SOIXANTE-ONZIÈME LEÇON

Calcul Ttoical. » Taille préroctale.

Signes rationnels et certains de calcul. — Introduction facile de la sonde d'argent, et d'ane sonde en gomme de gros calibre, les premiers jours. — Plus tard cathétérisme impossible. — Tentative de lithotritie empochée par cette impossibilité. — Discussion sur ]a théorie du spasme* et sur celle de la congestion au niveau d^un ancien rétrécissement pour expliquer l'incident. — Accès de fièvre après la tentative. — Contre-indication de la lithotritie tirée du volume du calcul et de cette difficulté du cathétérisme. — Bougie à demeure. « Introduction du cathéter cannelé. — Taille prérectale. — Motifs pour le choix de cette méthode. — Manuel opératoire. — Nouveaux accès de fièvre après l'opération. — Mort du malade.

Messieurs,

Dans notre dernière réunion, le 7 novembre 1872, j'ai pratiqué l'opération de la taille, au milieu de conditions assez insolites et mauvaises à un homme de 59 ans, qui m'avait été adressé de province avec indication d'un calcul vésical très-probable. Vous vous rappelez qu'en effet le malade avait la plupart des signes rationnels de la pierre, et qu'après Tavoir sondé une première fois sans difficulté, le 22 octobre, j'avais constaté les signes physiques de cette maladie^ savoir : la sensation d'un corps résistant et le bruit résultant du choc de la sonde d^argent contre ce corps. Comme je trouvais la résistance et le bruit sur presque toute l'étendue du bas-fond de la vessie, j'en avais conclu que le calcul avait un gros volume; et comme, d'autre part, la vessie était peu tolérante, admettait à peine un verre d'eau, saignait facilement au contact des instruments, j*avais pensé tout d'abord que le cas n'était pas favorable à la lithotritie, et que la taille était indiquée. Cependant pour me renseigner plus complètement sur le volume du calcul, et sur le

CALCUL VÊSrCAL. — TAILLE PHÉBECTALE. 3^5

degré de tolérance de la vessie, je résolus de faire, quelques jours plus tard, l'exploration avec un briae-pierre, et, si le calcul n'était pas aussi gros que j'avais le droit de le présumer, de commencer la litbotritie. Pour cela, et aussi en vue de diminuer s'il était possible la sensibilité du canal, je fis une nouvelle injection, au moyen d'une sonde en gomme du numéro 17, le ICi octobre. J'essayai de renouveler celle opération le 29.

Mais quel fut, ce jour-là, mon étonnement de ne pouvoir introduire la sonde en gomme à bout olivaire, au moyen de laquelle je me proposais de faire l'injection! J'avais sondé le malade très-facilement avec la sonde d'argent trois jours auparavant, et je ne devais pas m'attendre à rencontrer une pareille difficulté. Cependant, ma sonde n'entrant pas, j'en présentai une seconde à bout arrondi ; elle n'entra pas davantage, et pour ne pas fatiguer le malade, je dus renoncer à mon projet.

Ma tentative a été faite avec tous les ménagements dont je vous ai souvent parlé, et qui me sont habituels. Cependant le canal avait un peu saigné, et, une heure environ après la miction qui avait suivi ce cathétérïsme infructueux, le malade fut pris d'un violent frisson qui dura une heure et demie, et ensuite d'un grand mouvement de fièvre. En questionnant davantage le patient, j appris que ce n'était pas ta première fois qu'il avait la lièvre, que déjà à deux reprises différente.'* il avait eu un accès semblable précédé d'un grand frisson. J'appris en outre qu'en 1871, il avait > été traité par un médecin de Saint-Valery-sur-Somme, où il résidait alors, pour une difficulté de la miction, et qu'on lut avait dit alors qu'il avait un rétrécissement. On lui avait mis des bougies et des sondes en gomme pendant trois semaines, mais au bout de ce temps et tout à coup, les instruments cessèrent de s'engager, et il fallut renoncer à la dilatation progressive qui avait élé entreprise. Il était donc

resté un an environ sans être sondé^ au moment où il est entré à Thôpital^ et où j'ai introduit avec la plus grande facilite et sans rencontrer aucun obstacle, la sonde d'argent de calibre ordinaire.

J'ai pensé que cette difficulté imprévue de cathétérisme serait passagère^ et que je réussirais une autre fois. Je laissai donc reposer le malade pendant huit jours, et au bout de ce temps la fièvre, qui d'ailleurs n'avait duré que douze heures, ne laissant plus aucune trace, je fis une nouvelle tentative. Je ne pus faire pénétrer encore une bougie ni fine ni grosse, et je dus renoncer, après avoir provoqué un nouveau saignement qui fut suivi d'un nouvel accès de fièvre moins violent que le premier.

Arrôtons-nous un instant, Messieurs, sur ces particularités : la facilité extrême du cathétérisme d'abord ; quelques jours après, l'impossibilité absolue de faire entrer une sonde, avec saignement facile pendant la tentative, et accès de fièvre après elle.

Elles peuvent s'expliquer de deux façons : 1 "^ Il est permis de songer d'abord à la théorie du spasme, et de dire : cet homme a pu être sondé facilement le 22 et le 26 octobre, parce qu'à ce moment il n'y avait pas de contraction spasmodique. Puis le 29 la contraction a eu lieu, peut-être à cause du passage de la sonde qui, à deux reprises dififérentes, avait irrité le canal, peut-être aussi à cause d'une transmission à Turèthre des douleurs provoquées dans la vessie par le calcul. Les choses s'étaient passées sans doute de la même façon en 1871 à Saint-Valery; 2'' on peut aussi attribuer ces bizarreries à un rétrécissement uréthral, habituellement peu étroit, mais susceptible de se congestionner de temps à autre, et, en se congestionnant, d'augmenter assez d'étroitesse pour devenir- infranchissable momentanément.

La première théorie, celle du spasme, fait comprendre

CALCUL VÉSICAL. — TAIIXE PRÊBECTALE. 347

assez bien la rapidité du changement qui s'est opéré, rapidité telle qu'à trois Jours d'intervalle nous sommes passés d'une sonde numéro 1G ou 17 à l'impossibilité de franchir l'obstacle. Mais je lui fais l'objection de n'Mre pas démontrable par des signes physiques, et de ne [>as expliquer suf. ûsamment la longue durée de la complication. En effet j'ai, les jours suivants, fait une seconde tentative, et j'ai échoué de la môme façon. Un spasme ne se prolonge pas aussi longtemps, ou bien il faudrait admellre que le simsme cesse, mais se reproduit aussitôt qu'on place un nouvel instrument dans le conduit. La chose n'est pas impossible, ' assuiémenl. Mais convenez qu'elle est bien hypothétique.

Ea faveur de la seconde théorie, celle de la congestion ' d'un rétrécissement ancien et peu étroit d'ordinaire, je trouve la facilité avec laquelle un saignement a été occasionné par les tentatives infructueuses de cathétérieme. Il me semble que ce saignement a dû être causé par la rupture facile de vaisseaux sanguins, anormalement distendus, sur un point malade de la muqueuse urêthrale. Je touche là, il est vrai, une (juestion qui n'a pas éié beaucoup examinée et qu'il est tri^s-difficile de soumettre à l'étude. Je vous ai dit jûlleurs que bien souvent les rétrécissements uréthraux n'offraient pas, sur le cadavre, une élroitesse semblable à celle que, d'après l'observalion pendant la vie, nous étions autorisés à présumer, et j'ai fait entendre que la différence s'expliquait sans doute par ia disparition, après la mort, du sang dont l'accumulation dans les vaisseaux avait, pendant la vie, contribué à la diminution du calibre. Je crois que certains rétrécissements, auxquels je donnerais le nom de vasculaires, sont très-riches en vaisseaux sanguins, et par suite susceptibles de se congestionner momentanément, au point de devenir infranchissables aux sondes. Mais j'avoue que je ne puis en donner de démonstration rigoureuse, et que mon opinion s'appuie sur ces deux seuls arguments :

1"" la di^Térence qui existe^ sous le rapport de rétroiiesse, entre les résultats de l'observation cadavérique et ceux de l'observation sur le vivant; 2^ la facilité avec laquelle saignent ces rétrécissements dont l'étroitesse augmente ainsi d'un jour à Tautre.

Vous comprenez donc, Messieurs, que j'incline vers l'opinion que, sur notre malade, les particularités dont je m'occupe ont été dues à ce qu'il avait, comme les commemoratifs nous Tont d'ailleurs appris, un rétrécissement ancien, habituellement peu étroit et facilement franchissa- * ble, qui se congestionnait sous l'influence de l'irritation occasionnée par le passage des instruments, et devenait, par suite de cette congestion passagère, assez étroit pour être infranchissable aux sondes. Je conviens que cette théorie ne peut pas être suffisamment démontrée, mais j'invoque en sa faveur un argument anatomique et un argument clinique, et je la préfère à celle du spasme qui me paraît exclusivement hypothétique. Il est vrai qu'on peut invoquer à l'appui de cette dernière l'argument clinique tiré de la facilité avec laquelle, sur certains sujets, la sonde passe, très-peu d'heures après avoir été arrêtée invinciblement. Mais cette circonstance qui est vraie^ et dont j'ai vu des exemples^ est tout aussi explicable par une congestion passagère comparable à celle de l'érection que par une contraction spasmodique^ que les fibres musculaires de Turèthre me paraissent impuissantes à produire au degré nécessaire pour fermer si complètement le canal. Ne pourrait-on pas d' ailleurs faire intervenir concurremment les deux opinions, c'est-à-dire expliquer les obstacles momentanés au cathétérisme par une irritation* qui produirait tout à la fois une congestion et un spasme?

Je vous laisse le choix^ Messieurs, mais j'ai tenu à profiter de l'occasion qui se présentait pour examiner cette question des difficultés absolues et passagères du cathété-

CALCUL VÉSICAL. — TAILLli PRÈRECTALE. 349

risme, chez certains sujets alleints de maladies des voies urinaires, et pour vous montrer que la théorie du spasme, très-générale me Ht admise à ootreépoque, ne les expliquant pas d'une façon salist'aisanle, il était permis de faire iaterveoir la congestion à laquel'e on n'avait pas son^é jusqu'à présent.

Maie revenons à notre malade. La conclusion pratique de ce que nous avions observé chez lui était une contre-indication de la litbolritie à ajouter à celles que nous connaissions déjà. Eu effet, du moment où j'étais exposé à me voir arrêté d'un instant à l'autre par l'impossibilité de faire pénétrer les instruments, où le malade pouvait se trouver, par suite du resserrement plus ou moins prolongé de son canal exposé à ne pas rendre les fragments, et où surtout la facilité du saignement, pendant les crises de coarctation, rendait imminents les accès de fièvre urineuse, en ajoutant d'ailleurs à ces motifs ceux qui nous étaient donnés par le volume du calcul et l'intolérance de la vessie, je ne pouvais m'arrêter à l'idée du broiement, et je n'avais plus à choisir qu'entre la temporisation et la taille.

Je n'ai pas adopté la temporisation. Acceptable chez les sujets dont la vessie n'est pas trop sensible et fournit peu de mucus purulent, elle ne l'est plus quand les conditions inverses se présentent. Notre patient souffrait beaucoup du bsBoin fréquent d'uriner et de l'acte même de la miction. Son urine contenait une grande quantité de niuco-pus. Il y aurait en à craindre, en temporisant, une aggravation de ces symptômes et une extension de la phlegmasie vers les reins. La taille me paraissait moins grave, quoique les accès de Qèvre survenus depuis quelque temps fussent une condition très- désavantageuse.

Il fut donc décidé qu'une nouvelle tentative de cathétérisme serait faite dans quelques jours, et que, du moment ou le canal laisserait passer le cathéter cannelé de l'opéralioa

de la taille, cette dernière serait pratiquée. La tentative a eu lieu le 6 novembre. Le matin, je n*ai pu faire pénétrer noe petite bougie, le canal a encore saigné, et un l^er accès de fièvre a eu lieu dans Taprès-midi. Le soir du même jour, une bougie fine a pu entrer^ et a été laissée à demeure^ conformément au procédé que je vous ai exposé (voyez p. i85) pour le traitement de certains rétrécissements difficiles à franchir. En arrivant le 7 auprès du malade, je Tai trouvé complètement remis de Taccès fébrile. Son pouls était à 64^ sa température aiillaire à 36^8. Il avait dormi , se trouvait fort à Taise. Devais>je attendre qu*il se remît plus complètement, ou bien passer outre et essayer le placement do cathéter cannelé^ dont Fintroduction était préparée par le séjour^ pendant environ quinze heures, d'une bougie avec laquelle le malade avait pu uriner? La question était embarrassante; car si j'attendais^ j'exposais le malade à de nouveaux accès fébriles par les cathétérismes explorateurs et préparateurs auxquels il faudrait nécessairement revenir. Si je passais outre^ il était peut-être disposé à un nouvel accès de fièvre plus grave que les précédents, consécutivement à l'opération. D'un côté comme de l'autre, il y avait de l'inconnu. Je pris le parti d'essayer l'introduction du cathéter cannelé, et^ s'il passait, de faire immédiatement la taille.

Vous vous rappelez qu'en effet, aussitôt la bougie retirée, le cathéter, dont le calibre correspondait à celui d'une bougie n"" 16, a pénétré fort aisément. Je l'ai fixé, et j'ai iait amener le malade à l'amphithéâtre ^ après avoir préparé les instruments nécessaires à l'opération.

J'avais à choisir entre la taille hypogastrique^ la taille latéralisée^ la taille médiane et la taille bilatérale, avec les mo* difications indiquées par M. Nélaton^ et résumées dans la dénomination de taille prérectale.

A. Le volume du calcul, qui m'avait paru considérable^

m'a bien fait songer un moment ù la taille hypogastrique, laquelle expose moins que les autres à riiémorrhagie, et est certainement la plus commode pour l'extraction des gros calculs. Mais j'ai bientôt abandonné cette idée par les raisons suivantes :

1* Cette taille est facilement suivie de l'inQltration uriocuse dans le tissu cellulaire placé au-devaul de la vessie. Je sais bien que Vidal de Cassis a espéré éviter ce danger, en se servant du caustique de Vienne pour la division des couches extérieures, et n'ouvrant la vessie que plus tard, après avoir laissé le temps à des adhérences de s'établir entre cet organe et la paroi abdominale, faisant ainsi ce qu'il appelait la taille en deux temps : le premier temps avec les caustiques, le second avec le bistouri. Cette idée de Vidal est certainement ingénieuse; mais je doute qu'elle puisse être mise à exécution, fl me paraît bien difficile d'amener des adhérences complètes entre la paroi abdominale et la vessie, organe mobile, remontant plus ou moins haut, suivant qu'il est plus ou moins distendu, et bien souvent ne remontant pas jusqu'à la paroi abdominale chez les sujets alleinta de dysurie et d'intolérance vésicale, comme l'était en particulier notre patient. Il me faudrait un certain nombre de faits probants pour me permettre de croire à la possibilité de créer, par les caustiques, dea adhérences étendues capables de fermer, après l'incision de la vessie, tout accès à l'urine dans le tissu conjonctif antévesical et soUB-péritonéal. Or, ces faits ne se sont pas produits. Vidal lui-même a exécuté bien rarement son opération, et je ne sais pas quels résultats il en a obtenus. Les autres chirurgiens ne l'ont pas faite, et conséquemment la clinique n'a pas fourni les documents nécessaires pour établir la valeur de cette modiQcation.

2° 1^ laille hypogastrique expose plus que les autres à la lérilonite suppurante, soit par la lésion, quelquefois im-

ponlo:

352 MALADIES DBS VOIBS URINAIRES.

possible à éviter, de la séreuse, soit par la propagation vers elle de la phlegmasie partie de la plaie vésicale.

B. Je n'ai pas adopté non plus la taille latéralisée, parce qu*elle expose un peu plus que les autres à rhémorrhagie par la lésion soit de Tartère périnéale superficielle^ soit de Tartère transverse du périnée^ et parce qu'elle ne donne pas une ouverture suffisante pour l'extraction des calculs un peu volumineux, et, ultérieurement, pour la libre sortie de l'urine.

C. Les mêmes raisons m'ont fait renoncer à la taille médiane, qui^ du moment où l'on est décidé à inciser le col de la vessie, n*a vraiment aucun avantage, et expose plus que la périnéale à la lésion du bulbe, et par conséquent à Thémorrhagie et à la phlébite qui peuvent être les conséquences de cette lésion.

Je comprends la taille médiane, lorsqu'à l'imitation de de M. le professeur Dolbeau^ on n'incise pas le col de la vessie, et on le dilate pour introduire le brise-pierre et faire sortir les fragments du calcul écrasé. Vous connaissez cette opération, qui est un mélange d'incision, de dilatation et de broiement^ et que Fauteur désigne sous le nom de lithotritie périnéale. Vous savez qu'entre les mains de M. Dolbeau elle a donné de bons résultats. Je ne l'ai pas choisie cependant, parce que sa supériorité ne me parait pas incontestable. Je ne suis pas convaincu que la dilatation forcée de la prostate et du col de la vessie soit moins grave que l'incision. Sur le malade, que notre collègue a bien voulu opérer devant nous, dans cet amphithéâtre^ il y si quelques mois, et qui a succombé en peu de jours à un érysipèle gangreneux, le dilatateur avait produit, au lieu d'une simple dilatation^ une déchirure du col vésical, et cette déchirure n'offrait certainement pas^ pour les suites de l'opération, des conditions aussi favorables que l'incision ordinaire de la taille. Je sais bien que ce résultat n'est pas ordinaire, et que la simple di-

latation^ quand elle est obtenue^ doit être plus favorable que rineision. Mais ici, comme pour la divulsion de M. Voillemier, je me défends diffîcilement de Tidée que, plus souvent qu'on ne le voudra, la déchirure remplacera la simple dilatation. Or, du moment que c'est par déchirure que le col s'ouvre, je ne vois plus de différences notables entre Topération de M. Dolbeau et une taille quelconque que Ton modifie et rend plus facile, dans les cas de gros calcul, par l'adjonction de la litholritie.

D. J'ai donc adopté la taille de Dupuytren, celle dans laquelle l'incision de la peau et des couches sous-jacentes jusqu'à l'urètbre est faite transversalement, ou plutôt en ligne légèrement courbe^ au devant de l'anus, celle dans laquelle^

Fig. 43. — Cathéter cannelé.

le bulbe étant ménagé autant que possible, la portion membrane de l'urèthre est incisée d^avant en arrière^ et dans laquelle enfin le col de la vessie et la prostate sont incisés de chaque côté^ pour ouvrir un passage à l'instrument qui doit ramener le calcul^ et, s'il est besoin, à celui qui doit le broyer préalablement.

J'ai donc fait préparer d'abord tous les instruments dont j'avais ou dont je pouvais avoir besoin. C'étaient :

1^ Le cathéter cannelé (fig. 43)^ qui, comme vous vous le rappelez, avait été mis dans la vessie préalablement et pendant la visite.

2'' Un bistouri droit ordinaire et un bistouri boutonné.

3"" Le lithotôme double de Dupuytren, l'un des plus in-

G088ELIN. Clin. chir. H. 23

894 MALADIES DBS VOIES DRIHAIRES.

géoieux inatrumenta do chirurgie moderne (fig. 44), dont l'idée sans doute eat empruntée au Uthotftme caché à une seole lame de Frère Côme et qui se compose de deux lames cachées,

lorsque l'instrument est fermé (comme en C), et écartées

(comme on le voit en DD), lorsque Tinstrament est ouvert.

4* Le conducteur des tenettes présentant à son milieu une

arête sur laquelle doit être conduite la tenette^ à Tune de ses extrémités un bouton explorateur^ et à Tautre une curette (fig. 45).

b"" Le gorgeret non tranchant^ autre instrument conduc-

Fig. 47. — Tenette.

Fig. 48. — Tenette,

teur de la tenette, destiné à servir lorsque le précédent est

insuffisant.

6^ Trois tenettes^ ou instruments destinés 4 saisir et à

ramener la pierre : une droite^ plus longue et plus large; une autre droite, plus courte et plus étroite, et une troisième recourbée (fig. 46, 47 et 48).

Ne manquez pas^ si vous avez un jour à pratiquer Topération de la taille, à vous munir de ces trois variétés de tenettesy attendu que si Tune d'elles ne réussit pas^ ce qui arrive parfois^ une autre pourra réussir. Chez les adultes en particulier^ dont le bas-fond est un peu plus déprimé que chez Tenfant^ la tenette recourbée réussit souvent, alors qu'avec les tenettes droites on n'est pas parvenu à saisir le

calcul.

V Une grosse sonde en argent, et droite, pour explorer après l'extraction du calcul^ et voir s'il n'en reste pas d'autres.

8"" La canule à chemise de Dupuytren, munie de la compresse adaptée en manière de sac à la rainure A^ et solidement assujettie par un fil (fig. 49) plusieurs fois enroulé. Cette canule est destinée, en cas d'hémorrhagie, à être conduite dans la vessie, d'où l'urine s'écoulera au dehors par le canal dont l'instrument est percé; en même temps que . la chemise sera remplie de coton ou de char-

Fig. 49. — Canule . . ^

à chemise. pic^ qui exercera une compression sur tout

le trajet de la plaie.

9^ Une seringue et plusieurs sondes en gomme pour faire une ou plusieurs injections d'eau après l'opération.

10'' deux brise-pierres, pour le cas où, le calcul étant trop volumineux, il y aurait lieu de le fragmenter, pour le faire mieux sortir.

Le malade a ensuite été amené à l'amphithéâtre^ et J'ai procédé à l'opération de la manière suivante :

Le patient a été couché sur un lit assez élevé pour que je pusse atteindre son périnée sans être obligé de me baisser

^^fUU

CALCUL VÊSICAI.. beaucoup. Les jambes onl été fléchies sur les cuÎBses et les cuisses sur le bassin. Les mains elles pieds ont été réunis au moyen des entraves qui remplacent aujourd'hui les simples bandes dont ae servaient nos prédécesseurs. Le pé* rinée a ensuite été rasé. Un lavement avait d'ailleurs été administré le matin, pour vider le rectum.

Le cathéter ayant été confié à un aide, qui devait le tenir solidement et dans une direclion perpendiculaire par rapport à i'axe du corps, j'ai pris le bistouri pointu, et le tenant comme une plume à écrire, de la main droite, pendant qu'avec le bord cubital de ma main gauche je tendais par en haut le périnée, j'ai Tait une incision légèrement courbe commençant à droite entre l'anus et Tischion, à un centimètre en dehors du premier, passant à dix millimètres au devant de lui, et finissant sur le côté gauche du malade, entre l'anus et l'ischion, dans le point correspondant à celui où l'incision avait été commencée à droite. 3'ai ensuite rc' porté le hislouri à diverses reprises dans la m^me direction, pour diviser couches par couches le tissu cellulaire du périnée. Pendant ce temps, j'ai placé mon indicateur gauche sur la lèvre postérieure de la plaie, en vue de refouler et de protéger la paroi antérieure dn rectum. A trois reprises même, vous m'avez vu introduire ce doigt dans Tinleslin, afin de m'assurer que je ne me rapprochais pas trop de lui, et je me servais alors du pouce pour refouler sa paroi. J'ai continué ainsi jusqu'à ce que je pusse sentir facilement avec l'index gauche la cannelure du cathéter à travers la paroi uréthrale non encore incisée. Pendant cette incision du périnée, qui constituait le premier lemps de l'opératioD, mon bistouri a dij cheminer entre le bulbe et la paroi antérieure du rectum. C'est afin de ménager le premier que je me suis efforcé de faire passer mon instrument immédiatement au devant du rectumj en prenant les précautions dont j'ai pour ne pas l'ouvrir. Dupuytren, dans l'exécution de

sa taille bilatérale, incisait la peau à un centimètre au deyant de l'anus, et se préoccupait^ dans les sections ultérieures du tissu cellulaire périnéal^ de ne pas intéresser le rectum. Mais alors il se rapprochait trop du bulbe, et il le coupait inévitablement vers la partie moyenne. Le soin qu'a pris M. Nélaton de passer immédiatement au devant du rectum, sans le léser, lui a permis ou de ne pas blesser du tout le bulbe, ou de l'atteindre dans sa partie la plus reculée, celle où il est le moins volumineux, et où par conséquent sa lésion, si elle a lieu, expose le moins aux suites de l'inflammation suppurative du tissu spongieux et veineux.

Le cathéter pouvant être bien senti, au fond de la plaie que j'ai eu soin d'agrandir un peu par dilatation et déchirure avec mon doigt index, j'ai exécuté le second temps consistant à inciser la portion membraneuse de Turèthre. Pour cela, j'ai placé le bord droit de la rainure du cathéter coifiee par Turèthre entre Tongle et la pulpe de mon indicateur gauche amené là en pronation, son bord cubital en haut et son bord radial en bas. Le long de Tongle, j'ai conduit perpendiculairement la pointe du bistouri, jusqu'à ce qu'elle fût arrivée dans la cannelure, après avoir traversé la paroi uréthrale, puis relevant le manche, j'ai fait cheminer la pointe d avant en arrière, le long de la rainure dans un centimètre d'étendue, et abaissant alors le manche, pendant que la pointe restait dans la cannelure, j'ai divisé la paroi uréthrule, et j'ai retiré le bistouri, en ayant soin de ne pas diriger sa pointe ni son tranchant du côté du rectum. Déplaçant alors un peu en dedans mon index, tenu toujours dans la même position, j'ai senti à nu la cannelure du cathéter, j'ai placé son bord droit, à nu cette fois, entre ma pulpe et mon ongle, et j'ai procédé à l'exécution du troisième temps.

Ce dernier a consisté à introduire le lithotôme double, et à couper, en le ramenant au dehors, la portion prostatique de l'urèthre et le col de la vessie. Pour cela, j'ai saisi avec

CALCUL VÉ3ICAL. — TAH.LE PRÉBECTALE. 359

le pleiD de la paume de la main, le manche de cet instrument, la concavité de sa courbure étant tournée en haut, j'ai conduit son bouton terminal le long de mon ongle, et je l'ai placé dans la cannelure. Quand j'ai élé bien assuré que les deux parlies métalliques étaieut en contact, j'ai pris avec' ma main gauche le pavillon du calbéler, et je l'ai amené légèrement en haut, pendant qu'avec ma main droite, je poussais dans le même sens le lilbotûme de fac;on que les deux instruments fussent toujours en contact. Une fois que j'ai senti le cathéter arrêté par l'arcade pubienne, j'ai pria soin de le tenir immobile, pendant qu'avec l'autre main je faisais glisser d'avant en arrière le lithotome, dans la cannelure, jusqu'à ce qu'il fût arrêté par le cut-de-sac terminal de cette dernière. J'ai alors imprimé un léger mouvement au cathéter pour le séparer du lithotome, et je l'ai retiré de l'urèlbre, puis j'ai retourné le lithotome, de manière à porter sa concavité en bas ; je t'ai assujetti solidement avec le pouce et l'index de ma main gauche, pendant que ma main droite appuyait sur la bascule, en vue de dégager les deux lames dans l'intérieur de la vessie. Enfin, l'instrument étant tenu dans une direction bien horizontale, je l'ai ramené doucement d'arrière en avant, et je l'ai retiré en incisant la prostate et le col, suivant les deux lignes indiquées par l'obliquité des lames, ou si vous aimez mieux, suivant tes diamètres obliques de la prostate.

Pour le quatrit-me temps de l'opération, j'ai conduit mon indicateur gauche aussi profondément que possible dans ta plaie, le bord radial tourné en haut. J'ai placé sur ce bord la gouttière du got^eret que j'ai fait glisser le long do doigt jusque dans la vessie; puis retirant le doigt, j'ai ramené la convexité du gorgeret en bas, et j'ai fait glisser sur sa concavité tournée en haut, la tenette de moyen calibre, qui est ainsi arrivée très-aisément dans la vessie. ^^^ors a commencé le cinquième temps, qui a consisté à ou-

yrir la tenettei à charger le calcul et à Tamener au dehors. Pour cela^ j'ai ouvert rinstrument, dont les cuillers se trouvaient Tune à droite, l'autre à gauche, je l'ai retourné de façon à amener l'une de ces cuillers en haut, l'autre en bas^ j'ai glissé doucement entre le calcul que je sentais bien et le bas-fond, puis rapprochant les deux branches, j'ai senti une résistance qui m'a averti qu'elles restaient écartées, et qu'en conséquence, le corps étranger était bien saisi. J'ai néanmoins serré les deux branches avec un peu de force pour empêcher la pierre de se dégager au moment où j'allais retirer l'instrument de la vessie. J'ai senti alors que quelque chose cédait; j'ai continué la manœuvre, et j'ai ramené au dehors un gros morceau de pierre écrasée, c'està-dire que mes efforts avaient eu pour résultat le broiement du calcul. Je n'avais donc pas besoin de recourir à la lithotritie régulière, dont j'avais eu la pensée à cause du volume présumé de la pierre. Comme il était probable qu'une partie des fragments était restée dans la vessie^ j'ai reporté le doigt indicateur dans la plaie, sans pouvoir, à cause de la profondeur, arriver assez loin pour explorer^ avec lui, le bas-fond. Le long de la pulpe de ce doigt, j'ai fait glisser le bouton de la curette, et sur l'arête de cette dernière, j'ai conduit la tenette, avec laquelle j'ai chargé et retiré une nouvelle quantité de fragments. J'ai répété trois fois encore cette manœuvre; à la dernière, je n'ai plus retiré de fragments, j'ai fait avec le bouton une recherche prolongée, j'ai pratiqué trois injections dans la vessie, tant pour ramener avec l'eau les parcelles de pierre qui pouvaient être restées, que pour faciliter les dernières explorations. J'ai cessé, lorsque j'ai eu la conviction que rien ne restait dans la vessie.

Je me suis alors assuré que la plaie ne fournissait pas de sang artériel en jet, et ne donnait que le suintement d'une plaie fraîche. Je n'ai donc pas eu d'artère à lier, et je n'ai pas eu besoin de mettre la canule à chemise. J'ai seulement

pria la précaulioa d'inviter l'interne du service, à porter le doigt sur la plaie jusqu'à l'entrée da la vessie, afin qu'il connût bien le trajet, pour le cas où, dans la journée, une héœorrbagie surviendrait et nécessiterait l'emploi du lamponnement au moyen de charpie imbibée de perthlorure de fer, et conduite dans la chemise de la canule.

A ce propos, je vous ai fait remarquer que, de loules les opérations, la taille était celle qui nous donnait le plus souvent des liémorrhagies consécutives, et je voua ai dit qu'il fallait l'attiibiier à ce que l'urine entraînait les caillots sanguins formés à l'extrémité des artères, ou bien s'opposait à la formation de ces caillots.

Du reste, la méthode que j'ai choisie est une de celles qui exposent le moins à l'hémcrrhagie consécutive, surtout quand on a pu bien ménager le bulbe, parce qu'elle n'euiraîne la division d'aucun vaisseau important Pour moi, j"ai pratiqué quinze fois la taille prérectale, et je ne me suis servi qu'une seule fois de la canule à chemise ; encore était-ce une pi écaution plutôt qu'une nécessité. J'avais opéré le malade en province, j'étais obligé de le quitter ; il y avait un suintement assez abondant deux heures après l'opération. J'ai préféré mettre moi-même la canuleà chemise, avant de partir, en la remplissant d'une très-petite quantité de charpie, que les coniréres de la localité auraient augmentée, si l'écoulement était devenu plus abondant.

Enfin l'opéraiion étant terminée, le malade a été reconduit, sans aucun pansement, à son lit, que j'avais eu soin ■ de faire garnir d'une toile cirée et d'une double alèze, puisque l'urine devait, pendant que'ques jours, s'écouter involontairement et incessamment par la plaie.

Je vous montre aujourd'hui les fragments qui ont été retirés de la vessie, et dont l'ensemble représente bien une pierre de cinq à six centimètres de diamètre. Cette pierre, qui est très-friable et formée de couches concentriques ana-

iogues à celles que Ton rencontre dans la plupart des calculs, était formée par un mélange d'acide urique et de phosphate ammoniaco- magnésien.

Ce malade a été pris^ dans la journée même, d'un grand frisson semblable à ceux qu'il avait eus les jours précédents. Ce frisson s'est renouvelé plusieurs fois les jours suivants^ et a été chaque fois suivi d'une fièvre violente. La mort a eu lieu le septième jour. A Tautopsie^ nous «l'avons trouvé ni abcès rén'duHf ni péritonite, ni phlébite suppurée, ni infiltration urineuse, ni lésion grave delà vessie. Celle-ci avait été complètement débarrassée, à l'exception d'un gravier un peu plus gros qu'une lentille, qui eût été probablement entraînée par l'urine, si le sujet avait survécu. Il nous a paru que le malade avait été emporté par la septicémie urineuse^ à laquelle il était fortement prédisposé avant la taille, et dont une dernière atteinte a lieu après cette opération.