SOIXANTE-DEUXIÈME LEÇON

Uréthrotomié interne.

Hôtrédssement fibreux étroit. — Uréthrotomié interne. —Comparaison des traitements par la dilatation progressive et par la dilatation bmsque. — Précautions à prendre pour supprimer les dangers de cette dernière. — Description du mode opératoire de Turéthrotomie interne.— Nécessité de la sonde à demeure pendant 36 ou 48 heures.

Messieurs^

Vous m'avez vu pratiquer^ il y a trois jours, l'opération de Furéthrotomie interne^ en passant au lit du malade couché au Q® 28 de la salle des hommes. Il s'agissait d'un homme de 39 anS| venu des forges de Decazeyille pour se faire traiter^ et qui, pour des raisons impérieuses, ne pouvait pas rester plus de quinze jours loin de ses occupations*

Je vous épargne les détails relatifs aux symptômes et au diagnostic.

Il y avait^ en arrière du niveau de la symphyse pubienne, dans la région membraneuse de Turèthre^ un rétrécissement étroit, mais franchissable. Les bougies n^' 6 et 7 ont pu pé* nétrer de suite, seulement elles étaient fort serrées. L'exploration avec la bougie à tète m'avait autorisé à croire qu'il n'y avait qu'un seul rétrécissement. Quoique nous n'ayons eu dans les commémoratifs aucun détail nous autorisant à penser que le canal avait été autrefois le siège d'une blessure saignante, et que nous ayons dû rapporter la maladie à une inflammation chronique laissée par plusieurs blen-^ norrbagies , et par des traitements au moyen d'injections irritantes, j'ai trouvé le tissu du rétrécissement assez résistant pour présumer qu'il était de nature fibreuse plutôt que fibroïde. Ce rétrécissement était douloureux : le malade souf-

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firait un peu à chaque miction. Vous avez vu, en outre, que le passage de la bougie avait éveillé une grande sensibilité. L'urine, d'ailleurs, ne déposait qu'un léger nuage^ ce qui m^afait penser que la cystite consécutive était très-modérée. Le malade n'ayant, d'ailleurs, eu aucun accès de fièvre, j'ai dû considérer ce rétrécissement comme un de ceux qui ne sont pas fébrigènes.

Après avoir exploré Turèthre une seule fois^ le lendemain de l'entrée du malade, j'ai engagé ce dernier à se reposer pendant 48 heures, je l'ai purgé, je lui ai fait prendre deux bains, je l'ai mis à Tusage de l'infusion de pariétaire^ et j'ai décidé que je le soumettrais au traitement par la dilatation rapide, au moyen de l'opération deTuréthrotomie interne.

Pourquoi cette préférence ? Pour répondre à cette question, examinons encore une fois ensemble quel but nous voulons et pouvons atteindre dans le traitement des coarctations uréthrales, et par quelles chances de dangers nous avons à faire passer les patients pour les conduire au résultat le moins mauvais possible.

Ce que nous voudrions, nous le savons parfaitement; nous Toudrions rendre pour toujours au canal son calibre et son extensibilité naturelle^ en lui faisant perdre la rétractilité qui existe au niveau du point rétréci. Mais, pour arriver à ces résultats, il ne faudrait rien moins que ramener le tissu devenu pathologique à Tétat de tissu sain, c'està-dire substituer le tissu souple et extensible de Tétat normal ao tissu rigide et inextensible qu'a amené le travail inflammatoire prolongé. Pouvons-nous faire cette substitution? Non. Je vous l'ai dit souvent, nous ne le pouvons pas dans rimmense majorité des cas. Si nous exceptons quelques rétrécissements ûbroïdes très-minces, peu étroits, qui, une fois bien dilatés, ont semblé ne passe reproduire, dans l'immense majorité des cas et surtout dans ceux où le rétrécissement

est franchement fibreux et très-étroit^ nous pouvons obtenir une augmentation de calibre, cela est incontestable; nous pouvons, après cette augmentation, avoir une diminution de la douleur et delà cystite consécutive, reculer pour le patient Içs chances de suppuration des voies urinaires qui le menaçaient. Mais, ces résultats une fois obtenus, si le malade ne peut pas ou ne veut pas continuer Tusage des moyens qui Tavaient amélioré, le tissu fibreux, qui continue d'exister, revient de nouveau sur lui-même, et rend peu à peu au canal son étroitesse ancienne avec toutes les conséquences fonctionnelles que vous savez. Ce que nous pouvons obtenir, par conséquent, c'est une amélioration ; seulement, cette amélioration est de plus ou moins longue durée^ c'est-àdire se prolonge plusieurs années ou seulement quelques mois, suivant que la résistance de l'obstacle a été plus ou moins grande, et que, pour ce motif, nous avons plus ou moins dilaté le canal.

Il est triste d'ajouter, à côté de cette insuffisance des résultats, que, pour les obtenir, nous sommes obligés d'exposer le patient dans une certaine mesure aux accidents du traitement lui-même.

Je m'explique : quel que soit ce traitement, il y a toujours^ comme moyens inévitables, des instruments à introduire dans l'urèlhre. Or, nos prédécesseurs ne l'ont pas assez dit, et nous ne le savons que depuis les premiers travaux de Yelpeau et de ses élèves sur la fièvre du cathétérisme, et surtout depuis les observations fournies par l'uréthrotomie interne, toutes les fois qu'on met un instrument dans l'urèthre, on peut faire saiguer ce canal, et toutes les fois qu'on le fait saigner, on expose le blessé à un accès de fièvre uri^ neuse.

N'allez pas au delà de ma pensée, Messieurs, et que mes paroles n'aient pas pour effet de vous rendre pusillanimes^ quand vous serez en présence des malades.

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D'abord, vous pouvez avoir affaire à des urèthres qui ne 86 déchirent pas facilement; puis \ous pouvez, c'est même votre devoir, conduire vos instruments avec assez de douceur et de lenteur pour ne rien déchirer, ou, si le tissu est trop friable, le déchirer très-peu et d'une façon inoffiensive; ensuite, tous les sujets dont le canal est déchiré et saigne, ne prennent pas la fièvre; il en est beaucoup même qui y échappent, et parmi ceux qui en sont atteints, le plus grand nombre en guérissent promptement. Nous allons voir enfin que nous avons à notre disposition des moyens préservatifs contre la fièvre urineuse. Mais, nonobstant ces côtés rassurants de la question, il n'en est pas moins vrai que le cathétérisme» surtout dans les cas de rétrécissement, expose toujours un peu à un dérangement de la santé^ et quelquefois à la mort, et qu'à Tavance nous ne pouvons jamais prévoir que tel malade y est plus exposé que tel autre.

Placé entre ces deux difGcultés : celle d'exposer le patient, par l'absence du traitement, à toutes les conséquences d'une coarctation qui deviendra de plus en plus étroite, ou celle de l'exposer aux dangers du traitement, en même temps qu'aux chances d'une amélioration d'autant plus durable que la dilatation aura été portée plus loin, le chirurgien n'a pas à hésiter. D'un côté, rien de bon à attendre ; de Tautre, un peu de mal possible, mais beaucoup de bien à obtenir, sans que ce bien soit un retour complet à la santé. Par conséquent, il faut intervenir, en ayant bien présentes à Teâprit les conséquences possibles de l'intervention, et prenant toutes les précautions pour les éviter, ou, si on ne peut les éviter, pour les amoindrir. La difficulté, vous allez le voir, n*est pas aussi grande que mes premières paroles auraient pu vous le faire craindre, l'important est de bien connaître les accidents et les moyens de les prévenir. Le tort qu'ont en nos prédécesseurs, et qu'ont encore beaucoup d'auteurs modemeSy c'est de ne pas bien nous renseigner à cet égard.