Voy. pages 196 et suiv

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gicale. Vou3 voua rappelez que la cause la plus fréquente de cette grave complication est la tésiou iraumatique do la j muqueuse urinaire par des iustrumeots et des corps élrangers. Eb bien ! les conditions sont favorables à la litholritie r lorsque la muqueuse vésicale n'est pas hyperémiée ou épaissie, et par suite n'est pas prête à s'ouvrir et à saigner au moindre contact des instruments, c'est-à-dire, à devenir le siège de plaies par lesquelles se ferait l'absorption urineuse; 2° lorsque, l'urèthre étant libre, les instrumenta et les fragments de calculs peuvent le franchir sans rien déchirer; 3° lorsque la distenaion de la poche vésicale est portée assez loin pour que les instruments puissent manœuvrer, sans trop loucher la paroi et sans être exposés à la pincer. Chez notre malade, ces conditions existaient, et voilà pourquoi j'ai donné la préférence ù la litholritie, qui, en pareille circonstance, est moins dangereuse que la taille. Il n'en eût pas été de même si les conditions eussent été inverses ; vous m'avez vu plusieurs fois pratiquer cette dernière, et c'était toujours ou parce que l'urèthre était rétréci, ou parce que la vessie saignait au moindre contact, ou parce que cet organe était intolérant et ne pouvait pas conserver plus de deux ou trois cuillerées de liquide. Dans de pareilles conditions, la litholritie no peut pas être exécutée, et une simple tentative qui échoue peut être suivie de mort; ou bien si l'on parvient à la faire une première fois, elle est suivie aux autres séances des accidents fébriles dont il était question tout à l'heure.

La lithotritie étant décidée, vous avez vu que je n'y ai pas procédé immédiatement. Six jours de suite, j'ai sondé le malade chaque matin, et j'aî fait une injection d'eau tiède. Mon but, en agissant ainsi, était non pas tant de préparer le malade, comme Civiale recommandait de le faire, que d'étudier la sensibilité et le degré de résistance de la muqueuse vésicale. Si j'avais vu que cette petite opération fût la cause de souffrances très-vives, au moment où je la pratiquais, GouKUH. Clin. ebir. II. U

OU pendant les premières mictions qui la suivaient^ si j'avais vu que Turine sortait sanguinolente de la vessie^ ou que le canal saignait après la manœuvre, si surtout un accès de fièvre avait eu lieu à la suite de Tun de ces cathétérismes^ j'en aurais conclu que la muqueuse était trop sensible ou qu'elle était trop friable pour supporter, sans danger, la manœuvre et les suites du broiement. On pourrait m'objecter, pour ce qui est de la douleur, qu*elle n'est pas une cause de mort. Gela est vrai dans une certaine mesure. Quand la muqueuse urinaire a une sensibilité excessive, et quand cette sensibilité est mise en jeu par le passage des instruments et des fragments de calcul, cela n'a, en effet, que des inconvénients après la première, et même après la seconde séance. Mais lorsqu'une troisième est nécessaire, cette sensibilité s'est tellement exagérée que l'urèthre se contracte spasmodiquement pendant le cathétérisme, et que, si l'on veut forcer, on déchire la muqueuse du canah La vessie, devenue tout à fait intolérante, ne peut garder le liquide, l'expulse avant raccomplissement des manœuvres^ et se trouve déchirée si on s'obstine à les continuer. Il m*est arrivé, l'année dernière, sur un malade que je soignais en ville, avec le docteur Gontier, d*être amené par cet excès de sensibilité à terminer par une taille, un traitement qui avait été commencé par la lithotritie. Le malade n'avait eu jusque-là qu'une cystite modérée. Il avait supporté assez bien le cathétérisme préparateur dont je vous parlais, il y a un moment. Mais la première séance, faite sans anesthésie, avait été fort douloureuse pendant les quarante-huit heures qui avaient suivi, le patient avait uriné jour et nuit^ toutes les quinze ou vingt minutes, en poussant des cris déchirants, bien qu'il ne rendît que des fragments assez petits. Je fis néanmoins une seconde séance, mais après avoir endormi le malade avec le chloroforme. La pierre fut, conune la première fois, très-aisément saisie, et fut brisée à

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huit reprises différentes. La vessie saigna très-peu, et j'étais aussi satisfait que possible de mes manœuvres. En effet, il ne survint aucun mouvement fébrile ; mais les douleurs de miction furent encore incessantes et cruelles, non-seulement^ pendant les crois ou quatre jours durant lesquels les fragments furent expulsés, mais encore les jours suivants; et, lorsque^ après quinze jours d'attente au bout desquels la douleur était la même, je voulus, avec une nouvelle anesthésie^ entreprendre la troisième séance, je ne pus faire supporter un demi-verre d'eau à la vessie ; elle se vidait de suite, malgré le sommeil ; l'intolérance de cet organe était arrivée à un tel degré que l'introduction et le jeu du brisepierre eussent infailliblement amené la déchirure de la muqueuse. C'est pourquoi^ malgré le petit volume de ce qui restait du calcul^ celui d'une amande à peu près, je terminai par une opération de taille bilatérale ou prérectale qui fut suivie d'une guérison très-prompte.

Quant à notre malade actuel^ je ne lui ai pas trouvé une très-grande sensibilité des voies urinaires, et en outre j*ai vu que le passage delà sonde n'amenait jamais do sang. J'en ai conclu que la muqueuse urinaire n'était ni congestionnée ni friable, et que je pouvais^ sans trop craindre la fièvre urineuse, procéder à l'opération.

Vous m'avez vu faire la première séance^ il y a mainte^ nant cinq semaines, et trois autres à huit jours d'intervalle les unes des autres. Je tiens à vous dire^ une fois pour toutes, comment j'ai procédé dans chacune d'elles, et à fixer vos esprits sur ce qu'il y a de délicat et de difficile à apprécier dans la manœuvre^ et notamment dans cette partie de l'opération qui a pour but de saisir le calcul. Les auteurs ne se sont pas expliqués bien clairement sur ce sujet, et nous ont laissé croire à une facilité d'exécution qui n'est réelle qu'à ta condition d'être au courant des mouvements et tours de main nécessaires^ pour arriver au résultat sans trop con-»

tondre et à plus forte raison sans déchirer la vessie. Pour vous familiariser avec ces détails minutieux mais importantSy je vous engage à répéter plusieurs fois i*opération sur le cadavre, après avoir mis une pierre dans la vessie, avoir refermé cet organe au moyen d'une suture entortillée^ et fait ensuite, avec de Teau, une distension préalable. Je vous engage aussi à la répéter dans un vase plein d*eau, de manière à suivre de Tœil les mouvements du brise-pierre, et les résultats qui se produisent. Je ne manque, vous le savezy aucune occasion de vous engager à étudier toutes les opérations, et à ne pas croire à la nécessité absolue d*une main spéciale pour les exécuter. Je ne nie pas que ceux qui pratiquent souvent la litholritie, la font bien. Mais je vous affirme que vous pouvez acquérir Thabileté et la sûreté nécessaires pour Texécuter^ en vous exerçant cinq ou six jours de suite, dans une terrine ou tout autre vase dans lequel vous aurez mis une pierre quelconque de volume variable. Je vous assure, de plus^ que si vous êtes appelés à exercer daos des pays où il n'y a pas de praticiens spéciaux, et où les malades ne sont pas dans des conditions de fortune qui leur permettent de se déplacer aisément, vous leur rendrez grand service, en vous mettant en mesure de débarrasser par la lithotritie ceux qui souffrent de la pierre.

Voici donc comment j ai procédé, et comment je vous engage à procéder, le cas échéant :

Après avoir placé transversalement derrière le sacrum un coussin ferme, j*ai fait coucher le malade sur le dos et un peu sur le côté droit. J'ai imprimé avec la main une légère secousse à l'os iliaque gauche avec l'intention de déplacer la pierre et de l'amener au côté droit du bas-fond. Je me suis mis à droite du lit, et j'ai fait, avec une sonde en gomme à bout olivaire, l'injection d'une seringuée et demie d*eau tiède (environ 400 grammes), qui a été très-bien supportée et conservée.

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J'ai ensuite fortement huilé le briae-pierre dont j'avais fait choix à l'avance, et ici, j'ai beBoin de m'arrêter un instant sur le clioix que j'avais Fait. Pour peu que voua ayez examiné nos arsenaux ou consulté les planches des traités de chirurgie', vous n'ignorez pas que les instruments destinés à broyer la pierre par les voies naturelles se ressemblent tous, sous ce rapport qu'ils se composent de deux branches dites mâle et femelle, glissant aisément l'une sur l'autre,

Fig, Ï5. — Êcrou bris* de Civiale (■).

'mais présentant des différences suivant leur volume, le mécanisme 3u moyen duquel se fait la pression écrasante, et la disposition des deux branches entre lesquelles la pierre doit être saisie et morcelée.

Quant au volume, il doit être approprié à l'âge du sujet et aux dimensions, étudiées à l'avance, du canal de l'urèlhre.

Pour ce qui est du mécanisme de l'écrasement, il présente quatre variétés principales, suivant qu'il se fait :

I. Voyez Gaujot et Spillmann, Arstnal de la chirurgie eoMemporain«, Paris, 1867-1872,1 (*) a, rondelle ; b, armature ; ce, pièces élastiques ; d, cjrlin Ire.

Comme dans le procédé primitif de Gruithuisen et de Jacobson, avec le marteau ;

Ou^ comme dans l'appareil ingénieux imaginé par Civiale^ avec deux écrous mobiles (fig. 35) , dont l'un sert à assujétir le calcul saisi, tandis que Tautre, par un mouvement de rotation^ fait avancer la branche mâle contre la branche femelle ;

Ou y comme dans Tinstrument de Charrière, avec le pignon (fig. Î56);

Ou^ comme dans celui de Guillon^^ avec une basculée manche (fig. 37).

Je donne la préférence aux écrous brisés, mais je ne vois

Fig. 36. — Brise-pierre à pignon et à crémaillère, de Charrière (*) .

aucun inconvénient à Tusage du pignon, et vous me l'avez vu employer ici, parce que le brise-pierre auquel je donnais la préférence en avait un et n'était pas pourvu d'écrous. Il ne faut jamais se servir du marteau pour les cas ordinaires, parce que, à moins d'avoir le lit fixateur du brisepierre, conseillé autrefois par Rigal et Heurteloup, lequel est d'un grand embarras, on s'exposerait, en percutant, à contondre la vessie. Mais il faut toujours avoir le marteau à sa

1. G. Guillon, Gaz. des Hôpitaux^ 26 septembre 1833; de la Lithotritie généralisée, Paris, 1862.

(*) A, Saillie quadrilatère; B, disque; G, pignon; D, rondelle; E, crans; F, extrémité de la branche mâle; H, branche femelle; I, branche mâle*

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disposition y parce que si le hasard voulait qu'on rencontrât une pierre très-dure, résistant aux autres moyens, il y aurait lieu de l'employer pour faire au moins la première fragmentation.

Je ne vous parle pas de la bascule à manche^ parce que je n'ai jamais eu l'occasion de l'employer et que je ne vois pas en quoi elle serait supérieure aux écrous ou au pi* gnon.

Reste la disposition terminale du brise-pierre. Il est un point sur lequel je suis d'accord avec tout le monde, c'est que les deux branches recourbées à leur extrémité, libres et mobiles l'une sur l'autre à la manière du podomètre des cordonniers , sont supérieures à toutes les autres inventions.

L'instrument extrêmement ingénieux dont elles forment la partie fondamentale^ a été imaginé par Heurteloup^ et son invention mérite d'être signalée, parce que c'est elle qui a rendu la lithotritie facile, et qui a permis de la faire passer dans la pratique. Mais, la forme générale étant admise^ nous avons un certain nombre de variétés dans la configuration

et l'ageocement réciproque de rextrémité des deux branches.

Dans Tinstrument primitif de Heurteloup (fîg. 38), U branche mâle présente^ sur sa convexité^ de grosses in^aliiésj et la branche femelle, très-peu excavée^ a une petite fenêtre destinée à laisser sortir^ au moment de récrasement, les fragments assez petits pour s*y engager.

Plus tard, ce même chirurgien remarqua que la pierre écrasée s'accumulait sous forme de pâte épaisse entre les deux mors de l'instrument, les empêchait de se rapprocher, et donnait une augmentation de volume qui, rendant le passage difficile à travers Turèthre^ exposait à la déchirure de

Fig. 38. — Hors d'Heurteloup, modifiés par Charrière.

ce conduit. II y remédia en excavant chacune des branches^ et créant ce qu'on appelle le brise-pierre à cuiller.

Charrière, de son côté, avait cherché à remédier à Tempâtement, en donnant à la fenêtre de la branche femelle une longueur de 3 à 4 centimètres. Mais pour que Tinstrument eût en même temps une solidité suffisante^ il avait été obligé de donner aux lames métalliques circonscrivant la fenêtre et qui étaient aplaties d'un côté à l'autre^ une hauteur de 3 à 4 millimètres, et de les terminer par un bord mince et lisse, sur lequel la pierre glissait aisément avant d'avoir été suffisamment broyée (fig. 3B).

1. Civiàle, Traité pr(Uique et historiqtte de la lithotritie. Paris, 1847.

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Enfin CÏTiale', préoccupé de la nécessité d'éviter l'empâtement et d'aSBurer la fixation du calcul, adopta tes cuillers de Ueurteloup, mais augmenta en même temps la largeur du mors de la branche femelle. Cette largeur, ajoutée à une longueur Bufûsantede la partie recourbée, assure en effet, mieuï que ce qui avait été fait auparavant, la préhension delà pierre. Dana le brise-pierre de MM. Robert et Colin (fig. 3'J), la branche femelle est excavée aussi, mais Fintérieur de l'excavalion est muni, au milieu, d'une arête saillante, et, sur les côlés, de quelques inégalités, en même temps que les rugosités de la branche mâle présentent des sillons latéraux destinés à l'échappement facile dans la vessie de la pâte cal-

ng. 39. — Uan hnStré de Robert et Colin

Caire qui, sans cette précaution, s'accumulerait encore entre tes deux branches, J'ai eouvent constaté, dans mes expériences, que cet instrument avait le double avantage de réduire la pierre en très-petits fragments et d'éviter l'accumulation de la pâle. Mais il a, comme la plupart de ceux qui offrent sur les côtés de la branche excavée, des bords lisses, l'inconvénient de laisser glisser la pierre, surtout lorsqu'elle est grosse, comme elle l'est presque toujours à la première séance, et de rendre la préhension un peu plus laborieuse. Le même inconvénient n'existe pas lorsque, deux ou trois séances ayant déjà eu lieu, les fragments qui restent sont petits et s'engagent plus complètement entre les deux brançbeB. De plus, le bec de celles-ci, c'est-à-dire la portion qui

est au-delà de la courbure, n'a que 2 1/2 à 3 centimètres de longueur y eu mesurant l'extérieur de la branche femelle. C'est un peu trop court. Le calcul est mieux saisi quand la longueur est plus grande^ et arrive à près de 4 centimètres^ comme dans Tiostrument de Civiale.

En somme, pour les dernières séances, je donne volontiers la préférence à l'instrument Robert et Colin. Mais pour la première, je préfère le brise -pierre à cuillers de Civiale, parce que c'est celui dont les branches présentent la plus large surface, condition favorable pour que la pierre glisse moins et soit plus vite saisie; Je trouve, cependant, que les bords de la gouttière sont trop lisses, et que la pierre glisse et s'échappe encore trop facilement sur eux^ quand le calcul a été saisi par un petit diamètre ou près de la périphérie. Remarquez en effet, Messieurs, et vous le constaterez en répétant vous-mêmes rexpérience que je fais en ce moment sous vos yeux, que, quand on a ouvert le brise-pierre pour saisir un calcul, on n'est jamais certain de le prendre par sa partie moyenne, ce qui serait le moyen d'assurer son séjour entre les deux branches. On le prend souvent par un de ses côtés, et conséquemment par une surface arrondie qui glisse et s'échappe au moment où l'on rapproche, même avec lenteur et précaution, la branche mâle de la branche femelle.

Pour obvier à ce léger inconvénient, j'ai fait faire, il y a longtemps, un brise-pierre dont les mors, au delà de la courbure ont quatre centimètres de longueur, et dont la branche femelle est excavée en cuiller, avec une très-petite fenêtre; mais j'ai fait faire sur les bords de cette gouttière, une série d'encochures qui suppriment la surface lisse et la remplacent par des ircégularités. C'est avec cet instrument que je suis le plus sûr de saisir et de ne pas lâcher la pierre, lors de la première et de la seconde séances, et c'est parce que ce brise-pierre a été fait à l'époque où l'on se servait presque

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cxclustrenient du pignon, que j'ai eu recours à ce mode d'écrasement.

Je continue la description de la manœuvre. Mon brisepierre bien huilé a été conduit, fermé, dans l'urèthre, la concavité de la courbure tournée en haut ; je l'ai fait cheminer doucement avec ma main droite en pronation complète, pendant que ma main gauche relevait et maintenait la verge. Lorsque J'ai senti que l'instrument avait dépassé l'arcade pubienne,j'aî abaissé simultanément et la verge et le brisepierre, en continuant à diriger celui-ci en arrière. J'ai bien senti qu'il franchissait la partie la plus élroite du canal, la portion membraneuse, et qu'il Iraversait aisément la portion prostatique. Un défaut de résistance m'a averti qu'il était entré dans la vessie. J'ai, dès tors, engagé le malade à se coucher un peu plus sur le c&té droit, je me suis assuré par un léger mouvement de rotation de gauche à droite, imprimé au brise-pierre que le calcul était bien à droite. Puis, la courbure de l'instrument étant tournée en haut, je l'ai ouvert lentement et saus secousse, et je l'a amené tout ouvert sur le côté droit. J'ai senti que je touchais le calcul ; j'ai rapproché, toujours sans secousse, la branche mâle de la branche femelle, et un écartement de deux centimètres resté entre la partie de ces branches qui était hors de l'urèlbre, m'a fait voir que j'avais saisi un calcul suivant DO diamètre de deux centimètres. J'ai alors ramené en haut la courbure de l'instrument tout chargé, j'ai essayé de la placer au milieu de l'organe pour ne pas contondre ses parois, et, saisissant le pignon, je l'ai adapté, et j'ai fait le premier écrasement. J'ai senti que la pierre s'échappait vite etqu'elle n'avait pas été très-morcelée, probablement parce que je l'avais saisie par un point rapproché de sa périphérie. Recommençant alors ta manœuvre, je l'ai modiQée de la manière suivante : comme tout ù l'heure, j'ai exécut<j un Sremier temps consistant à ouvrir le brise-pierre; dans un

deuxième temps, j*ai^ par un très-petit mouvement de rotation dirigé TiDstrument tout ouvert du côté du calcul, puis y par un autre mouvement qui est resté invisible pour VOUS; et que vous ne soupçonneriez pas si je ne vous Tindiquais ici^ j'ai fait cheminer de gauche à droite, dans Téten* due de quelques millimètres^ la branche femelle avant d'en rapprocher la branche mâle. Mon intention, en agissant ainsi, était d'engager cette branche femelle sous le calcul i quelques millimètres au-delà de sa périphérie^ et delà saisir plus près de son centre^ ce qui devait me permettre de Tassojettir plus solidement. Vous avez vu qu'en efTet l'écartement extérieur a indiqué tout près de trois centimètres, et j*ai moimême bien senti que la pierre ne s'échappait pas aussi vite que la première fois. La première manœuvre a l'avantage de se faire sans que le brise-pierre touche beaucoup la paroi vésicalo, et c'est pour ce motif que j'avais commencé par elle. La seconde expose davantage à contondre la paroi; mais, en faisant cheminer l'instrument avec beaucoup de douceur et de lenteur, on ne produit aucune lésion^ et on saisit mieux la pierre.

Après avoir fait le second broiement^ j'ai cherché et saisi une troisième fois le calcul par la première manœuvre, qui s'est exécutée très-facilement , et j'ai eu soin , comme les deux premières fois, de ramener la courbe de l'instrument en haut avant de broyer. Je n'ai senti aucune résistance, et le malade n'a pas accusé de douleur. Si j'avais constaté ces deux phénomènes, j'en aurais conclu que la muqueuse vésicale avait été pincée, et je me serais bâté de rouvrir l'instrument et de lâcher la pierre^ afin de ne pas broyer cette muqueuse en même temps que le corps étranger.

Je m'en suis tenu à ces trois broiements, parce que je ne voulais pas fatiguer la vessie, et que, d'autre part^ je commençais à éprouver de la difficulté à rapprocher entièrement les deux branches au moyen du pignon^ ce qui m'indiquait

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la réplétîoQ des cuillers par la pâte calcaire résultant de récraBement. Voua avez vu que le brise-pierre avait en effet été retiré avec facilité, que le canal n'avait pas saigné, et que conséquemment il n'avait pas été déchiré pendant ce dernier temps de l'opéralion.

Je viens de vous indiquer les deux procédés auxquels j'ai eu recours pour saisir la pierre, avant de l'écraser. Si je n'avais pas réussi par l'un ou l'autre, j'aurais essayé une troisième manœuvre, qui consiste à ouvrir l'instrument, la courbure tournée en haut, sans le retourner, sans même se préoccuper de la situation ducalcul, puis à déprimer légèrement le bas-Fond de la vessie avec la convexité de l'instrument, de manière à déterminer un point déclive, vers lequel le calcul est entraîné par son propre poids. Une très-légère seoBution de cboc avertit alors le chiruq;ien que la pierre est arrivée, et que le moment est venu de fermer l'instrument. Quand on déprime avec trop de force, on s'expose à faire passer la pierre d'un côté à l'autre ; mais quand on déprime avec ménagement, on réussit presque toujours. Vous comprenez seulementque, par ce procédé, on est esposé, un peu plus que par les doux autres, à contondre et à faire saigner la vesaie. Or je ne crains pas de vous rappeler encore une fois que nous ne saurions faire trop d'efforts pour éviter ces sortes de lésions, parce qu'elles ouvrent la porte à ce qu'il y a de plus redoutable et de plus grave après la titbotritite, jeveux parler de l'accès de fièvre. C'est pourquoi il ne faut recourir à cette manière de faire que si l'on a essayé sans résultat l'une des deux autres et surtout la première.

Je puis d'ailleurs vous recommander une quatrième manceuvre, dans laquelle les trois précédentes se trouvent combinées. Elle consiste:

1° A ouvrir l'instrument;

2° A le faire tourner sur la pierre, et à faire cheminer la branche femelle au-dessous d'elle, en déprimant un peu la

paroi yésicale, pour achever, par la petite chute du calcul^ son interposition entre les deux mors du brise-pierre. Vous trouvez peut-être ces détails un peu minutieux, mais leur connaissance vous est indispensable, et leur utilité vous sera démontrée par les expériences que je vous engage à faire en mettant la pierre, non plus dans un vase^ comme je le faisais tout à Theure^ mais dans une vessie de porc, ou sur une couche de ouate ou sur un amas de linge, en un mot sur un plan dépressible.

Un dernier mot encore; je viens de vous conseiller de fermer l'instrument, pour fixer le calcul en rapprochant la branche mâle de la branche femelle, c'est-à-dire en fixant cette dernière avec une main^ pendant qu'avec l'autre vous faites cheminer la première d'avant en arrière. Quelques auteurs ont conseillé au contraire de tenir la branche mâle immobile et de faire cheminer la branche femelle d'arrière en avant^ en l'obligeant à ramener le calcul vers la première. Je crois qu'on peut indifféremment essayer Tune ou l'autre de ces manœuvres. Mais je réussis en général mieux avec la première qu'avec la seconde.