SOIXANTE-ET-UNIÈME LEÇON

Rétrécissement uréthral avec fièvre urineuse.

Rétrécissement fibreux cicatriciel, étroit, difficilement franchissable. — Léger saignement dans une tentative de cathêtérisme. — Fièvre urineuse galopante et mortelle. — Considérations sur cette dernière maladie.

Messieurs ,

Nous avons eu, pendant quelques jours, au n"" 39 de la salle Sainte- Vierge^ un homme de 37 ans^ qui vous a fourni encore une fois Toccasion d'étudier les phénomènes fonctionnels et physiques d*un rétrécissement uréthral très-étroit.

Vous avez observé avec moi les efforts considérables que faisait le malade pour uriner, la miction par un jet étroit et non parabolique^ dans certains moments Tissue de Turine goutte à goutte^ Tintermittence dans récouleroent, les besoins fréquents, la sortie du muco-pus au début de la miction, l'obligation pour le patient de traire sa verge pendant Turination, le dépôts au fond du vase, de glaires mucopurulentes indices d'une cystite intense. De plus, nous avons eu l'impossibilité absolue, pendant quelques jours^ de faire passer une bougie, qui était obstinément arrêtée derrière le niveau de la symphyse pubienne, évidemment dans la portion membraneuse de l'urèthre.

J'ai encore à vous signaler chez lui une particularité qui s'est rencontrée chez plusieurs autres^ et notamment sur celui dont il a été déjà question (page 171), c'est que, •malgré l'étroitesse du rétrécissement, malgré des efforts considérables, malgré Texistence d'une cystite incontestable, le malade n'a pas souffert du tout ; il n'a eu de douleurs ni avant, ni pendant, ni après la miction. En cela, il différait d'un bon nombre de ceux qui^ atteints de rétrécissement

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avec cystite^ ont des soutTrances de miction d'autant plus cruelles que les besoins se font plus fréquemment sentir. Ces mêmes malades qui souffrent ont aussi de la fièvre de temps en temps; le nôtre n'offre rien de semblable. Pourquoi ? Nous ne pouvons invoquer ici qu'un défaut de sensibilité propre à certains sujets, et que nous rencontrons plus souvent chez les malades des hôpitaux que chez ceux de la ville. Je vous fais remarquer seulement que cette absence de douleur coïncide souvent^ chez nos sujets des hôpitaux^ avecl'étroitesse du rétrécissement. Gela se conçoit: le canal se resserre de plus en plus, parce qu*il n'est pas dilaté, et on ne le dilate pas^ parce que le malade, non averti par la douleur, reste indifférent et ne se fait pas soigner.

Un mot à présent sur Tétiologie et la nature de ce rétrécissement.

Ici^ remarquez bien deux choses : cet homme avait 37 ans^ c'est-à-dire était encore jeune ; et cependant il avait un rétrécissement très-étroit. Or, cette coïncidence de la jeunesse du sujet avec Tétroitesse du rétrécissement est lare. Il faut en général un nombre d'années assez considérable pour que Turèthre arrive à une diminution aussi grande de son calibre. Mais le fait s'explique ici par l'origine même de la maladie; le rétrécissement progresse beaucoup plus vite lorsqu'il est consécutif à une solution de continuité saignante ou plaie, et formé par un véritable tissu fibreux cicatriciel^ que dans les cas où il se produit après les inflammations spontanées^ dont je vous ai parlé (p. 159) et qui donnent un tissu plutôt fibroïde que fibreux.

Guidé par ces notions, j'ai demandé au malade s'il n'avait pas eu autrefois quelque blessure de l'urèthre. Il m'a répondu qu'il n'était jamais tombé sur le périnée et qu'il ne s'était jamais introduit dans le canal de corps étranger|qui ait pu le blesser. Mais il nous a raconté qu'il y a 12 ans, étant militahre, il avait eu une blennorrhagie^ et qu'on l'avait

traité par des injections très-irritantes, probablement d'azotate d'argent à haute dose. Après deux de ces injections^ il a perdu une très notable quantité de sang, ce qui éprouve que Turèthre a été le siège d'une solution de continuité saignante et fraîche, comme celle qu'aurait produite un instrument tranchant ou contondant agissant sur une surface un peu étendue du canaK II n'en a pas fallu davantage pour amener la réparation par un tissu fibreux cicatriciel; et tandis qu'entre la blennorrhagie sans saignement et la coarctation devenue infranchissable aux bougies, nous voyons s'écouler souvent de 20 à 25 ans, ici quinze années ont sufBi pour amener ce résultat, parce que le tissu fibreux cicacriciel est plus rétractile que le tissu fibroïde.

Conservez donc de ce fait le souvenir que, dans les cas où vous verrez un rétrécissement très-étroit sur un sujet encore jeune, qui ne fait pas remonter à plus de dix ou douze ans la blennorrhagie origine de ce rétrécissement, il y a lieu de croire que celui-ci est cicatriciel^ et de diriger les souvenirs du malade vers cette question : le canal^ dans le cours de la blennorrhagie^ a-t-il saigné à la suite d'injections irritantes, ou après cette manœuvre imprudente, dont vous entendez parler encore quelques sujets, et qui consiste i rompre brusquement l'urèthre dans une chaudepisse cordée?

Cette circonstance d'un rétrécissement étroit et cicatriciel, avec cystite purulente, donnait chez notre malade une certaine gravité au pronostic. Nous avions à craindre une résistance longtemps prolongée à la dilatation^ et, dans le cas où cette dilatation aurait été obtenue, une récidive prompte et non moins rebelle. Mais les choses ont tourné beaucoup plus mal que je ne l'avais prévu.

Les rétrécissements uréthraux, en effet, et toutes les maladies des voies urinaires nous offrent, avec certaines autres maladies chirurgicales, les hernies par exemple, ce caractère fâcheux, qu'à côté du danger de ces maladies elles-

mêmes, lorsqu'elles ne sont pas traitées^ il y a le danger da traitement chirurgical, danger occasionné soit par une faute de l'opérateur, soit par un de ces incidents qui^ quoique signalés comme possibles^ n'ont pu être évités.

Notre malade a été victime d'un de ces incidents. Voici en effet ce qui est arrivé.

Je me proposais de le soumettre à la dilatation forcée au moyen de l'instrument de M. Yoillemier. Pour cela^ il était néMssaire que la bougie conductrice pût passer. Il fallait donc préparer la voie au moyen des bougies. Dans ce but, nous avons présenté matin et soir^ en les conduisant avec la lenteur et la douceur toujours indiquées en pareille circonstance, une des bougies les plus fines^ tantôt une en gomme^ tantôt une en baleine. Cette tentative a été continuée dix jours sans succès, c'est-à-dire sans que nous ayons pu une seule fois pénétrer dans la vessie. Le rétrécissement était donc infranchissable aux bougies^ bien qu'il continuât à être aisément franchi par l'urine. C'est pourquoi je ne m'en inquiétais pas trop^ et je pensais qu'un jour ou l'autre nous arriverions; je voyais d'ailleurs avec satisfaction que le canal n'était pas douloureux, qu'il ne saignait pas, et qu'aucun mouvement fébrile ne survenait. Mais voilà que le soir du onzième jour, à six heures, une dernière tentative de cathétérisme faite par l'interne du service avec une bougie en baleine est suivie d'un saignement léger du canal ; une demi-heure après, le malade sent le besoin d'uriner et le satisfait sans plus de difficulté qu'à l'ordinaire. Une heure plus tard, il est pris d'un violent frisson, avec claquement de dents, refroidissement et tremblement de tout le corps^ qui dure plus d'une heure , est suivi d'une réaction intense avec fréquence extrême du pouls, chaleur générale, douleurs violentes le long de la verge ; puis à dix heures du soir, quatre heures après ce dernier cathétérisme, le malade succombe.

Ce n'est pas la première fois que nous voyons dans la

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service un accès de fièvre précédé d'un grand frisson chez les sujets ^ttteints de maladies des voies urinaires^ et presque toutes les fois que l'occasion s*en est présentée, je vous ai fait remarquer que l'accès était survenu peu de temps (entre une demi-heure et deux heures) après la miction qui avait suivi une opération ou un accident ayant amené un saignement, c'est-à-dire une plaie ou déchirure de la muqueuse uréthrale. Seulement, tandis que, dans les autres^ vous avez vu les malades se rétablir vite, ou bien que, si la mort a par hasard eu lieu, elle s'est fait attendre deux ou trois jours au moins, ici la mort est survenue très-vite, quatre heures après le cathétérisme.

Avant de rechercher l'explication théorique de ce fait singulier, laissez-moi vous exposer les résultats de Tautopsie que nous venons de faire.

Examinez d'abord les voies urinaires. Je mets sous vos yeux le canal uréthral, qui a été fendu suivant sa longueur. Vous voyez au niveau du bulbe et de la portion membraneuse, sur une étendue d'un centimètre et demi dans le sens antéro -postérieur, une surface inégale présentant une série de petits reliefs et de légères dépressions qui donnent un aspect aréolaire. En touchant cette surface, vous la trouvez plus dure que dans les points où le conduit est resté à l'état normal. Si nous la fendons avec un scalpel, nous trouvons au-dessous d'elle un tissu blanchâtre, ferme et résistant, qui a un ou deux millimètres d'épaisseur, et dont l'aspect est celui du tissu fibreux. Si vous cherchez à tendre ce tissu en le tirant avec les doigts, vous voyez qu'il cède mal et est beaucoup moins extensible que ne le sont les points restés sains de la paroi uréthrale. Vous reconnaissez là, en un mot, les caractères du tissu fibreux, tels que nous les avaient fait présumer les commémoratifs. Vous constatez en outre qu'au niveau de cette formation fibreuse, au milieu de laquelle il m'est impossible de distinguer ce

qui appartient à la muqueuse et ce qui appartient au tissu conjonctif sous-jacent, le canal est non-seulement rétréci dans une étendue de plus d'un centimètre^ mais encore beaucoap plus étroit dans un point très-limité. Cest à peine si un stylet de trousse peut passer sur ce point ; et même vous pouvez voir que ce stylet^ assez facile à conduire d'arrière en avant^ c'est-à*dire dans le sens que parcourait Turine au moment de la miction, entrait avec beaucoup plus de peine d'avant en arrière; il était arrêté, comme l'avaient été les bougies pendant la vie, par une sorte de bride faisant valvule. Nous avons donc^ dans l'existence de ce point très-rétréci et valvulaire, au milieu d'un rétrécissement assez long, l'explication des difficultés du cathétérisme. C'est en vain que je cherche au niveau de la coarctation les traces de la petite plaie qu'a nécessairement faite la dernière bougie introduite. Cette plaie a dû exister, puisque le canal a saigné; mais elle est tellement superfîcielle que nous ne pouvons pas la distinguer des autres points de cette surface aréolaire.

Voyez maintenant le reste des voies urinaires. La prostate est saine. La vessie nous ofTre en arrière de son col et sur son bas-fond quelques arborisations vasculaires de la muqueuse et un peu d'épaisissement qui suffisent pour nous rendre compte de la présence du mucus mélangé avec l'urine pendant la vie. Les reins, à part quelques taches blanches peu étendues qu'il est permis d'attribuer à des dépôts de matière plastique inflammatoire^ sans aucun mélange de pus, sont à l'état sain. En un mot^ vous voyez un rudiment des lésions urinaires qui sont habituelles derrière les rétrécissements; mais aucun n'est assez sérieux pour expliquer la mort foudroyante qui a eu lieu.

L'explication se trouve-t-elle dans quelque autre lésion viscérale indépendante du rétrécissement? Nousavons cherché partout et nous n'avons rien trouvé; point de perfora-

tion intestinale; point d'appoplexie pulmonaire ; pas d'embolie, aucune lésion cérébrale. Bref, nous avons terminé Tautopsie^ sans pouvoir vous montrer aucune lésion qui rende compte de la mort. Il faut dès lors que celle-ci ait été produite par une cause dont les effets restent inaccessibles à nos moyens ordinaires d'investigation.

J'aborde donc maintenant la question théorique dont je parlais tout à Theure, et je me demande comment et pourquoi est survenu ce foudroyant accès de fièvre.

Pour y répondre, je consulte d'abord nos auteurs classiqueSy et voici ce qu'ils m'enseignent.

Avant 1 840 ou à peu près, les auteurs n'ont pas parlé des fièvres graves^ parfois mortelles^ qui viennent compliquer les maladies en apparence légères des voies urinaires. A cette époque^ Yelpeau ^ fit à Thôpital de la Charité un certain nombre de leçons sur ce sujet, et insista spécialement sur celles de ces fièvres qui surviennent à la suite et par le fait du cathétérisme. En même t^mps qu'il a eu le grand mérite de fixer le premier l'attention des chirurgiens sur ce sujet important, il en a touché l'explication, en disant que les accidents pouvaient bien être amenés par l'absorption de l'urine ou de quelques-uns de ses matériaux ; mais il n'est pas allé très-loin dans cette explication^ parce qu'il n'avait, pour l'appuyer, qu'un petit nombre de faits, ceux, en définitive très-rares^ de fièvre survenant après un cathétérisme. Aussi, pendant quelques années, les chirurgiens se sont-ils bornés à comparer l'accès de fièvre-en question à celui des fièvres intermittentes, et à penser que, s'il prenait le caractère pernicieux^ cet accès pouvait emporter promptement le sujet. On eût dit, par exemple, que notre malade était mort d'un premier accès de fièvre intermittente pernicieuse en rapport avec sa maladie uréthrale, ou avec la

1. Velpeau. Leçons orales de clinique chirurgicale^ tom. III, page 324.

douleur causée par le passage de Tinstrument dans le canal.

Cependant, peu d'années après les premières notions fournies par Yelpeau^ un des élèves de ce grand maître, M. Perdrigeon, frappé par quelques faits dont il avait été témoin dans les salles même du professeur, émit l'opinion*^ que la fièvre consécutive au cathétérisme était due à l'absorption, et au passage^ dans le sang, de l'urine ammoniacale que contient souvent la vessie des sujets atteints d'uropathie. M. Perdrigeon, en un mot, accentuait plus fortement la théorie que Yelpeau avait présentée avec un peu d'hésitation.

Pour moi, depuis ces travaux de Yelpeau et de M. Perdrigeon, je n'ai pas cessé d'enseigner que les accidents fébriles des voies urinaires étaient de deux espèces, les uns indépendants d'une opération^ les autres consécutifs à des solutions de continuité faites par le chirurgien. Pour ces dernières, rapprochant les accès avec frisson de ceux de l'infection purulente et de la fièvre intermittente, dans lesquelles il me paraît évident que le frisson initial coïncide avec rentrée dans l'économie d'un poison organique; appliquant d'ailleurs cette notion incontestable pour moi depuis les expériences que j'ai faites en 1 856, et qui consistaient à placer des solutions iodurées sur les plaies^ appliquant dis-je, aux plaies de la muqueuse uréthrale cette notion que toutes les plaies sont absorbantes^ je n*ai pas hésité à croire que les déchirures récentes du canal peuvent résorber l'urine^ que cette résorption est la cause des accidents fébriles après le cathétérisme^ et que ces accidents sont plus ou moins graves suivant la quantité d'urine absorbée^ et suivant qu'elle est plus ou moins altérée dans sa composition. Mais il me manquait ce qui avait manqué âmes prédécesseurs, savoir des faits assez nombreux et assez saisissants pour fixer l'opinion.

C'est l'uréthrotomie interne qui a fourni ces faits, et c'est