CINQUANTE -HUITIÈME LEÇON

Rétrécissemeiiti de rurètbre.

Autopsie d'un sujet atteint de deux rétrécissements, Tun fibrolde, Tautre fibreux. — Étude anatomique, pathologique et pathogénique de la maladie.

Messieurs,

Vous Toyez souvent dans nos salles des sujets atteints de rétrécissement uréthral. Vous m'entendez parler souvent aussi de lasymptomatologie et du traitement de cette maladie ; mais lorsque pour me faire comprendre, j*ai besoin d'appuyer mes propositions sur les données de Tanatomie pathologique, je ne puis mettre immédiatement sous vos yeux les pièces à Tappui^ et je suis obligé de faire appel à nos auteurs classiques ou au souvenir des quelques autopsies que j'ai pu pratiquer^ et que vous n'avez point vues, pour vous mettre au courant de ce que nous savons sur ce sujet difficile.

Il est difficile pour trois raisons :

1 "" Parce que l'occasion de faire les autopsies est rare. Ce n'est pas que les rétrécissements uréthraux ne soient une cause de mort. Je n'aurai, au contraire, que trop souvent Toccasion de vous dire qu'ils abrègent l'existence de bon nombre de ceux qui en sont atteints. Seulement ils ruinent la santé et la vie lentement^ par les lésions consécutives

de la vebsie et des reins, si bien que^ quand la mort arrive, le rétrécissement n'est plus qu'une lésion accessoire, et on le laisse d'autant plus justement de côté que ses symptômes mécaniques ont quelquefois disparu complètement avant la mort, et quà Tautopsie , comme je vais vous le montrer tout à l'heure^ il est très-facile de passer à côté d'un rétrécissement^ sans le voir;

2* Parce que, même si le malade succombe avec un rétrécissement prononcé, les lésions s'eflacent en partie après la mort, par le retrait du sang dont Tafflux contribuait pour une certaine part à constituer l'obstacle pendant la vie;

3"" Parce que ces lésions sont, par elles-mêmes, tellement légères dans certains cas, qu'elles sont d'une étude fort difficile.

Pour ces trois raisons, je saisis avec empressement l'occasion qui se présente de vous montrer sur un même sujet deux rétrécissements, dont chacun se rapporte à l'une des deux variétés anatomiques principales de cette maladie.

La pièce a été recueillie sur un homme de 55 ans^ qui est resté longtemps dans nos salles et qui nous a offert, à la suite de la lésion uréthrale, une série de complications dont voici le résumé.

11 était entré en mars 1870, pour une maladie de la cheville gauche que nous avions considérée comme une synovite fongueuse des péroniers latéraux. Incidemment, il nous raconta un jour que, depuis longtemps, il urinait fort mal, et qu'il désirait être soigné aussi pour cette affection. Je constatai un rétrécissement très-étroit vers le milieu de la portion spongieuse ou pénienne du canal. Je le sondai avec les bougies les plus fines, qui eurent de la peine à pénétrer^ et dont une (en baleine) finit par entrer le troisième jour^ et fut laissée à demeure , avec recommandation au malade d'uriner sans la retirer. Pendant qu'il avait encore cette bougie, et sans que le canal, à notre connaissance du moins , eût saigné , un violent accès de fièvre que nous

avons considéré comme urineux (voy. plus loin, page 203) s'est déclaré. J'ai retiré l'instrument, et j'ai attendu le réta- 1 blissement de la santé générale pour revenir au traitement de l'uréthre. Mon attente ne s'est pas réalisée. Après avoireu une pleurésie droite, puis une double broncho-pneumonie, auxfjuelles il a résisté, notre malade a été pris d'une inflammation phlegmoiieuse pérj-urétlirale et d'une paoïte Buppurée. L'hecticîté est survenue, et le patient a succombé deux mois environ après le cathétérisme qui, s'il n'a pas été la cause, a été du moins le point de départ de celte série de maladies graves qui ee sont terminées par la mort.

J'arrive donc au fait capital : l'étude anatomique de t'urètbre et du reste des voies urinaires.

Je mets sous vos jeux te canal qui a été fendu suivant sa lon<^ueur, le lon*î de sa face supérieure. Nous y constatons d'abord une clio^e qu'il nous avait été impossible de reconnaître pendant la vie, savoir l'existence de deux rétrécissotnents, l'un au point oii nous l'avions trouvé, c'est-àdire dans la portion spongieu-e du canal, l'autre en arrière, au aiége de prédilection des rétrécissements, c'est-à-dire dans la portion membraneuse. Ne vous étonnez pas de cette multiplicité; elle n'est pas rare et elle a été signalée par tous les auteurs modernes. Ne vous étonnez pas non plus de ne pas me l'avoir vu reconnaître pendant la vie. Cela tient a ce que j'ai mis une seule bougie, et que, le rétrécissement le plus étroit se trouvant en avant, je ne pouvais, avec l'instrument (in qui avait traversé ce dernier, constater le rétrécissement postérieur qui était plus large. En effet, la bougie n'a foui ni à ma main aucune résistiince, au moment oLi elle a parcouru le second point rétréci.

Mais voyons un peu les caractères an.itomiques de ces deux rétrécissements, et commençons par l'antérieur. Ce qui nous frappe, tout d'abord, c'est qu'il n'est pas indiqué par des lèsioDs grossières et facilement saisissables. Je vois bien

que^ vers le milieu de la portion spongieuse, là où les instruments avaient été arrêtés pendant la vie, le canal est plus étroit dans une étendue antéro- postérieure d'environ un centimètre, et que la diminutiony en mesurant Turèthre étalé, est de cinq ou six millimètres. Je vois, en outre, que la surface interne du canal^ sur ce point, est à très-peu de chose près aussi lisse, et son épithélium aussi intact qu*en avant et en arrière, c'est-à-dire que dans les points où l'état est normal. Si je regarde plus particulièrement la coupe de li paroi au niveau de la coarctation, je n'y trouve pas d'épais- {^issement notable, le tissu spongieux et la muqueuse semblent seulement confondus en un même tissu blanchâtre, c'est-à-dire qu'au lieu de voir, comme sur les autres points, une ligne grisâtre formée par la division de la muqueuse, et au-dessous la ligne rouge indiquant la section du tissa spongieux, je ne vois qu'une ligne grisâtre, devenant un peu rouge versTextérieur, comme si une partie mais non la totalité de ce tissu spongieux avait disparu, en se fusionnant avec le tissu conjonctif sous-muqueux, et cela, je le répète, sans épaississement appréciable. Je porte ensuite les doigts, et je ne trouve nulle part de consistance dure. Mais ce qu'il y a de plus frappant^ et ce que je vous signale d'une façon toute spéciale, c'est qu'en saisissant avec deux doigts de chacune de mes mains les bords de la section et cherchante les écarter, j'éprouve une rébistance que je ne sens pas aussi grande dans les autres points du canal, et je ne parviens pas à éloigner ces bords Pun de l'autre autant que je le fais dans les parties saines. Il y a donc, au niveau du point rétréci, diminution d'extensibilité et d'élasticité de la paroi uréthrale. Notez bien ce fait; car il est capital, et il Gxera dans vos esprits cette notion que, dans les rétrécissements uréthraux, l'altération de la paroi est physiologique autant et souvent plus qu'anatomique , c'est-à-dire qu'avec un changement anatomique à peine appréciable, il s'est opéré un double

RÉTBËCIS3EMENTS DE L'URÈTDRE. 159

chaDgement physiologique, savoir une diminution de l'exlensihililé normale et une tendance au retrait, qui n'existe pas au même degré dans la partie saine de l'urètlire.

Mais arrêtone-QOus plus luDglemps à la lésion anatomique : sur quoi porte-l-elle, en quoi consiate-t-elle? Quant au siège, vous n'ignorez peut-être pas qu'il y a une certaine divergence parmi nos auteurs, les uns tels que Ducanip, Lallcmand, et en général tous ceux qui ont été partisans du traitement par la cautérisation, ayant émis la pensée que la muqueuse uréthrale est le siège à peu près enclusif de la lésion, les autres tels que MM. Mercier' et Alph. Guérin', ajant au contraire dit que la muqueuse restait saine, et que, par conséquent, le tissu spongieux ou vasculaire, pour les rétrécissements de la partie antérieure du canal, était la portion essentiellement altérée. Vous voyez qu'ici la pièce est plutôt favorable à œtte dernière opinion, puisque le tissu spongieux est notablement amoindri au niveau de la partie étroite, et transformé en une trame blanchâtre semblable à du tissu fibreux. Cependant, comme la muqueuse participe à ta perte d'extensibilité dont je vous parlais tout à l'heure, je n'oserais pas affirmer qu'elle n'est pas modifiée aussi dans son tissu d'une façon et à un degré que je ne puis exprimer catégoriquement.

Seconde question : en quoi consiste la lésion? Du côté du tisau spongieux, quoiqu'elle ne soit pas très-prononcée, elle me paraît évidente. Ce tissu a perdu une grande partie de ses mailles ou aréoles, et celles-ci ont été comblées par an tissu blanchâtre moins extensible, qui, bien que nous d'j voyions pas des fibres exactement semblables à celles des tendons et des ligaments, ressemble cependant plus à du tissu fibreux qu'à tout autre. Je pourrais donc dire, m'autorisant toDt à la fois, et de ce que nous voyons, et de ce que nous

!. Mercier, GatelU médicaie, 184&. p. 85.

a. Alpb. Gttirin, MimoiTU tU ta SociéU dt dùrurgi», tome IV, p. 132.

trouvons écrit dans un excePent mémoire de Cru veilhier i, que nous sommes en présence d'un rétrécissement fibreux, et que ce rétrécissement s'est formé plutôt aux dépens du tissu spongieux qu*aux dépens de la muqueuse. Mais ici le tissu fibreux est très-mince^ sans épaississement ; la lésion se traduit à nous simplement par une diminution de calibre et d'extensibilité du canal à ce niveau; de plus les caractères du tissu fibreux proprement dit sont très-difficiles à apprécier par les yeux. 11 me paraît nécessaire de distinguer la lésion que je vous montre de celle qui se présente avec un épaississement et une induration notable. Je lui donnerai donc un nom nouveau, et je dirai que ce rétrécissement est formé par du tissu Gbrolde^ lequel, par ses apparences anatomiques, diffère peu du tissu normal de Turèthre, mais en diffère essentiellement par une diminution notable de Textensibilité, et un pouvoir rétractiie en vertu duquel le calibre du conduit s'est trouve diminué.

Voyons maintenant notre deuxième rétrécissement. levons ai dit qu'il occupait la portion membraneuse ; cependant il ne va pas jusqu'à la partie postérieure de cette dernière, et il se prolonge en avant de quelques millimètres dans la portion spongieuse/ de façon à se trouver par sa partie antérieure au-dessus du bulbe. En un mot il occupe tout à la fois la portion membraneuse et la fin de la portion apongieuse. Il a environ un centimètre et demi de longueur. On voit bien qu'à son niveau Turèthre est plus étroit qu*en avant et en arrière, mais la différence est à peu près la même que pour le rétrécissement antérieur, environ cinq millimètres. Trois choses vous frapperont surtout : la première^ c'est qu'en ce point Turèllire est beaucoup moins ex-

1. Craveilhiory Réflexions et observations sur les rétrécissements du de Puréthre et sur ^hypertrophie de la vessie (Annales de la chirurgie fran^ çaise et étrangère^ tome IV, p. 129, 1842), et Ànatomie pathologique dueorpi humain^ liv. XXX lY, pi. 1 et 2.

RÉTRÉCISSEMENTS DE^'l/URÈTHRE. l61

tensible que dans les autres, si bien que vous pouvez encore admettre sans hésitation ce caractère qui est capital, je vous l'ai dit déjà^ la diminution d'extensibilité coïncidant avec le retrait ou la rétraction qui a amené la diminution du calibre. La seconde^ c*est que la surface interne du canal^ en ce points est rugueuse, inégale, et colorée en rouge. C'est plutôt une teinture comme celle que donnerait une infiltration ecchymotique, qu'une vascularisation; et bien que cette teinture puisse être considérée comme cadavérique, cependant il est vraisemblable qu'elle s'est faite pendant la vie, parce qu'il y avait là une hyperémie, et que les vaisseaux capillaires trop pleins ont pu se rompre. La troisième enfin, c'est qu'au niveau des inégalités en question, le tissu est dur et présente à la coupe une couche consistante de deux ou trois millimètres d'épaisseur. Je cherche vainement si cette couche est formée par la muqueuse seule. Je ne puis y faire intervenir le tissu spongieux, puisqu'il n'existe plus dans cette portion du canal. Mais enfin il y a là l'état normal du tissu conjonctif, et quelques fibres musculaires. 11 m'est impossible de les distinguer de la muqueuse^, et je crois bien que l'épaississement a porté sur tous ces tissus à la fois; et comme la muqueuse est inégale, irrégulière et feutrée, je n'adopterais pas l'opinion de M. A. Guérin et je dirais que la trame anormale est formée tout autant par cette muqueuse que par les tissus qui la doublent. Comme, d'autre part, la consistance et l'état imparfait de l'extensibilité et de l'élasticité sont des caractères propres au tissu fibreux, je pense qu'il s'agit encore ici d'un rétrécissement fibreux.

1. n faudrait, pour compléter les études de ce genre, examiner au m\croscope la surface interne du conduit et déterminer si elle a ses cellules épithéiiales normales, chercher de môme si les fihres du tissu conjonctif présentent des modifications. Je regrette de n*avoir pas eu le temps nécessaire pour ces recherches.

GossiLDi. Clin. chir. U. U

16S MAUDIES DES VOIES DRINAIRBS.

Seulement le tissu du rt'trécissemeDt a une épaisseur appréciable, ainsi qu'on le voit daas quelques cas, et que cela

Rétrécissement do l'utËthre (*),

avait lieu d'une façon insolite sur une pièce que j'ai fait dessiner à l'hôpital Cochin en 1855, et que je reproduis id

(*) rr Rétrécissement fibreux épais. — p Prostato. -

(f]g. 1j. Je puis donc affirmer que le rétrécissement est franchement fibreux, tandis que sur l'autre, la couche est si mince que j'ai cru pouvoir me servir du mot fibroïde.

Pour compléter cette anatomie pathologique, j'aurais à me demander si le tissu fibreux en amas épais^ que nous voyons ici, est cicatriciel ou non cicatriciel. En effet, nous savons positivement, d'après les données commémoratives^ que les rétrécissements uréthraux surviennent tantôt spontanément et sans solution de continuité^ tantôt à la suite d'une solution de continuité qui a été démontrée par Tabondance de I écoulement saoguin au moment où elle a eu lieu. Ici, je n'ai pas eu de commémoratifs ; mais^ en présence de la pièce, puis -je savoir si le tissu fibreux anormal est d'origine cicatricielle? Non^ je ne le peux pas. L'inflammation chronique simple de la muqueuse uréthrale et de son tissu sous-jacent a le pouvoir d'amener, à elle seule, et sans solution de continuité préalable, une formation de ce genre^ dont les caractères anatomiques ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans le tissu cicatriciel.

Ceci me conduit à vous dire quelques mots de la patho^ génie de cette modification singulière du tissu urélhral dans les rétrécissements. Ici il m'est impossible de me tenir exclusivement sur le terrain de l'observation, puisqu'il s'agit de lésions très -profondément cachées, et d'une évolution trop lente pour que nous puissions en suivre les détails sur le vivant; je suis donc obligé de faire appel, sinon à des hypothèses, au moins à des présomptions fondées sur Tanalogie avec ce que nous voyons arriver sur des parties placées à l'extérieur.

Il y a cependant un premier point qui est démontré par l'observation^ c'est que les rétrécissements surviennent^ tantôt à la suite d'une inflammation spontanée sans solution de continuité évidente, tantôt à la suite d'une solution de continuité non douteuse. A la première catégorie appartiens

lOd MALAMES DES VOIES URINAIRE8.

nent ceux que nous voyons si souvent après des blennorrbagics multipliées et après leur traitement par des injections intempestives; à la deuiième, ceux beaucoup moins fréquents qui surviennent^ soit après une chute sur le périnée, chute dans laquelle une uréthrorrhagie abondante est venue prouver Texistence d'une déchirure de la muqueuse, soit après la rupture spontanée ou provoquée de Turèthre pendant la chaudepissc cordée. Vous savez que cette variété de blennorrha.:ie est celle dans laquelle l'érection du tissu spongieux de Turèthre se trouvant empêchée par Tinflammation et Tohlilération de ses mailles, le canal non-soulement ne peut pas accompagner le corps caverneux de la verge en érection, mais forme au-dessous de lui une corde douloureuse. Or^ celle-ci parfois cède^ en se déchirant, à la traction puissante exercée par le corps caverneux en turgescence, et dans certains cas elle est rompue par les mains du malade lui-même^ qui espère se soulager au moyen de cette manœuvre imprudente.

Maintenant que se passe-t-il dans les deux ordres de faits que je viens d indi(|ucr; celui d'uréthrite prolongée, et celui de solution de continuité ?Cest dansle premier surtoutque nous ne pouvons rien savoir d*après les faits, et que nous sommes obligés de laisser parler notre raisonnement. En pareil cas nous concevons d*abord que sur certains points du canal (et je ne saurais expliquer pourquoi cela a lieu de préférence dans la portion membraneuse) la phlegmasie, sans donner lieu à une ulcération^ dépasse les limites de la muqueuse, et amène, tant dans celle-ci que dans le tissu conjonctif sous-jacent, un travail d'épancliement et d'organisation plastique, ou, si vous voulez que je vous parle le langage de Thistologie^ une hyperplasie cellulaire et une néoplasie consécutive qui change le tissu conjonctif simple et extensible de la muqueuse en un tissu un peu plus dense, moins extensible et rétractile, lequel reviendra peu à peu sur

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'UBÈTHRE.

lui-même, sans que la pression exercée par l'urine, au moment delà miction, ail la puissance de surmonter sa rigidité. Nous aurons ainsi un tissu fibroïde (fibreux mince) qui aéra le résultat d'une Iran^formation surplace, d'origine purement inflammatoire, et sans intervention d'un travail réparateur.

11 est également permisde comprendre que l'inflammatioD, toujours présumée spontanée, s'accompagne d'une exuleératioa de la muqueuse (solution de continuité non saignante). Divers auteurs, notamment Morgagni et Leroy d'Étiolles, ont admis ces ulcérations. Or, quand elles ont lieu, vous avez, pour la cicatrisation, un travail analogue à celui qui se pasËB sur les autres solutions de continuité tégumenlaires, c'est-à-dire, pour parlerle langage habituel en France, un épanchement plastique, et l'organisation de cetépanchement en une membrane nouvelle destinée à remplacer celle qui avait été détruite par le travail ulcératiC. Seulement, comme la destruction n'avait pas été très- profonde, il est probable que la membrane do réparation ne sera pas trèsépîùsBe. Elle le sera plus cependant que la membrane primitive, et comme il est présumable qu'à ce travail de réparation se seront ajoutées, dans les couches sous-jacentes à la muqueuse, l'inflammation plastique et la transformation sur place dont je parlais tout à l'beure, l'ensemble de ces pro duits nouveaux de réparation et de transformation donnera un tissu fibreux accidentel plus épais et plus évident que le tissu fibroïde dont il était question tout à l'heure.

On a discuté pour savoir s'il fallait donner le nom d'inodulaire au tissu qui forme les rétrécissements urélhraux. Assurément ce nom et l'idée de cicatrisation qu'il exprime conviennent dans tes cas oii il y a eu ulcération et par conséquent réparation. Mais il ne convient pas aussi rigoureu* sèment, lorsqu'il s'agit d'une transformation sans aucune wrte de substance à réparer. Car nous n'avons paa l'babi-

tude de désigner sous le nom d'inodules ces transformations en tissu fibreux accidentel du tissu qui, primitivement, était conjonctif. Mais il faut bien reconnaître cependant qne^ quoique roriginc soit difTérente, les résultats sont analogues. Dans Tun et Tautre cas, il y a formation de tissu fibreux accidentel, et Tanatomie n'indique pas entre celui qui est d'ori(;ine purement inflammatoire^ sans solution de continuité, et celui qui est consécutif à une solution de continuité^ des difTérences notables. Laissons donc, si vous voulez, ce mot de tissu inodulaire qui pourrait vous embarrasser pour les cas auxquels je fais allusion en ce moment^ et contentons-nous de cette formule : après une inflammation spontanée et longtemps continuée^ comme dans la blennorrbagie ordinaire, il y a formation d*une coucbe plus ou moins épaisse de tissu fibreux accidentel rétractile^ soit par transformation simple^ soit par cicatrisation et transformation tout à la fois.

Dans le second ordre de faits, c'est-à-dire i la suite des solutions de continuité saignantes, intéressant la muqueuse etles couches sous-jacentes dans une direction plus ou moins perpendiculaire à Taxe du canal, il se fait une cicatrice, c'est-à-diro un tissu presque exclusivement de nouvelle formation, qui possède au plus haut degré l'épaisseur^ la résistance^ rinextensibililc et la rétractilité du tissu fibreux accidentel. G est le môme tissu que tout à Theure; mais il est plus épais^ plus dense et encore plus inextensible. Ce rétrécissement, qu*on appelle généialement alors cicatriciel, mériterait aussi bien le nom d'inodulaire.

N'oubliez donc pat). Messieurs^ que quand vous êtes en présence d'un rélrécissement dont l'origine a été non pas une plaie franche, mais une inflammation avec ou sans ulcération, ce qui permet de le considérer comme spontané, vous avez affaire à un tissu fibreux plus ou moins mince, et que, dans les cas où le rétrécissement est d'origine trau-

d'un tissu fibreux plus épais et plus rétracUle que jamais.

Je ne prélenda pas dire que ces dietinctioDS soient toujours appréciables en clinique; je vous annonce même que si, pour les rétrécissements franchement cicatriciels, celte partie du diagnostic anatomiquc est assez facile, pour les rétrécissements spontanés, il nous est toujours à peu près impossible de déterminer dès le principe si le tissu est fibreux ou fibroïde. C'est la résistance au calhélérisme. et surtout la résistance à la dilatation, au delà d'un certain numéro de bouo;ie, qui nous donne ultérieurement des présomptions plus ou moins fondées h cet égard.

En tout cas, retenez encore de l'examen de ces deux pièces, ce fait que, sur le cadavre, les rétrécissements ne sont pas aussi étroits que sur le vivant. Vous savez, en effet, que, pendant la vie, nous n'avions pu faire passer qu'une bougie £ne, et cependant nous nous trouvons en présence d'un urètbre qui, fendu et étalé, ne paraît avoir dans les points rétrécis que quelques millimètres de moins. Cela tient-il à ce que l'effet de la rètraclioii dont je vous ai parlé disparaît après la mort, l'ine&tensibilité seule ayant persisté, ou à ce que, au niveau de la partie rétrécie, il y a pendant la vie une vascularisalion abondante qui donne plus d'épaisseur, et qui disparaît aprèâ la mon? Je ne suis pas renseigné positivement sur ces points, je me contente donc Je vous signaler le fait, en avouant que je ne suis pas en mesure de l'expliquer.

B. Je vous ai dit que nous avions aussi trouvé des lésions en dehors de l'urèthre. Voici le praud foyer purulent périurétbral qui, pendant la vie, s'était ouvert au périnée et sur une escarre. J'avais pensé qu'il venait de la prostate, et qu'ainsi nous a\ions atTaire à une di; ces inflammations prostatiques suppurantes que nous voyons quelquefois se développer en arrière des rétrécissements. Il n'en était

168 MALADIES DES VOI£S UAINAIRIlS.

rien. Vous voyez la prostate; elle n'est ni suppurée ni même augmentée de volume, mais notre abcès communiquait par une ouverture de quatre millimètres avec la partie inférieure de la paroi uréthrale, en arrière du rétrécissement; c'est donc un exemple de phlegmon urineux péri-uréthral. Quant à Tabcès lombo-iliaque droit, il n'était pas en communication avec celui du périnée, et il s'était probablement développé sous Tinfluence de Tétat général grave dans lequel était tombé le malade après son premier accès de fièvre, que nous avons considéré comme ayant été un accès de fièvre urineuse.

Je vous montre maintenant la vessie. Vous voyez sa membrane muqueuse épaissie, de couleur ardoisée par places, de couleur rouge avec hyperémie dans d'autres points, et doublée partout de fibres musculaires épaisses^ d'où Tauginentation de profondeur des cavités ou cellules que limitent à sa face interne les faisceaux connus sous le nom de colonnes. Quant aux reins, l'un des deux, le gauche, était dans son état normal; mais le droit était ramolli^ diffluent, et sa partie inférieure oflrait une solution de continuité qui se continuait avec Timmcnsc foyer iliaque renfermé tout à la fois dans le tissu cellulaire sons-péritonéal et dans la gaîne du muscle iliaque^ dont Taponévrose antérieure était ouverte en plusieurs points. 11 est probable que cet immense abcès était parti d'une néphrite suppurée de la partie inférieure du rein, et qu'en conséquence il appartenait à la variété des abcès périnéphrétiques. Ces diverses lésions ont bien pu s'aggraver par suite de 1 état général du malade. Mais leur point de départ a été, sans aucun doute, la phlegmasie partie de Turèthre en arrière du rétrécissement, et propagée a la muqueuse vésicale et au rein, comme cela arrive si fréquemment.

1. Rétrécissement Gbrolde sans complicatioa et facilement dilatable, — Traitement par la dtlatatioa progressive. — II. Récidive de rétrécissement fibreux. — Il est très- étroit et difficile à franchir. — Sa cause première est Vemptoi ces injecUoDS irrilacles dans le cours d'une blenDorrhagie. — Traitement par la dilatation progressive.

Messieurs,

I. Rélrécissetnent fibioïde. — Le malade que nous avons depuis quelques semaines au n° 4 de la Eulle Sainte-Vierge, est un homme de 42 ans qui a eu plusieurs blenuorrbagîes de 19 à 25 ans, et qui les a traitées par des injections dont il ne peut indiquer la composition, mais qui ne paraissent pas avoir été caustiques. Depuis longtemps, il est débarrasôé de toute espèce d'écouleoieat, et n'a remarqué d'autre dérangement dans sa santé qu'un certain trouble de l'émission urinaire. Le jet de son urine s'est amoindri. 11 met plus de temps qu'autrefois à débarrasser sa \essie, et de temps en temps, il soulTre, lorsque l'urine passe. Je vous prie de remarquer les questions et les explorations que j'ai faites les premiers jours, pour établir le diagnostic complet.

J'ai d'abord, après avoir recueilli les renseignements sommaires que je viens de rapjjeler, cherché tout ce qui a trait aux signes physiques des rétrécissements uréthraux. J'ai promené mes doigts sur la partie urétbrale du pénis, sur les bourses et sur le périnée pour chercher s'il y avait, en quelque point, une induration pouvant être attribuée à ua épaississemenl de la paroi urélhralé. Je n'ai rîen trouvé. J'ai ensuite pris une sonde d'argent, et, après l'avoir bien huilée, je l'ai conduite lentement dans l'urèthre. Je lui ai

fait franchir très-aisément la portion spongieuse du canal, mais une fois que Tinstrument a dépassé Tarcade pubienne, cVst-à-dire, au&sitût qu*il est arrivé sur les limites des porlions spongieuse et membraneuse de Turèthre, j*ai senti uae résistance, et^ sans insister davantage^ j*ai retiré la sonde, pensant bien ({ue j*étais en présence d*un rétrécissement. Pour m*en assurer d'une façon plus positive, j'ai pris une de ces bougies terminées par une olive notablement plus volumineuse que la tige de Tinstrument, et que ron nomme bougies à tête. La tête correspondait au numéro 16 delà filière Charrière. Après Tavoir bien huilée, je Tai conduite dans ie canal, et j'ai senti quelle s'arrêtait au même point que la sonde métallique. La résistance a été assez grande pour que j*aie cru devoir ne pas insister davantage. J'ai présenté ensuite une autre bougie à tête correspondant au numéro 12 ; elle n'a pas pégétré davantage. Le canal n'avait pas saigné pendant ces explorations^ et le malade n'avait que modérément souffert. Guidé cependant par cette pensée que les explorations de l'urèthre doivent toujours être faites avec ménagement^ en vue de ne pas le faire saigner, et que les pressions plusieurs fois répétées, au moyen des sondes, sur le point rétréci, finissent par amener une déchirure, considérant d'autre part que rien ne pressait, je n'ai pas fait ce jour-la de nouvelle exploration. J'ai prescrit un bain, j'ai conseillé au malade de se reposa, et j'ai remis au lendemain. Le lendemain, en eiTet, j'ai introduit une bougie olivâtre du numéro 7, et j*ai senti qu'elle arrivait facilement au delà de l'obstacle ; je l'ai retirée, et j'ai fait passer avec un peu plus de peine une bougie analogue n"" 9. J'ai engagé le malade à la garder quinze à vingt minutes, et j'ai prié l'interne du service de la remettre le soir. Cette introduction journalière d'une bougie à olive de plus en plus grosse a été continuée jus* qu'à aujourd'hui (six semaines après l'entrée du malade);

BÉTRÊCISSEMENTS DE L'tmftTHBE.

maÎB je n'insiste pas sur ce traitement, les explorations nécessaires pour le diagnostic étant le principal objet des conaidérationB que je désire vous présenter aujourd'hui.

J'en ai fini avec celles de ces explorations qui ont trait aux signes physiques, je passe maintenant à celles qui concernent les symptômes fonctionnels. Vous vous rappelez que, le premier jour, j'ai invité le malade à uriner devant nous, ce qu'il a pu faire assez aisément, et je vous ai fait alors remarquer trois choses :

1' L'urine était lente à venir;

2° Son premier jet était accompagné d'un flocon de muco-pus balayé évidemment par le liquide urinaire dans l'urèthre, en arrière du rétrécissement;

3° Le jet de l'urine était fin, projeté à peu de distance, tombait perpendiculairement sans former la parabole, et s'interrompait de temps à autre. Pour faciliter son retour, on voyait le malade faire des efforts et tirailler sa verge avec une main ;

4° Il n'y avait pas de douleurs pendant cette miction tente et interrompue.

J'ai engagé le malade à nous conserver l'urine tous les jours dans un verre à pied, et nous avons constaté chaque matin que cette urine était un peu trouble, et qu'elle laissait déposer au bas du verre une notable couche de muco-pus. Depuis quelques jours, c'est-à-dire depuis que le rétrécissement s'amoindrit, celte quantité de muco-pus a sensiblement diminué. Du reste, toutes les fois que je t'ai examinée avec te papier à réactif, au moment même de son émission, j'ai trouvé l'urine acide.

D'autre part, la santé générale a toujours été bonne. Nous n'avons pas constaté un seul jour les frissons et la fièvre que nous observons parfois dans le cours des maladies des voies urinaires.

Quelques-uns des symptômes fonctionnels que je viens de

signaler méritent de nous arrêter un instant. Que l'urine soit très-lente à venir^ qu'elle s^échappe par un jet fin, il n'y a rien là qui vous étonne. Le canal parcouru par le liquide a perdu de son calibre et de son extensibilité ; il est tout simple que les phénomènes ci-dessus se produisent. Que le jet s*interrompe^ que même il soit^ de temps à aatie^ remplacé par un écoulement goutte à goutte^ vous ne vo}cz là encore qu'une chose toute compréhensible : la vessie est obligée de se contracter énergiquement pour aurmonler Tobstacle ; ses conlraotionsse suspendent, puis reprennent; si elles reprennent avec la même intensité, c'est le jet qui reparaît; si elles reprennent avec une intensité noioindrey c'est la projection goutte u goutte qui a lieu.

Ce qui vous surprend peut-être davantage, c'est cette émission d*un flocon muco-purulent au début de la miction, et ce dépôt égalenieiil purulent jiu fond du verre. Ces phénomùiies sont dus à rexistence d'une inflammation suppura* tive en arrière du rétrécissement, inflammation analogue i celle que vous voyez survenir dans tous ceux de nos oignes creux ou lubulés qui viennent à être atteints de coarctalion. Cette inflammation commence dans Turèthre en arrière du rétrécissement; une l'ois qu'elle est devenue suppurante, une certaine quantité du produit sécrété s'amasse derrière l'obstacle, et c'est ce produit qui, entraîné par le premier flot d urine, est rejeté au début de la miction. Il est probable que, chez notre malade^ la phlegmasie s'est propagée en outre le long de la muqueuse urinaire jusqu'au col de la vessie, et sur toute la surface interne de ce réservoir, d'où la sécrétion mueo-purulente ou calarrhale dont le produit s'échappe, mêlé à l'urine, et se dépose ensuite peu à peu dans le vase où elle a été reçue. Quelquefois la phlegmasie se prolonge le long de l'uretère jusqu'à la muqueuse du bassinet, des calices^ et des canalicules urinaires du rein, et dans ce cas l'examen microscopique de Turine

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'ORÈTHBB. 173

permet de constater, outre les globules de pus, les cellules épithciialea cylindriques de la muqueuse rénale ; mais sur notre malade je n'ai pas eu à vous signaler cette particularitéj parce qu'elle n'existe pas, la phlegmasie des voies urinaires n'élant sans doute pas assez ancienne pour qu'elle • ait pu se propafjer ainsi jusqu'aux reins. A plus forte raison ne trouvons-nous pas les symplâmes fonctionnels qui indiquent la suppuration non plus des canaliculea, mais du parenchyme rénal lui-même, savoir les douleurs lombaires, la fièvre continue ou rémittente, la perte d'appélit et le dépérissement cachecliforme qui sont le.^ conséquences de cette néphrite parenchymateuse suppurée.

De tout ce qui précède, Messieurs, il résulte que nous avons sur ce malade fet il en sera de même sur tous ceux que vous aurez à soif^ner pour des rétrécissements uréihraux) deux ordres de phénomènes morbides : les uns physiques, tenant à la diminution du calibre et de l'extensibilité de l'urethre, et les autres dynamiques ou fonctionnels, tenant à la phlegmasie des voies urinaires, phlegmasie partie du point trop étroit, et propagée plus ou moins profondément au reste de l'appareil. N'oubliez pas cette distinction. J'aurai d'ailleurs à vous montrer d'autres variétés plus ou moins (graves de ces phénomènes dynamiques, variétés auxquelles noua n'avons pas affaire sur le sujet dont nous nous occupons aujourd'hui.

En résumé, notre malade était atteint d'un rétrécissement nrélhral, au ni'^au de la portion membraneuse, avec une phlegmasie suppuralive des muqueuses urélhrale et vésicale, sans complication de fièvre, ni même de douleur.

Mais notre diagnostic analomiquo devait-il s'en tenir là, ' et n'auriez-vous pas le droit, en reportant vos souvenirs vers les données anatomo-pathologiques fournies par nos auteurs, et dont je vous ai parlé dernièrement (v. p. 160), de me demander quel était le siège exact de ce rétrécisse-

ment, quel était son point de départ, quelle était sa structure?

A. Pour ce qui est du siége^ je vous ai dit qu'il se trouTait en arrière du niveau de l'arcade pubienne, ce que noas avons pu apprécier en suivant l'extrémité de la bougie i travers la [leau de la verge et du scrotum, et en constatant que cette extrémité, avant de rencontrer l'obstacle, passait bien sous Tarcade pubienne. Mais, dira-t-on peut-être, de ce que la bougie a franchi l'arcade pubienne, ce n'est pas une preuve que Tobstacle soit dans la portion membraneuse du canal. II pourrait d'abord être dans la prostate. Ne serait-ce pas^ parcxemple^ une de ces hypertrophies intrà-uréthrales qui arrêtent parfois le passage de l'urine et celui des instruments? J'ai pour réponse à cette objection les résultats d'une exploration que j'ai faite avec soin, et que je vous recommande pour les cas où il y a douteje veux parler da toucher rectal. Je Tai pratiqué après avoir passé une bougie un peu grosse, qui était arrêtée par l'obstacle. Je n'ai pas senti cette bougie au niveau de la prostate. Elle était donc arrêtée en avant et loin de cette dernière; puis j'ai introduit la bougie qui pouvait passer, pendant que j'avais le doigt dans le rectum; j'ai bien senti, Tobstacle une fois franchi, qu'elle arrivait au devant de la prostate, puis qu'elle s*; engageait et qu'elle la parcourait sans aucun temps d^arrAt. Mais s'il est évident que cet obstacle n'est pas dans la prostate, et se trouve derrière le niveau de l'arcade pubienne, où est-il au juste ? Est-ce dans la portion membraneuse, est-ce dans la fin de la portion spongieuse, est-ce dans l'une et l'autre à la fois ? Messieurs, il est difficile de répondre par la clinique seule, car là où le rétrécissement commence à être senti au moyen de la sonde arrivée derrière Tarcade pubienne, se trouvent le commencement de l'une et la fin de l'autre de ces portions du conduit. La vérité est qu'il nous est impossible de nous prononcer rigoureusement.

Mais comme les recherches cadavériques nous ont appris que le siège de prédilection des rétrécissements est la fin de la portion spongieuse et le commencement de la portion membraneuse^ et que cette dernière en a toujours la partie la plus considérable, je suppose que c'est là^ à la jonction des deux régions, et un peu plus dans la seconde que dans la première, que se trouve notre rétrécissement. Si vous lisez certains auteurs, vous trouverez qu'ils font souvent intervenir le bulbe dans cette question du siége^ et en même temps dans celle de la pathogénie des rétrécissements. Permettez-moi de m'eipliquer une fois pour toutes sur ce point. Le bulbe n*est pas creux; c'est un prolongement du tissu érectile au-dessous de la partie membraneuse et derrière la fin de la partie spongieuse du canal proprement dit. Il n'y a donc pas de coarctalion possible aux dépens du bulbe ou d'une prétendue portion bulbeuse. Je le répète, cette portion bulbeuse n'a pas de conduit, et, par conséquent^ pas de rétrécissement. Dites, si vousvoulez, que le bulbe peut avoir participé aux lésions d'origine inflammatoire^ qui ont amené ce dernier. Mais ne vous laissez pas entraîner par l'obscurité de certains auteurs^ à croire que le bulbe prend une part quelconque au rétrécissement.

B. Quant au point de départ dans la muqueuse ou dans le tissu conjonctif sous-jacent, ou dans les deux parties à la foisyje n'ai aucun document clinique pour vous éclairer sur ce point. Je vous ai déjà dit, et j'ajoute aujourd'hui, que, pour le pronostic et le traitement, cela n'a pas une grande importance.

Ce II n'en est pas de même de la structure. 11 y aurait intérêt, pour connaître les chances de succès par la dilatation simple, l'opportunité plus ou moins grande de la dilatation brusque^ les chances de récidive prompte, à savoir si le tissu accidentel est inodulaire, fibreux simple et épais, ou fibroïde. Je sais bien qu'il n'est pas inodulaire,

176 MAr.ADTES DES VOTES URINAIRES.

puisqu'il n*y a pas eu autrefois de plaie uréthrale. Mais puis-je aflirmer qu*il soit fibreux mince plutôt que fibreux épais ? Ijsl probabilité est pour le premier plutôt que pour le second, à cause du peu de résistance au passage des bougies, mais ce n*est qu'une probabilité.

Enfin^ pour compléter le diagnostic, nous avions à rechercher encore quelle était la longueur de ce rétrécissement, et 8*il était unique ou multiple. Pour ce qui est de la longueur, elle est toujours très-difGcile à apprécier. Les par tisans de la cautérisation, qui avaient intérêt à se renseigner sur ce point, aCn de ne toucher avec le caustique que les surfaces malades, pensaient arriver au but avec des bougies dites cmplastiqneSy lesquelles se terminaient par un bout en cire. Cette cire, en arrivant au rétrécissement et le traversant, semblait devoir s*ai]apter à sa longueur et en rapporter Temprcinte. Mais on voit de suite que ce procédé était infidèle ; car comment savait-on si la bougie avait parcouru la totalité ou une partie du rétrécissement, si elle l'avait ou non dépassé? L'illusion était complète; aussi n'at-elle pas duré^ et avons-nous renoncé à ce renseignement qu'il est impossible et qu'heureusement il n'est pas utile d'obtenir d'une façon rigoureuse.

Quant au nombre, je suis autorisé à croire que le rétrécissement est solitaire, parce qu'il occupe la portion membraneuse, qu'en général cette portion n'en a pas deux à la fois et que, d'antre part, les obstacles de la région prostatique no sont pas et ne doivent pas être rangés dans la catégorie des rétrécissements. Je ne serais autorisé à admettre l'existence des obstacles^ que si. après avoir senti une sonde de gros calibre arrêtée dans la portion spongieuse du canal, j'avais franchi ce premier obstacle avec un instrument plus petit, et senti un peu plus loin un nouvel obstacle avec un instrument moins volumineux que le premier. Mais comme ici j'ai parcouru aisément tout le canal jusqu'à la

BÉTRÉCISSRMENTS DE L'CJRÈTHBE. 177

portion membraneuse avec une sonde de irousse ordinaire, je suis autorisé à conclure que nous avons affaire à un rétrécis- Bement unique.

En somme, Messieurs, le seul diagnoslic qu'il nous a été permis de poser pour ce malade, avec les données fournies parla clinique, et avec nos souvenirs anatomo-patbologiques, est celui-ci : rétrécissement superficiel, unique, mince, vraisemblablement fibroïde, aisément francliissable par les sondes et par l'urine, rétrécissement occupant la portion membraneuse, avec uréthrite et cystile légère en arrière, et je tieos à me résumer ainsi, parce que cette variété est celle que vous rencontrerez le plus souvent dans la pratique des villes, sur les sujets appartenant aux classes aisées de la société. Vous voyez souvent venir dans les hôpitaux des malades peu sensibles et peu soigneux qui ont remarqué depuis longtemps que le jet de l'urine devenait trop mince, mais qui, ne souffrant pas ou souffrant peu, nécrosant pas d'ailleurs que leur mal fût dangereux, l'ont conservé longtemps sans se soigner, et ne sont venus à l'hôpital qu'au moment où la coarctation était devenue infranchissable. J'aurai souvent l'occasion de vous en montrer des exemples. Les malades de la ville ont plus de sensibilité, ressentent de meilleure heure les douleurs de l'uréthro-cystite concomitante, sont ennuyés, d'autre part, de la petitesse de leur jet, et de la lenteur de l'émission urinaire. C'est pourquoi ils se font soigner avant que le rétrécissement soit devenu infranchissable.

Pronostic. — Il résulte de tous les détails dans lesquels je viens d'entrer, que le pronostic était dès le début et est resté des moins graves. En effet, non-seulement la maladie était assez simple, mais encore elle était facile à traiter. La dilatation progressive et temporaire s'est faite aisément. Noua en sommes venus à placer la bougie n" 18, c'est-à-dire de 6 millimètres de diamètre, et pendant le traitement qui Goasm». Oiû- iliir. U. '>

^^^f GosfiK

n'a pas été de longue durée, il n*est survenu aucun accident. Nous continuerons jusqu'à ce que le n* 20 ou 21 puisse pénétrer, et lorsque le malade sortira, nous lui donnerons le conseil de mettre encore une bougie de Tnn de ces dernière numéros, deux fois par semaine pendant un mois^ puis une fois la semaine pendant trois mois, et plus tard une fois tous les quinze jours pendant plusieurs années.

C'est vous dire que je ne considère pas la dilatation et Tamélioration obtenues comme devant être définitÎTes et permanentes chez notre malade. En effet, c'est le propre des rétrécissements urétbraux de se reproduire aussitôt qu'on cesse de les dilater, et c'est pour ce motif que vous voyez si souvent revenir dans nos hôpitaux des sujets qui ont été traités déjà une ou plusieurs fois, et qui, n'ayant pas suivi le conseil, qu'on n'a pas manqué de leur donner, de se sonder toujours de temps à autre, en sont venus à ne pouvoir plus uriner qu'avec difficulté et à présenter de nouveau des symptômes physiques et fonctionnels analogues à ceux dont nous avons été témoins chez ce dernier malade. Combien en voyons-nous même, chez lesquels ces symptômes sont aggravés par le développement d'une cystite purulente, ou d'une néphrite, avec des accès fébriles plus ou moins fréquents^ et une détérioration croissante de la santé !

Ne vous étonnez pas de ce fait, Messieurs; il est la conséquence naturelle des lésions anatomiques dont je vous ai parlé. Le rétrécissement en définitive est dû à une modification de tissu. Que faisons-nous par la dilatation? Nous rendons ce tissu fibreux ou fibroïde un peu plus extensible qu'il ne Tétait, mais nous ne le changeons pas. Il reste suffisamment extensible, tant que nous le soumettons à la pression exercée par les bougies, mais il reprend son inextensibilité lorsque nous cessons de le dilater. Tôt ou tard cette cessation a lieu pour Tune ou Tautre des raisons que voici : tantôt et le plus souvent, le malade auquel il faut bien, à' cause do la

longueur du traitement, confier le soin de se sonder luimême, néglige de le faire, soit parce que l'opération lui occasionne une souffrance, soit parce que, trouvant le jet d*urîne meilleur^ il se croit suffisamment guéri et n'ajoute plus foi aux conseils du chirurgien. Tantôt les bougies ne sont pas tolérées, et font naître à chaque iostant une poussée inflammatoire vésico-uréthrale qui aggrave la situation, en faisant perdre d'un côté ce que Ton gagne de l'autre. Tantôt le canal devient friable et saignant au niveau de la coarctation; les bougies le déchirent, et il en résulte des accès de fièvre qui altèrent gravement la santé, et pourraient même devenir mortels. En pareil cas le chirurgien lui-même donne le conseil de cesser le traitement, et d'attendre, pour y revenir, que le rétrécissement se soit reproduit.

Je me résume sur ce point aujourd'hui, en vous disant: le rétrécissement uréthral est le plus souvent une maladie incurable. On en diminue les inconvénients et les dangers, par des traitements bien dirigés, mais, ne l'oubliez pas, cette maladie abrège souvent l'existence par les cystites et cystonéphrites purulentes graves qui la compliquent tôt ou tard. J'entends cependant une objection s'élever contre cette dernière proposition : ne voit-on pas , me dira-t-on , un certain nombre d'individus qui, après avoir été traités par la dilatation, de quarante à cinquante ans, n'ont plus ja* mais besoin d'y recourir, et sont emportés par une autre affection? Je fais à cette objection les trois réponses que voici :

1^ Ma proposition n*a rien d'absolu; je crois, en effet, que, parmi les sujets traités de rétrécissement, il en est " qui n'ont plus jamais ni le retrait de Turèthre ni la cystite consécutive. Mais ces sujets-là sont l'exception. Vous ne les rencontrez pas dans la pratique des hôpitaux, car deux conditions sont nécessaires pour que cet excellent résultat soit obtenu. La première est que le rétrécissement n'ait jamais

180 MAMDTES DES VOIES URINÂIRE8.

été très^étroit et ait été soumis à la dilatation à l'époque où la modiGcation du tissu qui donne rinsuffisance d'extensibilité était encore peu prononcée; la seconde que le malade ne soit pas adonné aux alcooliques, lesquels ont la propriété incontestable de déterminer les cystites^ lorsque, déjà, existe une cause aussi prédisposante qu'une diminution de calibre sur un point des voies urinaires. Les malades de la ville nous offrant ces conditions plus souvent que ceux des hôpitaux^ c*est parmi eux plus spécialement que l'on peut rencontrer les exceptions à la règle générale que j'ai posée tout à rheure.

2'' 11 est possible qu'un certain nombre de sujets^ aprèsavoir été traités de rétrécissement uréthral^ soient pris d'une autre maladie mortelle, avant que la coarctation et ses conséquences aient eu le temps de se reproduire.

3® Enfin^ il est une circonstance mal connue, qui, chez rhomme un peu âgé, fait souvent méconnaître le rétrécissement uréthral, et attribuer à une autre cause le catarrhe vésical dont il est atteint, et auquel, le plus souvent, il finit par succomber. C'est que, à mesure qu*on avance en âge^ la lésion fibroïde du rétrécissement se ramollit, devient moins inextensible, et subit une transformation qui ressemble à un commencement de guérison spontanée, de telle sorte que si on est amené à sonder le malade, des instruments assez gros pénètrent, et si on vient à faire Tautopsie, le rétrécissement est encore plus difficile à trouver que je ne l'ai dit plus haut. Pour ces raisons, Ton ne sait pas ou l'on ne croit pas que le catarrhe vésical soit consécutif à nn rétrécissement; on suppose qu'il est primitif ou qu'il dépend d'une hypertrophie peu prononcée delà prostate, tandis qu'en réalité il a eu pour origine la propagation vers la vessie deTinflammation uréthrale, et l'émission incomplète de Turine^ par suite de Tafraiblissement progressif des fibres musculaires de la vessie. Celles-ci, en effet, après avoir lutté

RÊTRÉaSSEMENTS DE l/URÈTHRE. 181

longtemps pour surmonter l'obstacle uréthral, ont fini par devenir insuffisantes^ et par laisser une notable quantité d* urine séjourner dans la Yessie, après chaque miction, d'où Taltération possible de ce liquide, et l'irritation de la muqueuse par les produits ammoniacaux de cette altération. Pour moi^ il m*est arrivé souvent, en questionnant des vieillards atteints de cystite catarrhale, et chez lesquels les bougies et sondes des n"" 1 6 ou 1 7 entraient aisément, d'apprendre qu'ils avaient été traités plusieurs années auparavant d'un rétrécissement dont ils s'étaient crus guéris, et de reconnaître, en les sondant avec des numéros plus gros, qu'en effet l'urôthre n'avait pas son ampleur naturelle. Ces faits, ajoutés à bien d'autres, dans lesquels la cystite grave suivait de plus près le rétrécissement^ m'ont laissé Timpression fâcheuse que j'exprimais plus haut^ savoir que presque toujours le rétrécissement de Turèthre abrège l'existence^ et comme, ainsi que j'aurai l'occasion de vous le faire remarquer, le rétrécissement est souvent consécutif à une blennorhagie mal traitée^ j'insiste à dessein sur cette gravité du pronostic de l'un^ pour vous prémunir dans le danger des traitements mal compris de l'autre.

II. Rétrécissement fibreux récidivant. — Le malade du n"" 36, qui nous est entré depuis plus de six semaines, et qui a été traité une première fois à rflôtel-Dieu^ il y a deux ans, pour un rétrécissement, nous a présenté les symptômes physiques et fonctionnels qui caractérisent cette maladie. Parmi ces symptômes, il en est un que j'ai à vous faire remarquer^ c'est que, non-seulement le jet de l'urine est fin^ tombe perpendiculairement sur les souliers^ et est interrompu à tout instant, mais que le malade^ instinctivement^ et en vue de rendre Tissue plus facile, a pris l'habitude de s'accroupir pour uriner, toutes les fois que les circonstances le lui permettent. Un certain nombre de sujets vous donneront ce reoieignementy et vous pourrez en conclure de suite que

le rétrécissement est très-étroit et que le traitement sera difficile et long.

Ce malade nous offre en outre quelques particularités que je tiens a vous signaler^ sans m*y arrêter longuement.

La première est relative à l'étiologie. Son rétrécissement est consécutif à des blennorrhagies répétées ; mais il pourrait bien avoir été occasionné autant par le traitement de ces blennorrhagies que par la maladie elle-même. Vous lavez entendu, en effet, nous raconter qu'à chacune de ses atteintes (il en a eu au moins trois), il s'est fait lui-même des injections de sulfate de zinc. Une sait pas dans quelle proportion se trouvait cette substance ; mais il sait bien que l'injection le faisait beaucoup souffrir, qu'il la répétait néanmoins deux ou trois fois par jour, et qu'il prenait soin chaque fois de tenir le canal fermé au niveau du gland, pour forcer le liquide à séjourner plusieurs minutes dans l'urèthre. Ce qu'il sait encore, c*est que, par deux fois, à la suite de l'injection, son canal a fourni quelques gouttes de sang. Ce qu'il sait enfin, c'est que, nonobstant ces injections, il n'a guéri que très- lentement, au bout de dix ou douze mois, et alors qu'il avait renoncé à toute espèce de traitement. Prenez bonne note de ce fait; vous en trouverez d'autres analogues, et je ne manquerai pas de vous les signaler à nouveau^ le jour où j'aurai à vouts exposer mes idées sur l'inutilité et le danger des injections irritantes dans le traitement de la blennorrhagie chez l'homme.

Il est vrai qu'on peut faire cette objection : pourquoi la vraie cause ne serait-elle pas la blennorrhagie, puisque par ellemême elle occasionne souvent les rétrécissements, en provoquant l'exulcération de la muqueuse et par suite la transformation fibroïde qui constitue le tissu de la partie rétrécie? Cela est juste, mais si vous aj outez à cette cause l'inflammation un peu vive produite par un liquide irritant, surtout lorsque l'action de ce liquide va jusqu'à donner la solution deconti*

nuité qui se traduit par un écoulement sanguin, ne voyezvous pas que cette inflammation thérapeutique peut amener exactement les mêmes résultats que l'inflammation pathologique ? Vainement on se retrancherait derrière la théorie de l'inflammation substitutive. D'abord, appliquée au traitement de la blennorrhagie^ cette théorie est renversée à chaque instant par des faits^ par ceux dans lesquels l'inflammation substituée par l'injection est aussi longtemps^ sinon plus longtemps suppurante que l'inflammation blennorrhagique elle-même. Ensuite^ en admettant que l'inflammation substituée ait été favorable à l'écoulement^ si elle a produit ou augmenté dans la portion membraneuse cette phlegmasie exulcéreuse toute spéciale qui amène plus tard les rétrécissements^ elle a été nuisible ; si donc elle a fait quelque bien d'un côté^ elle a fait beaucoup de mal de l'autre.

La seconde particularité concerne la question de récidive. En effet, ce malade présente les symptômes d'un rétrécissement très-étroity bien qu'il ait subi, il y a deux ans, et pendant quatre semaines, un traitement par les bougies. Ne vous étonnez pas de cette récidive, je vous ai déjà dit qu'elle était ordinaire et qu'elle tenait à la nature même de la maladie^ c'est-à-dire à des conditions anatomiques irrémédiables^ et qu'on ne corrige que temporairement. Cependant, vous rencontrerez, dans le monde surtout^ des sujets chez lesquels un premier traitement laisse le conduit assez large pendant un nombre d'années plus considérable que cela n'a eu lieu ici. Nous avons chez notre malade actuel^ outre la condition anatomo-pathologique qui lui est commune avec tous les autres^ trois raisons qui expliquent la promptitude, et, comme je vous le dirai tout à Theure, la gravité de la récidive. 1"* il n'a pas voulu se laisser traiter assez longtemps à l'Hôtel-Dieu. Il nous a raconté^ en effet, qu'après être arrivé aux bougies n"^ 14, il avait trouvé qu'il urinait assez bien, et qu'il n'avait pas besoin de continuer plus

longlemps. Il a voulu sortir, malgré les conseils du chirurgien qui rassurait que sa guérison était imparfaite; 2** une fois sorti de l'hôpital ^ il a complètement cessé Tusage dei bougies, bien qu*on lui eût recommandé de se sonder deux ou trois fois'par semaine. Cette incurie, nous la rencontrons souvent, et elle se comprend jusqu'à un certain point. Le cathétérisme dilatateur est toujours un peu douloureux, et demande du temps. Les patients ne croient pas assez à la nécessité de l'opération pour en supporter les inconvénients; 3" enCn, il est notablement adonné aux alcooliques; or^ ceux-ci entretiennent ou ramènent les phlegmasies des voies urinaires, celles de l'urèthre comme celles de la vessie.

Mais ce que je liens à faire ressortir tout spécialement chez ce sujets c'est la difficulté que nous avons eue à faire pénétrer la première bougie et à commencer notre traitement. Vous vous rappelez en effet que^ le jour de son entrée, il y a quinze jours^ j'ai présenté des bougies de divers calibres, en gomme, en cire^ en baleine, sans pouvoir en faire pénétrer une seule. 11 en a été de même le lendemain et le surlendemain. Noii-seulement je présentais les trois ou quatre bougies à la visite du matin , mais encore je recommandais à l'interne du service de les présenter le soir^ en lui prescrivant, si Tune d'elles venait à pénétrer^ de la laisser et de la fixer. Pendant quatre jours, le rétrécissement n'a pas été franchi, bien que le malade eût été sondé couché et debout, qu'on eût employé les bougies à olive, les bougies coniques h bout tortillé, comme Ta conseillé Leroy d'ÉiioUes. Je n'avaià pas déclaré pour cela le rétrécissement infranchissable. Comme l'urine sortait encore en jet, trèsfin il est vrai, et souvent interrompu, cette circonstance me faisait penser que le calibre du canal restait asses grand pour laisser passer les bougies les plus fines, et que la difficulté du cathétérisme était due sans doute à une légère déviation du conduit, déviation dans laquelle la bougie ne

s'était pas introduite d'abord^ mais dans laquelle, le hasard aidant^ elle finirait par entrer. C est ce qui eut lieu en effet, le matin du cinquième jour. Je pus faire pénétrer, sans grands efforts, la bougie en baleine du numéro 5. Je vous signale et vous recommande la marche que j'ai suivie, à partir de ce moment.

La bougie une fois entrée, j'avais à choisir entre deux moyens : la retirer au bout de dix à quinze minutes comme on fait dans la méthode de dilatation dite temporaire, ou la laisser à demeure, comme dans la dilatation permanente. En adoptant le premier, j'avais à craindre deux choses : d*abord que le rétrécissement, laissé nécessairement trèsétroit^ revînt sur lui-même assez pour redevenir infranchissable le lendemain et les jours suivants, ensuite que la dilatation, en la supposant non arr.ètée, fût lente et demandât assez de temps pour que le malade fatigué et ennuyé se décourageât et demandât sa sortie trop tôt, comme il l'avait fait déjà à THôtel-Dieu. En adoptant la dilatation permanente, c'est-à-dire au moyen de l'instrument laissé à demeure, j'évitais ce dernier inconvénient. 11 est vrai qu'une objection se présentait : habituellement l'instrument qu'on laisse à demeure est une sonde, c'est-à-dire un instrument creux pouvant laisser passer l'urine. Ici l'instrument était une bougie, c'est-à-dire était sans canal; comment donc le malade pourrait-il uriner? Mon expérience personnelle (car j'ai souvent eu recours à ce procédé de dilatation permanente) ne me permettait pas de douter que Turine s'engagerait entre la bougie et le canal, et sortirait sans douleur. Vous avez pu voir que c*est ce qui a eu lieu en effet; le malade, après avoir gardé sa bougie vingt-quatre heures, nous a assuré qu'il avait uriné sans retirer cette dernière, et qu'il n'avait pas souffert. J'étais d'autant plus fondé à recourir à ce moyen, que dans tous les cas où j'y avais eu recours, j'ai été frappé de la rapidité avec laquelle je pouvais passer d'un numéro à

un autre plus fort, c'est-à-dire de la rapidité avec laquelle s'opérait la dilatation^ lorsque l'urine avait passé un certain nombre de fois entre la bougie et le canal. Je considère l'urine comme étant, en pareil cas^ le principal corps dilatant. Elle ne peut^ en eflet, se frayer une voie sans exercer sur la partie rétrécie une pression qui la fait céder et par conséquent la dilate. On a présenté, en 1871, à TAcadémie de médecine un travail historique destiné à faire savoir qu'à une époque reculée l'urine avait été employée comme agent de dilatation des rétrécissements urétbraux, mais d'une autre façon que celle dont je viens de parler. Je crois mon procédé plus ci'ficaee parce qu'il se compose de deux agents de dilatation : la bougie, puis l'urine.

Cette même bougie fixée par le procédé que voos avez vu, c'est-à-dire par quatre forts liens de coton attachés d'une part à Tinsirumeiit et enroulés d'autre part, soit autour de la couronne du gland, soit sur la portion cutanée de la verge au moyen d'une bandelette de diachylon circulairement placée, et comprenant dans ses tours les extrémités deux ou trois fois repliées de ces liens, cette même bougie, dis*je,e8t restée quarante-huit heures en place. Au bout de ce temps, c'est-à-dire le sixième jour, vous avez vu avec quelle facilité j'ai passé la bougie numéro 7, que le malade a gardée, et avec laquelle il a continué d'uriner sans douleur et sans perte de sang. J'ai passé ensuite, et toujours avec facilité, le numéro 9. A partir de ce moment, le malade s'est plaint de quelques douleurs en urinant, et nous avons vu sortir une notable quantité de pus. J'ai pensé, dès lors, qu'il y avait lieu de cesser la dilatation permanente et d'en venir à la dilatation temporaire ; je craignais, en continuant la première, d'avoir une propagation à la vessie de l'inflammation suppurative provoquée dans l'urèthre' par le séjour de l'instrument. Le contact de ce corps étranger avec la muqueuse vé&icale pouvait d'ailleurs contribuer encore i la

cystite et particulièrement à la forme ulcéreuse qui est une des plus graves. J'ai donc abandonné le premier procédé^ et je me suis contenté de placer la bougie pendant vingt minutes le matin et autant le soir^ me réservant^ s'il y avait impossibilité d'arriver à des bougies des numéros 18^ 19 ou 20, d'en venir à Turéthrotopiie interne ou à la dila-' talion forcée. Vous avez vu que , contrairement à ce qui arrive si souvent^ tout a bien marché^ et que nous en sommes venus à la bougie olivaire du numéro 1 9^ qui est mise matin et soir très-facilement. Nous avons d* abord été servis cette fois par la docilité du malade qui a compris la nécessité de se soumettre au traitement tout le temps nécessaire. Nous sommes aujourd'hui au quarantième jour du traitement. Le malade urine avec facilité^ par un jet beaucoup plus gros qu'autrefois^ sans douleur et sans le secours delà position accroupie. C'est un bon résultat du traitement

' par la dilatation. Si le malade persévère, nous tâcherons d'aller jusqu'au n^ 22 ou 23, ce qui nous demandera encore une quinzaine de jours. Après quoi, nous le laisserons sor-

' tir, en lui recommandant de se sonder encore deux ou trois fois la semaine, et de ne plus faire d excès alcooliques. Mais je n'ose pas compter qu'il suivra mes prescriptions, et comme nous avons, d'autre part, la tendance si souvent invincible à la rétraction de la partie devenue fibroïde de Turèthre, il est bien probable que le rétrécissement se reproduira et demandera d*ici à quelques années de nouveaux soins, à moins que la cystite purulente ou la fièvre urineuse ne vienne compliquer la situation et déterminer la mort.