SOIXANTE-DIXIÈME LEÇON

Lithotritie.

Suite de la lithotritie. — Considérations sur les soins consécutifs à cette

opération, et sur les résultats.

Messieurs,

Le calculeux dont je vous ai parlé, il y a cinq semaines, et à propos duquel je vous ai décrit les manœuvres de la première séance de lithotritie, est aujourd'hui en bonne voie de guérison. Mais je ne veux pas le laisser partir, * sans vous résumer ce qui s'est passé depuis notre dernier entretien.

Vous TOUS rappelez que j'étais satisfait du résultat immédiat, d*abord parce que j'avais pu saisir la pierre par les deux manœuvres qui exposent le moins à la contusion de la vessie, ensuite parce que le canal n'avait pas saigné au moment de l'extraction de l'instrument. Vous vous rappelez aussi que j*avais fait sortir des deux cuillers une notable quantité de débris d'acide urique et de phosphate de chaux qui avaient été ramenés avec Tinstrument.

Ce même jour^ j'ai recommandé que les urines fussent gardées^ et passées à travers un linge ou un tamis.

J'ai constaté, le lendemain, qu'elles étaient colorées par un peu de sang, ce qui prouve que^ malgré toutes les précautions prises I la vessie avait été déchirée sur quelques points. Cela ne m'a pas étonné , car on ne voit guère de lithotritie sans que ce résultat ait lieu; l'important est qu'il se produise à un faible degré. Ici la quantité de sang mêlée à l'urine a été si peu considérable, que je suis bien certain que les lésions ont été très-superficielles et très-peu

étendues. En effet, il n'est pas survenu d'accès de fiëvre, et la santé générale est restée bonne. La miction a été douloureuse, mais d'une façon supportable, et pendant trois jours des fragments assez nombreux ont été rendus. J'avais soin chaque matin de porter un doigt tout le long de la paroi inférieure de rurèthre, pour sentir si quelque fragment n'était pas arrêté dans ce canal.

Le matin du troisième jour, le malade nous apprit que, depuis quinze heures, il avait uriné très-diCQcilement et que, depuis quatre à cinq^ il n'avait pu expulser une seule goutte d'urine. En faisant l'exploration dont je parlais tout à l'heure^ j'ai senti à travers la peau y au devant et tout près du scrotum, une résistance qui indiquait la présence d'un corps étranger, et au niveau de laquelle la pression occasionnait de la douleur. En portant un stylet par par l'orifice uréthral^ j'ai trouvé dans le point indiqué tout à l'heure, la dureté et la sonorité d'un gravier. Il était donc évident qu'un fragment de calcul était arrêté dans la portion spongieuse de l'urèthre.

Pour en débarrasser le patient, j'avais à choisir entre l'extraction simple par les voies naturelles^ l'extraction après lithotritie uréthrale^ et l'extraction par une voie artificielle^ celle que l'on a longtemps désignée en médecine opératoire par le nom de boutonnière.

J'ai tout d'abord rejeté ce dernier procédé parce qu'il a l'inconvénient de faire à l'urèthre une de ces grandes plaies saignantes qui, si l'on ne met pas de sonde à demeure, exposent à la fièvre urineuse, et que d'autre part, à la suite de la lithotritie le réservoir de l'urine est trop fatigué et trop sensible pour qu'il soit prudent d'ajouter un nouveau corps étranger^ la sonde, à tous ceux que forment les restes fragmentés de la pierre primitive. Cette multiplicité de corps étrangers pourrait devenir l'occasion d'un autre genre d'accident^ la cystite suppurante aiguë et sa propagation jus-

HTHOTfilTIE.

qu'aux reins. Sans doute, ce malade était atteint, je tous l'ai dit la première fois que je \ous en ai parlé, d'une ' cystîLe. Mais c'était une cystite lente, chronique, et sans propagation grave vers les reins. Quelquefois, à la suite des opérations et de la sonde à demeure, la cystite passe à l'état aigu, et une néphrite aiguë s'y ajoute. Si celle-ci occupe exclusivement la muqueuse du bassinet et des calices, si même elle s'y termine par suppuration, en prenant lu forme que Rayer' a décrite sous le nom d&pyélite, elle peut n'être pas très-sérieuse parce que la substance rénale reste intacte, el que le pus à la rigueur trouve un écoulement par les voies naturelles vers la vessie et de là à l'extérieur. Mais lorsque l'inflammation se propage au parenchyme rénal , et qu'elle s'y termine par suppuration , un ou plusieurs abcès se forment dans la substance tubuleuse et la substance corticale, et il est diflîcile qu'un pareil résultat se produise sans que la partie sécrétante de l'organe soit profondément altérée, et que la sécrétion soit amoindrie ou pervertie. Si un seul rein est suppuré de cetle façon el dans une petite étendue, la néphrite cat encore compatible avec l'existence. Mais lorsque celle néphrite purulente envahit les deux reins, ou lorsqu'en en prenant un seul, elle détruit rapidement sa partie sécrétante, l'urine n'est plus séparée du sang en même quantité, ni avec les mêmes qualités. Une partie des matériaux excrément itiel s dont cette fonction doit débarrasser l'organisme subsiste dans le sang, et il résulte de cette variété d'intoxication l'ensemble de symptômes sérieux que nous réunissons aujourd'hui sous le nom d'ui pmie. Si vous reportez vos souvenirs vers les détails que je vous ai donnés sur les accidenta de la fièvre urineuse, vous comprenez qu'il y a dès lors deux variétés d'urémie, ou, si vous voulez, deux modes de cette maladie qui a pour