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origine la présence dans le sang soit de l'urée, soit des matières extractives. Dans Tune de ces variétés qui forme l'urémie médicale ^ celle que les médecins anglais ont rattachée à l'albuminurie^ celle que Rayer, de son côté, a rattachée en même temps à la néphrite, l'altération du sang est due à la présence et à l'accumulation de matériaux qui n'en ont pas été séparés à cause du trouble de la fonction rénale; dans l'autre, Taltération, non pas identique mais analogue, est due à la résorption, et au passage dans le sang, soit de l'urine en nature , soit de quelques-uns de ses matériaux. C'est là ce que nous sommes convenus de nommer Vurémie chirurgicale. Les calculeux sont exposés à la première, par le fait même de la néphro-cystite que provoque, entretient et souvent exaspère la présence du corps étranger, surtout si, comme je viens de vous le dire, on ajoute au calcul la présence d'une sonde à demeure. Les calculeux soumis à la lithotritie sont en même temps exposés à l'autre forme par les lésions accidentelles possibles de leur muqueuse urinaire.

C'est donc une chose bien entendue; je ne voulais pas mettre de sonde à demeure, dans la crainte de trop exposer mon malade à la cysto-néphrite aiguë, et à cause de cela j'ai renoncé de suite à la boutonnière.

Si le calcul uréthral avait été un peu plus près du méat, j'aurais essayé de le prendre avec une pince à disséquer ou une pince à pansement, et je l'aurais broyé le mieux que j^aurais pu entre les deux branches de l'instrument, afin de n'avoir pas un aussi gros volume à faire passer par le méat urinaire.

Mais à cause de la profondeur, j'ai donné la préférence à la pince dite de Hunter ou de Haies (fig. 40), instrument composé de deux branches qui, suivant la position que l'on donne à la canule, se trouvent écartées ou rapprochées l'une de l'autre. J'ai commencé par injecter avec une petite se-

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ringue de l'huile d'olive dans le canal; j'ai maintenu l'urètlire fermé avec une main, qui, en même temps, relevait et tendait la verge, pendant qu'avec l'autre je conduisais l'instrument sur le corps étranger. Confiant alors la verge ù un aide chargé de la maintenir dang la même position, je me suis servi de l'une de mes mains pour faire glisser la canule d'arrière en avant, pendant que mon autre main conduisait plus profondément les deux branches écartées par l'éloignement de la canule. Quand une sensation particulière m'a averti que ces deux dernières avaient dépassé le gravier, j'ai poussé la canule en arrière pour rapprocher les branches el saisir le corps étranger ; puis, cherchant à ramener l'instrument en avant, j'ai eenti une résistance qui m'avertissait que j'avais bien saisi le gravier, et j*ai, en même temps, reconnu que celui-ci et les deux

?\e- W. — Place de Baies

branches avaient un volume trop considérable pour parcourir et franchir l'urèthre sans le déchirer. C'est pourquoi, tenant solidement la partie immobile de l'instrument, je conduisis avec une certaine force en arrière la canule ou partie mobile, afin d'augmenter la pression, et d'amener une fragmentation qui devait nécessairement diminuer le volumede la partie saisie, et en laisser tomber quelques débris dans l'urèthre. Cette petite manœuvre a parfaitement réussi. J'ai ramené sans efTort une partie du gravier qui avait été écrasé, et le malade, en urtnant immédiatement après, a chassé ce qui restait dans le conduit.

Si j'avais échoué, j'aurais pu prendre le brise-pierre urétbralde Civiale, dont je vous montre ici le modèle (ûg. 41); mais il ebt probable que j'aurais donné la préférence à un

instrument plus récent, imaginé par Robert et G>lliD pour la lithotritie urétbrale (fig. 42), je veux parler d'une pince étroite, légèrement recourbée à son extrémité, et constraite sur le modèle des pinces à pansements ou des pinces à polypes, mais dont une des branches, composée de deux pièces articulées, se meut seule, pendant que l'autre reste immobile, au moment où se fait Técartement ou le rapprochement des anneaux. Avec cet instrument qui, comme

Fig. 41. — Extrémité du brise-pierre uréthral de Civiale.

celui dont je me suis servi, est tout à la fois écraseur et extracteur, j'aurais saisi le petit calcul, et je l'aurais morcelé avant de l'amener au dehors.

A part Tincident dont je viens déparier, et qui^ fort heureusement, ne nous a pas non plus donné de fièvre urineuse, tout s'est bien passé après cette première séance.

Le malade a pu commencer à se lever et à marcher le

• Cl .

ce

Fig. 42. — Pince à anneaux et à leviers brisés de Robert et Collin.

cinquième jour, son appétit et son sommeil n'ont pas cessé d'être bons, si bien que le neuvième jour j'ai fait une seconde séance.

J'ai placé le malade de la même façon que la première fois.

LITHOTRITIE. 341

J'ai pousflé une injection qui est entrée a\ec la même facilité, el je me suis servi du mî-me brise-pierre. Deux fois, j'ai saisi par la première et la seconde manœuvres, celles qui ménagent le mieux la vessie, un fragment aseez gros qae j'ai broyé. Puis, ces manœuvres ne m'ayant plus réussi, j'ai eu recours à la troisième, celle dans laquelle, l'instrument ne subissant aucun mouvement de rotation, et restant dans la vessie avec la concavité de sa courbure en baut, on déprime le bas-fond, pour y faire tomber le calcul entre b'S mors du brise-pierre. Vous vous rappelez avec quelle facilité j'ai saisi de cette façon, à cinq reprises diO'ércntes, des fragments de volume variable ; vous avez vu également que le malade avait exprimé une euuFfrance, mais assez molérée. Je me suis arrêté aussitôt que j'ai senti, pour rapprocher les mors, une résistance qui m'avertissait que les cuillers étaient suflisammenl rem[)lieB. J'ai relire le I irise-pierre, en maintenant avec ma main gaucbe ces cuillers aussi rapprochées que possible, et j'ai pu encore exécuter ce dernier temps de l'opération sans déchirer le canal.

Cette fois, nous avons eu dans la journée, quatre heures après la séance, un frisson peu intense, qui a duré huit à dix minutes, et a été suivi de chaleur, d'élévation du pouls, et ensuite d'une sueur profuse. Je vous ai fait observer que l'urine était mêlée avec plus de oang que la première fois, et que, sans doute, la vessie avait été un peu plus lésée.

Lorsque nous sommes arrivés, le lendemain, tout était fini, le malade commençait à se trouver mieui, et éprouvait seulement les douleurs de miction, s'expliquant tout à la fois, et par la cystite et par le passage des fragments dans l'urècbre. Je n'ai pas été obligé de faire la lilhotritic uréthrale consécutive.

Un jour cep<>ndant, nous avons trouvé un fragment arrêté tout près du méat urinaire, et gênant, sans l'empéclier d'une

manière absolue^ le passage de Turine. Voue vous rappelez que j'ai injecté encore de Thuiie avec une seringue, et qu'en faisant exercer des pressions par le malade lui-même^ nous avons vu le calcul se dégager et sortir. Les autres suites ont été très-simples; le patient a rendu chaque jour une notable quantité de graviers, et au bout de onze jours j'ai pu faire la troisième séance.

Elle a été exécutée avec le brise-pierre à mors petits mais très -foi* tement dentés, et pourvu d'écrous^ de MM. Robert et Collin. J'ai pu à quatre reprises saisir des fragments^ sans déprimer la vessie, en faisant coucher le malade un peu sur le côté droit. J'ai pu ensuite, le ramenant sur le dos, en saisir cinq ou six autres par la dépression légère du basfond.

Cette fois, et malgré la dernière manœuvre, la vessie a très-peu saigné ; il n'y a pas eu d'accès fébrile, point d'arrêt de gravier dans Turèthre.

Seulement, la continuation du traitement a été arrêtée par une orchito-épididymite gauche^ qui a été simple, mais qui nous a obligé de mettre quinze jours d'intervalle entre la troisième séance et la quatrième. Celle-ci a été aussi simple que la précédente^ a été exécutée avec le même instrument, et n'a été suivie d'aucune complication.

Une cinquième séance a été faite sept jours après, et supportée également bien.

Aujourd'hui, je viens de faire une dernière introduction du brise-pierre, toujours après injection d'eau; je n'ai plus rien trouvé. Le malade urinant d'ailleurs sans souffrance, et rendant des urines non purulentes et à peine glaireuses, je suis autorisé à croire qu'il est débarrassé de sa pierre et de la cystite concomitante.

Je ne dois pas mous dissimuler cependant qu'une erreur ici est possible.

J'ai rencontré des malades chez lesquels une dernière

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exploration avait eu^ comme comme chez celui-ci^ un résultat négatif, et qui, quelques années après, avaient encore une pierre. Était-ce un nouveau calcul qui s'était formé, ou bien était-ce le résultat de l'augmentation progressive d'un petit fragment dont la présence avait été méconnue? la chose n'a pu être décidée rigoureusement. Mais, comme je sais que le même résultat a été constaté par plusieurs opérateurs après la lithotritie, et que les récidives après la taille sont plus rares, quoique j'en aurai un exemple remarquable à vous citer un jour, j'en conclus que, malgré tous nos soins et toutes nos investigations, quelque petit gravier inaccessible pourrait bien être resté dans une des lacunes de la vessie, et servir de noyau à un nouveau calcul, qui révélera sa présence parles mêmes symptômes fonctionnels que précédemment, lorsqu'il aura acquis un certain volume, c'est-à-dire dans trois, quatre ou cinq années.