PBLEOMON DIFFUS DE L'AVANT-BRAS

c'eat-à-dire que je me suis servi du bistouri pour arriver au delà de l'aponévrose, et je me buIb servi ensuite des doigts pour diviser lea interstices musculaires.

Les jours suivants, j'ai eu quelque peine à avoir l'écoulement facile du pus, malgré les mècbes et les lubes à drainage. Il m'a fallu, chaque matin et chaque soir, décoller les interstices musculaires, et faire des injections d'eau pbéniquée, autant en vue d'empêcher la stagnation du pua que pour désinfecter le foyer profond.

Mais noua n'avons pas eu de symptômes généraux graves. A partir du quatrième jour, l'écoulement s'est fait avec plus do facilité, ce qui ne m'a pas empêché de continuer les injections matin et soir. Le malade a pu être soutenu par l'atimentatton; il a pris des toniques. Pendant ce traitement, j'ai cherché souvent si la pression, au niveau de la paume de la main, faisait sortir du pus par tes ouvertures. Je n'en ai jamais vu sortir, et j'ai continué a penser que la synovite n'avait pas suppuré au niveau de ta paume de la main, comme cela a Heu assez souvent dans les cas de ce genre.

A ce propos, je me rappelle une femme àyée, que j'ai

P lorgnée à l'bâpilal Gochin, et qui avait aussi â la main et à l'avant-bras un phlegmon profond parti d'une blessure du petit doigt. Elle a succombé à une infection putride, et j'ai trouvé en suppuration, non-aeutement la grande synoviale tendineuse carpienne et lavant-bras, mais aussi toutes les articulations carpïennes, auxquelles la phtegmasie suppuralive partie de la bourse tendineuse s'était propagée.

Aujourd'hui tout est cicatrisé, et notre malade est guéri de sa suppuration, maia il n'a pas recouvré l'usage de son membre; les tendons des doigts, maintenus par des adhérences, no peuvent plus permettre la flexion, ni l'extension que dans de très-faibles limitua. Vous avez vu que les doigts lODt Qéchis à moitié daaa la paume de la main, sans que

SO PHLEGMONS, ABCÈS, HSTULES.

le malade puisse les étendre; il ne peut ni compléter cette flexion imparfaite, ni rapprocher tout à fait le pouce des autres doigts. Il présente, en un mot, la disposition en grifle dont je tous ai parlé plusieurs fois.

Cet état de choses disparaf tra-t-il ? J*espère qu'il diminuera, parce que les adhérences me paraissent devoir être moins multipliées et moins rebelles quand Tinflammation est restée plastique, au moins sur une grande étendue de la synoviale, que quand elle est devenue suppurative et granuleuse. Je Tespère, si surtout le malade consent à faire ce que nous lui prescrirons, c'est-à-dire à prendre des bains sulfureux^ à se soumettre aux frictions prolongées, au massage, aux mouvements communiqués. Je lui fais toutes ces recoinmandations, sans pouvoir les surveiller moi-même, parce qu*il s*ennuie à Thôpital, et veut absolument nous quitter dans quelques jours.

I. Adéno-phlegmon suppuré soas-maiillaira h gauche. — Mode de formation. — DSbut par une adêaite coaiécutive ï use lymphaDgite, soit de la potpe dentaire elIo-mStce, soit du périoste alvêoto-denlaire. — Obscurité ■or ce point, parce qne les anatomistes ne nous ont pas encore bien renseignés sur les vaisseaux lynaphatîques dentaires. — II. Pbte;;r)^oa et ■bcËs dentaire aous-giagiial & la michoire supérieure. — Probabilité de nécrose alvéolaire consécutive. — Utilité de l'ablation de la dent malade. — III. Flslole dentaire cutanée entretenue par une c;irie de la seconde grosse molaire supérieure droite, avec trajet calleux se portant de la fistule a la dent. — IV. Abcès sous-massélérin d'origine dentaire. — Nécrose alvéolaire consécntive assez étendue. — Gravite particulière de ces abcès, — Leur proloogement possible dans la région temporale. — Infection purutente conaécalive. — Nécessité des ouvertures larges et des lavages.

Messiedhs,

Nous avons eu, depuis quelque temps, quatre malades atteints soit d'abcès, soit de fistules consécutives à la carie d'une dent, et il me suffira de vous les rappeler pour fixer dans vos esprits les principales variétés de la suppuration d'origine dentaire.

I. Adèno-pldegmon suppuré sous-maxUlaire à gauche. — La malade que nous avons au n" 20 vous présente un type assez fréquent. Elle a '24 ans, est blonde, un peu lymphatique, se porte cependant habiluellement bien, et n'a jamais eu de manirestalion lacrofuleuse. Elle n'est pas enceinte et n'a pas eu d'enfant jusqu'à ce jour. Elle sait qu'elle a une carie de la seconde grosse molaire inférieure gauche, qu'elle en a soufTert quelquefois, mais jamais assez pour se décider à la faire enlever, ou, ce quieût mieux valu, à la faire plomber. Dansées derniers temps, elle a encore éprouvé quelques souffrances qui l'ont empêchée de broyer les alimente

22 PHLEGMONS, ABCÈS, FISTULES.

de ce côté; puis elle a senti, il y a cinq jours, une tuméfaction arrondie et douloureuse à la partie supérieure du cou^ sous le bord de la mâchoire inférieure^ et un peu en avant de son angle. Ce gonflement a augmenté^ et s'est accompagné d'un mouvement fébrile^ qui a obligé la malade à entrer à rhôpital.

Vous avez constaté, les premiers jours, un gonflement uniformément arrondi de la région sus-hyoïdienne, avec coloration rosée dans une grande étendue , et d'un rouge plus foncé sur un point, au niveau duquel la consistance était moindre que sur les autres. II y avait de la chaleur à la main, des douleurs lancinantes spontanées, et des douleurs provoquées par la pression. Les arcades dentaires étaient maintenues rapprochées par une contracture des élévateurs, qui ne nous permettait pas d'examiner les dents.

Aui>out de quelques jours, la fluctuation a pu être sentie ; j'ai fait une incision aussi petite que possible, d'un centimètre et demi environ, ne voulant pas occasionner une cicatrice trop apparente. 11 s'en est échappé une petite quantité de pus phlegmoneux de bonne apparence^ et après son écoulement, il est resté autour du foyer une tuméfaction pâteuse, formée par une partie assez considérable du gonflement inflammatoire qui n'était pas arrivée encore à suppuration.

Les jours suivants, en même temps que le pus s'est écoulé par la plaie dont les lèvres étaient maintenues écartées par une mèche de linge effilée sur les bords, le gonflement persistant a diminué et s'est terminé par résolution. Aujourd'hui, dix-septième jour après l'opération, la cicatrice est faite, il ne reste pas de fistule, la malade peut écarter les mâchoires et manger. 11 m'a été facile, en la faisant mettre devant une fenêtre bien éclairée, de voir une carie, avec perte de substance assez étendue, de la seconde grosse molaire inférieure. Comme l'obturation, par les procédés du plombage, serait difucile, j'ai engagé la malade à se laisser

ABCÈS ET nSTUI,ES DENTAIRES. 23

■arracher cette dent, et l'ai prévenue que, ai elle n'y coDsen- j

Itait pas, elle étail exposée à une réciilive de la auppuration. ■Hais comme elle ne souffre pas, elle a refusé jusqu'à présent ■

Ide suivre mon conseil, et je n'ai pas insisté. ï Permettez-moi maintenant de vous exposer quels ont été Ile mode de formation et la marche de cet abcès, en quoi il a Ifeesemblé aux autres, dont je vous parlerai tout à l'heure, fret en quoi il en a différé.

\ 11 leur a ressemblé d'abord par son point de départ, qui fa été bien évidemment la dent malade. Je n'entends pas rdire, pour cela, que tous les abcès chauds sous-maxillaires '

■ proviennent d'une dent cariée, il en est, et je vous en ai i

Fnioniré cette année même des exemples, qui sont consécu- j

UHfs à une maladie de la bouche, d'autres qui ontpour point i

fde départ un mal de gorge, c'est-à-dire qu'ils peuvent être déterminés par les inflammations de toutes les parties, qui, en même temps que les dents et les gencives, envoient leurs vaisseaux lymphatiques dans les ganglions soua-maxillaires. Ici j'ai cru à l'origine dentaire, parce que c'est la plus commune, et ensuite parce que je n'ai trouvé aucune inflammation du côté de la gorge.

^H Mais il en a différé par le raode de formation : en effet, ^P^rmi les phlegmons d'origine dentaire, il en est qui, ayant débuté par le périoste , se confinent dans le tissu cellulaire voisin et quelquefois dans le tissu cellulaire plus ou moins éloigné, sans que les vaisseaux lymphatiques aient pris part à leur développement. 11 en est d'autres, au contraii'C, dans lesquels l'inflammation envahit d'abord un ou plusieurs ganglions lymphatiques, et se propage ensuite à l'atmosphère celluleuse enveloppant ces derniers , comme rela a lieu dans d'autres régions, et notamment dans celle de l'aine pour la formation de la plupart des bubons aigus consécutifs aux chancres non infectants.

^ Eh bien ! c'est à cette dernière forme, que vous m'enteo-

24 PHLEGMONS, ABCÈS, FISTULES.

dez souyeDt désigner sous le nom d'adéno-phlegmon, que nous avons affaire ici. En effets la maladie n'a pas corn* mencé par le voisinage même de la dent, comme cela a lien pour les phlegmons d'origine périostique; elle a commencé à distance, dans la région sus-hyoïdienne^ que j'appelle aussi sous-maxillaire, là où vous savez que se trouvent, en assez grand nombre, des ganglions lymphatiques enfermés presque tous dans la gaine de la glande sous-maxillaire^ et recevant les vaisseaux lymphatiques de la cavité buccale et notamment ceux des dents et des gencives de la mâchoire inférieure ^ D'autre part, le mal a commencé par une saillie arrondie, roulante et douloureuse^ comme celle que forment les adénites aiguës; puis à une seconde période, cette tumeur roulante s*est trouvée englobée dans une masse uniforme, qui était le phlegmon circonvoisin.

Cet abcès a différé encore des autres par son mode de terminaison. En effet, il n'a pas laissé de fistule ni de nécrose à sa suite. Vous vous rappelez que, le lendemain de l'incision, j'avais introduit un stylet par la plaie, et que îe n'avais senti de dénudation de la mâchoire en aucun enaroit. J'en aurais senti sans doute^ si le point de départ eût été ostéo-périostique; en pareil cas^ en effets presque toujours le périoste se détruit ou se décolle, ce qui permet de sentir Tos à nu. La marche ultérieure a été en rapport avec cette exploration, car il n'est pas resté de fistule^ comme il en persiste souvent après la dénudation, fistule tenant à ce que le périoste ne s'est pas reproduit^ et à ce que^ par suite, le maxillaire s'est nécrosé.

Voici donc comment les choses ont marché sur notre malade. La pulpe dentaire s'est enflammée au voisinage delà carie. Si j'étais sûr que cette pulpe a des lymphatiques^ je dirais

1 . Les lymphatiques des gencives et dents de la mâchoire supérieure vonl se rendre aux ganglions parotidiens profonds.