PHLEGMON DIFFUS DE L'AVANT-BBAS

tîon suppurative part d'un doigt (le pouce ou l'auriculaire) jusqu'à l'exlréinité duquel ee prolonge la grande bourse synoviale carpienne. Elle se propage à cette dernière; puis de cette dernière elle s'étend au tissu cellulaire profond do l'avant-bras, en vertu d'une aptitude particulière qu'ont les bourses synoviales sous- eu la nées et tendineuses à transmettre au tissu conjoDctif ambiant les phlegmasies et surtout le» phtegmasiea suppurantes dont elles deviennent le siège. Je rappellerai d'ailleurs que j'ai montré dans cet amphithéâtre une pièce sur laquello la marche de l'inflammation suppurative dans la bourse synoviale tendineuse du carpe, et au delà, était Irès-évidenle (voy. page 1). Il est vrai quis, depuis le jour où je vous ai parlé de ce fait, une nouvelle explication s'est produite. M. le professeur Dolheau ' pense que ces phlegmons profonds de l'avant-bras ont pourpoint de départ une angéioleucite des lymphatiques profonds qui accompagnent les arlèrea de l'avant-bras. Il appuie son opinion sur ce fait incontestable, que l'on voit quelquefois la suppuration survenir à l'avant-bras sans qu'il y en ait sur toute la longueur du doigt, point de départ de la maladie, ni sur la main. J'aij dans d'autres occasions, cherché à expliquer cette particularité, en voua disant que l'inflammation propagée d'un doigta la bourse synoviale et au tissu cellulaire profond, pouvait reaU-r plastique ou adhéaive sur plusieurs points de son parcours, et suppurer sur d'autres. Je fais, d'autre part, à la théorie de M. Dolbeau quatre objections : 1° Elle ne peut pas être démontrée anatomiquement. 2' Elle fait supposer que les abcès sous-aponévro tiques doivent être sur le trajet de la radiale et de la cubitale, c'est-à-dire assez peu profonds, puisque c'est là que sont les principaux vaisseaux lymphatiques sous-aponévro-

1. Dolbeau, Mémoire »wr Ut abcès pfofonJt de Vavant-bras, coi MKD Umuru lia doigts (ftuilttin de thérapeutique, 20 féniet 1S73;.

16 PHLEGMONS, ABCÈS, FISTULES.

tiques. Les abcès que nous voyons dans ces cas sont bien plus profonds; ils se trouyent au-devant du carré pronateur^ du ligament interosseux et des os^ lesquels sont parfois dénudés par suite d*une participation du périoste à la maladie; or^ à une pareille profondeur, il y a très-peu de vaisseaux lymphatiques; je ne vois que ceux qui accompagnent l'artère interosseuse ; ils sont bien petits et bien peu nombreux pour donner des phlegmons et abcès aussi considérables. Voyez ce qui se passe à la suite des angéioleucites superficielles. Les vaisseaux lymphatiques malades sont très-gros^ et cependant il ne se forme autour d'eux que des abcèsassez circonscrits. S"" La théorie de M. Dolbeau n'explique pas pourquoi les abcès profonds de Tavant-bras se voient si habituellement à la suite des blessures profondes du pouce et surtout du petit doigt^ et ne se voit que très-exceptionnellement après les blessures des autres doigts^ dont la synoviale tendineuse est indépendante de la grande synoviale carpienne. V Enfin elle ne nous éclaire pas sur les causes qui donnent de la gravité au pronostic dans ces cas, les adhérences des tendons^ Tinsuffisance des mouvements des doigts^ la main en griffe, tous ces phénomènes qui ne peuvent guère s'expliquer que par les phénomènes consécutifs à la synovite tendineuse.

Je croirais volontiers, parce que cela concorde assez bien avec ce que nous -voyons dans les couches superficielles des membres^ qu^une angéioleucite profonde intervient dans les cas de ce genre, qu'elle est un des moyens d'extension de la phlegmasie^ que peut-être même c'est elle qui la propage parfois à la grande synoviale carpienne. Mais je tiens à ce que vous admettiez en même temps l'existence de la synovite soit plastique, soit suppurée; j'y tiens parce qu'à cette notion^ démontrée vraie par les autopsies^ se rattache une partie de la thérapeutique, celle qui a pour but de combattre le plus tôt possible les rigidités tendineuses^ et d'amoin-

f PHLEGMON DIFFUS DE L'AVANT-BRAS. 17

drir^ si Caire se peut^ la difformité et la gêne fonctionnelle que leur persistance occasionne.

Actuellement donc, deux choses nous préoccupent pour ce malade : 1* L'imminence d'une suppuration profonde ou inter-musculaire à la main et à rayant-bras^ et la possibilité d*une septicémie; 2^ la difformité consécutive, difformité d'autant plus fâcheuse qu'il s'agit de la main droite.

Comme traitement, je ne puis guère recourir qu'au repos^ aux cataplasmes et aux narcotiques. J'ai bien songé à la compression^ mais le gonflement et la rougeur sont tellement considérables ici^ que je craindrais de produire un étranglement et d*amener la gangrène. J'ai d'ailleurs à surveiller chaque jour ce gonflement^ et à inciser aussitôt que la fluctuation sera perçue.

Clinique du 27 janvier 1870.

Le jeune homme du n^ 29, qui avait eu l'auriculaire droit blessé par la dent d'une scie^ nous a présenté^ quarante-huit heures après le moment oii je vous en parlais^ une fluctuation très-nette au niveau de la partie antérieure de Téminence hypolhénar. Le lendemain^ j'ai senti une fluctuation profonde à l'avant-bras, fluctuation dont les limites étaient l'interligne radio-carpien en bas, la jonction du tiers moyen avec le tiers inférieur de la région palmaire en haut. J'ai beaucoup cherché si le flot pouvait être renvoyé de l'avant-bras à la paume de la main, comme cela devait avoir lieu si le foyer purulent occupait tout à la fois et la bourse tendineuse . du carpe, et le tissu cellulaire profond de l'avant-bras. Je n'ai pas trouvé qu'il en fût ainsi. De même, la pression exercée au niveau de l'avant-bras ne faisait pas sortir de pus par l'ouverture pratiquée à réminence hypothénar, ni par celle que l'accident avait faite au petit doigt et qui suppurait encore. Il semblait donc que nous avions affaire Ici à trois suppurations isolées. Cette circonstance était favo-

GossELQf. Clin. chir. II. 3

18 PHLEGMONS, ABGËS, FISTULES.

rable à l'explication de M. Dolbeau par rangéioleucite profonde, sur le trajet de laquelle les abcès peuvent se former çà et là sans communiquer les uns avec les autres. En admettant la propagation par la synovite, je présume que, dans ce cas encore, la synoviale n*a pas suppuré par sa face interne, et n'a eu qu'une inflammation coDgestive et plastique, mais que le tissu cellulaire de Thypothénar et celui de la paume de la main, auxquels elle a transmis Tinflammation, ont pris la suppuration.

Quoi qu'il en soit/ l'expérience nous ayant appris que ces foyers profonds de l'avant-bras^ une fois formés^ ont plus de tendance à fuser et à se propager au loin dans ces mêmes couches profondes qu'à arriver vers la peau, dont ils sont séparés par des couches musculaires et aponévrotiques trèsépaisses^ je vous ai prévenus qu'il ne fallait pas temporiser, et qu'aussitôt la fluctuation perçue, il fallait ouvrir.

Cependant^ comme il s'agissait, pour arriver au foyer, de traverser les couches superficielles et profondes, j'ai complété mon diagnostic au moyen d'une ponction et d'une aspiration avec la seringue Dieulafoy. J'ai vu du pus arriver dans le corps de pompe. Aussitôt j'ai endormi le malade avec l'éther, et j'ai fait^ couche par couche, une incision de six centimètres de longueur à la partie moyenne de l'avantbras. M. Dolbeau^ dans le travail dont j'ai parlé, conseille de pratiquer deux incisions^ l'une sur le trajet de l'artère radiale, l'autre sur le trajet de la cubitale, c'est-à-dire dans les points où se trouvent les vaisseaux lymphatiques présumés points de départ de l'abcès* Mais comme mon foyer était beaucoup plus profond que les artères en question, comme il correspondait bien plus à la partie moyenne qu'aux parties latérales de l'avant-bras, comme, d'autre part, je voulais être sûr de n'avoir pas une hémorrhagie, j'ai fait mon opération comme sur d'autres malades et notammen sur celui dont j'ai parlé l'an dernier (page 3)^