Godard, Gazette médicale

globules purulents, et cependant nous ne voyons guère l'épidJdymitebtenDorrhagique ae terminer par suppuration. Je TOUS parlerai tout à l'heure d'iihcès papticuliera et de gangrène; mais ces lésions apparlienoent à l'orcliile concomitante, et non pas à 1 epididymite. Je ne me rappelle pas avoir vu un seul cas d'épididymite franche, c'est-à-dire non tuberculeuse se terminer par des abcès. 11 en est donc de ces leucocytes comme de ceux que nous trouvons dans l'érysipèle, dans certaines bydartbroses, dans quelques pleurésies, c'est-à-dire qu'ils ne suffisent pas à eux seuls, pour constituer le pus, et que leur présence n'implique pas une terminaison imminente par suppuration.

J'aurais pu me laisser également aller à croire à l'existence d'une orchite parencbymateuse. Mais bien que celle-ci se rencontre quelquefois dans le cours de l'épididymite blennorrhagique, elle est cependant assez rare, et si je m'en rapporte à ma propre observation, elle est plutôt remarquable par son indolence que par l'intensité de la douleur qu'elle provoque. J'aurai du reste bientôt à m'en expliquer devant vous.

En somme, je suis très-disposé à penser que la douleur^ dans ce cas comme dans bien d'autres inflammations, est due plutôt à une sensibilité particulière du sujet qu'à toute autre cause. Cependant, comme il y a une notable quantité de liquide dans la tunique vaginale, et que, d'après les faits signalés par Velpeau, la douleur est assez souvent calmée par la ponction et l'évacuation du liquide, j'ai procédé hier à celte petite opération. Après avoir bien constaté de nouveau la fluctuation, après avoir eu, avec un doigt, la sensation que je n'arrivais sur le testicule qu'après avoir refoulé un liquide, j'ai tenu fortement la tumeur, et j'ai fait en arrière une piqûre avec un ténotôme pointu et bien affilé. Velpeau se servait habituellement d'une lancette; ) il m'a semblé que cet instrument faisait une ouverture

^^uu il ma sen

trop large^ par conséquent plus disposée à la sappuratioD, et qu'il exposait un peu plus à Touverture d'une yeine et à reffusion conaécutive du sang dans la ca?ité vaginale. Le iénotôme met à Tabri de ces deux inconvénienta; mais il nécessite un parallélisme parfait de la peau et des partiel sous-jacentes pour que le liquide sorte bien et ne s'infiltre pas dans le tissu cellulaire du scrotum. C'est pourquoi le chirurgien doit^ après avoir saisi et tendu la tumeur pour la piquer, la tenir dans la même position, jusqu'à ce que Tévacuation ait eu lieu.

En examinant après la sortie du liquide^ dont la quan* tité était celle d'une cuillerée à bouche, j'ai pu reconnattre que le testicule n'était pas gonflé ni très-douloureux à la pression, et j'en ai conclu que, si un soulagement avait lieu, il faudrait l'expliquer par la suppression d'une compression, et revenir ainsi à l'explication de la douleur insolite par cette compression.

Aujourd'hui, surlendemain de la petite opération, le soulagement n*est pas parfait. La douleur spontanée a continué toute la journée, et ne s'est amoindrie que le soir. L'amélioration , en un mot , n'a pas été aussi complète qn*elle l'est quelquefois après la ponction, de telle sorte qui si je consens à attribuer la sensibilité insolite à la pression exercée par la sérosité , je dois reconnaître aussi qu'il y a eu, sur ce malade, quelque autre cause, c'est à-dire cette idiosyncrasie dont je parlais tout à l'heure, et que nous sommes obligés de faire intervenir si souvent.

Je no voudrais pas. Messieurs, vous laisser une idée fausse. Nous avons eu sur ce malade une forme douloureuse et une petite hydrocèle aigué, coïncidant avec une inversion de Tépidiclyme. N'allez pas croire qu'il y ait le moindre rapport entre cette inversion et les autres phénomènes insolites. Il n'y en a aucun, et il vous arrivera sou* vent de trouver l'épididymite avec inversion présentant

FORMES INSOLITES DE l'ORCHITE. 379

la forme habituelle de la souffrance, c'est-à-dire les douleurs rémitlenteB et provoquées par les mouveménta et la preseion. Il vous arrivera aussi de trouver la forme douloureuse insolite chez des sujets qui auront l'épididyine à sa place ualurelle, c'est-à-dire en arrière. I

V. inflammation blennorrhagique d'un vas abeirans. — 7'»berculisation sur un autre sujet. — I' Vous avez vu pendant quelques jours au n" 13 bis de la salle Sainte-Catherine un gardon de 19 ans qui, dans le cours de la troisième semaine d'une blennorrhagie, avait senti venir au côté gauche du scrotum un petit gonflement douloureux qu'il ne s'était pas connu jusque-là. Ce gonflement était au côté externe du' corps de l'épididyme. Il en partait sous forme d'un cordon assez dur et étroit, se dirigeait de bas en haut dans l'étendue de 12 à 15 millimètres, et se terminait en haut par un petit renflement très-douloureux à la pression. Le testicule n'était pas sensible; mais le malade nous disait qu'il en *■ avait souffert un peu les premiers jours, sans qu'il fût venu aucun gonflement.

Cette petite tumeur avait un aspect fort insolite. A cause de sa sensibilité à la pression et pendant les mouvements, elle pouvait être considérée comme phlegmoneuse; mais le phlegmon ne prend pas cette forme allongée, et cette dureté; il ne reste pas aussi circonscrit. La dureté pouvait faire penser encore à l'une de ces callosités que l'on voit se former le long de l'urèthre et qui appartiennent à la première phase des phlegmons chroniques péri-uréthraux ; mais tous m'avez vu chercher avec grand soin si la petite tumeur allait du côté de l'urèthre et se confondait avec lui comme le font les phlegmons dont je parle. Il n'en était rien. Le mal était trop récent pour qu'on pût songer à un ûbrôme ou à un carcinAme. Je pensai donc à un fait analogue que j'avais observé en 1866 à l'hôpital de la Pilié, et dans le- ^^ul J'en étais venu à admettre l'existence d'une inflamma-

380 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L*HOMIfE.

tion blennorrhagique d*un de ces canaux diverticulairet de répididyme que Haller a décrits sous le nom de vasa ofterrantia testis. Ces canaux ne sont pas constants. J*en ai trouvé six fois sur une soixantaine de testicules sur lesquels j'ai injecté répididyme avec le mercure ou avec Tessenee de térébenthine colorée, à l'époque où je concourais pour U place de chef des travaux anatomiques (1 846) ; quelquefois il y en a deux sur le même teàticule ; le plus souyent il n*y en a qu'un. La marche ultérieure de la maladie^ chez ce sujet de l'hôpital de la Pitié^ m'avait confirmé dans cette opinion. Car, au bout de quelques jours, et sans traitement autre que celui de la blennorrhagie par le copahu et le cubèbe, la guérison par résolution avait eu lien.

J'ai donc pensé qu'il s'agissait encore chez notre malade actuel d'une inflammation blennorrhagique localisée dans un vas aberrans (aberrantite), et m 'appuyant sur cette circonstance que je vous ai souvent exposée, savoir que les inflammations blennorrhagiques de Tépididyme et du teslieule ne suppurent presque jamais, j'ai ajouté que nous verrions sans doute cette tuméfaction guérir par résolution, et que, s'il en était ainsi, ce serait une confirmation de mon opinion sur son siège et sa nature.

11 est étrange sans doute qu'une inflammation partie des profondeurs de i'urèthre aille se manifester si loin de son point de départ. Je suis de ceux qui attribuent Torchite blennorrhagique non pas à une sympathie mais à une propagation de la phlegmasie, de proche en proche, depuis la surface interne des canaux éjaculateur et déférent jusqu'à celle du canal épididymaire. S'il en est ainsi , pourquoi donc la phlegmasie, au lieu de se localiser dans Tépididyme, l'a-t-elle franchi pour aller se loger dans un petit appendice ou diverticule de ce canal? C'est là ce qui est tout à fait insolite et ce que je ne puis m'expliquer. L'épididyme a certainement été un peu malade. L'inflamma-

tion y a passé, puisque le jeune homme y a éprouvé quelques douleurs au début. Mais elle ne s'y est pas localisée par la même raison que, chez certains sujets, elle se localise dans le canal dérérent, et ne va pas au delà, et que chez d'autres, elle se localise daus la tète ou dans la queue de l'épididyme, sans que les autres parties de l'organe soient envahies. Ces bizarreries-là sont de celles que nous constatons, mais que nous n'expliquons pas.

Quoi qu'il en soit, j'ai prescrit à ce malade une bouteille d'eau de Sedlilz, le repos, les cataplasmes, et, deux jours après son entrée, l'opiat de copahu et cubèbe à la dose de trois à quatre grammes de chaque par jour. Aujourd'hui, i I septembre 1 87 1 , après douze jours de séjour à l'hûpilal, la petite tuméfaction a disparu , et celte terminaison prompte par résolution m'autorise à arûrmer davantage le diagnostic établi lors de l'entrée du malade.

Laissez-moi, à propos de ce fait vous en rappeler un autre dont j'ai parlé ici le 5 juillet 1870, et dans lequel iï s'agissait encore d'une lésion d'un vas aberrans, mais d'une lésion probablement tuberculeuse.

2° Nous avions examiné, la veille, à la consultation, un malade de 35 ans, que j'aurais voulu Faire entrer dans nos salles afin de vous permettre de l'observer, mais qui s'y était refusé. Après avoir été bien portant jusque-là, il avait ressenti quelques douleurs du cûté droit du scrotum, depuis environ un mois. Ces douleurs n'avaient pas été assez violentes pour l'obliger à interrompre ses travaux : du reste elles n'étaient pas constantes; le plus souvent il n'y avait qu'une sensation de gène et de pesanteur dans les bourses.

En examinant son scrotum, nous n'y trouvâmes ni bydrocèle, ni hernie, ni varlcocèle , en un mot aucune des maladies les plus fréquentes de cette région. Le testicule était sain, non douloureux à la pression; mais en dedans de loi noua avons senti un noyau gros comme la moitié

38S Mi^IADIBS DBS OHOÂNBS GÉNITAUX DB L'HOMME.

d'une amande, dur, aplati^ paraisBant situé immédiatement sous la peau, et indépendant de répididyme. De ce nojan partait un prolongement qui se dirigeait en haut aous forme d*un cordon dur^ jusqu'à deux travers de doigt aa-dessoui de Tanneau inguinal. La consistance et le volume du cordon faisaient croire tout d'abord qu'il s'agissait du canal déiérent, mais on abandonnait bientôt cette idée^ car on le sentait s'arrêter avant qu'il n'eût atteint l'anneau, et à moins d'avoir sous les yeux une anomalie très-rare du genre de celle que j'ai observée en 1847, et qui consistait en une interruption du canal déférent dans une étendue déplus de dix centimètres S il fallait chercher une autre explication.

Du reste^ en poursuivant l'examen, on était bien vite convaincu qu'il ne s'agissait pas d'une anomalie semblable, car on trouvait tout à côté de ce cordon insolite un autre cordon qui pénétrait dans le canal inguinal et ne pouvait être que le vrai conduit déférent. Qu'était-ce donc que cette petite affection?

En ne s'en rapportant qu'à ses caractères physiques, on pensait tout de suite à l'enchondrôme, au fibrome on au squirrhe : mais ces productions ne se présentent pas ainsi, sous forme de cordons allongés de 3 ou 4 centimètres de longueur, et puis elles n'envahissent pas d'habitude le tissu cellulaire sous-cutané du scrotum. Si la petite tumeur n'a* vait pas été aussi dure et avait présenté un peu de fluctuation, l'on aurait pu songer à un kyste ; mais les kystes de cette région sont une dépendance du testicule, ils sont pé^ ri-testiculaires ; or la tumeur qui nous occupe n'avait aucune apparence de connexion avec le testicule.

Il ne nous restait à envisager que l'existence possible d'un engorgement chronique ou d'une tuberculisation. Mais

1. Mémrire sur Poblitération des voies spermatiques. (Àrchimèdes, 4« série, l. XIV.)

FORMES INSOUTES DE L'ORGHITE. 383

le phlegmon chronique de cette région est, comme je vous le disais tout à Theure^ habituellement uréthral; or, le gonflement n*ayaity comme sur le malade précédent, aucune adhérence avec Turèthre j il en était même assez éloigné. J'arrivai donc^ par voie d^exclusion, à la pensée d'un dépât tuberculeux devenu le siège d'une poussée inflammatoire expliquant les douleurs que ressentait le malade.

Mais, dans quelle partie des oi^anes génitaux avait pu se faire ce dépôt tuberculeux?

Deux fois j'ai eu entre les mains une pièce provenant de malade|8 qui avaient présenté des symptômes analogues à ceux qui nous occupent, et j'ai cru qu'il s'agissait d'une tuberculisation avec dépôts crétacés dans le tissu cellulaire qui entoure Tépididyme, d'une tuberculisation excentrique de cet organe, comme je l'ai appelée dans une note i ma traduction de Curling*. Mais, depuis, j'ai eu l'occasion de voir en 1868 un malade atteint de la même fiiçon, et je m'étonne de n'avoir pas songé tout d'abord à une antre explication.

Puisque, d'une part, la tuberculisation avec ou sans dépôts crétacés, est fréquente dans l'épididyme et le eanal déférent, puisqu'elle se circonscrit assez souvent dans un point limité de cet organe, puisque d'autre part le vas aber^ ransj continuation évidente de l'épididyme, n'est pas trèsrare, pourquoi ne pas admettre que le tubercule se dépose quelquefois dans un de ces conduits diverticulaires? J'ai donc pensé qu'au lieu de ttibercules excentriques, il s'agissait, sur ce malade, de tubercules dans un vas aberrans d'une grande longueur, comme on en trouve quelquefois, ayec une poussée inflammatoire récente que j'appellerais volontiers une aberrantiie tuberculeuse.

J'ai regretté que ce malade ne soit pas entré. J'aurais

1. CuriiDg, Maladies des teslkulet. Traduction, 1857, p. %3a.

voulu savoir si la poussée inflammatoire récente se seraitf après les soins que nous aurions donnés, terminée par résolution, ou si^ comme je Tai vu sur un des sujets dont j'ai parlé dans ma note de la traduction de Curling, la terminaison aurait eu lieu par suppuration, et ensuite par une des fistules de longue durée que nous donne souvent la tuberculisation de Tépididyme. J'aurais voulu savoir en outre si ces fistules auraient laissé échapper des produits crétacés, comme il y en avait sur les deui malades que j'ai cités dans la note ci-dessus. Il eût été intéressant enfin de rechercher si quelque autre partie des voies génito-urinaires était atteinte de tuberculisation.

YI. Épididymite scrotale avec inclusion inguinale du testicule. — Au n^ 1 9 de la salle des hommes est couché un jeune homme de 25 ans, qui a senti, depuis quelques jours, un gonflement du scrotum à gaucho, avec quelques douleurs qui ont gêné la marche et empêché le travail. En Texaminant, nous avons trouvé dans la bourse un gonflement allongé se portant de Tanneau inguinal au fond du scrotum, un peu plus large que le pouce, dur par places, comme pâteux en certains points, et partout douloureux i la pression. Le testicule correspondant n'est pas dans la bourse; on le sent dans Tanneau inguinal, oii le malade sait qu'il est arrêté depuis la naissance.

Je pensai d'abord qu'il s'agissait d'une d'épiploeèle dans la tunique vaginale, restée vide par suite de l'arrêt du testicule, et que cette épiplocèle s'était spontanément enflammée. Il est vrai que le malade n'avait aucune irradiation douloureuse vers le ventre ni aucun symptôme de péritonite. Mais l'épiploïte herniaire, même celle qui est péritonéo-vaginale ou congéniale, existe quelquefois sans propagation vers le ventre. La seule indication au reste était le repos et remploi des émollients. Je m'étonnai de la rapidité avec laquelle se faisait la diminution du volume et des dou-

leurs. Au bout de quinze jours^ il ne restait plus qu'un cordon étroit, allongé^ dont la forme et la consistance rappelaient celles de Tépididyme. Ce cordon^ par sa partie supérieure, adhérait évidemment au petft testicule inguinal ; une nouvelle exploration attentive me fit alors reconnaître qu'il s'arrêtait en ce point, et ne se continuait en aucune façon le long du canal inguinal et dans le ventre^ comme aurait dû le faire une épiplocèle. D'autre part, je trouvai un écoulement uréthral assez abondant, dont le malade faisait remonter l'origine à trois années^ mais qui, depuis trois semaines, avait repris de l'acuité. En réunissant toutes, ces circonstances, et me rappelant que Follin ^ a fait connaître des cas positifs d'inclusion testiculaire inguinale, dans lesquels Tépididyme, au lieu de rester accollé au testicule, descend jusqu'au bas du scrotum, je pensai que nous avions eu affaire non pas à une épiplocèle enflammée mais à uneépididymite blennorrhagique.

Aujourd'hui, vous trouvez encore, dans le côté gauche du scrotum, ce cordon étroit, allongé et mollasse qui tient au testicule par en haut et ressemble bien à un épididyme séparé de son testicule et un peu allongé. Je demeure convaincu que notre dernier diagnostic est le bon, et je tiens à laisser dans vos esprits ce souvenir que l'épididymite blennorrhagique peut se développer non-seulement sur un testicule en inclusion, mais aussi sur un épididyme descendu seul, pendant que le testicule s'est arrêté plus haut.

VII. — Orchile métastatique d'un oreillonj avec prostatite analogue. — Nous avons reçu, il y a trois jours, un malade, sur lequel le diagnostic a été un moment incertain, à cause d'une lésion à la connaissance de laquelle je n'étais pas initié jusqu'à présent.

1. Follin, Éludes anatomique$ et pathologiques sur les anomalies de position et les atrophies du teHicule. {Archives gén. de médecine, V» série , juillet 1851.)

GossEUN. Clin. chir. U. 2o

Le jeune homme de 21 ans couché au numéro 29 de la salle Sainte-Vierge, nous offrait un gonflement trèsmédiocrement douloureux du testicule lui-même. Il n'avait pas de blennorrteigie y et Tépididyme ne paraissait pas encore enflammé. Mais Tinduration qu'offrait la partie supérieure du testicule donnait assez Tidée d^un noyau tuberculeux autour duquel se serait faite une légère poussée inflammatoire. Pour me renseigner à cet égard, j*ai pratiqué le toucher rectal^ et j'ai trouvé un gonflement considérable de la prostate. Je n'ai pas senti les noyaux durs et disséminés que forment habituellement les tubercules superficiels de cet organe. Mais je me suis demandé s'il ne s'agissait pas de tubercules profonds, autour desquels se serait développée une prostatite générale.

La bonne constitution du sujet et l'origine récente de son orchite ne se prêtaient pas à Topinion d'une tuberculisation vers laquelle tendait cependant à m'entraîner le gonflement incontestable de la prostate.

Pour lever tous les doutes^ je songeai cependant à la métastase d'un oreillon, et je demandai au malade s'il n'avait pas eu^ quelques jours avant le gonflement du testicule^ un autre gonflement dans la région parotidienne. Il me répondit très-affirmativement, et ne me laissa pas un instant de doute sur la présence d'un oreillon quelques jours avant le développement de l'orchite.

Il devenait donc très-probable que nous avions tout simplement affaire à une orchite métastatique. Mais alors pourquoi ce développement de la prostate ?

La question s'est éclaircie au bout de trois jours. En effet, le gonflement du testicule avait tout à fait disparu sans laisser d'atrophie ; et en faisant de nouveau Texploration de la prostate par le toucher rectal, je reconnus que cette glande était elle-même diminuée de volume, et rêve*

nue aux dimensions d*une prostate de jeune homme. La différence était d environ moitié.

J ai conclu de ce fait que la métastase des oreillons peut se faire vers la prostate en même temps que vers le testicule^ que, &ur le premier de ces organes comme sur le second^ elle se traduit par une fluxion plutôt que par une inflammation, et qu*il faut se garder de prendre pour une prostatite symptomatique de tubercules cet état de la prostate à la suite des oreillons.