Â* Foomier, Loc.dt

En sorame^ vous voyez, Messieurs, que si pour donner une satisfaction à vos malades et les faire patienter, vous vous décidez à prescrire quelque injection, il faut encore choisir ce qu'il y a de plus inoiTensif^ et, sans vous laisser entraîner par les prôneurs de médicaments nouveaux, vous en tenir à Teau pure et à Teau très-légèrement vineuse. Ce sera le plus sûr moyen de vous soumettre à Taxiôme toujours utile à appliquer en thérapeutique : Primb non nocere.

II. Blennorrhagie chez la femme. — Puisque j'ai été amené à vous parler de la blennorrhagie, laissez-moi vous dire quelques mots de cette affection étudiée chez la femme.

La blennorrhagie de la femme est bien connue, et comme description didactique je n'aurais que bien peu de chose à ajouter à celles qui ont été données par MM. Ricord, Cullerier et surtout Âlph. Guérin'; mais il est trois points de l'histoire de cette maladie que les livres ne m'ont pas appris aussi bien que la clinique,, et qiTe je crois utile de vous communiquer.

Â. Le premier est relatif au diagnostic de la blennorrhagie chez la femme. Ce diagnostic est difficile pour plusieurs raisons^ mais surtout parce que le siège de la maladie est multiple, et parce que les investigations destinées à la découvrir doivent être faites dans des conditions que Ton ne connaît pas assez, et qui par ce motif sont très-souvent négligées.

Un mot d'explication sur ce premierpoint. La blennorrhagie contagieuse, chez la femme, peut occuper la vulve, le vagin, Torifice et le canal cervico-utérin, Turèthre. Quand elle occupe simultanément toutes ces parties, je reconnais que le diagnostic est assez facile. Pour peu que la femme soit jeune, qu'elle n'ait eu récemment ni enfant, ni faussecouche, qu'on lui connaisse une existence tant soit peu

1. Alp. Gnérin. LeçoM c\iniq\iies iur lu maladies vénériennes che% la femme. Paris, 1864.

BLENNORRHAGIB. 287

irrégulière , qu'en même temps on constate la contamination de la chemise par un écoulement jaune verdâtre qui laisse^ en se desséchant , des taches allongées et arrondies^ et qu'enfin on trouve, avec le spéculum^ le vagin rouge et enduit d*un pus épais non glaireux et le col utérin obstrué par un bouchon de muco-pus blanchâtre et visqueux, il n'y a guère à douter qu'on se trouve en présence d*une vaginométrite blennorrhagique.

On a plus d'incertitude lorsque, le vagin n'étant pas très-rouge et ne contenant qu'une petite quantité de mucopus, on trouve cependant du liquide visqueux en flocon ou en nappe à Tentrée du col utérin. Nous avons là les caractères de cette variété de métrite sécrétante que^ depuis le travail de Mélier \ nous appelons catarrhe utérin. Mais ce catarrhe est-il blennorrhagique, c'est-à-dire a-t-il pour origine la propagation à la cavité du col d'une inflammation blennorrhagique partie du vagin? Ou bien est-il la conséquence d'une inflammation simple de la cavité du col? Nous sommes obligés de convenir que les signes physiques ne nous éclairent en rien à cet égard ^ la couleur et la consistance du muco-pus étant exactement les mêmes dans les cas de catarrhe blennorrhagique que dans ceux de catarrhe simple. En pareille circonstance^ nous ne pouvons être fixés que par la constatation de l'écoulement uréthral, à la suite des explorations dont je vais parler tout à rheure, ou bien par deux commémoratifs fort difficiles à recueillir exactement. Le premier consisterait à acquérir la certitude que la malade a eu des rapports avec un homme atteint d'une blennorrhagie encore récente^ de trois à quatre semaines par exemple, et inévitablement contagieuse. Le second est celui qui nous apprendrait, sans conteste, que la malade a communiqué récemment une blen-

1. Mélier, Considératùms praiique$ $ur le traitemerU des maladie$ de la matrice iMémoiree de V Académie de médecine^ tom. II, 1S33, p. 330).

norrhagie à un homme qui n'en avait jamais eu ou qui était sûr d*avoir été parfaitement débarrassé de celles qu'il pourrait avoir contractées antérieurement. Sans ces deux corn* mémoratifs^ très-rarement obtenus pour des raisons que vous comprenez^ nous sommes obligés de rester dans le doute, jusqu'à ce que l'exploration de l'urèthre ait été bien faite.

L'incertitude est encore plus grande, lorsque, le vagin et la vulve ne présentant ni rougeur ni écoulement^ nous ne voyons que le catarrhe utérin; ou bien lorsque^ constatant une sécrétion purulente du vagin ^ nous nous trouvons en présence d'une femme assez récemment accouchée à terme ou avant terme, pour que Ton puisse considérer la vaginite comme consécutive à cet acte et par conséquent simple.

Dans ces cas incertains^ c'est l'exploration de l'urèthre qui doit nous renseigner. Car si nous trouvons une sécrétion purulente dans ce canal, c'est un sérieux document en faveur de l'existence d'une uréthrite blennorrhagique^ et conséquemment en faveur de la nature blennorrhagique des inflammations vaginale et utérine déjà constatées. C'est le moment d'ajouter d'ailleurs que, dans certains cas, la blennorrhagie chez la femme est restée localisée dans l'urèthre^ et qu'il y a intérêt à le savoir pour la guérir, s'il est possible, ou au moins pour prévenir la malade qu'elle peut transmettre une affection contagieuse.

Vous le voyez donc, Messieurs, toute la question est d'examiner l'urèthre. J'ai, devant vous, procédé assez souvent à cet examen pour que je n'aie pas besoin de vous le décrire longuement. Vous savez que l'important est de bien éclairer la vulve. Pour cela^ il faut que la malade soit placée ëur le lit de misère, ou en travers sur son lit habituel en face d*une fenêtre, les genoux fléchis et le plus rapprochés possible du ventre, les cuisses écartées. On essuie alors avec un linge le méat urinaire et les régions circonvoisines; puis on porte le doigt indicateur de la main droite

graissé de céral dans le vagin à la profondeur de 5 à G eentimètresy pendant qu'avec la main gauche on écarte les deux côtés de la vulve, afin de mettre bien à découvert le méat uréthral. L'indicateur^ dont a soin de placer la face palmaire en haut, est alors ramené d'arrière en avant, en lui faisant exercer une pression un peu forte sur la cloison urétbro-vaginale. Pendant que le doigt revient en avant, on regarde si une goutte de pus sort par le méat. On recommence la petite manœuvre deux ou trois fois^ et s'il y a du pus soit dans Turèthre même^ soit dans les follicules qui garnissent le tour du méat, la pression ne manque pas de le faire sortir, et aussitôt qu'on l'aperçoit, on n'a plus aucun dnute sur l'existence d'une uréthrite purulente.

Ce que je viens de dire edt très-simple^ et vous allez sans doute en conclure que Texploration enlève toute espèce de doute: on a trouvé le pus, il y a blennorrhagie; pas de pus, pas de blennorrhagie. Eh bien non ! la chose n est pas aussi simple que cela. Le résultat positif est probant, j'en conviens ; mais quand le résultat est négatif, il n'a pas de valeur dans beaucoup de cas, et vous ne devez rien en conclure. Voici pourquoi : l'urèthre est très-court^ il ne fournit donc qu'une petite quantité de pus ; or si l'urine aété expulsée peu de temps, une heure, deux heures même avant Texamen, on ne trouve rien. Pour avoir la goutte caractéristique il est nécessaire que la miction n*ait pas eu lieu depuis trois heures au moins. Cette condition manque souvent pour l'une des deux raisons suivantes : ou bien la malade fait une lotion avant Texamen du médecin, et croit devoir uriner avant ce soin de propreté, ou bien l'uréthrite s'est propagée à la vessie, et le besoin d'uriner, par suite de la cystite légère qui s'est établie, se fait sentir trop souvent pour que le pus ait le temps de s'amasser en quantité suffisante. Dans l'un et l'autre cas, on ne constate pas le signe pathognomonique. D'où cette conclusion que le résultat négatif n'a de valeur

GoMLOi. Clin. chir. U. 19

que si Texploration a été faite trois ou quatre heures après la miction^ et qu'il faut, si Ton ne veut pas être induit en erreur, recommander à la malade de conserver son urine pendant ce laps de temps, ou, si l'on craint quelque supercherie ou mauvaise volonté, ne pas la prévenir et procéder à l'examen le jour où Ton apprend par un effet du hasard, la malade n'ayant pas été avertie, que la miction n'a pas eu lieu depuis le temps que je viens d indiquer. Il convient même de ne conclure définitivement qu'après deux ou trois examens faits dans la même condition. Faute d'avoir prêté une suffisante attention à ce petit détail, les chirurgiens ont commis des erreurs contre lesquelles je tiens à vous mettre en garde.

Plusieurs ont cru, par exemple, contrairement à l'opinion de Svsrédiaur^ que Turéthrite était rare chez la femme. Ils constataient la vaginite, la vulvite, le catarrhe utérin ; mais explorant Turèthre à tout hasard, sans se renseigner sur la question de savoir si la miction avait eu lieu peu de temps auparavant, et n'y trouvant pas de muco-pus ou n'en trouvant que très-rarement, ils en concluaient que Furé* thrite était peu fréquente.

J'ai commis moi-même cette erreur à l'hôpital de Lourcine, pendant les quatre années que j*y ai été attaché comme chirurgien. Je ne voyais guèies l'urétlirite que quatre ou cinq fois par an, et je croyais que c'était parce que la maladie n'était pas commune. C'était tout simplement^ parce que les visites au spéculum, sur le lit de misère^ avaient lieu à des jours et heures régulières, et que les malades avaient l'habitude de ne paraître qu'après des soins de propreté presque toujours précédés d'une miction.

Depuis^ j'ai reconnu mon erreur et sa cause, et j'ai soin^ toutes les fois que je veux être renseigné sur l'existence d'une uréthrite, ou de surprendre la malade ou de lui faire la recommandation expresse de ne pas uriner. De cette façon

j^arrive à constater bien plus souvent qu'autrefois l'uréthrite.

Ainsi nous en avons en ce moment à la salle Sainte* Catherine^ trois exemples incontestables sur de jeunes femmes qui sont entrées, les unes pour une vaginite concomi tante, les autres pour une blennorrhagie et des accidents secondaires de syphilis. Dans mon service, qui cependant, vous le savez, n'est pas un service spécial, j*ai Toccasion de voir et de vous montrer à nos visites au spéculum dix à douze cas semblables par an. Je suis donc autorisé à dire que la blennorrhagie uréthrale est assez commune chez la femme, et que ceux qui l'ont crue rare ont pu se tromper, parce qu'ils ne s'étaient pas placés dans des conditions convenables pour bien examiner.

B. Une seconde erreur très-répandue, et qui résulte encore de Tignorance ou de Toubli de la précaution que j'ai signalée tout à l'heure, consiste à croire que les femmes peuvent donner la blennorrhagie sans l'avoir. Cette opinion est fondée sur ce que des hommes atteints de la maladie sont venus présenter à des médecins la femme qu'ils soupçonnaient de la leur avoir donnée. Ces médecins examinaient peu de temps après la miction et ne voyaient pas Turéthrite. Ne trouvant pas non plus la vaginite ou le catarrhe utérin, ils en concluaient ou que lapersoime examinée n'était pas la vraie coupable ou que l'uréthrite de l'homme avait eu pour origine le coït pendant les règles ou pendant l'augmentation momentanée d'une leucorrhée, comme si tous les hommes nouvellement mariés ne devraient pas être atteints d'uréthrite, dans le cas où la maladie naîtrait de cette façon*

Cette opinion n'aurait pas eu tant de partisans, si Ton avait bien su que l'uréthrite bleonorrhagique de la femme existait souvent seule et persistait après la disparition de la vaginite et du catarrhe utérin, mais qu'il fallait faire l'examen dans la condition spéciale dont j'ai parlé, pour être

S9a MALADIES DES VOIES URINAIRES.

bien renseigné. Plusieurs fois il m'est arrivé de constater ainsi Turéthrite, jusque-là introuvable, qui avait fait naître une blennorrhagie masculine.

Vous m'avez entendu citer, en particulier, l'observation d'un Brésilien atteint de blennorrhagie^ et qui, me donnant l'assurance qu'il avait eu des rapports avec une seule femme^ tenait absolument à savoir si cette femme était malade elle-même, ou si le mal dont il se plaignait n'était que le résultat d'une excitation vénérienne trop vive. A un premier examen de la personne, qui disait ne s'être jamais connu d'affection vénérienne, je trouvai la vulve et le vagin en parfait état; au spéculum j'aperçus à l'orifice utérin un très-petit flocon de mucus transparent qui ne pouvait avoir aucune signification. Je ne trouvai rien non plus àl'urèthre ; mais cette femme avait uriné une demi-heure auparavant. Je ne tirai aucune conclusion, et la malade promit de revenir me voir dans quelquesjours, en prenant la précaution degarder ses urines trois ou quatre heures. Elle revint en effet; je ne trouvai rien encore dans Furèthre; mais soupçonnant qu'elle me trompait, je convins avec son amant que nous nous trouverions chez elle le lendemain matin à sept heures, pour la surprendre pendant son sommeil. Elle ne se levait jamais avant neuf ou dix heures. Notre projet fut mis à exécution^ et la malade^ à demi éveillée et n'ayant pas uriné depuis la veille^ consentit à être examinée. Je ramenai alors avec le doigt promené d'arrière en avant sur la cloison uréthro-vaginale, une énorme goutte de mucus purulent qui ne nous laissa aucun doute sur l'existence de la blennorrhagie uréthrale que j'avais si fortement soupçonnée.

Je possède deux autres observations semblables à celle-là, et ce sont elles qui, avec la précédente, m'ont convaincu qu'il était indispensable, avant de se prononcer sur Texistence ou l'absence de l'uréthrite bl^rnorrhagique des

BLENNORRHÂGIE. 293

femmes^ de se mettre, pour l'exploration, dansl.es conditions dont je viens de parler.

C. Une troisième erreur est celle qui consiste à croire qu'une femme atteinte de blennorrhagie cesse, après deui ou trois mois de soins^ d'être apte à communiquer la maladie. En effet on ne trouve plus rien dans le vagin ; le col utérin ne fournit plus lui-même qu'une quantité insignifiante de mucus. S'il reste de Turéthrite, on ne le constate pas, et Ton suppose que, devenue chronique^ la maladie a cessé d'être contagieuse, comme cela a lieu chez l'homme.

Détrompez-vous à cet égard. Malheureusement Turéthrite blennorrhagique de la femme est excessivement rebelle ; elle dure pendant des années el conserve, tant qu'elle dure, sa propriété contagieuse; ou si elle la perd par moments^ elle la reprend en d'autres. J'ai connu des femmes qui communiquaient des blennorrhagies, troisou quatre ans après avoir été atteintes de cette affection, et alors qu'elles se croyaient parfaitement guéries ; en les examinant, je retrouvais dans Turèthre le muco-pus indiquant la persistance du mah

D'où la nécessité, quand par hasard, on est appelé à donner des conseils pour ces cas de vieilles uréthrites, de recommander aux femmes de ne se prêter au coït que peu d'instants après avoir uriné. Cette précaution prophylactique est la seule qui puisse préserver l'homme d'une contagion.

D. Le professeur Laugier a appelé l'attention sur la cystite des jeunes femmes, et son élève M. Bernadet^ dans une bonne thèse publiée sur ce sujet^ a pensé comme lui, que cette cystite, habituellement très-rebelle^ était d'origine spontanée.

Je ne nie pas celle origine; mais j'ai, dans plusieurs circonstances, reconnuque la cystite n'avait paseu d'autre cause

1. Bernadet, Du catarrhe de la vessie chez Us femmes réglées. Thèses de Paris, 1865.

que la propagation à la vessie d'une urétbrite ancienne et rebelle. Cette notion n'a pas d'importance pour le traitement de la cystite ; mais elle est un argument de plus en faveur de cette conclusion pratique, que nous devons faire tous nos eflbrts pour débarrasser les femmes de l'uréthrite blennorrhagique. Il y a intérêt pour elles^ en ce sens qu'on les débarrasse ainsi des chances de la cystite consécutive, et intérêt pour celui ou ceux qui les approchent, parce qu on supprime les chances de la contagion.

Âlalheureusement nos efTorts sont souvent impuissants. Si je m'en rapporte à ce que j'ai vu, l'uréthrite récente de la femme^ celle qui date de deux ou trois mois au plus, peut être guérie par le copahu et le cubèbe donnés aux mêmes doses que chez Thomme. Mais^ passé ce temps^ on ne réussit plus^ et la maladie^ une fois devenue chronique^ persiste indéfiniment ou ne disparaît qu'à la longue, par les seuls efTorts de la nature. C'est une raison de plus pour la chercher et savoir la trouver, lorsqu'il est temps encore de la traiter efficacement. C'est pour vous donner les moyens d'arriver à ce résultat, que j'ai tenu à vous mettre au cou* rant de ces détails connus de peu de praticiens, concernant le diagnostic de la blennorrhagie uréthrale chez la femme.

SOIXA.NTE-SEPTIÈME LEÇON.

Infiltration nrinense.

I. Premier milade atteint d'infiltration urlneuse scrotale. — Diagnostic de Tabcès urineuz périnéal qui la précède et la prépare. — Nécessité de rechercher et d'ouvrir cet abcès. — Position à donner au malade pour faire cette recherche et cette opération. — II. Second malade atteint de la môme façon. — Incisions sur le scrotum. — Elles ne suffisent pas. — Incision complémentaire du foyer périnéal.

Messieurs,

Nous avons, en ce moment, dans les salles deux hommes atteints d'infiltration urineuse scrotale et pénienne.

I. — Sur l'un des deux (salle Sainte-Rose, n** 17), le hasard vous a permis d'assister au développement de cette grave maladie. Le sujet, âgé de 36 ans, avait été reçu, il y a quelques semaines, dans une salle de médecine* Là on avait constaté l'existence d'un rétrécissement uréthral, et l'on avait institué le traitement par la dilatation temporaire. Le malade avait fini par introduire lui-même chaque matin la bougie, qu'il gardait pendant 1 5 à 20 minutes. Il en était arrivé au n" 11, lorsqu'il s'aperçut d'un gonflement douloureux à droite du périnée, et à peu de distance de l'anus. Après avoir constaté le début de cette complication, M. le docteur Descroizilles^ chargé du service^ nous pria de recevoir le malade dans nos salles.

Je vous fis remarquer que le gonflement, ci-dessus indiqué, était gros comme une bonne noisette, assez dur et douloureux au toucher, sans rougeur, avec très-peu de chaleur. C'était un de ces phlegmons subai^us, comme nous en observons assez souvent au voisinage de l'anus et de l'urèthre. Mais s'agissait-il d'un phlegmon anal ou d'un phlegmon péri-

uréthral? Pour résoudre cette question, j'ai embrassé la petite tumeur entre deux doigts, en cherchant à saisir aussi complètement et aussi loin que possible sa partie la plus profonde. J'ai senti, et je vous ai fait remarquer que cette partie profonde se continuait jusqu'à TurAthre, et se confondait avec sa portion périnéale. Si nous avions eu affaire à un phlegmon de la marge de l'anus^ il y aurait eu entre la partie profonde de ce phlegmon et Turèthre un espace au dessus duquel, le tissu cellulaire étant resté souple^ nous aurions pu sentir la consistance normale du tissu uréthral. D'autre part, la tuméfaction s*étant montrée à la suite d'un rétrécissement et après l'introduction des bougies, je vous ai annoncé qu'il s'agissait d'un de ces phlegmons péri-uréthraux, que nous désignons encore sous le nom de phlegmons urineux. Nous indiquons par ce mot l'origine la plus habituelle de cette maladie^ par le passage d'une faible quantité d'urine au dehors des voies naturelles, à travers une fissure de l'urèthre. Voici en effet comment les choses se passent en pareil cas : vous savez,' car j'ai eu plusieurs fois l'occasion de m'en expliquer devant vous, que^ derrière les rétrécissements urèthraux, la muqueuse est nonseulement congestionnée^ mais amincie et quelquefois ulcérée ou fissurée, dans ses couches superficielles. A un certain moment, dans un effort de miction^ la fissure se creuse davantage, dépasse les limites du derme et permet à une gouttelette d'urine de franchir la paroi uréthrale et de séjourner dans le tissu cellulaire extérieur. Après la miction, le fond de la petite brèche se cicatrise et la fissure redevient superficielle^ si bien qu'aux mictions suivantes. Turine ne sort plus du tout de ses voies naturelles ; mais la quantité échappée dont j'ai parlé, provoque une inflammation du tissu cellulaire péri-uréthral, inflammation vive, si la quantité de liquide sorti a été un peu considérable, modérée et subaiguë, si cette quantité a été minime. Le

INFILTRATION URINEUSB. 297

plus souvent cette inflammation se termine au bout de dix, douze^ quinze jours par suppuration, et c'est alors qu'au phlegmon succède Tabcès urineux ainsi nommé^ d'abord parce qu'il est d'origine urineuse, et ensuite parce qu'une fois ouvert, il laisse souvent passer de l'urine au moment des mictions.

En effet, l'une des deux choses que voici peut arriver : ou bien la fissure qui^ en se creusant un peu^ avait laissé échapper l'urine, reste définitivement fermée, et alors l'abcès périnéal suit la marche de tout autre, c'est-à-dire qu'il se ferme, après avoir donné du pus pendant quelques jours, avec cette particularité seulement qu'une partie du tissu cellulaire reste indurée et calleuse beaucoup plus longtemps que cela n'a lieu dans les autres régions; ou bien l'abcès, en même temps qu'il s'ouvre au dehors, s'ouvre aussi dans l'urèthre; l'orifice intérieur laisse échapper l'urine à chaque miction, et ainsi s'établit une fistule urinai re.

Chez notre malade, j'avais pensé que l'une de ces choses aurait lieu, et même comme le phlegmon était peu volumineux, comme d'autre part il était à marche très-lente, j'espérais que nous aurions plutôt affaire à la première forme, celle qui se termine sans fistule.

Mais les choses se sont passées tout autrement, et nous avons été témoins d'un troisième mode de terminaison du phlegmon urineux, la terminaison par infiltration urineuse.

Vous vous rappelez en effet co qui s'est passé. Nous avions laissé le dimanche matin, 20 août, le malade en bon état. Son phlegmon continuait à marcher lentement. Nous n'avions trouvé aucune apparence de ramollissement et de fluctuation. Je me préoccupais de ce point, et je vous avais prévenus qu'il importait, dans les cas de ce genre, d'ouvrir de bonne heure, parce qu'en attendant trop longtemps, on s'exposait à voir l'abcès donner naissance brusquement à

une infiltration urineuse^ et que l'incision, en ouvrant une libre issue au liquide, Tempêchait de se faire jour du côté des bourses. Nonobstant la sécurité dans laquelle je me croyais autorisé à demeurer^ le malade fut pris, dans la soirée du dimanche et à la suite d'une miction, d'une douleur très-vive qui continua toute la nuit. Il s'aperçut bientôt que le gonflement du périnée augmentait, puis que les bourses et la verge se tuméfiaient elles-mêmes. Lorsque nous sommes arrivés auprès de lui le lundi 2i, au matin, nous avons trouvé le scrotum et le pénis très-gonflés, rouges et empâtés, de manière à conserver l'empreinte du dbigt, après une pression faite pendant quelques instants. Le prépuce participait à la rougeur et à Fœdème. Les régions pubienne et inguinales n'offraient, au contraire, ni tuméfaction ni rougeur. Le malade souffrait, était anxieux, mais n'avait pas de fièvre.

Il s'agissait de déterminer à quoi étaient dus le gonflement, la rougeur et l'œdème que nous offraient le pénis et le scrotum. 11 était permis de songer tout d'abord à un phlegmon diffus ordinaire. Vous savez, en effet, que, dans ces régions où le tissu conjonctif est lâche et filamenteux, le phlegmon diffus s'accompagne de bonne heure d'une infiltration séreuse considérable. Mais j'ai rejeté cette idée de phlegmon diffus, pour les raisons suivantes : 1^ la maladie avait pris un accroissement considérable dans l'espace de quelques heures; or, une marche aussi rapide n'est pas habituelle au phlegmon. J'ai bien vu quelquefois l'érysipèle, avec œdème, des bourses se développer très vite; mais notre malade n'avait pas encore eu de fièvre, or Térysipèle proprement dit ne vient guère sans fièvre, et en outre, même dans les cas où son accroissement est rapide, il n'arrive pas dans un si court espace de temps à des proportions aussi considérables que celles que nous observions ici. De plus, nous savions que le gonflement scroto-pénien avait

été précédé d'un phlegmon urineux^ lequel conduit bien plus souvent à l'infiltration urineusequ*au phlegmon diffus simple et à Térysipèle. Enfin, en faisant placer le malade en travers sur son lit dans la position de l'opération de la taille, j'ai pu constater que le gonflement du périnée avait considérablement augmenté, et qu'il offrait une fluctuation un peu obscure, profonde^ mais incontestable^ et semblable à celle que nous donnent ces collections^ plus voisines de Turèthre que de la peau, qui sont formées par l'épanchement de Turine, et le mélange de ce liquide avec le pus de Tabcès. Je vous recommande beaucoup^ Messieurs, pour le diagnostic que je discute en ce moment, cette exploration du périnée dans la position dont je viens de parler. Car toutes les fois que vous constaterez, avec le gonflement diffus du scrotum^ une tuméfaction profondément fluctuante du périnée, ce sera un fort argument en favjBur d*un gros abcès urineux suivi d'infiltration urineuse, et si vous apprenez que, comme dans le cas actuel^ ce gonflement s'est accru brusquement et a été précédé d'un rétrécissement uréthral, vous n'avez pas à hésiter un instant sur le diagnostic^ et sur le traitement très-urgent qui en découle.

Donc nul doute que, pour notre malade^ en raison des commémoratifs et de tout ce que nous observions^ nous étions en présence d'un gros abcès urineux périnéal et d'une infiltration urineuse du scrotum et de la verge. Voici certainement ce qui s'était passé.

Jusqu'au dernier moment où nous l'avions vu, c'est-àdire jusqu'au dimanche matin, le phlegmon avait marché comme un phlegmon ordinaire; puis, tout d'un coup, il s'était aggravé^ à la suite d'une miction, par l'issue d'une nouvelle quantité d'urine à travers la fissure instantanément agrandie. D'une part, cette nouvelle quantité avait augmenté le volume du gonflement^ et, d'autre part, elle avait provoqué une augmentation du travail

inflammatoire et de la suppuration, doù une collection considérable tout à la fois urineuse et purulente. D'autre part, pendant les mictions ultérieures, Turine, incessamment expulsée par la déchirure^ n*a plus trouvé de place dans le foyer, et elle s'est infiltrée de proche en proche dans le tissu cellulaire du scrotum et dans celui de la verge. N'y a-t-ilà craindre que Tinûltration se soit faite en arrière et dans les couches profondes de la région périnéale en même temps qu'en avant et dans les couches superficielles? La chose est à la rigueur possible; mais elle est très-rare, et Tanatomie explique pourquoi cela n*a pas lieu habituellement. Ces perforations uréthrales qui donnent lieu* aux abcès et aux infiltrations se font derrière le rétrécissement qui en est Tori* gine, et comme le siège habituel de ce dernier est la jonction de la portion spongieuse et de la portion membraneuse, l'ouverture se fait au niveau de cette dernière, et plus ou moins près du point où elle traverse Taponévrose périnéale moyenne ou ligament de Garcassone. L'urine s'échappe donc au-dessous de cette dernière, et c'est là, dans ce qu'on appelle en anatomie la loge inférieure du périnée que se produit le phlegmon initial. Cette loge étant fermée en arrière par la fusion^ au-devant de l'anus^ des aponévroses périnéales moyenne et inférieure^ n'étant pas fermée en avant où son tissu conjonctif se continue librement avec celui du scrotum et de la verge, on comprend comment^ plus tard, le pus et l'urine ont bien plus de facilité à s'infiltrer en avant où d'ailleurs le tissu conjonctif est très-perméable, qu'en arrière, où se trouve l'obstacle dont je viens de parler, et où le tissu conjonctif est mélangé de graisse et beaucoup moins perméable. Quelques-uns de nos auteurs se complaisent^ dans leurs descriptions de l'infiltration urineuse, à indiquer un chemin différent pour cette infiltration, suivant que l'urine est versée dans l'étage supérieur du périnée entre l'aponévrose périnéale supérieure et le péri-

INFILTRATION DRINEUSE. 301

toine^ dans Tétage moyen entre Taponévrose périnéale moyenne et la supérieure^ ou dans Tétage inférieur entre l'aponévrose périnéale moyenne et l'inférieure. Mais ce serait vous tromper que de croire à la fréquence de ces trois sortes d'infiltrations. Il faut bien distinguer les cas : Tinfiltration de l'étage supérieur est possible dans les lésions/ traumatiques de la vessie; mais les lésions de TurèthreJ soit traumatiques, soit spontanées ne donnent lieu qu'à l'in-j filtration dans Tétage inférieur^ et c'est la seule dont vous ayez à vous occuper, lorsqu'il s'agit d'une complication des rétrécissements uréthraux. En pareil cas, en effet, il y a d'abord un phlegmon urineui, or celui-ci est au-dessous de l'aponévrose périnéale moyenne, ou l'englobe tellement que^ quand ce phlegmon est traversé par une nouvelle quantité d'urine^ c'est plutôt en avant, où le tissu est moins dense, et reste plus perméable, qu'en arrière où il n'offre pas les mêmes conditions, que le liquide est chassé.

Le diagnostic ayant été établi par les explorations et Tanalyse clinique dont je vous ai parlé, le pronostic qui en découlait était des plus graves. Si la maladie était abandonnée à elle-même, trois événements ultérieurs devaient se produire à peu près inévitablement. D'abord l'inGltration se serait propagée plus loin. Il est vraisemblable, en effet, que la perforation, devenue tout à coup assez large pour laisser passer une notable quantité d'urine^ et augmentée peut-être par l'escarrifation de son contour, aurait continué à laisser passer du liquide à chaque miction. Incessamment poussée en avant, l'urine aurait gagné le tissu conjonctif sous-cutané de la partie interne des cuisses, des régions inguinales et hypogaslrique^ celui des flancs^ et même aurait pu remonter jusqu'à celui des aisselles^ comme Boyer en a cité un exemple. En second lieu, l'inflammation provoquée par l'urine non-seulement aurait suppuré^ mais serait devenue gangreneuse ; la gangrène aurait porté sur la

peau en même temps que sur le tissu cellulaire sous-catané. La peau des bourses en particulier, qui est si mince^ serait tombée, et, si le malade avait survécu, aurait laissé les testicules à nu comme nous en avons eu un exemple dans le service Tannée dernière, et comme beaucoup d'auteurs, notamment J. L. Petit, en ont cité des faits. Sans doute, cette dernière dénudati on n*eût pas été incurable, et nous aurions pu assister à la formation d^une cicatrice qui aurait enveloppé et protégé suffisamment les testicules. Mais ce travail eût été de très-longue durée. Enfin, le malade eût été pris, le second ou le troisième jour, d^une fièvre intense avec ou sans frisson; cette fièvre que tous les auteurs ont expliquée par l'absorption des matériaux de Turine, et que nous considérons aujourd'hui comme une septicémie (septicémie urineuse), aurait pu devenir très-grave et même se terminer par la mort, si Tinfiltration s'était propagée très-loin. Cette terminaison fatale n'aurait pas eu lieu peut-être, si l'infiltration s*était limitée spontanément aux régions qu'elle occupait au moment où nous l'avons observée.

Seulement, la gravité de ce pronostic a été modifiée par cette circonstance que nous avons pu intervenir de bonne heure, et, je l'espère du moins, préserver par notre intervention le malade de la gangrène locale et de la septicémie mortelle.

Trailement. — Pour cela, quelle était l'indication àremplir? C'était de donner issue le plus promptement et le plus complètement possible à l'urine déjà infiltrée, et d'empêcher l'infiltration de se faire à nouveau.

Vous avez vu comment j'ai, séance tenante, satisfait à cette double indication. Pendant que le malade était encoi^ en travers sur son lit, j'ai fait trois longues incisions sur le scrotum, deux autres sur le pénis^ j'ai été sur chacun des points à un centimètre au moins de profondeur; j'ai, une fois les incisions faites^ exercé au niveau de chacune d elles de

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fortes pressions avec mes doigts de manière à taire sortir le liquide infiltré. Vous avez pu constater, en effet, que ce liquide s'échappait en assez grande abondance ; son mélange avec le sang, ne nous a pas permis de voir s'il avait une coloration jaune; mais en portant à mon nez le doigt mouillé du liquide que je venais d'exprimer, j'ai senti une odeur légèrement urineuse. Sans doute, cette odeur eût été plus prononcée, si l'urine n'avait pas été mélangée avec de la sérosité. Il est incontestable, en effet, que, sous l'influence do la phlegmasie intense provoquée par l'arrivée de l'urine^ le tissu conjonctif a sécrété de la sérosité qui s'est mélangée avec cette dernière. Vous voyez donc que, par ces premières incisions^ j'ai rempli le but que je me proposais de faire sortir Turine des parties infiltrées, de soustraire celles-ci aux conséquences du contact délétère, savoir à la suppuration et à la gangrène^ et de mettre obstacle à labsorption qui eût pu être le point de départ d'accidents mortels. Pour satisfaire à la seconde indication, j'ai fait au périnée, depuis la racine des bourses jusqu'à l'anus, une incision longue d'au moins cinq centimètres, et profonde de deux. Je vous fais remarquer les précautions particulières que j'ai prises avant l'opération : j'ai demande un bassin, et j'ai relevé mes manches jusqu'au coude. Pourquoi cela? Parce qu'il est tiès-ordinaire, dans les cas de ce genre^ de trouver une grande quantité de liquide. N'oubliez pas, en effet, que faugmentation de volume s'est faite brusquement par l'arrivée d'une certaine quantité d'urine, et à cause de son in« fluence excitante^ par la formation prompte d'une grande quantité de pus. Il faut bien savoir que la fluctuation n'est jamais en rapport avec l'abondance de la collection^ parce que les couches superficielles du périnée sont épaissies par un certain degré d'infiltration ; néanmoins l'expérience nous ayant éclairé souvent à cet égards nous savons que^ sans les précautions indiquées, le liquide souillerait largement le

lit et le parquet, et pourrait sauter dans la manche du chirurgien, ou inonder ses vêtements. Vous avez yu^ en effet, ce qui s* est passé; aussitôt que la pointe du bistouri^ après avoir pénétré dans le foyer, l'eut ouvert de deux centime* très à peine; un flot de liquides'est échappé; j'ai néanmoins continué, et j'ai donné à mon incision Tétendue nécessaire. Il est ëorti au moins 120 grammes d'un liquide très-coulant^ évidemment formé par un mélange de pus et d'urine- Par cette sixième incision^ j'ai rempli le second but que je me proposais, celui de donner issue non-seulement à tout le liquide actuellement collecté, mais encore à l'urine qui, sortant de l'urèthre à chaque miction, pourra s'écouler au dehors sans s'amasser de nouveau^ et par conséquent sans s'infiltrer plus loin.

Les deux préceptes auxquels je viens de satisfaire et à l'exécution desquels mon malade devra sans doute la conservation de ses jours ^ sont très-simples. Tous les bons auteurs les ont formulés^ mais d'une façon que je trouve imparfaite, en ce sens qu'ils ont beaucoup plus insisté sur l'utilité des incisions scrotales que sur celle de la longue incision périnéale. C'est pourquoi j'ai vu plusieurs fois, dans la pratique^ les chirurgiens s'en tenir aux premières^ et ne pas faire la seconde^ à laquelle ils n'étaient pas entraînés, soit parce qu'ils n'exploraient pas le périnée, soit parce que, l'explorant sans mettre le malade en travers^ ils n'y trouvaient pas cette fluctuation profonde qu'on ne sent que quand on la cherche bien, soit enQn parce qu'on n'a pas assez nettement formulé dans les livres cette proposition importante : Quand il y a infiltration urineuse du scrotum, il s'est fait un épanchôment préalable d urine et de pus dam le périnée.

De la négligence du précepte d'ouvrir largement le périnée, que résultait-il? Il en résultait que l'urine^ sortant toujours un peu de l'urèthre à chaque miction^ continuait à se porter en avant vers le scrotum et le pénis. Elle pou-

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vait Itien trouver une issue par les ouvertures faites sur ces derniers poinls ; mais pour peu que le chemin ne fût pas libre, qu'il lût obstrué par quelque escarre, quelque flocon plastique, quelque commencement d'adhérences ou de cicatrisation, elle s'infiltrait de nouveau, ou tout moins elle séjournait et exposait le malade à toutes les mauvaises chances de la résorption urineuse.

Et maintenant que noua avons satisfait aux deux indica* tions les plus urgentes, nous avons à nous préoccuper de deux autres. D'abord le point de départ du mal est un rétré' cissement de l'urèthre ; quand et comment combattrons-nous ce rétrécissement? Ensuite, le malade est exposé par la perforation de son conduit et l'engagement facile de l'urine dans celte voie anormale, à la persistance d'une fistule urinaire; que ferons-nous pour empt^cber ce résultat? Nous allons laisser reposer notre patient pendant quelques jours. Nous soutiendrons ses forces par l'alimentation et le vin de quiaquina. Puis, quand il sera remifl de la crise actuelle, nous nousoccuperonsde ce traitement complémentaire, et quand un résultat sera obtenu ou sur le point de l'être, je vous en parlerai de nouveau (voy. p. 309).

11. — Aujourd'hui, j'ai à vous dire quelques mots du second malade qui nous est entré avec une infiltration urineuse. Celui-ci couché au n" 38 de la salle Sainle-Vierge,eBt un homme de ^8 ans, qui avaitdepuis quelques années, une difOcullé notable de la miclion et qui avait été traité, il y a quatre ans, dans un autre hûpilal, d'un rétrécissement, par la dilatation progressive avec les bougies. Une fois sorti de cet hôpital, il ne s'était plus soigné; peu à peu, le jet de son urine avait diminué, et la miction avait repris la lenteur et les difficultés d'autrefois. Cependant, comme les souffrances étaient nulles, il avait suivi l'exemple de tant d'autres, que rous voyons venir à l'hôpital, il n'avait demandé aucun conseil ni pris aucune espèce de soin.

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Voilà une vingtaine de jours qu'il a senti venir au périnée un gonflement qu'il ne s'était jamais connu jusque là. Par malheur pour lui^ ce gonflement était trop peu douloureux, pour qu'il s'en occupât. Mais^ deux jours avant son entrée dans le service, ce gonflement s'était accru tout d'un coup, et n'avait pas tardé à se prolonger sur le scrotum et sur la verge ; puis une fièvre intense s'était déclarée^ et le malade avait été obligé de se faire porter à l'hôpital.

Hier matiu^ à notre première visite, nous avons trouvé des symptômes locaux analogues à ceux du précédent malade. Seulement) des incisions avaient été faites par l'interne du service, la veille au soir, sur le scrotum et le pénis, de telle sorte que le gonflement avait diminué, et que la rougeur seule avait persisté. Du côté du périnée où l'on avait négligé de faire l'incision, le gonflement persistait. En faisant placer le sujet en travers sur son lit, et lui fléchissant les cuisses, j'ai senti la fluctuation profonde, et j'ai fait sortir, au moyen de la pression, du pus, par celle des incisions du scrotum qui était la plus rapprochée du périnée. Je vous ai fait remarquer alors que le traitement avait été incomplet, que l'absence d'ouverture au périnée favorisait le séjour de l'urine dans le foyer de cette région, et exposait à la gangrène toutes les parties touchées par ce liquide, que, notamment, la paroi uréthrale elle-même était exposée à s'infiltrer, à se mortifier, et à éprouver une perte de substance pouvant devenir l'origine , si le malade survivait, de fistules urinaires incurables. Ace propos, j'ai appelé etj*appelle encore en ce moment votre attention sur le malade couché au n^ 10 de la salle Sainte-Vierge, qui nous est entré il y a trois semaines, avec des fistules urinaires multiples au scrotum et à Thypogastre, et qui, d*aprèsles commémoratifs, avait certainement eu, quelque temps auparavant, une infiltration urineuse, pour laquelle des incisions avaient été pratiquées sur le scrotum, mais point au périnéOé

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Uneouverture spontanée s'était faite, inaia tardivement, dans cette région, et celte ouverture était restée fistuleuae comme les précédentes. Je suis convaincu que, chez lui, les choses se sont passées comme je voua le disais tout à l'heure, c'està-dire que l'urine, en s'engageant à chaque miction par l'ouverture anormale de l'urèthre, avait, pendant les premiers jours, et jusqu'au moment où les parties avaient pu devenir calleu&es et imperméables, infiltré et gangrené la paroi uréthrale dans une certaine étendue, et que, par suite de la perte de substance, elle avait une très-grande facilité à s'écouler par la voie accidentelle, d'où la persistance et la diflicullé de guérison des ûslules.

Quoi qu'il en soit, chez notre malade du d° 38, l'indication était urgente. On avait fait le traitement de l'infiltration proprement dite, il fallait y ajouter celui de l'abcès ou épanchemeot périncal. J'ai donc pris de suite un bistouri, j'ai fait sur la ligne médiane une incision de cinq centimètres. Comme le foyer était en partie évacué, je n'ai pas voulu y pénétrer d'emblée, mais j'ai fait mon incision couche par couche, en divisant successivement la peau, le tissu conjonelif aous-cutané épaissi, comme il l'est toujours dans les cas de ce genre, et enfin la paroi du foyer. Vous avez vu s'écouler un demi-verre au moins de liquide urineux et purulent, et vous avez compris encore une fois que ce mélange des deux liquides permettait d'employer les mots abcès urioeus ou épanchement urineux, pour désigner la collection, et que, dans cette maladie, il fallait toujours compter sur l'existence de ces quatre éléments morbides ; 1° un rétrécissement ancien; 2' une fissure ou perforation de l'urèthre; 3° un épanchement d'urine et de pus dans le périnée; h" une infiltration d'urine dans le tissu conjonctif du scrotum, du pénis et quelquefois des régions Uypogatitrique et inguinales.

sous le rapport des symptômes locaux, ce ma-

lade ressemble à celui du n"* 17 de la salle Sainte-Rose, si, comme lui, i! a été traité assez à temps pour échapper aux escarres du scrotum et du pénis dont il était menacé, il en diffère sous le rapport des symptômes généraux. I^ pouls est à 110% la peau est chaude, il y a de la soif, de l'inappétence, une prostration marquée, de la diarrhée, et nous avons appris que, la veille de son entrée à l'hôpital, un grand frisson avait eu lieu. D'ailleurs, le sujet a cinquante-huit ans, et sa constitution naturellement débile est assez affaiblie pour que les apparences soient celles d^un homme de soixante ans au moins. Le pronostic est donc beaucoup plus défavorable que chez le premier malade, et je l'explique par une fièvre de résorption urineuse, ou, si vous voulez, une fièvre urineuse pour laquelle la constitution n'offre pas de grands moyens de résistance. Nous avons fait une chose utile en rendant désormais à peu près impossibles le séjour de l'urine au milieu des tissus et, par suite, la résorption de nouveaux matériaux toxiques. Nous compléterons ce traitement en essayant d'augmenter, par la médication tonique (julep gommeux avec 4 grammes d'extrait mou de quinquina, vin de Bordeaux, alimentation), les moyens de résistance. Réussirons-nous? La chose est fort problématique. En tout cas, observez avec soin ce malade, celui de la salle Sainte-Rose et celui du n"" 1 0 de la salle Sainte-Vierge dont je vous ai parlé incidemment, et dans quelque temps, je vous ferai une nouvelle leçon sur les résultats définitifs que nous aurons obtenus.