MATHIEU

Fig. 33. — Divulseur de Voillemier (*).

un cathéter dont le diamètre aurait trois millimètres. Entre ces deux tiges, s'en trouve, dans les nouveaux modèles, une troisième médiane beaucoup plus petite sur laquelle doit B'adapter le canal creusé au centre du mandrin;

3* un mandrin métallique ou dilatateur A terminé par une extrémité conique et portant, sur son talon, un bouton plat. Ce mandrin est creusé à son centre d'un très-petit canal dont je vous parlais tout à l'heure; à partir de quelques centimètres du cône terminal, il reste cylindrique et a un diamètre de 7 millimètres. Sur chacune de ses parties latérales

C) A, Mandrin dilatateur. — B, Rainure du mandrin. — G, Conducteur (ancien modèle). — D, Tige métallique pour conduire la sonde.

et dans toute sa longueur, vous voyez une gouttière plate (B), peu profonde, destinée à recevoir les lames du conducteur qui la remplissent entièrement, et qui y sont très solidement maintenues une fois qu'elles y sont adaptées.

Voici maintenant comment je vais exécuter l'opération :

Le malade sera préparé et disposé comme pour l'uréthrotomie interne. Je l'engagerai à uriner avant l'opération, et à rejeter aussi complètement que possible toute l'urine de l'urèthre. Je ne crois paiB nécessaire de le sonder^ parce qu'il vide bien sa vessie.

Dans un premier temps j'introduirai la bougie.

Dans un deuxième temps, je visserai le conducteur à trois branches^ je maintiendrai ses branches rapprochées^ et je le ferai pénétrer dans la vessie^ comme un cathéter ordinaire. Ce sera, comme pour l'uréthrolomie, le temps le plus laborieux; il est possible même que je ne parvienne pas à franchir l'obstacle, et qu'à cause de cela je ne puisse pas continuer aujourd'hui l'opération.

Si le conducteur a pénétré, je passerai au troisième temps qui consistera dans l'introduction du mandrin. Pour cela^ pendant qu'un aide maintiendra la verge perpendiculairement à Taxe du corps, j'enfilerai la tige médiane du conducteur dans le canal central du mandrin^ j'engagerai les lames latérales du premier dans les rainures du second; puiS; maintenant de ma main gauche le conducteur, je ferai glisser dans l'urèthre^ avec ma main droite, le mandrin préalablement huilé. Une résistance m'avertira que ce mandrin arrive au niveau de l'obstacle ; alors, recommandant à l'aide de maintenir solidement la verge pendant que je maintiendrai moi-même solidement le conducteur, j'emploierai un peu plus de force, et je ferai passer le mandrin au delà du rétrécissement. La souffrance exprimée par le malade, et la sensation de résistance vaincue m'avertiront que le but a été atteint.

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Dans un quatrième temps, je retirerai ensemble le mandrin et le conducteur armés^ je déyisserai le dernier, je recommanderai au malade de bien retenir son urine^ je visserai la tige conductrice D, et^au moyen d'elle, je ferai pénétrer la sonde à bout coupé, comme^ans Turéthrotomie.

Au moment où le mandrin sera retiré, vous verrez s'écouler du sang, un peu moins peut-être que dans Turéthrotomie^ assez cepeudaut pour que la solution de continuité, par déchirure, de la muqueuse soit incontestable^ et pour que vous compreniez bien dès lors l'indispensable nécessité de la sonde à demeure.

B. J'arrive à la deuxième question : quelles modifications anatomiques immédiates et consécutives allons-nous amener dans le tissu de l'urèthre au liveau du rétrécissement? La divulsion produirait un résultat des plus heureux, 81^ en écartant dans tous les sens le contour du rétrécissement, elle forçait le tissu qui le constitue à s'amincir par l'allongement de ses fibres celluleuses, sans qu'il y eût déchirure ou plaie de la muqueuse elle-même. Et ce résultat se rapprocherait du beau idéal en matière de traitement des coarctations uréthrales, si cet amincissement obtenu sans plaie se maintenait indéfiniment et rendait au canal la souplesse et Textensibilité désirées.

Hais ne nous laissons pas aller sur ce point à des espérances illusoires.

D'abord, on n'a pas encore eu l'occasion de vérifier par des recherches cadavériques les résultats immédiats de l'opération. Je sais que M. Yoillemier a rapporté l'autopsie de deux malades qui avaient été opérés par le procédé de Perrève, et sur lesquels on a constaté une déchirure assez étendue de la muqueuse et des parties sous-jacentes, mais on n'a pas cherché^ et il eût peut-être été impossible de le faire avec succès, quelle avait été la modification do reste du tissu uréthral.

Ensuite^ il est possible que les autres instruments^ et en particulier celui de M. Yoillemier, produisent d*autres résultats que celui de Perrève. En somme^ il s'agit là d'une question que nous ne pouvons juger^ il faudrait dire présumer^ que d'après le raisonnement et les données insufûsantes de la clinique.

Le raisonnement nous permet de comprendre que le dilatateur métallique peut à la rigueur faire céder le tissu rétréci, en allongeant ses mailles, sans les rompre. A la rigueur même il nous permettrait de penser que cet allongement une fois obtenu peut se maintenir longteibps^ le tissu allongé ayant perdu la propriété rétractile dont nous vous avons souvent parlé. Il est vrai que, d*un autre côté, le raisonnement nous dit aussi qu'il est bien difficile d*écarter de force, du centre vers la périphérie^ un anneau résistant et peu extensible^ en l'allongeant purement et simplement^ comme on ferait d'un anneau en caoutchouc, et que la conséquence de la rupture qui a probablement lieu, devra être un travail de réparation analogue à une cicatrisation^ qui reproduira un tissu peu extensible et rétractile comme le premier. Vous voyez donc que, parmi les présomptions données par le raisonnement , les unes sont favorables et les autres sont défavorables.

Que nous donne maintenant l'observation clinique? Elle ne nous démontre qu'une chose positive^ savoir l'écoulement sanguin et par conséquent la déchirure de la muqueuse^ déchirure peu étendue et superûcielle, si l'écoulement n'est pas considérable, plus étendue et plus profonde s'il est abondant. Je veux bien qu'avec cette déchirure de la muqueuse puisse coïncider un simple allongement des tissus sous-jacents ; mais ce qui est capital pour nous, c'est cette déchirure, parce qu'elle expose aux dangers des plaies intrà-uréthi*ales, et qu'elle nous prouve combien la sonde préservatrice est nécessaire. C'est peut-être parce que Per-

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rêve ne connaissait pas suffisamment ces dangers qu'il ne mettait pas de sonde à demeure^ et qu'il a eu les résulats malheureux dont j'ai parlé, résultats qui ont^ pendant un certain temps^ éloigné les chirurgiens de ce mode de traitement. Les succès actuels de M. Voillemier s'expliquent au contraire en grande partie par le soin qu'il a eu d'adopter ce complément si utile de l'opération.

En résumé, Messieurs^ je suis à peu près certain que Topération que nous allons pratiquer aura pour effet immédiat une déchirure de la muqueuse urithrale» et je présume qu'elle me donnera en même temps un allongement et un amincissement du tissu du rétrécissement.

Quant aux- résultats anatomiques consécutifs^ je n'ai aucune notion précise à vous fournir. Je crains toujours de n'avoir qu'une amélioration plus ou moins passagère ; je crains toujours que le tissu morbide^ quelle que soit l'extensibilité à laquelle je vais le soumettre, reprenne plus tard sa rigidité et sa rétractilité. Mais ce sont les observations ultérieures, quand on aura pu suivre les malades longtemps après l'opération, qui démontreront si, par hasard, au lieu d'une amélioration^ on arrive à une guérison durable^ ou si Tamélioration est de plus longue durée que celle obtenue par la dilatation ou Turéthrotomie interne. Jusqu'ici je n*ai, comme pour Turéthrotomie interne, rien de certain à vous dire^ mais je ne vous dissimule pas^ une fois de plus, que j'ai bien de la peine à croire à la possibilité d'une restauration anatomique parfaite de la paroi uréthrale, lorsque celle-ci est devenue fibroïde ou fibreuse.

G. — Les considérations que je viens de vous présenter, à propos des résultats anatomiques primitifs et consécutifs^ les incertitudes que j*ai laissées dans vos esprits à l'occasion de l'uréthrotomie interne, vous laissent entrevoir que je n'ai pas de raisons solides à vous donner sur le choix à faire entre cette dernière et la divulsion. Je pourrais vous dire

que, dans les cas où le rétrécissement estmince^ peu étroit, un peu eitensible, la divulsion conyient mieui^ et que, dans ceux où il est dur^ étroit, épais et très-inextensible, Tu* réthrotomie est préférable. Mais ce serait vous donner des illusions que de vous parler ainsi. A part quelques cas rares de rétrécissement dans la portion pénienne, où nous ne pouvons sentir à travers la peau l'induration qui nous indique la place de l'obstacle^ à part quelques cas de rétrécissements positivement cicatriciels, est-ce que nous pouvons jamais savoir rigoureusement si le tissu de l'obstacle est fibroide ou fibreux, fibreux mince ou fibreux trèsépais. Nous n'avons jamais, en clinique, de notions assez précises sur ces points pour en faire la base d'un choix thérapeutique.

Je tiens à vous dire les choses telles qu'elles sont. Déjà, en cherchant les indications du traitement par la dilatation lente ou l'uréthrotomie interne, je vous ai dit, qu'à part une résistance absolue de l'obstacle à la continuation d'un traitement par les bougies, il n'y avait pas d'indication spéciale de Tune ni de l'autre de ces opérations, et que c'était la rapidité des résultats obtenus qui faisait pencher vers Tune des deux. Je vous en dis autant pour l'uréthrotomie interne et la divulsion.

C'est ce motif, la promptitude de la dilatation^ qui m'a* vait fait préférer souvent l'uréthrotomie interne sans l'adopter d'une manière exclusive; mais entre l'uréthrotomie interne et la divulsion qui sont deux' modes de dilatation brusque^ je n*ai pas aujourd'hui des motifs suffisants pour vous indiquer une préférence. Si ces motifs existent, nous ne les connaissons pas encore^ et c'est parce que l'observation ultérieure pourra nous les faire connaître, qu'au lieu de condamner l'une d'entre elles^ je les pratique l'une et l'autre indifféremment.

Et si vous voulez un dernier résumé de ma pratique sur

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le traitement des rétrécissements uréthraux^ le voici : j'emploie la dilatation progressive par les bougies, lorsque le rélrécissement n'est pas très-étroit, qu'il admet par exemple d'emblée la bougie 10, 11 ou 12, la dilatation brusque par Turéthrotomie interne ou la divulsion, lorsque le rétrécissement est étroit, et que le traitement par les bougies paraît devoir demander beaucoup plus de temps que les malades n'en voudraient donner^ ou bien lorsque^ les bougies ayant été commencées, je suis invinciblement arrêté à un numéro insuffisant.

Ne vous étonnez pas si^ dans les appréciations que je viens d'indiquer^ je n'ai pas fait intervenir le traitement par Télectrolyse que conseillent MM. Mallez et Tripier. Je ne vous en ai pas parlé^ parce que je n'en ai aucune expérience personnelle, et je ne l'ai pas essayé^ parce que l'appareil instrumental me paraît trop compliqué pour la pratique usuelle. Je doute en outre que les résultats anatomiques et cliniques puissent être différents de ceux que donnent les autres modes de traitement. L'avenir nous éclairera sur ces incertitudes.