SOIXANTE-SIXIÈME LEÇON

Blennorrhagie.

I. De la blennorrhagie chez l'homme. — Sa longue durée. — Tentatives inutiles, dans la plupart des cas, pour abréger cette durée. — Danger des injections irritantes. — Elles ne guérissent pas, et elles prédisposent aux rétrécissements. — Rejet de ces injections. — IL Blennorrhagie chex la femme et sa localisation dans l'urèthre. — Difficulté de la constater.

Messieurs,

I. Vous m'entendez souvent, dans les consultations et dans mes réponses à certaines demandes des malades^ rejeter avec insistance les injections irritantes du traitement do la blennorrhagie chez l'homme. Quelles sont mes raisons? Vous me les avez entendu donner également^ c'est parce que les injections sont rarement utiles, et qu^elles sont souvent dangereuses.

Avant de développer ces deux propositions, j'ai à vous rappeler d^abord la marche naturelle de la blennorrhagie et la composition des injections que l'on prescrit habituellement.

1 "" Pour ce qui est de la marche naturelle de la blennorrhagie, ou uréthrite contagieuse^ chez l'homme^- je ne vous apprendrai rien de nouveau en vous disant que cette maladie, surtout chez les sujets sur lesquels elle se montre pour la première fois, passe comme tant d'autres inflammations par trois périodes : une d'acuité et d'augmentation, une stationnaire et une de déclin ; que la première de ces périodes est de huit à quinze jours, la seconde de vingt-cinq à trente, et la troisième d'une durée indéterminée, qui varie, suivant les sujets, entre trente ou quarante jours, et plusieurs mois, ou même plusieurs années. Vous n'avez pas oublié sans

GosssLiH. Ûin. chir. IL 18

doute, que nous rencontrons beaucoup de sujets qui, ayant eu la blennorrhagie quatre^ cinq ou six mois avant le jour où nous les observons^ se croient guéris parce qu'ils ne souffrent plus en urinant^ et parce qu'ils tachent à peine leur linge ; mais ils n'en ont pas moins un suintement que nous constatons si nous soumettons la verge à une pression d'avant en arrière, lorsque le malade est resté plusieurs heures sans uriner^ par exemple le matin au réveil. C'est ce reste d'écoulement indolent très-léger^ qu'on désigne vulgairement sous le nom dégoutte militaire^ et que nous appelons, dans le langage chirurgical , suintement uréthral ou blennorrhée.

Je ne dirai rien qui ne vous soit connu, en ajoutant que, si cette durée sous forme chronique est, dans tous les cas, très-longue, elle Test surtout lorsque le sujet n'est plus jeune, et lorsqu'il s'agit d'une seconde, troisième, quatrième blennorrhagie. Vous m'entendez dire souvent^ en effet, que cette maladie est d'autant plus persistante et rebelle qu'on l'a contractée un plus grand nombre de fois. Enfin, c'est encore une chose bien connue que la durée réelle de la blennorrhagie est souvent obscurcie par cette circonstance que les malades qui n'en sont pas encore guéris, s'exposent à une nouvelle contagion. Ils ont donc une nouvelle blennorrhagie surajoutée au reste de la première, et sont trop disposés à croire que c'est le traitement imparfait de celle-ci qui en a ramené l'acuité.

Pour ces écoulements qui se prolongent longtemps, il est un autre point qui préoccupe beaucoup les malades, et sur lequel nous sommes loin d'être bien renseignés. Tant qu'elle persiste ainsi, la maladie reste-t-elle transmissible et contagieuse? C'est là une préoccupation sérieuse pour beaucoup de sujets, et une des raisons pour lesquelles ils saisissent avec empressement tous les moyens de guérison qu'on leur propose. La solution du problème, quand il s'agit de céliba-

tairesy est toujours difficile^ et elle est souvent impossible, parce que nous n'en connaissons pas les éléments, et que ces éléments devraient être fournis par deux personnes qui, souvent^ ne connaissent pas la vérité^ ou qui, si elles la savent l'une et l'autre, ont intérêt à la cacher. L'homme qu'une femme accuse de lui avoir communiqué une blennorrbagie, et qui prétend n avoir eu qu'une blennorrhée, avait peut-être en réalité une blennorrhagie récente surajoutée à sa blennorrhée^ blennorrhagie récente dont il ne veut pas laisser suspecter Torigine. Quant à la femme^ comment savoir si c'est à celui qu'elle accuse, ouàun autre dont elle ne parle pas, qu'elle doit la contagion dont nous constatons les effets? Comment savoir si ces effets ne sont pas la conséquence d'une vieille vaginite ou vagino-uréthrite^ qui a été ranimée par des excès de colt^ des excès de table^ les fatigues de la danse^etc.? Nous sommes toujours dans la plus grande obscurité sur ces divers points^ et c'est pour cela que nous ne pouvons pas nous appuyer sur beaucoup de faits rigoureusement observés chez les sujets de cette catégorie^ pour assigner une limite au pouvoir contagieux de la blennorrhagie virulente.

A défaut de faits recueillis sur des célibataires, j'en possède, et tous les praticiens avancés dans la carrière en possèdent un certain nombre, recueillis sur des sujets mariés. Ces faits-là permettent d'affirmer que la blennorrhagie^ devenue tout à fait chronique ou blennorrhée, n'est plus contagieuse. En effets nous connaissons bon nombre d'hommes qui, s'étant mariés dans cette condition avec des femmes parfaitement pures, n'ont rien communiqué à ces dernières. Malgré les excès habituels des premiers jours de mariage^ les bleonorrhées n*ont pas repassé à Tétat aigu, ce qui m'a autorisé à croire que^ chez les jeunes célibataires dont la blennorrhée paraissait s'être réchauffée, il y avait eu, en réalité, une nouvelle contagion résultant d'un

eoït dans un nouveau foyer d'infection. Et quand , par hasard^ il m'est arrivé de constater une blennorrbagie réelle chez Tun et Tautre des jeunes conjoints, sur lesquels la contagion était soupçonnée cause du mal commun j'ai pu arriver à savoir que Tun des deux 8*était exposé à contracter ailleurs la blennorrbagie, rapportée ensuite au domicile conjugal. Pour moi^ il est avéré que la blennorrbée n'est plus transmissible, et que mème^ si le sujet évite les alcooliques et les excès vénériens^ elle ne repasse pas à Tétat aigu et subaigu, dans lequel elle pourrait peut-être reprendre son caractère contagieux.

Je résume donc ce qui précède, en vous disant que la blennorrbagie est toujours de longue durée, et que^ parmi les sujets atteints d'écoulements prolongés, les uns eraignent de transmettre la maladie dans les rapports sexuels; les autres, pour cette raison ou pour toute autre, sont tourmentés et cbagrinés de cette durée. Voilà pourquoi vous les entendez presque tous demander avec instance la guérison et des moyens de traitement qui agissent avec promptitude.

Que devons-nous donc leur conseiller?

2"^ Lorsque la blennorrbagie n'est plus à la période d'augmenté et qu'elle commence à entrer dans sa période d'état ou stationnaire, c'est-à-dire du douzième au vingtième jour, nous devons prescrire le copahu ou le cubèbe à l'intérieur, ou, ce qui vaut mieux encore, ces deux substances mélangées ensemble à parties égales^ sous forme d'opiat, en faisant prendre cbaque jour quatre à six grammes du mélange le matin, et autant le soir, c'est-à-dire quatre ou six grammes de copabu et autant de cubèbe dans les vingt, quatre beures, et en variant un peu les doses suivant la susceptibilité de l'estomac et de l'intestin, c'est-à-dire suivant l'aptitude plus ou moins grande du sujet à prendre les douleurs gastralgiques et la diarrbée que donnent souvent

ces médicaments. Vous voyez ici nos malades prendre cet opiat dans du pain à chanter ramolli avec de l'eau. Quelques pharmaciens de la ville le préparent dans des capsules de gélatine^ ce qui est plus commode. Beaucoup de personnes donnent le baume de copahu seul dans les capsules de Raquin ou de Mothes, capsules de 30 centigrammes chaque, dont les malades prennent de 1 0 à 30 par jour (c'est-àdire de 3 à 9 grammes), ou le poivre cubèbe seul, à la dose de 10 à 15 grammes par jour dans du pain à chanter. Mais, d'une part, le copahu seul est souvent mal supporté par l'estomac, et, d*autre part, le cubèbe seul est plus souvent infructueux que le copahu seul. C'est pourquoi il est de beaucoup préférable d'associer les deux médicaments.

Il faut continuer Tusage de l'opiat pendant huit jours au moins après que l'écoulement semble avoir disparu, celui-ci reparaissant facilement quand on cesse le médicament trop tôt. Pour arriver à l'apparence de guérison dont je parle, il faut au moins quinze jours^ pendant lesquels on est bien forcé d'interrompre ou de diminuer les doses, si la dyspepsie ou la diarrhée devient trop forte, ou si l'on voit survenir des nausées, des vomissements, comme cela a lieu chez un certain nombre de sujets. Pendant ce traitement, il est indispensable que le malade s'abstienne des alcooliques, des excès de table, et de toute fatigue, et il est bon d'ajouter quelque boisson rafraîchissante dans Tintervalle des repas.

Lorsque la maladie a été traitée de cette façon pendant deux ou trois semaines, elle est habituellement fort améliorée en ce sens que la douleur de la miction a tout à fait disparu, et que l'écoulement est devenu moins abondant et muqueux plutôt que purulent. Elle peut même, si le sujet est jpune et s'il s'agit d'une première atteinte, être tout à fait guérie. Mais le plus souvent on n'a obtenu qu'une amélioration, et Ton voit l'écoulement indolent continuer pen-

dant plusieurs semaines ou plusieurs mois, et cela surtout lorsque le sujet a dépassé vingt-cinq ans, et lorsqu'^il s'agit d'une seconde^ troisième ou quatrième atteinte.

Reste à examiner la question de savoir si à ce traitement par les voies digestives il convient d'ajouter l'emploi des injections. Celles-ci peuvent être caustiques ou astringentes, ou tout simplement détersives. Examinons chacune de ces variétés.

A — Les injections caustiques sont celles qu'avaient conseillées, en Angleterre, Carmichaël, et d'après ses indications, le docteur Debeney, vers 1843. Ce dernier les faisait faire avec une solution d'azotate d'argent à la dose de 0,60 centigrammes pour 30 grammes d*eau distillée, et les répétait deux ou trois fois à quelques jours d'intervalle*.

Debeney avait d'abord employé cette injection contre la blennorrhagie récente. Il l'employa ensuite pour des blennorrhagies de 25 à 30 jours, et crut encore qu'il obtenait des guérisons très-fréquentes. Je n'ai jamais conseillé les injections caustiques, mais j'ai vu, à cette époque^ un certain nombre de malades sur lesquels elles avaient été employées ; je n*en ai pas trouvé qui fussent guéris. J'ai bien entendu dire par quelques personnes qu'elles connaissaient des guérisons. Mais je n'ai pas rencontré de ces cas heureux; tous les malades qui m'ont raconté y avoir été soumis, reconnaissaient qu'ils avaient beaucoup souffert^ que les premières mictions qui avaient suivi les injections s'étaient accompagnées de douleurs vives, de saignement^ d'expulsion de fausses membranes. J'en ai traité deux qui avaient été pris d'une prostatite aiguë terminée par suppuration. L'abcès s'était fait jour^ chez l'un, du côté du rectum, chez l'autre, à travers la peau du périnée. Un troisième^ que j'ai soigné également^ a eu une cystite des plus intenses; les uns et

1. Debeney, Journal de chirurgie de Mcdgaigne, 1843, tome I*', p. 268.

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lefl atitrea avaient conflervé un écoulement purulent, et il en a éle de même pour ceux qui n'ont pas eu les complications dontjeifiens de parler. L'erreur de l'autear relativement aux succès qu'il croyait obtenir tient certainement à ce qu'il n'a pas revu ou n'a pas examiné ses malades quelques jours après le traitement. Ceux qu'il a revus, et qui tenaient sans doulc à ne pas être examinés de trop près, lui ont dit qu'ils étaient guéris, et le chirurgien les a crus sur parole. Maie i! ne s'est pas aperçu que, parmi eux, le plus grand nombre savaient bien qu'ils n'étaient pas débarrassés. Seulement ils ûe voulaient pas être soumis de nouveau aux rigueurs de ce procédé, et, pour cela, ils aimaient mieux laisser croire qu'ils étaient guéris. N'oubliez pas, en effet, qu'il s'agit là d'une maladie dont l'observation rigoureuse est difficile. Les sujets nous échappent aisément; nous ne pouvons pas les forcer à se découvrir partout où nous les voyons, et quand iU veulent nous échapper, la chose leur est trèa-iacite. Il en est de même, au reste, pour toutes les maladies vénériennes. Nous ne sommes que rarement en mesure de suivre esaclemenl les effets de nos moyens de traitement, parce que nous ne pouvons retenir les malades. Voilà pourquoi il y a eu tant d'erreurs, et tant d'illusions sur les résultats de la thérapeutique dirigée contre elles. D'ailleurs pour me renseigner complètement sur les injections caustiques, je voudrais savoir combien de sujets, parmi ceux qui y ont été soumis, ont échappé plus lard au rétrécissement uréthral. Je sais bien que je n'ai pas sur ce point, de données irès-positives, et que je me mets en présence d'une nouvelle difficulté d'observation, résultant de ce qu'il s'est toujours passé un temps assez long entre la constatation d un rétrécissement devenu assez étroit pour que le malade s'en aperçoive, et les uréthriles qui l'ont occasionné. Il est difficile, pour celui qui a traité l'uréthrite, d'être appelé à constater le rétrécissement, et pour celui qui

ne Ta pas traitée, d'établir une relation de cause à efTet entre ce dernier et le traitement de la première. Mais ayant des motifs^ que je crois bons, pour faire^ dans la pathogénie des rétrécissements uréthraux, une part légitime aux injections astringentes, je fais cette part encore plus grande, lorsque les injections ont été caustiques et par conséquent plus compromettantes pour le canal.

Du reste il faut bien que les praticiens aient généralement reconnu les erreurs d'interprétation de Carmichaël et de Debeney ; car depuis près de vingt ans je n'entends plus parler de ce qu*on appelait alors le traitement abortif de la blennorrhagie^ et je suppose que personne n'y a recours en ce moment. Ou y reviendra peut-être, parce que le désir des malades d'obtenir une guérison prompte fera renaître cette idée. C'est pour vous tenir en garde contre les difficultés d'observation, et les dangers de la méthode, dans le cas où elle reverrait le jour, que je me suis laissé aller à vous en dire quelques mots.

B — Les injections de la seconde variété, celles que j'ai appelées astringentes sont aujourd'hui beaucoup plus généralement admises, et vous voyez chaque jour des malades auxquels elles ont été prescrites soit par des médecins consciencieux y soit par des industriels et des gens du monde. Les uns se servent du nitrate d'argent à la dose de 0,10 c. pour 30 grammes d'eau distillée (Ricord), ou du même sel à la dose de 0,10 c. pour 200 grammes d*eau (Fournier)\ D'autres préfèrent le sulfate de zinc à la dose de 0,15 à 0,20 ou à 0,25 c. pour 30 grammes d'eau distillée. Ricord a souvent ajouté au sulfate de zinc le sousacétate de plomb, le laudanum et la teinture de cachou dans les proportions suivantes :

1. Alfred Fournier, Nouveau Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiquée. Faxia^ 1866, tome V, page 129, art. Blennorrhagie.

BLENNORRHAGIF. S81

Eau distillée 200 gammes.

Sulfate de zinc 1 —

Sous-acétate de plomb 2 —

Laudanum 4 —

Teinture de cachou k —

A côté de ces mélanges conseillés par des praticiens éclairés, s'en trouvent beaucoup d'autres que débitent les pharmaciens^ les herboristes et des industriels de tout genre, lesquels n'ont pas la moindre notion des susceptibilités de la muqueuse urétbrale, du danger de la mettre trop vivement en éveil^ et débitent leur marchandise sans se douter des inconvénients qu'elle peut avoir. Car^ c'est une nouvelle occasion de vous le dire, beaucoup de gens croient savoir la médecine, et posséder, sans étude^ l'intuition de la thérapeutique. Pour ce qui est de la blennorrhagie surtout, maladie très-commune et dont beaucoup ont connu personnellement les ennuis^ chacun a son remède^ chacun a son injection qu'il préconise^ et fait accepter aux patients trop crédules.

Maintenant^ l'injection une fois prescrite, comment la fail-on? Je distingue ici le conseil donné, et l'exécution.

En général les chirurgiens laissent aux malades le soin de faire eux-mêmes les injections. Ils en prescrivent une le matin et une le soir, et recommandent de presser le méat urinaire sur la canule de la seringue, pour forcer le liquide à s'amasser et à séjourner quelques secondes, une minute au plus, dans le canal. Ils recommandent en même temps de ne pousser qu'une seule seringuée dans chaque séance.

Les malades raisonnables suivent ces conseils à la lettre; mais beaucoup^ et, parmi eux, ceux qui veulent absolument guérir vite, pensent arriver à leur but en forçant Temploi du médicament. D'autres, et ceux-là encore sont très-nombreux^ au lieu de prendre conseil d'un médecin instruit, s'adressent à un pharmacien ou à un herboriste qui, ne connaissant pas le danger d'une irritation trop intense de

rurèthre, donne une dose trop forte du médicament astringent. Mal guidés, les patients font trop d'injections; ils en poussent deux ou trois seringuées par séance au lieu d'une seule, y reviennent trois ou quatre fois par jour, au lieu d'une ou de deux. Ils dépassent ainsi le but, et provoquent, au lieu de la stimulation légère qu'on suppose capable de resserrer les vaisseaux de la muqueuse congestionnée, une stimulation trop grande qui devient une véritable inflammation. Celle-ci se traduit assez souvent à son début par un écoulement séreux légèrement coloré en rose ou par une exhalation de sang pur. Puis de deux choses Tune : ou bien l'écoulement ne tarde pas à redevenir purulent,, ce qui est le plus fréquent; alors le malade pense qu'il n'a pas assez employé le remède, et il le recommence, de lui-même, sans consulter personne, avec une nouvelle énergie, ajoutant chaque fois une inflammation nouvelle à celle qui existait déjà; ou bien, ce qui est plus rare, en vertu de la modification du travail inflammatoire, l'écoulement diminue, le malade croit qu'il est ou va être guéri ; mais la blennorrhée, s'il s'observe bien, lui reste; l'inflammation substituée par l'injection à celle qui caractérisait la blennorrhagie n'en existe pas moins dans la profondeur du canal, avec son aptitude à modifier progressivement par sa persistance, dont nous ne sommes jamais sûrs de triompher, la structure de la muqueuse urétbralô, et à amener son tissu dans l'état fibroïde dont je vous ai si souvent parlé à propos des rétrécissements uréthraux.

Vous devez, en effet, Messieurs, quand vous êtes en présence d'une blennorrhagie, songer toujours à cette conséquence tardive et éloignée qui menace tant de malades, le rétrécissement de l'urèthre. Vous devez vous rappeler que cette conséquence résulte de la transformation lente de certains points de la muqueuse en un tissu fibroïde, transformation qui se continue non-seulement pendant tout le temps

quedure la sécrétion muco-purulente,maÎ9 aussi après que celte dernière a tout-à-fait disparu, et par la persistance d'une uréthrite sèche dans les profondeurs du canal. Nul doule que, par elle-même, 1" uréthrite humide puisse amener et amène en effet souvent ce résultat. Mais elle l'amène à plus forte raison, si l'inflammation a été augmentée ou entretenue par des excitants, et à plus forte raison encore si, par le traitement, on a fait saigner le canal. Du moment où il y a saignement, il y a plaie, légère si vous voulez, mais enfin plaie, et nécessité d'une réparation qui se fait au moyen du tissu cicatriciel fibroide ou fibreux. Pour moi les injections irritantes, en augmentant la phlegmasie, et amenant l'eicoriation de la muqueuse, augmentent nécessairement les chances d'un rétrécissement dans l'avenir, par la suhatitutiou d'une uréthrite sèche et rétractile à l'uréthrile purulente.

]e veux bien ne pas tomber dans l'exagération, et ne pas faire trop grande la part des injections irritantes dans la pathogénie des coarctalions urélhrales. Admettons, si vous voulez, qu'elles ne les occasionnent pas très-souvent, quand elles sont bien faites et dirigées, sinon pratiquées, par un chirurgien instruit. Mais il faudra encore que les hommes de bonne foi et qui observent, m'accordent deux choses ; la première que la guérison parfaite de la bicnnurrhagie au moyen des injections est chose rare; ou bien elles ne font que diminuer, mais ne suppriment pas l'écoulement qui persiste à l'état de blennorrhée, ou bien elle? le suppriment en effet, mais en laissant un certain degré d'uréthrite sèche qui se traduit par des démangeaisons et par quelques souffrances pendant la miction, l-a seconde c'est que, pour rester innocentes, les injections devraient être faites conformément aux prescriptions du médecin, surveillées par ce dernier, et arrêtées aussitôt que l'écoulement prend l'aspect rosé ou rouge qui indique l'excoriation de la muqueuse

uréthrale. Or il s'agit d'une de ces maladies pour le traitement desquelles le sujet échappe inévitablement au médecin^ se laisse aller facilement à trop faire^ et ne s'arrête pas lorsqu'il le faudrait. M. Fournier^ qui est partisan des injections^ reconnaît bien qu'elles sont souvent employées mal et d'une façon dangereuse; mais il ne veut pas que Ton rejette un moyen thérapeutique, pour le seul motif que les mauvais effets qu'on lui reproche tiennent à Tusage défectueux qu'on en fait. Je ne partage pas du tout l'opinion de mon éminent collègue. Quand ^ par suite de circonstances qu'il ne peut modifier, le praticien n'est pas le maître de diriger lui-même l'emploi d'un moyen, et est obligé de se fier au malade, entre les mains duquel cet emploi devient facilement défectueux et nuisible, mieux vaut abandonner ce moyen. Si, pour rester dans le cas actuel, vous ne rejetez pas les injections, exigez du malade qu'il les fasse devant vous, ou du moins qu'il vienne chaque jour vous rendre compte des eCTets, pour que vous puissiez, avec connaissance de cause, l'engager à continuer ou à s'arrêter. Bien peu se soumettront à cette exigence, et alors pour tous ceux qui ne s'y soumettront pas, renoncez à cette médication sur laquelle je formule nettement mon opinion de la façon suivante:

Les injections astringentes guérissent très- rarement la blennorrhagie.

Elles sont peu dangereuses quand elles sont bien faites.

Mais elles sont habituellement mal faites, et à cause de cela, elles sont dangereuses sinon pour le présent au moins pour l'avenir.

Conséquemment il y a lieu de ne les employer que trèsexceptionnellement, c'est-à-dire dans les cas rares où le patient consentira à se les laisser faire par le médecin, oj du iiioins à mettre ce dernier chaque jour au courant de tous les eflets appréciables qu'elles occasionneront.

BLENNOHRHAQIE. S85

C — Restent les injections simplement d^tersives y et celles qu'on appelle isolantes. J*eiitends parla celles qui, se faisant avec des liquides non irritants, sont incapables par conséquent d'augmenter ou d'entretenir la phlegmasie^ cause ultérieure des coarctations, et produisent un lavage plutôt qu'une action modiflcatrice. Elles sont peu utiles à mon avis^ le passage de Turine^ surtout celui de Turine éclaircie et adoucie par des boissons diurétiques^ comme Teau d'orge, la décoction de chiendent, l'orgeat, étant un moyen de nettoyage plus efficace que les liquides poussés de l'extérieur, liquides qui en définitive sont toujours des corps étrangers pour la muqueuse urélhrale. Je ne vois pas, malgré cette condition de corps étrangers, d'inconvénient, lorsqu'il faut absolument donner satisfaction à une demande trop exigeante du malade, à employer comme détersives les injections avec de l'eau pure, tiède ou froide, suivant la saison, ou avec un mélange d'eau et de vin, d'eau et de vin aromatique^ dans la proportion de cinq sixièmes d'eau et d'un sixième de vin^ ou bien encore avec de l'eau contenant en suspension du sous-nitrate de Bismuth dans la proportion d'un gramme pour trente. Cette dernière injection à laquelle on donne le nom d'isolante parce qu'on suppose qu'elle agit en laissant sur la paroi uréthralc une couche inerte qui Tempêche de se mettre en contact avec elle-même, et qui supprime ainsi une condition favorable à la durée du travail phlegmasique, cette dernière injection^ dis-je, ne paraît cependant pas elle-même aussi inerte et aussi in offensive que l'ont prétendu ses partisans. En effet, selon M. Alf. Fournier', elle détermine quelquefois dans le canal une sensation douloureuse de plénitude et d'engorgement, et M. Rollet l'a vue occasionner des difficultés d'uriner causées par la formation de concrétions qui agissaient à la manière de petits calculs.