifestation secondaire qui vient peu de mois après Taccident primitif; or^ nous ne voyons pas souvent les accidents primitifs et secondaires de la vérole, entre 68 et 69 ans. Cet âge est plus favorable au développement du rhumatisme.

Pourtant j'ai été frappé^ et je vous en ai fait part, d^une circonstance qui devait éveiller notre attention. Le mal datait d*un mois^ et cependant Tœil gauche était resté seul atteint. Cela n'est pas ordinaire quand il s'agit de l'influence rhumatismale; les deux yeux se prennent ensemble, ou successivement, mais à très-peu de jours d'intervalle. Au contraire, l'iritis syphilitique, sans que cela soit absolu et constant^ reste souvent unilatérale. Guidé par cette particularité, et sachant d'ailleurs que la syphilis est possible à tout âge, j'ai fait mes investigations dans ce sens. J'ai de suite constaté l'existence sur le ventre, les cuisses^ le dos, les bras^ de nombreuses taches jaunes, la plupart sans élevure^ quelques-unes avec élevure de la peau^ offrant par conséquent l'aspect de la roséole et des papules. Ces taches étaient d'ailleurs sans croûtes, sans desquammation et n'occasionnaient aucune démangeaison. C'étaient bien là les caractères de la syphilide roséolique et papuleuse. Cherchant alors du côté des organes génitaux des restes ou des vestiges

IBIDO-CHOBOlDITE STPHILTTIQDE. 111

de l'accident primitif, je n'ai rien trouvé. J'ai interrogé le malade, il m'a répondu qu'il ne s'était pas livré au coït depuis bien longtemps. Je lui ai Tait remarquer alors une cicatrice rougeâtre et encore excoriée aur la hous-cloison du nez et sur la lèvre supérieure au-dessous des narines. Invité à s'expliquer aur cette cicatrice et sur la tache qu'elle formait, le malade a paru ne pas bien comprendre l'utilité de mes questions, e( ne pas vouloir y répondre catégoriquement. H nous a dit qu'il avait eu là une petite écorcbure insignifiante, il j a un peu plus de deux mois, que cette écorcbure avait grandi pendant un certain temps et s'était accompagnée de quelques glandes aous la mâchoire, que quinze jours ou trois semaines après, au moment oà cette plaie (je me sers de son expression) se fermait, l'éruption générale s'était faite, sans lui occasionner ni flèvre ni EoufTrance, et qu'ensuite la maladie de l'œil s'était déclarée. Il était difficile de ne pas admettre, d'après cea commémoratifs et d'après ce que nous constations, une syphilis constitutionnelle dont l'accident primitif avait été un chancre céphalique (naso-labial) et dont les acciJents secondaires, roséole et papule, étaient encore en pleine manifestation. J'ai d'ailleurs exploré les oa superGciela, et j'ai trouvé un gonflement diffus et douloureux à la pression sur la face interne et le bord postérieur du tibia gauche. Par conséquent la syphilis passait chez lui, et plus rapidement que d'habitude, à sa période tertiaire.

Je n'ai donc pas douté que l'irido-choroïdite en présence de laquelle nous nous trouvions était liée à cette syphilis, et qu'elle en constituait, comme cela est assez ordinaire, un symptôme de transition, un peu plus rapproché cependant des accidents secondaires que des tertiaires.

Il s'agissait de savoir si le traitement mercuriel, dont t'indication devenait évidente, suffirait pour faire disparaître les lésions présumées mais incertaioes du fond de

Toeil auxquelles était dû le phénomène fonctionoel capital, savoir la perte de la vue.

Le malade fut donc soumis à Tusage d*une pilule de cinq centigrammes de proto-iodure de mercure tous les matins^ en même temps que je fis faire matin et soir Finstillaticn du collyre à Tatropine, contenant un centigramme d'atro* pine pour un gramme d*eau.

Mais vers le dixième jour les lésions oculaires^ au lieu de diminuer, s'accentuaient davantage, et en particulier nous pouvions constater dans le champ de la pupille toujours étroite^ immobile, et, par suite de ses adhérences, absolument insensible à Taction de la belladone, une pellicule néo-membraneuse blanchâtre ou fausse cataracte^ qui était évidemment due à l'organisation d'un exsudât déposé sur son contour et sur la capsule cristalline antérieure.

Un peu plus tard, le 21 février, un érysipèle de la face, ayant son point de départ à la petite érosion de la cicatrice sous-nasale dont j*ai parlé plus haut, se déclara. Il prit rapidement la forme typhoïde, et emporta le malade en quelques jours.

G*était l'occasion de rechercher les lésions qui avaient amené la perte de la vision, et en particulier de voir ai la rétine et la choroïde présentaient la congestion, les exsudats et les atrophies que je n'avais pu voir à l'ophthalmoscope, et dont j'avais, d'après !d lecture des auteurs, présumé l'existence. L*examen de Toeil a donc été fait avec le plus grand soin par M« Longuet^ interne du service, sous mes yeux, et en votre présence, et je vous en donne ici lee détails.

Du côté de l'iris et de la pupille, ce quMl y a eu de plus frappant, et ce que vous pouvez voir sur la pièce très-habilement préparée par M. Longuet, c'est une fausse membrane qui tapisse toute la face postérieure de l'iris, et qui, venant passer derrière la pupille^ et adhérant fortement à son

IBIDO-CHOnOtDITK SVPHILlTlgUE. 113

contour, forme la fausse cataracte donl j'ai parlé. Cette couche néo-nientbraneuse est molle et assez épaisse. J'arrêle UQ iostaDt votre attention sur elle, pour vous rappeler d'abord qu'elle n'était pas, le jour où le malade est entré, aussi étendue que noua la voj'ous aujourd'hui. Car nous avions pu constater qu'une partie du champ pupillaire était encore libre. Ensuite ne croyez pas que, dans tous les cas d'iritis, les produits néo-membraneux s'organisent ainsi en une membrane unique doublant en quelque sorle l'iria en arrière. Croyez encore moins que celle disposition soit spéciale à l'iritis syphilitique. Dans celle variété comme dans la variété rhumatismale, les es^^udals sont le plus souvent disséminés, et forment, tant sur la face postérieure de l'irîs que sur le contour pupillaire et la cristalloïde antérieure, des taches ou des pellicules séparées les unes des autres, et qui sont susceptibles de se résorber tant que leur organisatioD n'est pas arrivée à un degré trop avancé. Cette disposition des exsudât» en une couche continue est ici quelque chose d'insolite.

Remarquez, en outre, que le parenchyme de l'iris ne paraît pas offrir d'exsudats semblables. En conséquence il n'y a pas lieu de signaler ici les lésions qui ont été comparées, pour l'iritis syphilitique, à celles qui forment les plaques muqueuses, le condylômes ou les tubercules sur divers points du té(;ument eiterne,

Le cristallin et le corps vitré, que je vous prie d'exami- □er comparativement à ceux du côté opposé, n'ont pas leur transparence naturelle. Ils ont tous deux une teinte légèrement jaunâtre analogue à celle que j'ai trouvée, dans mes expérieaceB de 1845', chez un certain nombre d'animaux sur lesquels j'avais fait la manœuvre de l'opération par

I . itimom lur Copération dt la caluracU par abaweititnl. [Uémoîres de f<> de ehirurgie, 1847, tome !*'.)

^^1^ GOHIUM

114 MALADIES PALPËBRALE8 BT OGULAIREB.

abaisaemeDt^ pour en étudier les lésions oonsécutiTes. Ce trouble du corps vitré, que je provoquais alors par le traumatisme, peut venir spontanément et par suite de l'altération nutritive à laquelle cet organe prend part dans les inflsmmations oculaires profondes. Est-ce ce trouble qui m'a empêché sur notre malade, et qui nous empêche sur d*autres atteints d*irido-choroïdite, de voir^ avec Topbthalmoscope^ les détails du fond de VqmI ? Je le présume, et j*y suis d'autant plus autorisé dans le cas actuel^ que je n'ai pas trouvé d'autres lésions qui puissent m'ezpliquer cette difficulté de l'eiploration ophthalmoscopique.

Quant à la rétine, je l'ai trouvée mollasse et dissociée comme elle lest sur la plupart des cadavres dont Tautopsie a été faite un certain nombre d'heures après la mort. Ici 28 heures environ s'étaient écoulées, lorsque nous avons pu enlever l'œil et l'étudier. Cependant la rétine présentait déjà le ramollissement qui en rend l'examen parfait à peu près impossible. Dans ce que nous avons pu voir, en tout cas, nous n'avons trouvé ni rougeur indiquant une hypérémie^ ni ecchymose indiquant une rupture capillaire, ni tache blanche, ni quoi que ce soit donnant l'idée d'un produit exsudé; ni infiltration séreuse sous-rétinienne.

De même du côté de la choroïde : ni congestion, ni exsudais, ni taches atrophiques, rien en un mot de ce que je m'attendais à rencontrer, en me fondant sur l'interprétation donnée par l'ophthalmologie moderne aux symptômes constatés pendant la vie dans certains cas d'iritis et de choroïdo-rétinite.

En un mot, messieurs, nous n'avons pas trouvé^ dans cette autopsie, l'explication du phénomène fonctionnel capital, la perte absolue de la vision. Je ne puis admettre en effet, pour cette explication, la fausse membrane obturant la pupille, parce que d'abord^ elle n'existait pas dans le principe, et alors que la vue était déjà abolie ^ parce

IRIDO-CHOROlDITE SYPHILITIQUE. 115

qu*eDsuite, même avec les dispositions que nous lui trou- YonS; elle pouvait encore laisser pénétrer assez de rayons lumineux dans Tœil pour permettre un certain -degré de vision. De même la teinte troublée du cristallin et du corps vitré m'expliquerait bien une vue nébuleuse ou très-obscurcie; mais elle ne me suffit pas pour une abolition aussi complète que celle qui existait.

Je suis obligé de présumer que l'explication se trouvait dans des lésions que nous n'avons pu apprécier^ à cause de la difficulté et de l'insuffisance de notre examen. Ces lésions occupaient sans doute les tubes nerveux de la rétine, ou la couche des bâtonnets, et n'auraient pu être constatées qu'au moyen d'un examen microscopique fait après durcissement de la rétine par immersion prolongée de l'œil dans l'acide chromique. îe regrette que cette étude n'ait pas été faite. Mais je m'attendais tellement à trouver et à vous montrer les lésions appréciables à l'œil nu, et généralement admises pour la rétino-choroïdite, que je n'y ai pas songé.

Je ne conclus pas du tout de ce fait, messieurs^ que^ dans riritis compliquée de cborolde-rétinite^ les lésions signalées aujourd'hui par tout le monde n'existent pas. J'en conclus seulement; et c'est un point que je signale à l'attention des observateurs et des anatomo-pathologistes^ que. dans certains cas, le trouble ou la perle complète de la vision est due à des lésions absolument inappréciables de la rétine^ lésions occupant l'une des couches si délicates de cette membrane^ et ne pouvant être constatées que par un anatomiste très-exercé, au moyen du microscope, et après une macération préalable de l'œil dans la solution d'acide chromique.

cinqdânte-sikième leçon.

CatancU.

Cataractes incomplètes. — Attitude du malade pendant Jn marche. * Eiamen des jeui au çTàud jour et à l*éclairage oMiqae. — Recherche des images de Purkinje et Sanson. — Diignostic. — Incertitade sur la marche ultérieure de la maladie. — 11. Cataractes complètes. — Diagnostic anatomique. — Du côté droit la cataracte est corticale et prohahlemeot capsaio-lenticulaire. — Du cOté gauche, elle est cristalline; l*une et Tautre sont demi-molles. — Dia^'nostic relatif à la santé générale. — Pathogénie. — Transformation granuleuse des tnbes du cristallin. — Choix de l'opération. — impression générale sur les résultats, d'après Tobservation, et d'après les statistiques. — Changements fréquents dans la pratique, à cause de l'impossibilité d'obtenir constamment ou très-aouTent des succès. — Préférence donnée pour le cas actuel à l'extraction linéaire avec iridectomie.

MeSSIKURS;

Nous ayons visité ce matin deux malades atteints de cataractes.

I. Sur le premier, il s'agit de cataractes incomplètes, qui ne réclament pour l'instant aucun traitement, mais dont l'étude est instructive pour vous.

Le malade, qui est âgé de 59 ans et qui est cultivatenr^ nous a raconté qu'il était habituellement d'une bonne tanté^ mais que sa vue avait baissé notablement depuis deux ans. II a commencé par voir comme à travers un léger brouillard^ tout en continuant à distinguer les objets et les personnes, et à lire; puis il a cessé de pouvoir reconnaître avec son œil gauche les objets très-Hns ; un peu plus tard, la même chose est arrivée pour Tœil droit. L'afTaiblissement a ensuite augmenté sur les deux yeux, mais trèslentement. Aujourd'hui, il ne peut plus lire que les trèsgros caractères; il reconnaît encore les personnes, distingue les couleurs^ toujours à travers un nuage, et se conduit

très-aiaément. Il voit plus mal au soleil et au grand jour qu'à l'ombre et lorsque la lumière n'est pas très-vive, comme le matin et le Boir. Craignant que cet état de la vision s'aggrave, et l'empâcbe bientôt de continuer ses occupations, il vient nous demander notre avia sur ce qu'il a, et sur ce qu'il doit faire.

J'ai examiné ses yeux de la manière suivante : Après avoir reconnu que les paupières n'étaient pas malades, qu'elles s'écartaient l'une de l'autre physiologiquemenl, que la cornée examinée de face et de côté ne présenlait aucune opacilé ni lésion, j'ai dirigé mon investigation vers le champ pupillaire.

Gomme le malade était couché dans un Ht mal éclairé, je l'ai fait lever, et, lui montrant une chaise en face de la fenStre placée à une dizaine de pas, je l'ai engagé à aller s'y asseoir. Vous avez vu qu'il s'est dirigé lui-même vers le point indiqué, et qu'en y allant, il a instinctivement baissé la têle et porté les yeux vers la terre. Je vous al fait remarquer cette attitude, je vous ai dit qu'elle était caractéristique et qu'elle s'expliquait par le besoin de faire entrer le plus possible de rayons lumineux par la périphérie de la pupille. En effet, en baissant la têle on soustrait ses yeux à la grande lumière, et on provoque ainsi la dilatation de l'ouverture. Celte marche, la tête baissée, indique une lésion par suite de laquelle la pupille est obstruée vers sa partie centrale, et comme il n'y a guère que la cataracte qui produise ce résultat, c'est une forte présomption pour son existence lorsque nous voyons les sujets prendre cette attitude. Je vous signale quelquefois, à la consultation, des aveugles qui se présentent à nous la tête haute et comme dirigée vers le ciel, et je vous afCrme de suite que ceux-là ont toute autre chose qu'une cataracte. Ils cherchent instinctivement le grand jour et ont bien plus besoin de rayons lumineux Irèo-vifs, avec une pupille étroite, que de rayons lumineux

faibles^ mais pénétrant en pins grande quantité par la périphérie de la pupille agrandie.

Le malade s*ctant assis vis-à-vis la fenêtre^ j*ai bien re* gardé les pupilles de face. Du côté gauche, j*ai reconnu de suite en arrière de celte ouverture^ une tache d'un gris opalin, peu étendue, à la périphérie de laquelle se trouvait un cercle noir. En abaissant; puis relevant la paupière supérieure, j'ai reconnu que cette pupille était parfaitement contractile, régulièrement arrondie^ et sans adhérences. Du cûlé droit, il y a une tache semblable, mais elle est moins étendue, moins foncée en couleur^ et ressemble à ces teintes f^'rises du fond do Tœil dont nous ne connaissons pas l'explication, et que Ton désigne sous le nom d'œil de chat amaurotiqucy bien que leur présence n'indique pas nécessairement un afTaiblissement de la vision. J'ai trouvé, d'ail- IcurS; la même régularité et la môme mobilité de la pupille qu*à gauche. Pour mieux vous faire apprécier Tétat des choses et assurer le diagnostic, j'ai instillé de la solution d'atropine, et une demi-heure après^ les pupilles étant large- Aient dilatées^ j'ai procédé à un nouvel examen. J*ai alors beaucoup mieux vu la tache de l'œil gauche et son contour noir agrandi par Télargissement de Touverture. La tache de l'anl droit était un peu plus apparente aussi; je vous ai fait remarquer en plus, de ce côté, sur la périphérie, quelques stries blanches rayonnantes très-courtes, qui n'avaient pas été aperçues lorsque la pupille était étroite. En me plaçant de colé, je n'ai pas vu les taches^ ce qui prouvait bien qu'elles n'appartenaient pas à la cornée.

J'ai ensuite placé le malade^ toujours en le faisant asseoir, dans un endroit obscur, je Tai examiné au moyen de l'éclairage oblique avec une bougie, et j'ai encore mieux reconnu les taches et leur situation loin de la cornée, sur un plan évidemment postérieur à celui de Tiris. Puis j'ai posé ma bougie au devant de l'œil pour chercher les images

inâfquétifl par PurkiDJe et Sansoo. Voua Bavez que ces images, à l'état normal, sont au nombre de trois, deux droites placées l'une devant l'autre, et la troisième renversée, plus petite^ située du cdlé opposé. Je ne m'occupe pas de l'explication que vous trouverez dans les traités de palhologie. Sur les deux yeux, j'ai bien tu les images droites de la flamme; la postérieure était même plus brillante que dans l'état aormal. Quant à l'image renversée, il m'a été impossible de la voir, tant que la bougie est restée au devant de la tache; je l'ai vue aa contraire un peu, surtout à l'œil droit, en amenant la lumière au devant du cercle noir qui entoure les opacités.

Ëniîn, j'ai amené le malade dans la chambre noire où nous faisons les examens ophthalmoscopiques, et j'ai fait tomber sur chacun des yeux le grand faisceau de lumière < envoyé par le miroir de l'ophthalmoscope à main, celui dont je me sers le plus souvent. J'ai reconnu au niveau des taches un point noir, et tant que mon œil a été fîié sur ce point, je n'ai vu ni la rougeur du fond de l'œil, ai la pupille. En projetant la lumière sur les côtés, j'ai pu apercevoir un peu de la rougeur du fond ; mais il m'a toujours été impossible de trouver la pupille, parce qu'elle se trouvait derrière la tache noire qui ne permettait pas de l'éclairer.

A ces signes physiques j'ai reconnu l'existence de deux cataractes commençantes, toutes deux occupant la partie centrale ou noyau du cristallin. Seulement, du côté droit il y a, en même temps que la cataracte nucléaire, un commencement de cataracte circonférentielle qui n'existe pas à gauche. Vous savez que, te plus souvent, l'opacité du crÎBtallin commence par son centre, mais que dans certains cas elle débute par la périphérie, et dans d'autres par la périphérie en même temps que par le centre. C'est à cette dernière variété que nous avons affaire pour l'œil droit.

Le diagnostic est trop justifie par Jes détails ,que je vous

ISO MALADIRS PALPÉBRALES ET OCULAIRES.

ai donnés sur l'exploration, pour que j'aie besoin d'insister. Vous comprenez que, si les taches grises appartenaient à la cornée^ nous les aurions vues au devant et non pas en arrière de la pupille, nous les aurions vues en regardant de côté; surtout avec Téclairage oblique. Si elles appartenaient soit au corps vitré, soit au fond de l'œil, nous ne les aurions pas trouvées si rapprochées de la pupille^ et nous aurions constaté les trois imciges de la bougie aussi bien qu'à l'état normah

Si j'ai un peu minutieusement décrit toutes les explorations, c'est afin de voua faire savoir qu*elles sont indispen-* sables pour assurer le diagnostic de la cataracte incomplète. Vous serez souvent consultés par des personnes affectées d'un affaiblissement de la vision. Pour déterminer si celuici tient à une lésion du cristallin, il ne fautn^liger aucune des investigations dont je vous ai parlé; car, si vous admettiez soit une amhlyopie soit un vice de réfraction ou d'accommodation, voua seriez conduits à l'emploi de moyens parfaitement inutiles, et vous vous exposeriez à être accusés d'ignorance, lorsque plus tard, la cataracte étant devenue complète, le malade et son entourage apprendraient que vous n'avez pas su reconnaître ce qu'il y avait dans le principe.

Je ne veux pas dire pour cela que, le diagnostic d'une cataracte commençante une fois bien établi, vous deviez en avertir immédiatement le patient. 11 faut user ici de prudence. Beaucoup de personnes ont Tesprit troublé par ce mot de cataracte. Il vaut mieux ne les prévenir que peu à peu, et lorsque le moment approche où une opération sera indiquée. Mais il est toujours bon de prévenir les parents et de les avertir que vous conseillez des moyens purement palliatifs.

Un autre motif doit vous engager à être prudents, c'est que vous ne pouvez jamais savoir quelle sera la marche

ultérieure de l'opacité commencée. Qu'arrivera-t-il, par exemple, au sujet que noua venons d'examiner? Ce qu'il y a de plus probable, c'est que la cataracte augmentera progreseiivemenf, et qu'un jour arrivera m'i, (e malade ne pouvant plus que dietin^uer le jour de la nuit, l'opération devra être faite. Mais je ne sais pas combien il faudra de temps pour cela Sera-ce six mois, un an, deux ans? Serace aussi rapide pour l'œil gauche que pour le droit? Je n'en sais absolument rien. D'un autre côté, il est possible que l'opacité se complète sur un des yeux, mais point sur l'autre. Il est possible aussi qu'elle reste slationnaire pendant un grand nombre d'annéep, et que même la cécité nu devienne jamais assez grande pour légitimer une opération. Je connais dans le monde des personnes qui ont des cataractes commencées depuis cinq ou six années, et cbez lesquelles l'opacité n'augmente plus. Pourquoi? je n'en sais absolument rien. Peut-être les choses resteront-elles indéfiniment dans l'état où elles sont : peut-être un jour la cataracte reprcndra-t-elle sa marche. Mais la clinique ne me fournit aucun renseignement à cet égard.

J'ai donc pris le parti, pour notre malade, de ne pas lui dire ce qu'il a. Je lui ai conseillé des lotions d'eau fraîche, quelques frictions insignifiantes sur la tempe. Je l'ai rassuré, et je l'ai pu d'autant plus aisément que la mydriase artificielle lui a donné momentanément un peu plus de vision. Mais j'ai pris à part sa fille qui était venue le voir, et je l'ai avertie que pour le moment nous n'avions rien d'utile à faire, qu'il s'agissait de cataractes commençantes, et qu'il fallait s'attendre à l'au^îmentation progressive de la cécité, et à la nécessité ultérieure d'une opération, lorsque ces cataractes seraient devenues complètes.

II. — L'autre malade est une femme de 62 ans, dont la vue est perdue à tel point, qu'elle ne reconnaît ni les objet» , ni le» cooleurs, ni les personnes, et qu'elle ne

peut 86 conduire seule dans les rues. Cependant elle sût très-bien de quel côté est la fenêtre^ et elle a Timpressioa de la lumière ariiGcielle. Elle n'est pas, comme cela arrive à certaines personnes atteintes de cataracte, impressionnée désagréablement par l'arrivée de la lumière dans ses yeux. Lorsqu'elle marche, elle baisse la tête et cherche robscurité, comme le malade précédent, toujours aûn de dilater un peu la pupille, et de laisser pénétrer les faisceaux lumineux par la périphérie du cristallin moins épaisse que le centrBi comme vous savez.

Diagnostic anatomique. — Les signes fonctionneis ou sulh jeciifs étant constatés par les renseignements qui précèdent, j'ai cherché les signes physiques ou objectifs, et pour cela j'ai procédé aux explorations analogues à celles dont je vous ai parlé tout à l'heure. Sur Toeil gauche^ j*ai trouvé derrière la pupille, sans instillation préalable d'atropine^ une tache opaline au centre, nacrée et miroitante à la périphérie. La portion opaline paraît sur un plan un peu plus profond on postérieur que la portion nacrée.

Sur l'œil droit, tache semblable, mais un peu moins nacrée et plus uniformément opaline. En regardant de côté, à droite et à gauche, on aperçoit entre la tache et le contour de Tiris une teinte noire qui indique un petit espace entre l'iris et le cristallin opaque. C'est ce qu'on appelle Vombrt portée. Elle n'existe pas à gauche, parce que l'opacité y est trop rapprochée de la face postérieure de l'iris.

Sur les deux yeux, la pupille est régulière, contractile et sans adhérences, la bougie allumée ne donne qu'une seule image, celle qui est formée par la réfraction de la cornée.

La partie principale du diagnostic anatomique est établie par les explorations que nous venons de faire. Il s'agit évidemment de deux cataractes, toutes deux simples, en ce sens que les autres parties accessibles de l'œil sont parfaitement saines, et que la perception de la lumière nous autorise

à admettre l'intégrité des parties profondes et notamment de la rétine. Ces cataractes sont complètes ou mûres, puisque le malade ne distingue plus rien, et ne peut que reconnaître le jour de la nuit. Elles sont spontanées^ puisqu'elles n'ont été consécntiyes à aucune violence extérieure, et que d'ailleurs la cataracte traumatique est habituellement unilatérale.

Il est yrai que, pour compléter le diagnostic et le mettre en rapport avec les descriptions de nos auteurs, nous avons à noos demander si ces cataractes sont dures ou molles, si elles sont cristallines, capsulaires ou capsulo-lenticulaires. Ces questions n'ont pas d'importance pour la malade actuelle, le les pose cependant pour habituer vos esprits à leur examen et à la confrontation des données cliniques avec celles de la bibliographie.

Les cataractes que l'on appelle dures sont celles dans lesquelles le noyau est de couleur ambrée, et s'écrase difficilement sous le doigt, lorsque le cristallin est sorti de l'œil. Mais quand la cataracte est encore intrà-oculaire, la couleur ambrée est remplacée par la couleur opaline un peu foncée. Cette teinte existant ici, au moins du côté gauche^ et dans la partie centrale du côté droite nous pouvons penser que la portion nucléaire de la cataracte est dure. Mais ce n'est pas la portion nucléaire seule qui est opaque; tout le cristallin, c'est-à-dire toute sa substance corticale et peutrétre la capsule sont pris en même temps que le noyau. Or ces parties, la substance corticale en particulier, ne sont jamais aussi consistantes que le noyau ; elles s'écrasent plus facilement sous le doigt et ont en réalité une grande mollesse. G est ce qui fait qu'on ne peut jamais dire qu'une cataracte est uniformément dure. Ici en particulier, je considère la cataracte comme étant molle à sa périphérie, dure au centre, et je trouve que l'expression de demi-molle consacrée par l'usage répond assez bien à l'état de choses dont je viens de parler.

Ce sont donc des cataractes demi-molles. Vous pouvex être certaiDs que ce ne sont pas des cataractes liquides ou laiteuses comme en voit quelquefois, et je puis dire eiceptionnellemeiit. En effet, ces sortes de cataractes sont d'un blanc très-mat, laiteux, et n'offrent pas la teinte grise ou opaline que vous remarquez ici.

Je suis sûr également que ces cataractes ne sont pas capsulaires pures, pour une première raison, c'est que cm sortes de cataractes^ possibles et même fréquentes^ lorsque le cristallin n'existe plus et que son enveloppe reste, soot tout à fait exceptionnelles lorsque le cristallin est à sa place. Dans cette condition, la cataracte capsnlaire est tellement rare que Malfiaigne, en 1841, en avait nié rexiatence. Aujourd'hui, les recherches deMM.Ch. Robin 'et Broca ont montié que la capsule pouvait s'opacifier quand elle contenait encore la lentille, mais elle ne le fait pas seule. Sa transparence se perd en même temps que celle du cristallin. Ici d'ailleurs, l'opacité est trop profonde à la partie centrale pour que nous puissions songer un instant à Texiatence d'une cataracte purement capsulaire. Toute la question se réduit à savoir si elle est capsulo-lenticulaire. La chose est probable pour le coté gauche, attendu queTaspect nacréest dû à Topacité des couches corticales les plus superficielles, et que l'étroit rapprochement entre celles-ci et la capsule permet de supposer que l'une des parties doit facilement s'altérer quand l'autre devient opaque. Mais si la chose est présumable, nous n'avons pas de signes pour la reconnaître catégoriquement. Je suis donc obligé de m'en tenir à cette formule : du côté gauche la cataracte est demi-molle et pro* hahlemeni capsulo'lenticulaire. Du côté droit, la teinte n'étant pas nacrée, je puis en conclure que les couches les plus

1. Gh. Robin, Mémoire contenant la description anatomo-pathologiquê d» diverses espèces de cataractes capsulaires et lenticulaires {Mém. de rAcad. de méd. 1859, t. XXIIIj.

périphériques de Phumenr de Morgagni ne sont pas prises, qn*en conséquence la capsule ne Test pas non plus, et que la cataracte est ^/icf^/aire ou cristaUine.

Je dois reconnaître du reste que cette partie du diagnostic n*a pas^ au point de vue du traitement, Timportance que je Toudrais. Elle en aurait une^ si nous n'avions pas ici à lutter contre deux impossibilités. Si la capsule était bien reconnue opaque^ il serait indiqué de la faire disparaître du champ pupillaire en même temps que le cristallin. Mais, si légitime et urgente que soit cette indication, nous ne pourrions pas y satisfaire. Il m'est arrivé une fois, dans une opération d'abaissement pour une cataracte capsulolenticulaire, de déplacer siniultanément et d*un coup d'aiguille le cristallin et sa capsule. II m'est arrivé également, et cette année même, après avoir ouvert la cornée pour une extraction par kératotomie inférieure, de voir s'échapper spontanément et avant la manœuvre spéciale, le cristallin bien enveloppé de sa capsule. Mais ces cas sont tout à fait exceptionnels et ne se produisent pas au gré du chirurgien. J'ai JEait à cet égard de nombreuses recherches cadavériques que j*ai consignées longuement dans mon mémoire sur TabaiBsement\ Il est résulté de ces recherches que, sur les sujets non atteints de cataracte, le cristallin ne peut pas sortir coiffé, parce que les adhérences delà capsule aux procès ci« liaires et à la zone de Zinn sont trop résistantes. I^ développement de l'opacité ne change pas habituellement ces conditions, c'est-à-dire n entraîne pas une diminution de la solidité des adhérences, si ce n'est dans certains cas trèsrares, du genre des deux que je viens de citer et qu'il nous est impossible de prévoira l'avance. C'est pourquoi, l'opacité de la capsule étant reconnue, cela nous conduit à désirer son enlèvement total du champ pupillaire, mais cela ne

1. Gosselin^ Études sur Popération de la cataracte par abaissement {Mé* moires de la Soc, de chirurgie. 1847, t. I"").

IS6 MALADIES PALPÉBRALES ET OCrjLAIRES.

nous conduit pas à réaliser ce désir; nous ne pouvons qu'ouvrir la membrane, obtenir un écartement assez grand de ses bords, pour offrir un passage aux rayons lumineux, passage qui, malgré nous^ peut se rétrécir ou s'obstruer par le retour des bords ou des lambeaux capsulaires i leur place primitive.

L'opinion que je viens d'émettre sur Timpossibilité, dans le plus grand nombre des cas, de faire sortir le cristallin coifTé, vous paraîtra peut-f'tre erronée, lorsque vous lirez dans quelques traités récents que MM. Sperino et Pagenschester ont formellement proposé ce procédé d'extraction : l'ablation simultanée du cristallin et de la capsule. Vous pouvez être sûrs que ces chirurgiens n'ont pas réalisé leur intention, et qu'avec l'instrument dont ils se servaient pour aller à la recherche du cristallin coiffé, ils ouvraient la capsule eu avant, ou bien ils l'ouvraient en arrière, en déchirant la membrane hyaloïde et donnant largement issue au corpa vi* tré. La preuve que ce procédé est inexécutable, c'est qu'il n'a pas pris faveur. Lisez les travaux récents qui en parlent, et vous verrez que M. Galezowski^ M. WarlomontMe signalent sans s'y arrêter beaucoup et le préconiser. Pourquoi cela? Parce qu'il est irréalisable. S'il était réalisable, tout le monde l'adopterait, car ce serait une grande augmentation des chances de succès que cette extraction simultanée de la capsule et du cristallin.

La deuxième impossibilité dont j'ai voulu parler est celleci : quand bien même nous serions certains que la capsule n'est pas opaque le jour de l'opération, ce n'est pas une raison pour croire qu'elle ne le deviendra pas ultérieurement. L'opacité consécutive est toujours possible, si bien que malgré le diagnostic : c<Uaracte purement cristalline^ nous devons toujours désirer la disparition de la membrane du