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URÉTHROTOMIE INTERNE.

disposer les inslruments dont j'avais besoin et m'assurer qu'ils étaient en état de bien fonctionner. Ces instruments sont :

i ® Une très-petite sonde creuse du n* 9^ à bout olivaire. # ;

2® La bougie A de petit calibre, portant à Tune des extrémités une vis à laquelle peuvent s'adapter le conducteur cannelé de la lame, et la tige métallique conductrice de la sonde creuse.

3* Le conducteur cannelé sur sa convexité et, mieux^ sur sa concavité.

V La lame (fig. 31 et 32) disposée en dos d'âne B^ mais qui est mousse et élai^e au niveau de sa partie la plus saillante ou crête, et qui est tranchante en avant et en arrière de cette crête^ de telle façon qu'en parcourant le canal elle ne divise d'avant en arrière, puis d'arrière en avant^ que les parties devenues trop inextensibles pour se laisser distendre par la portion mousse de l'instrument. Je n'ai choisi ni la plus la^e ni la plus étroite des lames que nous avons à notre disposition, mon ^ désir étant de ne pas faire une incision très-profonde; j'ai pris une lame de moyenne dimension.

5* La tige métallique qui se visse sur la bougie^ lorsqu'on a retiré la ^ lame et dévissé le conducteur cannelé, ^'^s- 3i et 3l— Uréthrottoe

de MaiBonneuTe n*

(*) A, bougie. -» B, lame. — - C, conducteur, qui dans les modèles d^vjourd'hai est cannelé sur sa concavité.

6* Une sonde creuse, percée aux deux bouts, et présentant de plus à son extrémité vésicale deux yeux latérauï, de telle façon que Turine puisse s'y engager et sortir par trois ouvertures. Cette sonde correspondait au n"* 21 de la filière Charrière.

7"* Une autre sonde du n° 18. Elle était destinée à fonctionner pour le cas où la précédente ne pourrait pas être introduite.

8^ Une seringue^ deux cordons en coton et une bandelette de diachylon pour fixer la sonde.

Tout étant ainsi disposé^ j'ai engagé le malade à uriner pour débarrasser sa vessie, et mon opération s' est^ composée de cinq temps principaux :

T' temps. — J'ai introduit dans la vessie la petite sonde creuse à bout olivaire, dans l'intention d'évacuer toute l'u rine avant de faire l'opération. Vous savez que les sujets atteints de rétrécissement ont quelquefois perdu la faculté de vider leur vessie. Vous savez d'autre part que notre préoccupation principale est d'éviter le passage de l'urine sur la plaie fraîche. Or^ quand il reste du liquide dans la vessie, il peut arriver que celui-ci s'échappe involontairement entre l'instrument et h canal, lorsqu'on vient de mettre le cathéter cannelé, et a*ii moment oiî l'on fait l'incision, d'où résulterait que, pendant l'opération même, le contact que nous tenons tant à éviter, aurait lieu. Pour éloigner ce contretemps j*ai donc mis la sonde en question, et bien que le malade eût, d'après ma recommandation, uriné volontairement quelques minutes avant, j'ai trouvé du liquide dans la vessie. Je Tai laissé s'écouler, et comme la sonde était de petit calibrp, j'ai dû attendre une dizaine de minutes, au bout desquelles, rien ne s'écoulant plus, j'ai pensé que je pourrais faire mon uréthrotomie bien à sec. J'ai d'ailleurs eu soin, en retirant cette petite sonde, de la tenir bouchée avec mon doigt pour ne pas laisser tomber dans le canal le liquide qui y restait

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nécessairement^ et que vous avez en effet vu tomber^ lorsque, l'instrument étant amené au dehors, j'ai retiré le doigt qui fermait son ouverture antérieure.

Ce premier temps de l'opération n'est pas toujours exécutable. Il nécessite un certain calibre du canal pour Tintroduction de la sonde ; or nous sommes souvent amenés à (aire l'uréthrotomie sur des rétrécissements trop étroits pour admettre une sonde n"" 9. En pareil cas^ je me contente de faire uriner le malade et de prendre les précautions que je vais vous indiquer tout à Theure^ pour éviter la sortie de l'urine pendant l'opération. 11 m*est arrivé, lorsque cette sortie avait lieu obstinément, et m'obligeait à ajourner Topération, de traiter d'abord le malade par la bougie à demeure^ pendant une dizaine de jours, c'està-dire jusqu'à ce que la sonde évacuative n^ 9 ou 10, pût être introduite. J'aime mieux cependant éviter cette dilatation préalable^ afin de n'avoir pas à agir ultérieurement sur une paroi uréthrale enflammée par le séjour d'un corps étranger.

2* temps. — J'ai placé la bougie munie d'une vis, et je me suis hâté de visser le conducteur cannelé, pour ne faire qu'une seule pièce des deux instruments.

3* temps. — Après avoir bien huilé, avec un pinceau, l'extrémité antérieure de la bougie et le conducteur, j'ai fait cheminer les deux instruments d'avant en arrière, en même temps que j'allongeais la verge d'arrière en avant, suivant les principes du cathétérisme; puis, lorsqu'une sensation de résistance facilement vaincue m'a averti que j'avais franchi Tobstacle, j'ai abandonné la verge et j'ai continué à faire cheminer le conducteur doucement et lentement jusqu'à la vessie. Pendant ce temps, vous m'avez entendu à diverses reprises recommander au malade de réàister au besoin d'uriner, et de ne pas chasser de liquide. Sans doute cette recommandation n'était pas très-nécessaire, puisque j'avais

préalablement vidé la vessie. Mais à la rigueur il eût pu se faire qu'une nouvelle quantité d'urine^ descendue des reins après l'évacuation, fût expulsée, et c'était pour l'éviter que je faisais appel à la volonté du patient. C'est une chose commune et qui n'a pas été suffisamment signalée, que de voir^ dans ce temps de l'opération^ l'urine s'échapper, soit parce que les contractions de la vessie sont provoquées par l'enroulement de la bougie dans le réservoir urinaire, soit parce que la cannelure ^ si étroite qu'elle soit ^ offre un espace vide par lequel le liquide trouve une issue, condition qui pourtant ne se réalise pas toujours.

En définitive, l'urine ne s'est pas échappée, et j'ai pu passer outre sans crainte.

Mais enfin, si l'urine s*était écoulée^ malgré mon cathétérisme préalable^ ou si j'avais eu affaire à un de ces cas dans lesquels le cathétérisme préalable est impossible^ qu'auraisje fait? Ce que vous m'avez vu faire il y a trois mois sur le maladedu n° 24, ce que j'ai fait plusieurs autres foisdans les années précédentes^ et ce que je recommande formellement en pareil cas. J'aurais retiré le conducteur et la bougie^ et j'aurais remis la section à un autre jour. N'oubliez pas en effet, quCi dans cette opération^ le précepte capital est de ne pas laisser toucher la plaie fraîche par l'urine ; mieux vaut interrompre et remettre à quelques jours que de risquer les chances de ce contact.

II m est arrivé en 1867, sur un malade de l'hôpital de la Pitié^ de commencer trois fois l'opération à quelques jours d'intervalle, de l'interrompre pour la raison dont il s'agit^ et de n'arriver qu'à la quatrième tentative. Le malade n'a eu ni frisson ni fièvre, et a parfaitement guéri.

Un mot encore sur ce deuxième temps de l'opération. Il présente assez souvent une difficulté dont je dois vous prévenir, et dont vous avez été témoins d'ailleurs^ il y a six semaines^ sur un autre malade du service.

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Cette difficulté consiste en ce que le conducteur ne peut pas franchir la coarctation. Le manuel opératoire semble aussi bien combiné que possible pour éviter cet inconvénient, car là où la bougie en gomme est passée, l'instrument métallique qui est à peine plus gros devrait passer de mfime.

Eh bien! il n'en est pas toujours ainsi. J'ai tu plusieurs malades cbez lesquels j'ai éprouvé une résistance telle que j'ai dû retirer l'instrument et ajourner. Il est même prudent, en pareil cas, de ne pas insister et de ne rien forcer. En forçant en effet, on déchirerait plus ou moins, on aurait une plaie uréthrale et une voie pour l'absorption urineuse, et celte lésion serait d'autant plus fâcheuse que, la dilatation n'ayant pas été faite, on ne pourrait pas mettre la sonde préservatrice.

4' temps. — Il a consisté à conduire la lame triangulaire dans i'urèthre le long de la cannelure du cathéter. Pour cela j'ai relevé la verge; je l'ai placée perpendiculairement à l'axe du corps, en l'allongeant et la tendant un peu, et je l'ai confiée à un aide qui l'a maintenue dans celle position; puis j'ai engagé la lame bien huilée dans la cannelure du cathéter, et je t'ai fait passer dans le méat urinaire; j'ai saisi alors entre l'index et le pouce de ma main gauche l'anneau placé à l'extrémité libre du conducteur, pour maintenir solidement ce dernier, pendant qu'avec ma main droite, jcpoussaÎB doucement la lame dans I'urèthre, l'aide fixant et maintenant toujours la verge dans la position que j'ai indiquée. Une seosation de résistance, une sensibilité unpeuplusvtvo exprimée par le patient, m'ont averti que la lame arrivait sur le rétrécissement. J'ai alors appuyé fortement sur le conducteur, de façon à porler en bas la paroi inférieure de I'urèthre, à établir au-dessus de la cannelure un petit espace que la lame pût franchir plus aisément, et à tendre le plus .possible les parties qu'il s'agissait de diviser. Continuant

alors à faire cheminer la lame, j'ai surmonté la résistance, et engagé instrument jusqu'à ce que la tige fût arrêtée. Il était évident que Tobstacle avait été coupé d'avant en arrière. Retirant alors la lame, pendant que la verge et le conduc* leur étaient toujours tenues dans la même position par l'aide et par moi, j'ai senti une nouvelle résistance, qui m'a averti que je rencontrais et achevais de couper d'arrière en avant le point rétréci ; il ne m'est plus resté qu'à dégager et retirer la lame. Je n'ai pas senti de second obstacle^ et la sortie s'est faite avec tant de facilité que je suis resté convaincu que la paroi uréthrale n'avait pas été coupée ailleurs qu'au niveau du rétrécissement

5* temps. —J'ai dévissé le plus vite possible le conducteur^ en laissant la bougie dans la vessie. J'ai continué à faire en même temps au malade la recommandation la plus instante de retenir son urine et de ne faire aucun effort pour l'expulser. Je craignais moins que tout à l'heure la sortie involontaire du li.quide^ parce que je n'avais plus dans le canal la voie de la cannelure. Néanmoins quelques contractions de la vessie auraient pu être provoquées par sympathie ou par action réflexe^ et la volonté du malade suffisait pour les empêcher. Pu~is^ j'ai remplacé le conducteur par la tige métallique que j'ai vissée sur la bougie, et j'ai engagé sur cette tige la sonde percée aux deux bouts^ après l'avoir préalablement bien huilée. Cette sonde, guidée par la tige métallique et la bougie, est arrivée facilement dans la vessie. Cependant nous n'avons pas vu de suite s'écouler de liquide^ soit parce qu'il n'y en avait pas dans le réservoir urinaire^ soit parce qu'un caillot obstruait la sonde. C'est pourquoi j'ai injecté avec la seiingue un peu d'eau. Elle est entrée facilement et ressortie de même^ ce qui m'a prouvé que l'instrument était bien dans la vessie.

Il ne me restait plus qu'à fixer la sonde assez solidement pour être sûr qu'elle ne serait pas expulsée pendant qua-

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rante-huit heures. Dans ce but, j'ai eu recours à deux des procédés de fixation que nous avons à notre disposition. Pour le premier, j'ai pris un cordon fait avec une dizaine de brins de coton, et représentant une longueur de quinze centimètres environ; je Tai attaché solidement sur la sonde, à cinq centimètres de son extrémité, par un nœud double, et je Tai enroulé autour de la couronne du gland, après avoir préparé aa moyen d'un nœud simple, mollement serré, deux anses, dont chacune a reçu un des chefs du cordon avant l'enroulement. Vous avez vu le mode d'exécution, et vous Tavez compris de suite beaucoup mieux que vous ne le feriez en enteftdant ou lisant une description, difGcile à bien faire.

J*ai ensuite ramené le prépuce par-dessus mon cordon enroulé et fixé autour de la couronne du gland. J*ai pris alors un second cordon semblable, je l'ai fixé de même sur la sonde, j'ai amené Tune des extrémités à droite, l'autre à gauche, sur la verge, je les y ai fixées au moyen d*un tour de la bandelette de diachylon, puis, ramenant les chefs de bas en haut sur la bandelette, je les ai fixés par un second tour de celle-ci, et les rabattant en bas, je les ai fixés de nouveau par un troisième tour. C'est encore un procédé, du reste, que vous avez mieux compris en le voyant exécuter qu'en Tentendant décrire.

L'opération étant ainsi terminée, j'ai placé un bassin entre les jambes du malade, et j'ai fait arriver dans ce bassin la sonde non bouchée, par laquelle l'urine devait s'écouler incessamment. J'ai donné, en outre, au malade le conseil, si la position sur le dos le fatiguait trop, de se coucher sur le côté, en ayant soin d'y amener le bassin, pour que l'urine ne mouillât pas le lit. Je l'ai d'ailleurs prévenu que la sonde devait rester ainsi débouchée le jour et la nuit, que, s'il voulait assurer le succès de l'opération, il devait s'abstenir de tout effort pour uriner, afin d'éviter l'engagement du liquide entre la sonde et le canal, et qu'il avait à

s'assurer continuellement si la sonde fonctionnait bien^ et à prévenir s'il s'apercevait que Técoulement était arrêté.

J'ai fait une dernière recommandation aux élèves et aux infirmiers, celle de pousser toutes les deux heures une injection d'uD demi-verre d'eau, afin d'empêcher l'obstruction par des mucosités ou des caillots^ obstruction qui aurait eu pour conséquence le passage de l'urine entre la sonde et le canal, passage qu'il fallait éviter à tout prix.

Ces recommandations ont été suivies. La sonde est restée débouchée, et a laissé couler Turine pendant 36 heures. Au bout de ce temps, et pour que le patient passât une seconde nuit meilleure que la première, j'ai fait mettre un fausset, et j'ai invité le malade à le déboucher toutes les trois heures^ en le prévenant avec insistance qu'il n'attendît pas un besoin trop violent^ parce que la contraction vésicale consécutive à un pareil besoin aurait pu être suivie, par le fait d'une expulsion trop rapide^ du passage du liquide entre la sonde et le canal.

Vous savez déjà que tout s'est bien passé; notre malade n'a perdu qu'une insignifiante quantité de sang le jour de l'opération. Il n'a pas eu le moindre frisson^ le pouls ne s*est même point accéléré; il n'est pas passé la plus petite goutte d'urine en dehors de la sonde ni par conséquent sur la plaie. Le seul inconvénient pour le patient a été de rester au lit 48 heures, et d'avoir, pendant 36 heures^ une sonde dé^ bouchée, nécessitant de sa part une surveillance continuelle pour empêcher l'écoulement de l'urine sur ses cuisses et dans son lit,

[' Au bout de 48 heures, j'ai pensé^ m'appuyant sur mon expérience personnelle et sur celle de mes collègues^ que la plaie uréthrale, non encore cicatrisée sans doute, avait cependant ses vaisseaux sanguins et lymphatiques suffisamment oblitérés par des caillots et de la matière plastique^ pour que l'absorption urineuse ne pût plus s'y faire. Craignant,

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d'autre part, qu'une irritation trop vive résultât du séjour plas prolongé de la sonde^ j'ai retiré cette dernière.

Le malade a uriné trois ou quatre heures après. Il a rendu un peu de sang^ mais il a peu souffert^ et il a remarqué avec ane grande satisfaction que le jet d'urine était beaucoup plus gro8| sortait sans grands efforts et se trouvait projeté plus loin qu'auparavant. Ce matin^ commencement du quatrième jour depuis Topération, nous l'avons fait uriner devant nous, et nous avons constaté le volume et la facile projection du jet; j'ai cherché s'il y avait au périnée un gonflement douloureux indiquant un commencement de phlegmon; il n'y a rien.

Je crois donc pouvoir vous assurer que ce malade sera dans six ou sept jours en état de retourner à ses travaux. Je ne veux pas le laisser partir encore^ parce que je tiens à lui passer une grosse bougie, pour me rendre encore mieux compte du changement survenu dans le calibre du canal, et pour lui apprendre à se sonder lui-même.

Je ne lui passe pas cette bougie de suite, voici pourquoi : je vous disais tout à l'heure que la plaie, tout en ayant ses vaisseaux oblitérés, et n'étant plus ou étant beaucoup moins absorbante, n'était cependant pas encore cicatrisée. J'aurais à craindre^ si je sondais aujourd'hui ou demain^ de déchirer à nouveau quelques-uns des vaisseaux^ de rafraîchir la plaie^ et de reproduire ainsi les conditions favorables à l'absorption urineuse. Dans quelques jours^ la cicatrisation^ si elle n'est pas complétée^ sera assez avancée pour supporter^ sans ouverture nouvelle^ le passage^ fait d'ailleurs avec précau*^ tion^ de l'instrument.

Je tiens en outre à donner au malade l'habitude de se passer lui-même la bougie pour quelques minutes^ tous les deux jours pendant deux mois^puis deux fois la semaine pendant trois autres mois^ puis une fois par semaine indéfiniment. Je me suis expliqué souvent sur la nécessité de ce

catbétérisme pour entretenir le plus longtemps possible un résultat qui^ je Tai dit souvent; n'a que trop de tendance à s'amoindrir et même à s'efTacer avec le temps.

Je ne veux pas abandonner ce sujet sans appeler encore une fois votre attention sur deux points relatifs à Turéthrotomie interne^ savoir les modifications analomiques consécutives à Topération^ et les résultats cliniques.

Résultats analomiques. — Si vous reportez vos souvenirs sur ce que je vous ai dit et sur ce que vous lisez dans nos auteurs sur les suites des déchirures ou plaies de Turèthre, sur la rétraction de leur tissu inodulaire et sur les rétrécissements étroits et rebelles dont ils sont suivis^ vous êtes sans doute amenés à vous dire qu'une solution de continuité faite par le chirurgien doit produire les mêmes résultats^ et qu'en conséquence l'uréthrotomie est une opération irrationnelle et exposant plus à une récidive prompte que tout autre mode de traitement.

Il faut répondre à cette objection par la théorie et par la clinique.

A. La théorie^ appuyée sur l'observation^ nous dit que les plaies^ dont la cicatrisation est suivie de rétrécissement^ étant transversales ou obliques^ leur cicatrice doit se rapprocher plus ou moins d'un anneau. Or, une cicatrice annulaire, en revenant sur elle-même dans tous les sens, se porte nécessairement vers la cavité du conduit, et l'obstrue. Au contraire, une plaie longitudinale ou parallèle à l'axe du vaisseau n'est pas suivie du même résultat. Le tissu cicatriciel qui la répare ne peut pas revenir sur luimême au-delà des limites de la plaie elle-même, et conséquemment, n'envahit pas la cavité. Tout ce que l'on peut dire^ c'est que ce tissu est fibreux ou fibroïde^ et par conséquent peu extensible. Mais ce sont des conditions déjà existantes dans le tissu pathologique^ sur lequel agit l'uréthrotomie ipterne. Admettons, si vous voulez, que l'opéra-

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lion ne change pas ces conditions^ qu'elle laisse à la paroi uréthrale l'insuffisance de souplesse et d'extensibilité que vous savez, mais elle n'ajoute pas une rétractilité plus grande que celle qui existait.

Je voudrais pouvoir ici vous donner quelques notions positives sur cette cicatrice consécutive à Turéthrotomie interne, vous dire par exemple si la cicatrisation ramène les deux bords au contact, de telle façon qu'au bout d^un certain temps le calibre sera rétabli comme il était avant Topéralion, ou bien si, entre les deux bords de la solution de continuité^ il fi*établit et reste plus ou moins longtemps un tissu nouveau qui augmente le contour de la paroi uréthrale et par conséquent son calibre.

Reybard ' a beaucoup insisté sur ce dernier résultat^ et prétendait que^ pour l'obtenir, il fallait dans la section dépasser les limites de la muqueuse et diviser soit le tissu spongieux (pour la portion antérieure du canal)^ soit les tissus conjonctif et musculaire (pour la portion membraneuse).

Malheureusement sur ces points nous manquons de faits^ et nous sommes obligés de nous en tenir à des présomptions.

Je crois qu'avec l'instrument de M. Mais^nneuve^ nous dépassons assez les limites de la muqueuse pour nous mettre dans les conditions que Reybard a signalées comme favorables à la restauration par une cicatrice membraneuse d'une certaine étendue. Je fais des vœux pour que ce résultat ait lieu, parce qu'il éloigne les chances de récidive. Mais je ne suis pas autorisé à vous dire que les choses se passent ainsi à notre volonté^ et je crains que, dans bien des cas, la cicatrice au lieu de se faire à distance et étalée, ramène TaCTrontement exact des bords, dans une réunion par première intention.

1. Reybard, Traité pratique des réirécissementê de Vurètnre. Paris, 1853« GossKLiN. Clin. chir. II. 15

B. Les faits cliniques que nous avons à faire intervenir dans ce débat, sont de deux ordres :

Les premiers sont relatifs aux plaies longitudinales de l'urèthre chez les sujets qui n*ont pas de rétrécissement. Or, les opérations de boutonnière ou uréthrotomie externe qu'ont faites souvent les chirurgiens nos prédécesseurs, les plaies de la taille surtout n'ont pas, à ma connaissance, été suivies de rétrécissement. Cest une raison sérieuse pour penser que la cicatrice consécutive à l'uréthrotomie interne n'en donne pas non plus, et que, si la récidive a lieu, c'est parce que le tissu qui existait avant l'opération et celui qui la suit, sont dépourvus d'extensibilité, et continuent à avoir une tendance, sur tout le contour de la plaie, à ce retrait annulaire dont la conséquence forcée est la diminution du calibre.

Les seconds sont ceux que la clinique nous permet d'observer à la suite de l'uréthrotomie; or, à ce point de vue, si je m'en rapporte à ma propre observation, je suis obligé de vous dire que la récidive, après cette opération est la règle comme après les autres modes de traitement. Mais je n'ai pas pu suivre assez de malades pour savoir combien de temps l'excellent résultat immédiat se maintient, et pouvoir juger par comparaison avec les autres méthodes. U est an certain nombre de sujets que je n'ai pas revus; je puis espérer que, parmi eux quelques-uns n'ont pas eu de récidive, au moins de récidive assez marquée pour avoir besoin d'un nouveau traitement, mais je ne puis avoir de certitude à cet égard. Mon impression générale est que les malades des hôpitaux traités par l'uréthrotomie restent plus longtemps sans revenir que ceux qui ont été soumis à la dilatation progressive. Cela tient-il à ce que la pre mièredonne réellement un résultat plus durable, ou à ce que la dilatation n'est jamais poussée assez loin pour donner au canal une ampliation aussi grande que celle donnée par l'uréthro-

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tomie ? n m'est impossible de me prononcer à cet égard, puisque les faits sont insufûsants. Je dis seulement que ruréthrotomie, pour une raison ou pour une autre, éloigne, plus que le traitement par les bougies^ les chances de récidive^ et les éloignerait encore davantage si les malades 86 sondaient avec persévérance.

Résultats personnels. Je n'ai pas à revenir sur la partie des résultats qui concernent la récidive, puisque je viens de m*en expliquer tout à l'heure.

Je veux seulement une dernière fois examiner ceux qui, dans mes propres observations, sont relatifs au développement des accidents fébriles et à la mort.

J'ai&it, jusqu'au 1*' janvier 1873, 35 fois Turéthrotomie interne; j'ai eu à déplorer un cas de mort. Treize fois j'ai observé^ dans la journée même de l'opération^ un grand frisson suivi d'un violent accès de fièvre qui a duré de douze à ▼ingt-quatre heures^ et n'a pas eu d'autre suite. Deux fois le frisson s'est déclaré pendant la seconde journée, mais il a été alors moins violent, et la fièvre qui l'a suivi a été modérée et de courte durée. Trois fois j'ai remarqué^ sans frisson intense, une accélération du pouls et un peu de chaleur pendant les 48 heures qui ont suivi Turéthrotomie; deux autres fois cette fièvre légère sans frisson a coïncidé avec la formation d'un phlegmon péri-uréthral, qui s'est terminé par suppuration^ et a du être ouvert au périnée sans qu'il soit resté de fistule. Dans les autres cas il n'y a eu ni accès fébrile précédé de frisson^ ni fièvre légère, ni phlegmon.

Si l'uréthrotomie interne devait toujours donner des résultats de ce genre^ il faudrait peut-être y renoncer^ mais je dois établir une distinction parmi mes faits :

Dans les uns qui ont été observés en 1 86 1 , 62 et 63 et qoj sont an nombre de quatorze, je ne mettais pas de sonde à demeure. Dans les autres, à partir du milieu de 1863, j'ai adopté la sonde à demeure.

Les faits de la première catégorie au nombre de 14 m'ont donné dix fois le frisson et la fièvre.

Les faits de la seconde au nombre de 21 y m'ont donné six frissons, dont un suivi de mort.

Chez Tun des malades^ la sonde s'était obstruée^ et Tunne avait, sans aucun doute possible^ passée dès la première journée, entre l'instrument et le canal et par conséquent sur la plaie.

Chez deux autres, Turine était passée au moment même de l'opération, et j'avais eu le tort de la continuer. C'est précisément un de ceux-là qui a succombé.

Chez le dernier^ c'était en 1870, l'opération avait bien marché jusqu'au temps de l'introduction de la sonde à demeure. Mais il m*avait été impossible de faire cette introduction. Ni la sonde conduite sur le conducteur métallique adapté à la bougie, ni la sonde à boule, ni la sonde ordinaire ne purent entrer. J'ai attribué cette difficulté tout exceptionnelle à quelque disposition valvulaire de la paroi uréthrale consécutivement à la section, et j'ai dû renoncer à ce complément si utile de l'opération.

J'ai prévenu ceux d'entre vous qui étaient présents que ce malade aurait presque inévitablement le grand frisson après la première miction, puis une fièvre intense, et j'ai ajouté que j'avais tout lieu de penser qu'il ne mourrait pas.

J'ai appuyé ces deux opinions sur les raisons suivantes :

V J'ai prédit le frisson parce que le malade était âgé de 53 ans, et qu'il avait une cystite muco- purulente assez intense et des urines fétides. Or, les sujets âgés et dont l'urine est altérée sont bien plus exposés à la fièvre urineuse que les sujets encore jeunes, et dont la vessie n'est pas malade.

2^ J'ai présumé, d'autre part, que la mort n'aurait pas lieu, parce que le malade avait eu, comme complication de son rétrécissement une infiltration urineuse à laquelle il avait résisté. Or, comme le danger principal de cette grave

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maladie provient de la résorption urineuse, je pouvais espérer que, du moment où cette résorption n*avait pas été mortelle une première fois, elle ne le serait pas une seconde, et qu'elle le serait d'autant moins que la surface absorbante, après Turéthrotomie, est beaucoup moins étendue que dans une infiltration urineuse. Les choses se sont passées^ du reste, comme je l'avais prévu ; le malade a eu un violent accès fébrile^ auquel il a survécu.

Et en somme^ dans les quinze cas où il n'y a eu ni fri&son ni accidents graves, l'urine n'était pas passée sur la plaie.

Enfin, parmi les malades qui ont eu le frisson, deux l'ont eu peu intense avec une fièvre modérée, mais n'ont été pris que pendant la deuxième journée, sans que j'aie pu avoir la certitude que l'urine s'était engagée entre la sonde et le canal. Ces deux faits m'ont vivement préoccupé. J'ai dû me demander s'ils n'étaient pas défavorables à notre théorie de l'intoxication urineuse, et si ce ne serait pas aller trop loin que d'attribuer les accès fébriles de l'urélhrotomie exclusivement à cette intoxication, et de considérer la sonde comme un préservatif certain. Je suis prêt à accepter sur ce point toutes les modifications qui pourront découler de nouvelles recherches et observations. En attendant, je crois pouvoir admettre que ces accès fébriles tardifs du deuxième jour sont moins inquiétants que ceux du premier, et les expliquer de l'une des façons suivantes : ou bien l'urine est en effet passée sur la plaie le lendemain de l'opération en s'engageant, à l'iusu du malade, entre la sonde et le canal, mais par cela même que la plaie n'était plus récente, et avait une {.artie de ses vaisseaux oblitérés, la résorption a été peu abondante, d'où la modération des phénomènes toxiques; ou bien il y avait, antérieurement à l'opération, et comme cela arrive souvent chez les malades atteints d'affections des voies urinaires, quelques ulcérations de la vessie ou des parties profondes de Turèthre, et c'est par ces ulcérations

que s'est faite Tabsorption suivie de septicémie urineuse; peut-être même, pendant son court séjour, la sonde à demeure laissée débouchée a-t«elle amené cette ulcération vésieale ?

Quoi qu'il en soit^ dans 1 5 autres cas de cette catégorie il n'y a eu ni frissons, ni accidents graves, et je Tai attribué à la présence de la sonde qui, en fonctionnant bien, avait empêché le passage de TuriDc sur la plaie.

Mais les derniers mots que je prononçais tout à l'heure, me conduisent à une autre réflexion. Cette sonde, j'ai rhabitude de la laisser débouchée pendant 36 heures^ pour que l'urine^ trouvant une voie toute ouverte^ ne s'accumule pas et ne provoque pas, avant l'ablation du fausset, un besoin violent et des contractions vives qui amèneraient le contact que nous voulons éviter. Mais il est possible que^ par cela même, la sonde, continuellement appliquée sur la muqueuse vésicale, y amène une ulcération, nouvelle porte ouverte aux accidents. Peut-être alors serait-il mieux de ne laisser la sonde débouchée que pendant 12 ou 15 heures^ puis de mettre le fausset, en montrant bien au malade et aux personnes qui l'entourent comment il doit être ôté et replacé pour chaque miction .