FORMES 1NS0UT£S PE L'ORCUITE. S

blennorrhagique adroite. — Le jeune homme, qui eA couché au n° h\ de la salle Sainte-Vierge depuis quatre jours, plaignait, le jour de son entrée, de quelques coliques, sans * diarrhée, occupant particulièrement la région hypogastrique et le Qanc droit. Ces douleurs s'étaient accompagnées de trois vonlisscmenls verdâtres, d'iuappétence et d'un pea de fièvre.

Le jour où nous avons tu le malade pour la première fois, il avait le pouls à 95 et la peau un peu chaude. Il était sans appétence, et accusait les douleurs dont je viens de parler. La pression était douloureuse, quoique modérément, sur l'bypogaslre et dans la région iliaque droite. Il o'jr avait pas de ballonnement.

Les symptômes que je constatais étaient ceux d'une péritonite légère. Mais à quoi pouvaji-elle tenir? Cette maladie, sous la forme spontanée, est très-rare chez l'homme, et si OD l'a vue quelquefois primitive, elle est bien plus souvent ' consécutive à d'autres lésions. Nous ne pouvions songer ici à une obstruction intestinale ; car tes voies digestives étaient libres; le malade avait été à la garde-robe presque tous les jours. Nous ne trouvions aucun indice d'une •! inQammation du cœcum ni de l'appendice cœcal, maladies qui se propagent quelquefois au péritoine, et enfin les symptômes étaient trop faiblement accusés pour que nous ayons pu nous arrêter un instant à l'idée d'une perforation intestinale.

Il s'agissait donc là d'une péritonite spontanée ou consécutive à quelque cau^e peu ordinaire. En continuant mes investigaiions, j'appris que ce jeune homme avait depuis trois semaines une blennorrhagie aiguë, et qu'il n'avait pas cessé, depuis le début de cette maladie, d'éprouver des douleurs assez vives en urinant. J'explorai la prostate par le toucher rectal. Cette glande n'était pas tuméfiée; mais, eo portant mon doigt au delà de sa ba&e, au niveau du col

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des vésicules séminales, je fis naître par la pression une soulTrance plus prononcée en cet endroit qu'au niveau de la prostate même. Examinant ensuite les testicules^ je ne trouvai rien de particulier à gauche. Mais Tépididjme droit, sans être notablement gonflé^ était douloureux à la pression. 11 n'y avait aucun gonflement sur le trajet du cordon; mais le malade m'indiqua la portion sous-inguinale et inguinale de ce dernier comme étant le foyer principal des douleurs qu'il ressentait dans toute la région hypogastriqae, et qui paraissaient s'irradier^ en s'affaiblissant^ de la région inguinale vers les parties circonvoisines.

Je vous fis remarquer alors que ce malade me rappelait trois observations de péritonite blennorrhagique qui ont été publiées Tune par M. le docteur Peter dans VUnian médicale en 1856, les deux autres dans la Gazette médicale en 1856 par Godard. Dans les deux premières, la péritonite s'était accompagnée d'orchite^ était passée à l'état aigu et à la suppuration et s'était terminée par la mort. Je pensai que sur notre malade il s'agissait probablement aussi d'une péritonite blennorrhagique, dans laquelle Tinflammation, partie de la vésicule séminale et du canari déférent^ s'était, par une anomalie bizarre, propagée au péritoine. Ne sachant pas encore si cette péritonite resterait isolée ou si elle était le prélude d'une épididymite, je pensai qu'il y avait lieu de la traiter énergiquement, pour éviter, s'il était possible, son aggravation^ et empêcher la suppuration. Je prescrivis douze sangsues sur le flanc droit, 0,50 c. de calomel^ la tisane de gomme et des cataplasmes sur le ventre.

Le lendemain^ nous trouvâmes Tabdomen beaucoup moins douloureux ; il n'y avait plus eu de vomissements ; le pouls était à 80^ et la chaleur à peu près normale. Mais il s'était fait un gonflement notable et douloureux à la queue et sur la moitié inférieure du corps de l'épididyme. Le jour suivant^ ce gonflement était encore plus marqué, s'étendait

à toute la longueur de l'organe, et s'accompagnait d'un léger épanchement dans la tunique vaginale. En un mol, nou3 étions en présence d'une épididymite bleonorrbagiquc ordinaire, et tout symptôme de péritonite avait disparu. Il était donc arrivé sur notre malade, comme sur ceux de Godard et Peler, qu'au début, l'iotlammation propagée par le canal déférent s'était étendue au péritoine, de la même façon que, dans les cas ordinaires, elle passe du canal de l'épididyme à la séreuse vaginale. Puis la péritonite avait cédé à mesure que t'épididymite s'était établie, et sous ce rapport elle a diFTéré des cas dans lesquels, malgré rapparition de l'épididymite, la péritonite avait pris le caraetère grave dont j'ai parlé.

Aujourd'hui, sixième jour, l'épididymite est en bonne voie, et paraît devoir se terminer d'ici à une quinzaine de jours par résolution.

Il, Inflammation blrntiorrhaijïque subaiguë limitée au canal déférent. — Je vous signale de temps en temps la coïncidence, avec l'épididymile blennorrhagique franche, d'un gonflement allongé, pâteux, douloureux à la pression et spontanément, qui, commençant à la partie supérieure des testicules, se continue jusqu'au niveau et au delà de l'anneau inguinal. Il est impossible de distinguer dans cette masse comme pblegraoneuse, les diverses parties du cordon spermatique, et en particulier le canal déférent. Je vous explique ce gonflement par une pblegmasie du tissu cellulaire du cordon, laquelle paraît s'être propagée du canal déférent vers lui. Nous appelons funile celle variété d'in- Dammation d'origine blennorrhagique, et vous vous rappe* lez que la funile se termine habituellement par résolutioD en même temps que l'épididymite correspondante.

Je vous montre aussi quelquefois, et toujours accompagnant l'épididymite, un cordon allongé, dur, douloureux, offrant l'analogie, qu'a signalée M. Ricord, avec une ba-

guette de fusil; ce gonflement n empêche pas de sentir les autres parties du cordon qui sont libres^ et ont conservé leur volume habituel, il est bien évidemment formé par le canal déférent.

Ce qui est tout à fait insolite, c*est le gonflement d*origine blennorrhagique^ limité au canal déférent, et avec intégrité parfaite de l'épididyme. Nous en avons en ce moment un exemple dans le service.

Au n^ 31 de la salle Sainte-Vierge, est couché le nommé T...^ âgé de 25 ans, mécanicien. Cet homme a déjà eu, i l'âge de 18 ans, un écoulement uréthral insignlGant, qui a duré un mois sans offrir de complication.

Aujourd'hui, il nous présente un exemple assez rare de propagation d'une inflammation uréthrale au canal déférent.

Il nous raconte que, dans la première quinzaine de janvier, il contracta un écoulement assez intense qui dura deux mois, et pour lequel il se traita uniquement par des injections au sous-nitrate de bismuth.

Pendant tout le cours de sa blennorrhagie, il ne ressentit rien du côté des testicules. L'écoulement avait beaucoup diminué, et le malade se croyait tout à fait guéri, quand tout à coup, il y a 12 jours (c'était le 1 1 mai), il fit, au milieu de son travail, un effort considérable pour sauter d'un mur de 8 à 10 pieds de haut.

A cette époque, je le répète, l'écoulement^ au dire du malade, avait complètement disparu.

Cependant, le 13, deux jours après Feffort, il s'aperçut que le côté gauche du scrotum était douloureux ; il y porta la main, et sentit un cordon dur. Malgré cela il continua son travail.

Mais le lendemain il a été forcé de s'arrêter, et, depuis^ il n'a plus travaillé.

Il est resté chez lui, sans faire de traitement, marchant peu et portant un suspensoir.

FORMES INSOUTES DB L'ORCHITE. 369

La tumeur a atteint de suite son plus grand volume, et depuis son apparition elle semble plutôt diminuer. Elle était bien moins douloureuse, quand le malade gardait le repos absolu que quand il marchait.

Quelques jours après l'apparition du gros cordon, notre malade a tu son écoulement uréthral reparaître, bien qu'il afCrme de la manière la plus énergique ne s'être pas exposé, dans ces derniers temps, à contracter une nouvelle blennorrbagie.

Le 20 mai, le malade ne pouvant marcher sans souffrir se décide à entrer à l'hôpital.

A la visite du 21, nous constatons d'abord un écoulement urélbral peu prononcé, mais incontestable. Ce qui frappe surtout c'est un gonflement allongé, dur, arrondi, douloureux, partant du niveau de la partie supérieure et postérieure du testicule, et se continuant de bas en haut eous forme d'un cordon gros comme le petit doigt, en baguette de fusil, jusque par-delà l'anneau inguinal externe, el qu'on p>eut suivre avec le doigt jusqu'à l'orifice supérieur du canal in^^uinal.

Quelle est la nature de ce gonflempnt?

Sa date récente, son caractère douloureux, son volume qui est considérable pour une maladie de huit joura, écartent de suite l'idée de tubercules, et de toute autre affection à marche chronique.

C'est donc une maladie inflammatoire. Mais laquelle?

Au premier abord , on pourrait croire qu'on a affaire & une épididymite suite de blennorrhée; mais avec un pen d'attention, on reconnaît que cette tuméfaction est indépendante de la^tète de l'épididyme.

Le diagnostic est donc : inflammation subaiguë blennorrbagique du canal déférent, avec gonflement considérable, dont le siège principal est probablement l'enveloppe cellu- 1 leuee de ce conduit.

liD.cllir, 11. Vi

370 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LiBOMME.

Quant à la marche et à la terminaison, elles seront probablement les mêmes que celles de Tépididymite, c'est-àdire que^ dans quelques jours, le mouTement résolutif commencera, que la suppuration n aura pas lieu, et que le malade guérira sans conserver l'oblitération semblable à celle qui arrive quelquefois à la suite de Tépididyaiite.

Le traitement du reste sera le même que pour cette dernière, et consistera dans le repos^ l'emploi des cataplasmes et des purgatifs. Si la résolution tardait à se faire ^ j'aurais recours aux badigeonnages avec le coUodion^ ou à un vésicatoire volant.

III . Épididymite blennorrhagique de forme névralgique au début. — Messieurs, je vous ai fait souvent observer que l'épididymite blennorrhagique vulgaire était subaigaë, qu'en conséquence les douleurs étaient modérées, qu'elles se produisaient surtout pendant la marche ou par la pression, et qu'elles étaient presque nulles à l'état de repos.

Voici un malade chez lequel les choses se passent autrement. Il a une blennorrhagie (c^est la pi'emière) depuis trois semaines; il Ta traitée par des injections au sulfate de linc^ et il a été pris, il y a deux jours, de gonflement et de douleurs dans le testicule gauche.

Avant-hier^ jour où nous l'avons vu pour la première fois, vous avez été frappés des violentes souffrances qu'il accusait. Il n'avait pas dormi de la nuit, était pâle et défait^ s'agitait, poussait des cris plaintifs, accusait des élancements et un sentiment de pression horriblement douloureuse, tant dans le testicule gauche que sur le trajet du cordon. Les douleurs n'occupaient pas tout l'abdomen^ lequel d'ailleurs n'était pas sensible à la pression ; il n'y avait pas de vomissements; rien enfin n'indiquait une péritonite.

L*épididyme offrait un gonflement allongé et dur, mais de moyen volume; il n'y avait pas d'épanchement notable dans la tunique vaginale, pas de rougeur à la peau du scrotum,

pas d'empâtement du tissu cellulaire sous-cutané, pas de gonQement du testicule, pas de fièvre.

Ce qui dominait, c'était une douleur violente, avec peu dé gonflement et toutes les apparences d'une phlegmasie modérée. Ces douleurs s'étaient montrées la veille, peu d'heures après l'entrée du malade dans nos salles.

En voyaat ce symptôme si fortement accusé, la première pensée était celle d'une orchile parenchjmateuse, développée rapidemoDt, avec étranglement de la substance séminifére par la tunique albuginée. Mais outre que l'orchite proprement dite est rare dans le cours d'une bleonorrhagie, elle ne prend pas, dans les cas où elle a liou, une forme assez aiguë pour être aussi douloureuse.

D'un autre côté, U était facile de reconnaître que, che» ce jeune homme, le testicule n'était pas sensiblement gonOé, et que l'inflammation était, comme d'ordinaire, limitée ' à l'épididyme. Rien enHn ne paraissait indiquer la terminaison par suppuration qui est la tendance de l'orchite pareochymateuse, dans les cas où elle est aussi douloureuse dès son début. L'absence de fièvre éloignait encore cette idée.

Je vous ai prévenus, d<^s Iop9, qu'il s'agissaitde cette va-* riété d'épididymite, dans laquelle, sans que la phlegmasie fât en réalité très-considérable, la douleur prenait exceptionnel' lement une intensité inexplicable. Je vous ai dit qu'il s'agisgail là d'une prédisposition ou aptitude particulière du sujet , prédisposition en vertu de laquelle tes nerfs partant da l'organe enflammé devenaient le siège d'un étal douloureux» J'ai compiré cet état à celui des nerfs de la cinquième paire, dans leâ crises douloureuses de la carie dentaire. Je vous eu dit enfin que c'était là ce que j'appelle la forme névralgique de l'épididjmite, et que, si mon opinion était fondée, noue 1 verrions la souffrance disparaître assez promptement sous ] Auence des narcotiques bien employés, et la maladie

suivre son cours habituel, sans se terminer par suppuration.

J'étais autorisé à émettre cette opinion par le sonvenir de trois faits du même genre, que je vous rappellerai en peu de mots.

En 1846, alors que j'étais chargé par intérim du service chirurgical de l'hôpital des Cliniques, on me fait mander un jour, dans l'après-midi, pour voir un jeune homme qui était soigné, depuis une quinzaine, pour une épididymite blennorrhagique subaiguë. La maladie était en voie de résolution, et semblait devoir être bientôt guérie, lorsque tout à coup, sans cause appréciable, peut-être à la suite d'une masturbation inavouée, le malade sentit reparaître un gonflement de lepididyme avec des douleurs abdominales. C'était une de ces poussées nouvelles au déclin de la phleg* masie, comme on en observe quelquefois. Seulement cette poussée était beaucoup plus douloureuse que la première atteinte. Le patient criait, se tordait, demandait avec instance à être soulagé. C'était la première fois que je voyais des accidents semblables, et j'avoue que ma pensée fut celle d'une péritonite. Je fis donc appliquer vingt sangsues et prendre, par cuillerées, une potion fortement opiacée. Le lendemain, les douleurs persistaient avec la même intensité, et le gonflement de Tépididyme était redevenu ce qu'il était lors de la première atteinte. Je m'en tins aux cataplasmes et aux opiacés. Mais la crise douloureuse dura quarante-huit heures, après lesquelles il demeura constant que ce malade n'avait ni péritonite, ni orchite parenchymateuse, et que les souffrances devaient être attribuées à une sensibilité insolite et de forme névralgique coïncidant avec le début d'une épididymite itérative. Je me promis, dès lors^ si un cas pareil se présentait, de le traiter exclusivement par les narcotiques et de laisser de côté les antiphlogisliques.

Quatre ans plus tard^ je fus appelé en toute hâte pour un

jeune boinme de la ville, qui poussait des cris déchiraots et se tordait dans son lit, par suite de douleurs coïncidant avec un gonilement commençant de l'épididymedroit. 11 avaitune bleooorrhagie datant de trente jours, et se trouvait bien évidemment au début d'une épididymile. Comme il n'y avait pas de Gèvre ni de douleurs à la pression du ventre, ni de , vomissements, je rejetai l'idée d'une péritonite. Je trouvai une distension notable de la tunique vaginale par de la sérosité, et pensant que les douleurs tenaient peut-être à celte distension, je me bâtai de faire, avec une lancette, la ponction conseillée par Velpeau. Je constatai, après l'évacuation du liquide, que le testicule n'était pas gonflé, et | qu'en conséquence la douleur ne devait pas être attribuée à une orcbite parencbymaleuse.

Je prescrivis un linimentau cbloroforme, j'appliquai moimême sur le trajet du cordon, où la douleur était très-vivement accusée, des rondelles d'amadou imbibées de chloro- 1 forme, que je laissai deux à trois minutes on place. Je 1 prescrivis enfin dix centigrammes d'extrait gommeux d'opium en dii pilules à prendre d'heure en heure. Le soir, le calme était revenu, et le lendemain nous étions en présence J d'une épîdidymite ordinaire, qui ne préseata plus rien de ] particulier dans sa marche.

Quelques années plus tard, en 1860, je fus appelé pour 1 un jeune homme qui était exactement dans le même cas que j les précédents, sous le rapport de l'intensité de la crise douloureuse. On avait fait la veille une application de sangsues, qui avait été l'occasion d'une hémorrbagie abondante ; car on n'avait pas su arrêter le sang par la compression digitale, ou bien par la cautérisation avec des gouttes de bou- ] gie coulante, et il était arrivé ce qui, vous devez le savoir, arrive facilement aux jeunes sujets : ie sang avait coulé en I trop grande quantité, et le malade en était devenu ané- ] Je reconnus imniédiatement qu'il ne s'agissait en-

^^njiqu

374 MALM>I£S DES OHGAMES GÉNITAUX im VUGMME.

core ni d*une péritonite^ ni d'une orchite parenchymaieofle, mais que nous étions en présence de doulean à forme névralgique^ et j'eus recours à une injection de quinze gouttai de solution de chlorhydrate de morphine au cenlième par la méthode hypodermique. Le malade fut promptement soulagé. Une injection semblable fut faite le lendemain, et à partir de ce moment la douleur disparut, et répididymiie reprit sa marche ordinaire.

Pour notre sujet actuel, je n'ai pas prescrit de sangsues. En effet, je craignais que l'émission sanguine, surtout si elle passait, comme chez le dernier malade dont je tous ai parlé, à l'état d'hémorrhagie, n*augmentàt, par l'eSet même de l'anémie consécutive, la prédisposition névralgU gique. D'ailleurs, je savais par expérience que ces douleurs cèdent facilement aux narcotiques bien employés. J'ai donc fait de suite, avec la seringue de Pravaz modifiée, Tinjection hypodermique de quinze gouttes de la solution morphinée à un centigramme par gramme; j'ai recommandé d'en faire une deuxième le soir, si la douleur n'était pas amoindrie, et j'ai prescrit dix centigrammes d'opium en quatre pilules à prendre de trois en trois heures. En même temps des frictions ont été faites sur l'aine et la paroi abdominale avec le Uniment au chloroforme. Vous savez que les douleurs, amoindries le lendemain, sont aujourd'hui tout à fait calmées, et que Tépididymite a repris ses caractères habituels.

IV. Épididymite bknnorrhagique avec inversion du testicule, à gauche. Forme douloureuse au repos, épanchement vaginal abondant. — Le jeune homme couché au n"" 5 nous a raconté qu'il avait contracté sa blennorrhagie il y a un an, qu elle n'avait jamais entièrement cessé, mais qu'elle était devenue très-peu douloureuse, et se réduisait à un écoulement indolent et peu abondant, du genre de ceux auxquels nous donnons le nom de blennorrhée.

FORMES INSOUTES DE L'ORGHITE. 375

Néaninoina, aprèa une nuit passée à la danse, le testicule gauche est devenu douloureux, s'estgonflé et a forcé le malade à entrer à l'hôpital au bout de 48 heures.

Je TOUS ai fait remarquer chez lui deux pbénomènuB inso- ' lilea : l'un physique, l'autre fonctionnel.

1° Le premier consiste dans la forme particulière de la tumeur. Vous savez que le ^onllement, dans l'épididymito blennorrliagique habituelle, se compose de deux parties : l'une postérieure, dure et douloureuse formée par l'épididyme, l'autre antérieure, mollasse, à peine sensible, formée par te testicule qui ne participe pas à. la maladie et par la tunique vaginale. Cette seconde partie est plus ou moins volumineuse et plus ou moins fluctuante, suivant que la tunique vaginale enflammée et hypérémiée a fourni une quantité plus ou moins grande de sérosité. Ici les deux parties BODt situées en sens inverse : l'induration douloureuse est en avant, la mollesse est en arrière. 11 y a dans ce dernier sens un gonflement assez considérable, de la rénitence et de la fluctuation.

A quoi tiennent ces particularilés? A la situation anormale de l'épididyme en avant. On désigne sous le nom d'tnversion cette situation anormale, qui n'est pas très-rare et à laquelle on doit toujours songer, lorsque, dans l'examea d'une orchite, d'une hydrocèle ou d'une hématocèle, on trouve quelque chose d'irrêgulier.

2° Le second phénomène insolite est la variété de la douleur. Dans les cas habituels, vous la voyez disparaître pendant le repos, et ne se renouveler que si le ma'.ade change de place, veut marcher, par exemple, ou si une pression est exercée par les vêlements ou par une main. Chez notre malade, depuis 48 heures qu'il est sous nos yeux, il y a une douleur constante et tout à fait spontanée. Le patient la compare à deB élancements et des picotements dont il ne précise pas positivement le siège dans l'épididyme ou le testicule, mais

qu'il localise exclusivement dans la région scrotale, sans propagation vers Taine et le ventre. Ce ne sont plus ces don* leurs déchirantes* et irradiées au loin que nous signalions toiit-à-l'heure pour la forme névralgique du début. Ici les souffrances sont un peu moins vives, mais elles sont conti* nuelles; elles empêchent le sommeil et sont accompagnées d'un léger mouvement fébrile.

A quoi tiennent ces douleurs plus prononcées qu'à lor* dinaire? Est-ce à une intensité plus grande de Tépididymite, à la participation , plus prononcée que chez d*autres sujets, du testicule lui-même à la phlegmasie? ou bien ne s'expliquent-elles que par la pression qu'exerce sur ce testicule peu enflammé le liquide trop abondamment fourni par la vaginalite?

Il m'est difficile de prononcer, parce que je n'ai pas de signes spéciaux qui puissent me faire adopter l'une de ces explications plutôt que les autres. Certainement si j'en croyais ma première impression^ je craindrais une épididymite très-violente, et, par cela même^ tendant i se terminer par suppuration. Mais je fais appel à mes souvenirs, et j'y trouve qu'un certain nombre de malades m'ayantprésente) comme celui-ci, une douleur continue et spontanée^ n'ont cependant pas eu d*abcès dans Tépididyme.

Je touche même là^ Messieurs, un fait assez curieux de l'histoire de cette maladie. Vous savez peut-être que, dans les rares autopsies qui ont été faites de sujets morts avec une épididymite blennorrhagique, notamment dans celles publiées par Marcé^ et Godard*, on a trouvé un exsudât plastique tout à la fois dans le canal de l'épididyme et dans le tissu Gonjonctif qui entoure ses flexuosités; mais on a trouvé en même temps un certain nombre de leucocytes ou