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tirer après l'évacuation de la vessie. ProvÎBoireraent, j'ai rejeté le premier de ces moyene, parce qu'il a l'inconvénient de provoquer une cyalile et une uréthrite purulentes. Le corps étranger peut même, au niveau de la solution de conlinuilé, provoquer une inflammation ulccrative ou gangreneuse qui aurait [jour résultat d'augmenter l'étendue de la perforation, el, par suile, les cliances dune fistule incurable. L'introduclion de la sonde, trois ou quatre f'oia par jour, lorsqu'elle n'est pas difficile et que le malade peut la faire lui-même, n'a pas ces inconvénients. Il fut donc décidé que le patient, qui d'ailleurs était habitué déjà à se sonder lui-même, pratiquerait dorénavant cette onération toutes les fois qu'il sentirait l'envie d'urîner, en ayant soin de ne faire aucun effort qui pût avoir pour résultat d'engager une certaine quantité de liquide entre la sonde et le canal, et, par conséquent, dans la voie accidentelle.

Cette prescription a été exécutée depuis cinq semaines, et vous avez pu voir où nous en sommes. Les incisions de la verge et du scrotum, dont le gonflement a disparu depuis longtemps, sont cicatrisées. Celle du périnée s'est notablement rétrécie. Hier, nous avons engagé le malade à uriner deux fois sans la sonde, et recherché, au moyen de la compresse sèche appliquée sur la région périnéale, s'il passait de l'urine. La première fois, la compresse n'a pas été mouillée; la seconde, elle l'a été un peu. Il est donc évident que l'ouverture de l'uiétlire n'est pas fermée, et qu'en conséquence il y a lieu de reprendre le traitement, en continuant à augmenter, si on peut le faire sans douleur, le volume des sondes. Nous sommes, en ce moment, au n" *20; le patient continue à se sonder sans difficulté et sans douleur; nous avons donc tout lieu d'espérer que, d'ici à deux ou trois semaine?, tout sera cicatrisé, el que le malade devra à notre traitement la guérison, sans infirité persistante, d'une des plus graves et plus difficiles

afTectioDs contre lesquelles ait à lutter la thérapeutique chirurgicale.

2'' Quant au second malade» celui qui était au n"" 38 de la salle Sainte-Yierge et qui avait^ en même temps que l'abcès et rinfiltration^ une fièvre urineuse et une débilité voisine de la cachexie, la mort est survenue il y a une huitaine de jours, dans les circonstances suivantes.

Nous n'avons pas réussi à lui rendre Tappétit et à supprimer la diarrhée. Quoique le frisson ne se soitpas reproduit, et quoique la peau des bourses ait continué à ne point se gangrener, la fièvre a persisté^ tantôt un peu plus tantôt un peu moios intense, et elle a pris^ en définitive^ les caractères de la fièvre hectique.

Nous nous sommes néanmoins préoccupé de Fétat de l'urèthre et de la question relative au traitement curatif de la solution de continuité dont ce conduit était nécessairement atteint. J'ai engagé le malade à uriner devant nous; j'ai reconnu qu'une très-petite quantité d'urine sortait par la verge, et que la plus grande partie sortait par le périnée, présomption en faveur d'une ouverture anormale étendue. J'ai, de plus, à deux reprises différentes, sondé le patient. Je n'ai pu faire pénétrer ni sonde ni bougie, pas même la petite bougie en baleine de notre arsenal, et j'ai dû caractériser le rétrécissement par le mot infranchissable. Peut-être l'obstacle eût-il fini par être surmonté ; mais l'état général ne permettait pas de revenir souvent à des tentatives douloureuses de cathétérisme^ et tous mes efforts ont eu pour but de faire céder la fièvre et l'épuisement qu'elle occasionnait. Je n'y ai pas réussi. La diarrhée a continué; la langue s'est séchée^ Témaciation s'est accrue de jour en jour; bref, le malade a succombé, et je vous ai fait remarquer plusieurs fois qu'il succombait à une fièvre d'intoxication urineuse transformée en fièvre hectique. En m'expliquant ainsi^ je voulais vous faire bien comprendre

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que, selon moi, la santiî générale a été troublée dans le principe et avant les incisions, par la résorption do quelques-uns des matériaux du liquide infiltré dans le tissu cellalaire; mais qu'à partir du moment où les incisions avaient permis la libre issue de l'urine au dehors par la ïoie périnéale, l'urine ne s'était plus infiltrée, conséquemmenl n'avait plus été résorbée, et que ce n'était plus son passage dans le sang qui entretenait l'état morbide. Seulement, après une intoxication de ce genre, qui, si elle n'est pas assez intense pour tuer, altère au moins très profondément la constitution, il faut que l'organisme, après s'être débarrassé du poison, se répare. Je crois bien que notre malade s'est en effet débarrassé du poison par les déjections aWines, urinaires et sudcrales. Mais il n'a rien réparé, l'alimenlation étant restée impossible à lu suite de la profonde atteinte portée par rinloxication aux voies digeslives. Il s'est donc épuisé, jusqu'à ce que le dépérissement De fût plus compatible avec la continuation de la vie.

Nous avons fait l'auEopsie, et vous avez pu voir que les organes thoraciques et abdominaux n'offraient aucune des k'sions de rinfection purulente, qu'il n'y avait nulle part de tubercules, et qu'en Eomme, nous ne trouvions pas dans les viscères l'explication de la mort, comme cela a lieu ordinairement à la suite (le rioffctiou purulente.

I^s reins eux-mêmes n'étaient pas malades, et la vessie, quoique présenlant un peu d'épaississement de ses couches muqueuse et musculaire, n'avait ni les ulcérations, ni les fongosités qu'on trouve dans certaines formes de la cystite grave. Du côté de l'urèlhre, nous avons trouvé une solution de continuité longue de trois centimètres, occupant la paroi inférieure de toute la portion membraneuse, et un peu celle de la portion spongieuse; cette ouverture avait ses lèvres écartées de quatre à cinq millimètres, et, en les rapprochant,

L rétrécissait tellement le canal à ce niveau, qu'il m'a

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314 MALADIES DBS VOIBS URINAIRES.

paru évident qu'une perte de substance avait eu lieu au début de la maladie^ c'est-à-dire six semaines avant la mort. Il s'était passé là certainement ce que je tous ai indiqué (voyez page 306); c'est-à-dire que l'infiltration urineuse s'était faite dans la paroi uréthrale elle-même^ et que cette paroi s'était gangrenée. Le rétrécissement se trouyait en avant de la perforation; il m'a paru fibroïde^ et, comme cela arrive souvent dans les autopsies de ce genre^ son étroitesse n'était pas en rapport avec l'impossibilité dn cathétérisme que nous avions constatée.

Notre dernière impression^ en présence de cette lésion uréthrale, a été que sa réparation complète eût été proba* blement impossible, et que -le malade^ s'il eût survécu^ ou bien aurait conservé une fistule incurable^ ou bien eût dû^ pour en être débarrassé, subir plus tard l'opération de Turéthrotomie externe^ sans conducteur. Que ce souvenir reste donc dans vos esprits^ et ajoutez au danger de mort, celui d'une fistule urinaire incurable, lorsque le chirurgien n'a pas pu ou n'a pas su intervenir à temps pour empêcher ces deux résultats.

3^ Un mot^ avant de finir, sur le dernier sujet, celui du n® 10 de la salle Sainte-Vierge, qui nous était entré avec des fistules multiples ou en arrosoir, consécutives à une infiltration urineuse. J'ai plusieurs fois engagé ce malade à uriner devant nous^ ce qu'il a fait aisément, et nous avons vu que l'urine s'échappait en abondance par la verge, mais qu'il s'en écoulait aussi par une fistule périnéale, deux fistules scrotales, et deux fistules hypogastriques. L'eau^ injectée par une de ces fistules^ sortait par les quatre autres, et un stylet passait facilement des unes aux autres. Je me suis demandé si, dans un pareil état de choses, il suffirait de dériver l'urine, au moyen du cathétérisme^ et si la surface interne des trajets fistuleux était tapissée par une membrane pyogénique d'assez bonne nature

pour adhérer à elle-même et se cicatriser, une fois que le passage de l'urine serait empêclié, ou s'il ne valait pas mieux fendre de suite tous les conduits et les convenir en une eé. rie de gouttières, dont le fond, pansé chaque jour avec de la charpie aèclie, prendrait aisément ta structure et les caractères physiologiques des honnes membranes granuleuses. Je me serais arrêté à ce dernier parti, si je n'avais pas craint d'exposer notre malade à l'érysipèle simple ou phlegmoneui par la production de plaies multipliées qui auraient représenté nécessairement une solution de continuité d'une grande étendue. J'avais deus autres raisons pour ajourner les incisions : c'est que le malade, sans être fébricitant ni cachectique, était âgé de 59 ans et d'une constitution chéiive, et que, depuis quelque temps et â la suite de l'encombrement prolongé de nos salles par les blessés du siège de Paris et par ceux de la guerre civile, la pourriture d'hôpital avait envahi quelques-unes de nos plaies, et je craignais d'y exposer notre patient, en établissant chez lui de grandes surfaces suppurantes.

Pour tous ces motifs, j'ai voulu voir, d'abord, silecathétérisme évacuateur ne pourrait pas, en amenant ta cicatrisation de l'ouverture uréthrale, favoriser concurremment celle de tous les trajets fistuleux aboutissant à elle, et je fus d'autant plus entraîné à suivre cette direction que le canal n'était pas très-étroit, que le cathélérisme était facile, et que le malade l'exécutait lui-même aisément. Il fut donc convenu que, comme dans l'un des cas précédents, la sonde serait mise par le patient lui-même, toutes les fois que le besoin d'uriner se ferait sentir, et, qu'en outre, des injections détersives avec l'eau phéniquée seraient faites, tous les deux jours, dans les trajets Gstuleux.

Ce traitement fut continué pendant quinze jours avec une apparence de succès. Puis, au bout de ce temps et sans appréciable, nous vîmes se développer, au-dessus de

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Taîne droite et au Yoisinage de Tune des fistules faypogastriquesy un gonflement qui nous parut occuper le trajet da cordon spermatique. La funite s'accrut assez vite et se termina par un gros abcès que j'ouvris avec le bistouri. Mais quel ne fut pas notre désappointement de voir.au bout d'une dizaine de jours, survenir une des complications, dont la crainte m'avait fait rejeter provisoirement rincision des trajets fistuleux, je veux parler de la pourriture d'hôpital! Je vous fais grâce aujourd'hui des détails relatifs à cette maladie, il me suffira de vous dire que la pourriture d'hôpital s'est accompagnée d'une fièvre et d'un épuisement notable; qu'une partie de la paroi abdominale, notamment l'aponévrose du grand oblique et toute l'épaisseur du petit oblique ont été gangrenées et éliminées; que pendant cette grave complication^ le sujet a cessé de se sonder^ et que Turine a repris son cours par les voies accidentelles, en même temps qu'elle s'écoulait assez abondamment par la voie naturelle. Aujourd'hui, l**" septembre 1871, la pourriture d'hôpital est arrêtée, la plaie de l'abcès funiculaire, amenée par le travail de destruction à sept centimètres de longueur et à quatre de hauteur, est vermeille et dépourvue descarres; mais lo malade^ quoique ayant retrouvé son appétit, et quoique débarrassé de sa fièvre, reste faible. Il supporterait moins bien que jamais les incisions multiples, lesquelles pourraient d'ailleurs ramener la pourriture d'hôpital. Pour le moment, il ne guérira donc pas de ses fistules^ et je me vois obligé de le condamner, au moins pour un certain temps^ à l'état d'infirmité qu'elles lui occasionnent. Plus tard^ s'il a repris assez de forces, et si l'hygiène de nos salles ne le contre-indique plus, je lui proposerai cette opération^ et lui recommanderai de nouveau le cathétérisme évacuateur.