SOIXANTE-QUATRIÈME LEÇON

Rétention d*arine.

I. Rétention complète d'urine sur un vieillard. — Explication de .cette rétention. — Causes prédisposantes : âge, hypertrophie intrà-uréthrale ou intrà-vésicale de la prostate. — Cause occasionnelle : excès alcooliques. — Intervention possible d'une congestion ou d'une atonie de la vessie. — Difficultés du cathétérisme , moyens de les surmonter. — Choix à faire entre la sonde à demeure et le cathétérisme renouvelé. — II. Rétention d'urine par hypertrophie de la prostate chez un autre vieillard. — Guérison après douze séances d'électricité.

Messieurs^

I. Vous avez été témoins, hier^ des difficultés que j'ai eues pour sonder un vieillard de 65 ans, qui est entré avec une rétention d'urine. Cette rétention n'était pas absolue, en ce sens que le malade éprouvait le besoin d'uriner^ mais elle était complète en ce sens qu'après l'issue de quelques gouttes amenées par un violent et douloureux effort, la miction cessait, et la vessie restait distendue jusqu'au niveau de Tombilie, en faisant dans la région hypogastrique une saillie arrondie, résistante^ élastique, mate à la percussion^ et douloureuse à la pression. La possibilité de rendre ces quelques gouttes n'avait eu lieu qu'après une journée entière passée sans que le malade pût en expulser la moindre quantité^ malgré des efforts considérables.

Il y aurait peut-être à discuter sur ces mots de rétention complète. A la rigueur^ en effets elle ne Test pas^ puisque le malade peut encore rejeter du liquide. Mais il y a loin de ces quelques gouttes à la quantité d'un demi-verre ou d'un verre que rendent, sans cependant vider entièrement leur vessie^ certains malades ayant une rétention positivement incomplète. Remarquez d'ailleurs que^ pendant une journéei

chez notre malade, la rélention a été absolue, par conséquent complète^ et qu'il nous est permis de ne pas tenir compte de cette miction par regorgement^ qui, en définitive, ne change pas le degré deréplétion auquel la vessie était arrivée à la fin des 24 heures, pendant lesquelles il n'était rien sorti.

Notez^ d'ailleurs^ que la miction est si peu abondante^ et laisse la vessie tellement distendue^ qu'elle est bien de celle que nous appelons par regorgement. Or, il nous est permis, quoique cela n'ait pas été formulé jusqu'ici par les auteurs^ de considérer comme rétention complète celle dans laquelle la miction n'a lieu que par regorgement.

C'est d'ailleurs le moment de vous rappeler qu'il y a deux sortes de mictions par regorgement :

L'une dans laquelle cette miction est volontaire, c'est-àdire se fait à la suite d'efforts provoqués par la sensation du besoin ;

L'autre dans laquelle elle est involontaire, le trop-plein de l'urine s'échappant incessamment^ sans que le malade ait la sensation du besoin, et sans qu'il fasse aucun efifort d'expulsion. Dans ce dernier cas, le lit est continuellement mouillé^ et il y a quelque chose d'analogue à l'incontinence. Mais prenez garde de confondre cette incontinence par regorgement avec l'incontinence réelle, très-rare chez l'homme, dans laquelle la plus grande quantité de l'urine s'échappe involontairement par suite d'un relâchement atonique ou paralytique du col de la vessie. Du reste^ ce n'est pas le cas de notre malade. Il avait, comme vous l'avez vu^ la miction par regorgement; mais cette miction était volontaire.

J'avais à me demander quelles étaient les causes de sa rétention d'urine. Or, si je porte mes souvenirs vers les indications données sur ce sujet par les auteurs, je me rappelle qu'on signale des causes prédisposantes et d'autres occa-

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sionnelles. J'ai donc cherché la part des unes et des autres sur notre malade.

A. — ]*ai d*abord trouvé l'âge. Tout le monde sait que les vieillards sont prédisposés à la rétention d'urine, parce que^ d'une part, leur prostate est souvent hypertrophiée, et que, d*autre part, les fibres musculaires de la vessie sont affaiblies comme toutes celles du reste de l'organisme, et sont susceptibles à un certain moment de perdre tout à fait leur contractilité.

B. — J'ai ensuite dirigé mes investigations du côté de la prostate. Vous devez vous rappeler en effet. Messieurs^ deux choses importantes en pathologie des voies urinaires :

I^^La prostate, contrairement à ce qui a lieu pour les autres organes de notre économie, s'hypertrophie par les progrès de Tâge^ de manière à acquérir chez presque tous les sujets qui arrivent à 60 ans un quarts un tiers, et même le double du volume qu'elle avait au commencement de l'âge adulte.

2^ Cet organe s'hypertrophie de deux façons : tantôt régulièrement, c'est-à-dire sans production d'éminences et de mamelons qui^ en s*avançant du côté de Turèthre et de son orifice vésical^ modifient le calibre de ces parties ; tantôt irrégulièrement, c'est-à-dire avec production des éminences ou mamelons dont je viens de parler. Parmi ces éminences^ la plus fréquente est celle qui se développe à la partie posté* rieure ou base de la prostate^ au bas de Torifice vésical, et aux dépens de cette partie très-rudimentaire à l'état normal^ qu'E. Home a nommée le lobe moyen, et qui pour M. Mercier* est constituée par les granulations placées au-dessus et en arrière du veru-montanum (granulations sus-montanales). En se développant de bas en haut, cette éminence anormale vient obstruer Torifice vésical de l'urèthre^ ou, si vous aimez

1. Mercier, Recherches sur les maladies des organes urinaires et génitaux ché% les hommes âgés. Paris, 1841.

mieux, diminaer son étendue. Il est rare que cette obstruction soit complète ; mais elle peut être portée au point de diminaer d*an quarts d'un tiers ou de moitié les dimensions de l'ouverture du col.

Les autres mamelons irréguliers dont je veux parler se développent aux dépens de cette partie des lobes latéraux qui circonscrit le canal urétbral. J'appelle bypertrophie intrà-uréthrale dés lobes latéraux, l'augmentation de volume qui leur donne naissance. Tantôt il ny a qu'un seul mamelon de ce genre ; il s*est formé aux dépens du lobe droit ou du lobe gauche; il a la forme d'un cône tronqué dont le sommet va rencontrer la paroi opposée de Turèthre en amenant nécessairement une diminution notable du calibre. Tantôt il y en a deux^ l'un à droite^ l'autre à gauche; ils sont placés^ l'un un peu plus avant, l'autre un peu plus en arrière^ et il résulte de leur présence que^ non-seulement le canal est rétréci, mais aussi son axe est notablement dévié. Il va sans dire que les mamelons intrà-uréthraux peuvent coïncider avec le mamelon moyen, et que les uns et les autres coïncident presque toujours avec une bypertrophie régulière delà portion périphérique des lobes latéraux.

Pour revenir à notre malade : avait-il une hypertrophie delà prostate? et cette hypertrophie avait-elle fait naître un mamelon obstruant^ sorte de valvule, au col vésical, ou des mamelons obstruants intrà-uréthraux ?

Pour résoudre la question, j'ai fait l'exploration au moyen du toucher rectal, le malade étant couché sur son côté droit, dans l'attitude que nous donnons pour Topération de la fistule à l'anus. J'ai constaté de suite que, dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur, la prostate était beaucoup plus volumineuse que chez l'adulte, et qu^en conséquence^ les lobes latéraux étaient très-notablement hypertrophiés, mais sans relief à leur surface extérieure, comme cela a lieu habituellement.

Quant à l'hypertrophie au niveau du col ou dans le trajet uréthral^ je n'ai pu la constater par ce mode d'exploration. Je n'aurais pu la chercher qu'au moyen du cathétérisme. Mais^ d'une part^ le cathétérisme ne donne souvent que des notions très-imparfaites à cet égard, et, d'autre part, ayant à faire un cathétérisme évacuateur, je me suis proposé d'étudier cette question de diagnostic, en même temps que je m'occuperais de la thérapeutique, et je me suis contenté d'une présomption, en me disant : il y a une hypertrophie périphérique des lobes latéraux, il est présumable qu'une hypertrophie intrà-uréthrale ou au col de la vessie existe en même temps. Le malade a donc une des causes prédisposantes les plus ordinaires de la rétention d'urine chez les vieillards.

C. — Je me suis mis ensuite à la recherche des causes occasionnelles.

Je n'ai pas appris que le malade se fût exposé au froid, ni qu'il se fût fatigué dans des tentatives de plaisirs vénériens. J'ai su seulement que, la veille de sa rétention d'urine, il avait fait en famille, et à l'occasion d'un anniversaire, un repas copieux, dans lequel il avait bu assez notablement pour arriver au moins au premier degré de l'ivresse, la gaieté exagérée. Comme c'est chose très-ordinaire que de voir la rétention d'urine, chez les vieillards, suivre de près un excès alcoolique, je n'ai pas mis en doute que c'était là la cause occasionnelle.

D. — Mais ici, j'ai dû poser une question de pathogénie intéressante et difficile.

Voilà un homme qui avait depuis longtemps la prostate hypertrophiée (car la prostate ne s'hypertrophie pas en deux ou trois jours). Il paraissait uriner bien. Je dis qu'il paraissaitf parce que c'est sa croyance à lui, et que nous n'avons aucun moyen de contrôle. Mais il a bien pu lui arriver, ce qui arrive à beaucoup de vieillards, de vider incomplè-

tement sa vessie^ et d'avoir depuis longtemps une atonie de cet organe^ atonie causée par Tâge et par la fatigue résultant^ pour les fibres musculaires yésicales^ de Tobligation de lutter pendant chaque miction contre Tobstacle apporté à rémission de l'urine par les éminences vésicales et intrà-uréthrales de l'hypertrophie prostatique.

11 paraissait donc bien uriner^ et n'avait aucune raison pour se croire menacé d'une rétention.

Puis, tout à coup celle-ci arrive à la suite d'un repas copieui[. Comment cela s'est-il fait? La chose est assez diiTicile à expliquer, comme toutes celles dans lesquelles nous sommes obligés de faire intervenir des troubles matériels appartenant à des organes qui échappent à la vue, et des troubles physiologiques encore moins visibles.

En eCTety il y a deux hypothèses possibles pour résoudre le problème que je viens de poser. Nous avons déjà présumé avec beaucoup de raison^ et les résultats du cathétérisme dont je vais vous parler tout à Theure justifient cette présomption, que l'hypertrophie^ dont nous constations l'existence à la périphérie de la prostate, pouvait bien avoir porté sur sa portion canalisée. Or, il est possible qu'à un certain moment^ et sous l'influence de l'excès alcoolique^ les éminences intrà-uréthrales ou la vésicale se soient enflammées . ou tout au moins congestionnées, et que la conséquence ait été une augmentation de volume assez grande pour amener une obstruction complète de la voie urinaire. En pareil cas^ la cause de la rétention d'urine serait toute mécanique.

L'autre hypothèse, au lieu d'être exclusivement anatomique, eomme la précédente, est physiologique.

Je vous disais tout à l'heure qu'on pouvait admettre une atonie^ ou^ si vous aimez mieux^ une diminution de la puissance contractile de la vessie, fatiguée par ses luttes incessantes contre les obstructions prostatiques du conduit urinaire.

Un excès alcoolique intervient. L'alcool fait passer àTétatde paralysie l'atonie qui existait d'abord. Dès lors, vous voyez dans quelle mesure interviennent les deux éléments pathogéniques que je cherche à mettre en relief. L'hypertrophie intrà-uréthrale de la prostate, (m celle de la base, serait la cause prédisposante principale, parce qu'elle a depuis longtemps fatigué la vessie^ et l'alcool serait la cause occasionnelle y parce qu'il a paralysé la vessie depuis longtemps prédisposée à cette paralysie par une fatigue prolongée.

Vous comprenez aussi qu'à la rigueur, on peut réunir les deux hypothèses, et dire que l'excès alcoolique a amené tout à la fois un peu dégonflement inflammatoire qui a augmenté l'obstacle mécanique, et une faiblesse musculaire qui a produit Tobstacle physiologique. J'ai nommé cet obstacle paralysie : peut-être faudrait-il dire paralysie incomplète ; car les fibres musculaires^ à un degré considérable de distension de l'organe, paraissent se contracter encore pour chasser ce qui sort par regorgement. Mais je vous fais pressentir que ce n'est peuUêtre qu'une apparence. Car il est possible que la miction par regorgement soit le résultat d'une contraction énergique des muscles abdominaux, et de la pression que ces derniers exercent sur la vessie distendue, sans qu'il y ait aucune intervention des fibres vésicales. C'est parce que l'observation clinique ne nous donne pas à cet égard de renseignements précis que je laisse la chose dans l'incertitude, et que je me contente d'admettre un certain degré de paralysie de la vessie comme cause de cette rétention d'urine. Pronostic. — Maintenant si^ passant de ces explications pathogéniques au pronostic^ vous me demandiez de tirer des premières quelques conclusions pour le dernier, je continuerais à n'être pas absolu, et à vous dire seulement ce qui est possible^ sans pouvoir affirmer rien de certain.

Tout vieillard qui a une rétention complète d'urine avec regorgement^ peut guérir spontanément au bout de quelques

jours, c*e8t-à-dire que la paralysie disparaît^ une fois Tinfluence alcoolique dissipée, ou bien les éminences prostatiques gonflées diminuent de volume^ et tout rentre dans l'ordre après deux ou trois évacuations de la vessie, au moyen de la sonde^ et parfois même sans que le cathété risme ait été employé. Seulement le malade reste menacé d'une récidive^ et pour l'éviter nous devons lui recommander Tabstension des excès alcooliques, des refroidissements et des fatigues vénériennes. Mais cette terminaison heureuse n'est pas ce qu'il y a de plus fréquent. Le malade est exposé à une persistance indéfinie de la rétention d'urine, à une cystite purulente consécutive, à la fièvre urineuse. Je ne m'arrête pas aujourd'hui à la cystite purulente ni à la fièvre urineuse, parce que leur développement n'est pas lié exclusivement à la pathogénie, à laquelle nous avons affaire en ce moment. 11 n'en est pas de même de la persistance de la rétention^ et de l'obligation dans laquelle pourra être placé le malade pour le reste de ses jours, de se sonder plusieurs fois par vingt-quatre heures. Est-il exposé à cette infirmité^ ou y a-t-il à espérer la guérison prompte ? Eh bien 1 je vous le répète^ je suis obligé de rester à cet égard dans l'incertitude. En effets si c'est l'obstacle mécanique qui est l'agent principal de la rétention, et si cet obstacle a augmenté subitement par un travail inflammatoire^ il est possible, comme je vous le disais tout à rheure,que la résolution se fasse bientôt, et que l'obstacle revienne au degré où il était auparavant, et où il n'empêchait pas la sortie de l'urine. Mais dans cette supposition encore, le gonflement obstruant pourrait bien persister longtemps^ indéfiniment même, par suite de la non-résolution de la phlegmasie^ et du passage à l'état hypertrophique ou quasi-hypertrophique du gonflement qui était survenu^ et qui n'était d'abord qu'inflammatoire.

Vous comprenez parfaitement que je ne puis vous éclairer sur ce qui adviendra à cet égard, puisque je ne sais pas et

qu'il m'est absolument impossible de savoir si les gonflements inlrà-uréthraux que j'ai le droit de soupçonner, ont réellement augmenté pendant ces derniers jours. Quant à la paralysie^ je crois bien qu'elle intervient et même dans une proportion considérable ; mais je ne peux pas vous dire au juste quelle est cette proportion ; et de même, rien de ce que j'observe ne me permet de savoir si cette paralysie sera de celles qui disparaissent^ ou de celles qui sont incurables et persistent indéfiniment.

Traitement. — Dans cette incertitude, notre devoir thérapeutique était de suivre Tindication principale, celle de vider la vessie au moyen du catbétérisme. Ce n'est pas que Topération soit toujours inoffensive, tant s'en faut. Il vous arrivera de voir la cysto-néphrite purulente ou la fièvre urineuse, ou l'une et Tautre de ces maladies déterminées par Topération. Vous n'y croirez peut-être pas, parce que, le sujet étant exposé à ces complications par le fait même de Tobstacle à l'émission de l'urine^ vous ne pourrez pas faire la part exacte de ce qui, dans les accidents de ce genre^ sera dû à la maladie et de ce qui sera dû au traitement.

Je m'appuie^ quant à moi^ pour émettre ma proposition ^ sur l'observation d'un certain nombre de faits dans lesquels la première introduction d'une sonde dans la vessie pour une rétention d'urine, a été suivie d'accidents fébriles sérieux qui n'avaient jamais eu lieu avant l'opération; Si le fait ne s'était produit qu'une fois ou deux, je pourrais l'expliquer par une coïncidence due au hasard. C'est parce que je l'ai observé une dizaine de fois que je crois à autre chose qu'à cette coïncidence» et que je vois une relation de cause à effet, entre le catbétérisme et les accidents dont il vient d'être question. Je me réserve, du reste, de m'étendre davantage sur cette relation dans une autre circonstance.

Mais, nonobstant le danger que pouvait faire courir le ca-

thétérismey il y avait lieu de passer outre; car la rétention abandonnée, à ellemême expose aussi, dans une certaine mesure, à la cystite et à la fièvre urineuse^ et de plus elle exposeauxaccidentsd'urinémie, dépendant de la compression des tubes urinifères et urinipares des reins. N'oubliez pas, en effet, que, lorsqu'il y a rétention d'urine, ce liquide s'accumule non-seulement dans la vessie, mais aussi dans le bassinet et les calices. Or, Taccumulation dans ces derniers a pour effet de comprimer et d'amoindrir les tubes de la substance mamelonnée et, de proche en proche, ceux de la substance corticale, si bien que les reins, examinés quinze ou vingt jours après le début d*une rétention d'urine, ont perdu une notable partie de leur volume et surtout de leur subslance corticale. La partie sécrétante se trouvant ainsi atrophiée, j*ai le droit de penser que la sécrétion doit être elle-même amoindrie, et qu'en conséquence une partie des matériaux habituellement séparés par la fonction rénale reste dans la circulation, d'où une altération très-lacheuse du sang.

11 y avait donc lieu, pour éviter ces graves dangers, de procéder à l'évacuation de la vessie, et c'est ce que j'ai essayé de faire, séance tenante. Mais tandis que, dans beaucoup de cas de ce genre, nous faisons pénétrer la sonde avec une grande facilité, j'ai rencontré ici des difficultés qui se voient quelquefois, et auxquelles il faut, dans la pratique, être toujours préparé. C'est pourquoi je dois vous exposer en détail ces difficultés, et les moyens que j'ai pris pour les surmonter.

Vous avez dû remarquer d'abord que je ne me suis pas servi de sonde métallique.

Je vois souvent, dans la pratique particulière, les méJe-* cins appelés pour une rétention d'urine, chez un vieillard, faire usage de la sonde ordinaire de trousse. C'est un tort qui est peut-être excusable, si l'on n*en a pas d'autres à sa

disposition. Mais ce tort ne devrait pas exister. Tous les praticiens sont exposés à être appelés pour une maladie de ce genre. Tous, par conséquent^ doivent être munis de sondes en gomme^ et^ comme l'exemple actuel vous en a prouvé la nécessité, de sondes en gomme de divers modèles. Ce n'est pas que la sonde métallique soit absolument nuisi* ble. Nul doute que^ bien huilée, conduite par une main exercée^ et avec cette pensée qu'avant tout, il ne faut pas faire saigner Turèthre^ ni même, si on le peut, la vessie^ la sonde métallique mène parfaitement au but désiré^ l'évacuation de la vessie. Mais enfin elle expose plus à léser les voies urinaires que la sonde en gomme^ et d'ailleurs sa rigidité Tempèche de surmonter des obstacles difficiles que la souplesse de l'autre lui permet de franchir. Je le répète^ je ne proscris pas d'une manière absolue la sonde métallique. Je vous dirai même tout à Theure qu'elle est nécessaire dans certains cas. Je prétends seulement qu'il ne faut pas commencer par elle, et que la règle est de se servir d'abord d'instruments en gomme, c'est-à-dire en une substance souple. J'avais pris d'abord pour notre malade cette variété de sonde que l'on appelle à courbure fixe. Mais aussitôt qu'elle a eu dépassé de quelques millimètres le niveau de Tarcade pubienne, elle a été arrêtée et n'a pu aller plus loin. Du reste je n'ai fait aucun eCTort pour la faire progresser. Je tenais, comme je vous l'ai dit, à ne pas déchirer ou à déchirer le moins possible la muqueuse uréthrale. J'ai préféré retirer l'instrument, et en prendre une autre.

J'ai choisi une deuxième sonde en gomme^ du même calibre que la précédente, c'est-à-dire du n^ 1 9^ mais pourvue, à son extrémité, d'une olive beaucoup plus étroite que le reste de l'instrument, celle en un mot que nous connaissons dans l'arsenal chirurgical sous le nom de sonde à bout olivaire. J'ai rencontré la même difficulté et à la même place^ et je ne suis pas entré dans la vessie.

RÉTENTION D'URINB. 251

J'ai tenu alors à m'assurer plus complètement que je n'avais pas affaire à un rétrécissement uréthral. Pour celai j'ai conduit la sonde jusqu'au niveau de l'obstacle^ puis j'ai mis l'indicateur droit dans le rectum. J'ai ramené la sonde en avant^ jusqu'à ce que ce doigt sentît la boule par l'intermédiaire du rectum et de la portion membraneuse. Une fois que je Tai bien sentie^ j'ai fait glisser la sonde en arrière; mon doigt a très-bien senti qu'elle entrait dans la portion prostatique du canal, et qu'elle y entrait à la profondeur de plus d'un centimètre. Par conséquent nul doute^ Tobstacle était bien dans la portion prostatique, et, d'après la profondeur à laquelle l'olive pénétrait^ il était vers le milieu de cette portion. J'ai dû en conclure (et c'est le complément de diagnostic que je vous disais tout à Theure m'avoir été fourni par la tentative thérapeutique), j'ai dû en conclure^ dis-je^ qu'il y avait une hypertrophie intrà-uréthrale^ et que cette hypertrophie était, sinon en totalité^ du moius en partie, cause prédisposante et peut-être même cause occasionnelle de la rétention d'urine. Certain alors que je n'étais pas en présence d'un rétrécissement fibreux^ et averti par les pièces anatomiques de ce genre que j'ai eues entre les mains, que la difficulté du cathétérisme tenait plutôt à une déviation qu'aune étroitesse du canal, j'ai continué la tentative d'introduction de ma sonde à boule, et j'ai espéré qu'en soulevant la prostate avec mon doigt maintenu dans le rectum^ je changerais la direction du conduit, et je faciliterais ainsi l'introduction. Mais je n'ai pas réussi, et il m'a semblé que mon insuccès était dû à ce que la partie de l'instrument voisine de l'olive pliait et s'infléchissait, à cause de sa gracilité et de son défaut de résistance.

J'ai renoncé dès lors à cet instrument, et j'en ai pris un troisième; c'était une sonde en gomme ordinaire, droite^ dans laquelle j'ai rois un mandrin de courbure analogue à celle des sondes de trousse. J'avais ainsi un instrument

mixte se rapprochant de la sonde métallique par sa rigidité, mais ayant cependant un peu plus de souplesse que cette dernière. Je l'ai conduit, suivant les règles habituelles, jusqu'au niveau de Tobstacle prostatique^ lequel m*a encore arrêté. J'ai introduit alors mon indicateur gauche dans le rectum Je l'ai amené derrière la prostate, et j'ai soulevé cette dernière le plus fortement que j'ai pu^ pendant qu'avec ma main gauche je continuais à pousser doucement la sonde; je me proposais, par cette manœuvre^ de modifier les conditions anatomiques, en entr'ouvrant la portion prostatique et changeant la position défavorable des éminences intrà-uréthrales dont j'étais en droit d'admettre la présence. La vérité est que j'ai bientôt senti que l'obstacle était franchi^ et la sortie du liquide parla sonde m'a démontré que j'étais bien arrivé dans le réservoir urinaire.

Si je n'avais pas réussi par cette manœuvre, j'avais sous les mains tous les objets nécessaires pour l'exécution d'un quatrième procédé^ dû à M. Maisonneuve^ celui de la sonde percée aux deux bouts et glissant sur une bougie conductrice. Vous avez vu en quoi consistait Tappareil instrumental.

1"" Une bougie fine du n^ 6 ou 7, à bout olivaire^ réunie à une bougie semblable par un fil passé à travers la plus grosse des extrémités.

2^ Une sonde du n"^ 18 à 20, percée à l'un de ses bouts de trois ouvertures : deux latérales et une terminale; le calibre de cette sonde est calculé de telle façon que les bougies ci-dessus indiquées puissent la traverser aisément.

3° I^s pièces nécessaires pour fixer cette sonde, dans le cas où la chose eût été considérée comme nécessaire.

Voici comment j'aurais procédé : j'aurais d'abord introduit l'une des bougies jusque dans la vessie; ensuite j'aurais conduit la sonde en la glissant sur Tautre bougie restée en r? :hor8, sur le fil intermédiaire, et enfin sur la première

bougie^ qu'un aide aurait tenue immobile à sa place, en soutenant légèrement la seconde avec une main.

A défaut de deux bougies réunies Tune à Tautre^ au moyen d*un fil, j'aurais pu me servir d'une seule, et d'un long fil attaché d'un côté à la grosse extrémité de cette dernière, et de Tautre, à un petit bâtonnet transversalement pla^é par rapport à la bougie. La sonde ayant été préalablement conduite le long de la bougie et du fil, la première aurait été introduite dans le canal, et il n'y aurait plus eu qu'à faire glisser la sonde sur elle, pendant qu'un aide aurait immobilisé et tenu en haut le bâtonnet pour empêcher la bougie de se replier dans Turèthre et d arrêter ainsi le mouvement de la sonde. Il serait mieux encore d'utiliser la bougie en gomme munie d'un pas de vis et la tige métallique qui se visse sur elle, comme celle que vous m'avez vu employer pour l'uréthrotomie. Si je vous ai parlé des deux autres manières défaire, c'est que, le cas échéant, vous pourriez n'avoir pas à votre disposition le système à vis, et qu'il vous est toujours possible de disposer soit de deux bougies réunies par un fil, soit d'une bougie avec un long fil, pour avoir le conducteur de votre sonde. Noubliez pas ces détails, et familiarisez-vous avec ce mode de cathétérisme, qui est d'une grande ressource dans le traitement de la rétention d'urine chez les vieillards. Vous me l'avez vu plusieurs fois employer avec succès, et à son occasion je dois vous rappeler encore un procédé de cathétérisme que vous m'avez vu mettre en usage tout dernièrement. Le malade atteint de rétention d'urine était couché; j'avais essayé vainement les divers procédés que je viens d*énumérer, et j'en étais à la bougie conductrice, que je ne pouvais non plus introduire. J'ai fait mettre le malade debout; alors cette bougie estentrée facilement. J ai fait recoucher le patient, j'ai vissé la bougie métallique, et j'ai fait alors entrer une sonde creuse. N'oubliez pas cette modification très- simple et pourtant très- utile.

Et^ si enfin je n'avais pas réussi, j'avais encore une cinquième ressource. C'était la sonde métallique, non pas la sonde métallique ordinaire^ mais la grosse sonde, celle dont nous nous servons quelquefois après la lithotritie pour l'évacuation des graviers, et qui a^ comme vous le voyez, sept à huit millimètres de diamètre. Tous les praticiens savent qu'avec un instrument de ce genre on triomphe quelquefois d'obstacles prostatiques^ que ne peuvent franchir les sondes ordinaires. Il m'est arrivé Jeux fois de réussir de cette façon. Seulement, comme on ne peut pas laisser à demeure une sonde de ce calibre, j*ai eu soin^ chaque fois^ après l'évacuation de la vessie, et aussitôt que la grosse sonde était retirée^ d*en mettre de suite une en gomme, qui devait rester à demeure. Le passage fait par Tinstrument métallique avait assez ouvert la voie pour que la sonde molle, préalablement arrêtée, ait pu passer.

Une fois que la sonde a été introduite chez notre malade, et que l'urine a été évacuée^ une autre question s'est présentée : fallait-il la retirer ou la laisser à demeure? Si, pour résoudre ce problème, je n'avais à tenir compte que des avantages et inconvénients respectifs de la sonde à demeure et du cathétérisme renouvelé, ma détermination eût été bientôt prise. Il est incontestable, en effet, que la sonde à demeure expose les vieillards à l'uréthrite et à la cystite purulentes, aux ulcérations du bas-fond, par fa pression qu'y exerce l'instrument, à la néphrite par propagation, et à la fièvre urineuse grave, souvent mortelle, qui est la conséquence fréquente de ces diverses lésions.

Notez bien qu'en vous signalant ces inconvénients de la sonde à demeure, je vous ai dit : chez les vieillards. Car les jeunes sujets et les adultes supportent quelquefois, sans accident, la sonde à demeure, et en conséquence il ne faudrait pas vous guider sur ce que vous venez d'entendre, pour refuser d^une manière absolue la sonde à demeure aux sujets

de cet âge chez lesquels rindication pourrait 8*en présenter. Pour les vieillards, quand il y a nécessité de vider artificiellement la vessie pendant un certain temps^ et^ comme cela arrive quelquefois^ pendant longtemps, le cathétérisme répété deux ou trois fois par jour, est de beaucoup préférable. Il expose bien encore^ j*ai eu l'occasion de vous le dire déjà, à la fièvre urineuse; car toutes les manœuvres faites sur la vessie y eiposent à cette période de la vie, parce que les voies urioaires sont devenues tout particulièrement susceptibles. Mais il y expose moins que la sonde à demeure, et c*est pour ce motif qu'en thèse générale, il doit être préféré à cette dernière.

Mais à côté de cette question de danger, vient s'en placer une autre dont il nous a fallu tenir compte. Le cathétérisme a ofTert quelques difficultés. Si nous avions retiré la sonde^ et que la rétention d'urine eût persisté, ce qui était à peu près inévitable, il eût été à craindre que, ces difficultés ayant augmenté^ le passage de l'instrument ne fût devenu impossible; auquel cas je me serais trouvé amené à la ponction de la vessie^ autre opération dangereuse, et qu'à cause de cela^ je réserve pour les cas où nous n'avons absolument rien de mieui à proposer.

Tout bien considéré, c'est toujours une chose fâcheuse pour un vieillard que d'avoir besoin de sondes. Mais quoi^ que la sonde à demeure soit une ressource défectueuse et parfois dangereuse, il valait cependant mieux y recourir que de laisser notre malade exposé aux chances d'une réten* tion d'urine avec obstacle infranchissable. J'ai donc laissé la sonde, me proposant de la retirer dans quatre jours, et l'une des choses que voici aura lieu : ou bien le malade pourra uriner seul ; dès lors il n'y aura plus besoin de le sonder; ou bien^ après avoir attendu huit ou dix heures^ nous reconnaîtrons que la rétention d'urine subsiste, alors je le sonderai de nouveau. Si l'instrument pénètre avec fa-

cililé, je le retirerai, et j'aurai recours au calhélérîsme répété deux ou trois fois par \ingt-quatre lieures. S'il entre difficilement, je le laisserai de nouveau à demeure pendant quelques jours, au bout desquels je recommencerai les mêmes tâtonnements. Je continuerai ainsi jusqu'à ce que le malade en vienne à pouvoir se sonder lui-même, ou jusqu*à ce que la rétention soit guérie. Il est possible seulement que la cystite et la fièvre urioeuse emportent le malade avant que Tune ou l'autre de ces éventualités se soit réalisée.

II. Je ne veux pas laisser partir, sans vous le signaler, le vieillard de 65 ans qui a été couché, pendant trois semaines, au n° 24, et qui était entré pour une de ces rétentions d'urine, avec hypertrophie de la prostate, que j'ai eu plusieurs fois Foccasion de signaler à votre attention. La rétention était complète ; lorsque le malade est arrivé, sa vessie remontait jusqu'au voisinage de l'ombilic, et il n*y avait pas de miction par regorgement. C'était un de ces cas, comme nous en observons fréquemment, dans lesquels nous pouvions craindre une persistance indéGnie de la rétention, une cystite consécutive, une fièvre urineuse et une urémie. Rien de tout cela n'a eu lieu. Le cathétérisme, qui était formellement indiqué, n'a pas offert de difficultés. Je n'ai donc pas laissé de sonde à demeure; je me suis contenté de sonder moi-même le malade tous les matins avec une sonde en gomme à bout olivaire, de le faire sonder le soir à quatre heures et à onze heures par l'un des élèves internes. La cystite ne s'est pas développée, non plus que la fièvre urineuse ; les urines ne sont pas devenues fétides. Au bout de dix jours, le malade continuait à sentir à peine le besoin d'uriner et à ne pouvoir pas le satisfaire, c'est-à-dire que la rétention continuait. Je me décidai alors à employer la sonde à demeure, dans la pensée que l'excitation produite par elle ranimerait les contractions musculaires. Il n'en fut rien. Au

bout de Luit jours, la sonde fut retirée^ et nous constatâmes que le malade continuait à ne pouvoir uriner, quoique le besoin 8*en fit toujours sentir. Dix-huit jours s^étaient donc passés depuis l'entrée du malade à Thôpital, et nous nV vions obtenu aucune amélioration sous le rapport de l'émission urinaire.

C'est alors que vous me vîtes recourir à l'électricité , moyen qui a été conseillé par IVlichon' en 1861, et que j'ai employé plusieurs fois avec succès.

Je vous rappellerai en peu de mots le mode d'application. A chaque séance, une sonde d'argent a été mise dans la vessie. Elle a servi d'abord à vider cette dernière ; puis^ Pun des fils conducteurs d'une pile de Morin et Legendre (toute autre pile aurait rempli aussi bien l'indication), a été maintenue appliquée par une de mes mains sur l'extrémité de cette sonde métallique. Mon autre main a pris le deuxième fil adapté à un réceptacle de cuivre contenant tine éponge mouillée, et a amené ces parties, c'est-à dire le réceptacle et l'éponge sur l'hypogastre du malade. Une sensation de picotement^ ressentie par ce dernier, nous a avertis que le courant passait, et que l'appareil fonctionnait bien. De temps à autre^ j'ai retiré puis replacé le réceptacle et l'éponge^ de manière à provoquer des secousses intermittentes. J'ai continué ainsi pendant une douzaine de minutes, après quoi la sonde a été retirée. J'ai recommencé tous les jours. Cependant, de deux jours l'un, vous m'avez vu modifier la manœuvre. J'ai toujours placé une sonde métallique dans la vessie ; mais au lieu d'appliquer l'autre conducteur sur l'hypogastre, j'ai mis une sonde de femme aussi profondément que possible dans le rectum, et j'ai fait passer le courant par cette sonde, de telle façon que les deux électricités se rencontrassent à travers les parois inférieure et posté-

1. Michon, Ménuriféê de la société de chirurgie^ 1861, tome II, p. 101. OOBtiLni. CUn. chir. U. 17

rieure de la vessie^ au lieu de se rencontrer à travers les parois antérieure et supérieure, comme dans Tautre procédé. Je n'attache pas plus d'importance à Tune de ces manières de faire qu'à l'autre^ du moins il ne m'est pas démontré que Tune d'elles soit absolument préférable. Mais il m'a semblé que j'avais plus de chance d*exciter favorablement les fibres vésicales^ en faisant passer le courant alternativement par deux segments différents de la vessie.

Voici maintenant quels ont été les résultats : après la quatrième séance, le malade a senti le besoin d'uriner, et a rejeté environ un demi-verre de liquide. On l'a néanmoins sondé encore le soir. Pendant la nuit, il a uriné de nouveau^ et en quantité un peu plus considérable. Les jours suivants^ la sécrétion est devenue de plus en plus abondante, si bien qu'après la septième séance, le malade n'a plus été sondé le soir. On vidait sa vessie le matin seulement, avec la sonde qui servait à Télectriser. Enfin, après la douzième séance, il m'a paru uriner comme dans l'état normal. L'électricité a été cessée^ et le malade est sur le point de quitter l'hôpital. Nous le préviendrons, bien entendu, que pour se mettre à l'abri d'une récidive, il doit éviter les alcooliques et les refroidissements.

J'ai tenu à fixer ce fait dans vos souvenirs, parce qu'il TOUS montre d'abord que si bon nombre de vieillards ont une cysto-néphrite ou une fièvre grave à la suite de la rétention d'urine , si d'autres conservent cette rétention indéfiniment, quelques-uns échappent aux dangers de la maladie et du cathétérisme, et guérissent. 11 vous montre ensuite que l'électrisation est une bonne ressource à utiliser. Je sais bien qu'on peut répéter ici Tobjection que vous entendez adresser à bien d'autres résultats thérapeutiques. La guérison ne serait-elle pas par hasard l'effet d'une coïncidence^ au lieu d'être due à l'excitation électrique? Il y a^ en effet, des rétentions d'urine qui disparaissent après quelques jours

de 80108 et par le cathétérisme. Peut-être celle-ci e8t-elle du nombre^ et aurait -elle disparu aussi bien sans Télectricité qu'avec son intervention. L'objection serait d*une trèsgrande valeur si le fait était isolé. Mais je vous ai dit que j'en avais une dizaine d'autres semblables dans ma pratique, et que Michon de son côté en avait rapporté quatre ou cinq. Vous vous rappelez ^ d'ailleurs, que je n'ai commencé rélectricité qu'au bout de dix-huit jours ^ après avoir essayé le cathétérisme passager pendant dix jours, et la sonde à demeure pendant une semaine. Or, quand la rétention, chez un vieillard^ doit guérir par le cathétérisme seul, elle le fait le plus souvent en une huitaine de jours, et lorsque dix-huit jours se sont passés sans amélioration, la rétention reste souvent incurable. Par cette raison que la maladie n'avait pas cédé jusque là, et qu'elle a au contraire cédé assez vite à partir du moment ou l'électricité a été employée^ je suis fondé à croire que, sur ce sujet, comme sur les quelques autres dont je vous ai parlé, le moyen employé a été pour beaucoup dans la guérison obtenue.