SOIXANTE-QUATORZIÈME LEÇON

Da sareocèle tuberculeux chei l'adolefcent et chei l'adulte.

I. Tubercules de l'épididyine sur un jeune bomme. — Prenuère poussée inflammatoire. — Abcès. — Diagnostic établi, d'après la suppuration. — Remarques : l^ sur Torigine attribuée par le malade à nn conp ; 2<> sur la tendance de Tabcès à rester fistul'rux, et sur les récidives probables. — II. Fistule tuberculeuse de Tépididyme , avec induration allongée du canal déférent, sur un autre adolescent. — Tuberculisation pulmonaire concomitante. — 111. Sareocèle tuberculeux cbez Tadulte. 11 peut rester longtemps sans poussée inflammatoire et sans abcès. — Difficulté du diagnostic. — Nécessité de l'exploration de la prostate par le toucher rectal pour confirmer ce diagnostic.

Messieurs,

I. Nous avons en ce moment dans les salles deux sujets, ce sont des jeunes gens^ atteints de tuberculisation testiculaire, maladie fréquente à cet âge^ et dont je vous signale assez souvent des exemples^ soit à la consultation^ soit dans les salles^ pour n'avoir pas à insister beaucoup aujourd'hui sur les deux malades en question.

Le premier, âgé de 18 ans^ avait depuis quelques mois un gonflement très-peu douloureux de Tépididyme droit, occupant toute la longueur de cet organe. 11 croyait être sûr que la cause avait été un coup de genou que lui avait donné, en jouant, un de ses camarades. Sur le moment il n'avait eu qu'une douleur assez modérée. Mais lé gonflement s'était formé peu à peu, en même temps que l'induration^ et sans grande souffrance. Depuis quelques jours, sans contusion nouvelle et sans blennorrhagie, ce jeune homme a senti la douleur devenir plus forte et le volume augmenter. Je vous ai fait observer que le gonflement ne paraissait pas occuper le testicule lui-même, et qu'il y avait, comme dans

SARGOGÈLE TOBERGULEUX. 409

répididymiteblennorrbagique^ un épanchement Béreux de la cavité vaginale. Cet épanchement était assez considérable pour nous donner de la transparence. Je Tai vidé au moyen d'une ponction avec la lancette. J'ai constaté encore mieux que le testicule n'était ni gros, ni bosselé. Du côté de la queue de l'épididyme^ j'ai senti, et vous avez senti, comme moi, un point mou et fluctuant. J'y ai fait une petite incision, et nous avons vu s'échapper du pus épais^ mélangé de grumeaux blanchâtres, sans concrétions calcaires. Le malade n'a aucun trouble du côté des voies urinaires, et le toucher rectal ne m'a permis de constater ni gonflement ni induration suspecte du côté de la prostate et des vésicules séminales. Le canal déférent ma également paru sain.

Messieurs, quoique le reste de l'appareil genito-urinaire soit en bon état^ et que l'examen de la poitrine ne m'ait pas permis de constater des tubercules de ce côté^ je n'hésite pas à vous dire que ce jeune homme a une affection tuberculeuse de Tépididyme.

En efTet, la maladie dont il est atteint ne peut pas être une épididymite ordinaire, puisque^ d'une part, il n a pas eu de blennorrhagie, et puisque, d'autre part^ nous savons que Tépididymite blennorrhagique vulgaire ne se termine pas par suppuration. Ce n'est pas non plus un testicule syphilitique, encore moins un testicule fibreux ou cancéreux^ puisque ces variétés de tumeurs testiculaires n'arrivent pas non plus à suppuration. Il est connu enfin, d'après Texpérience de tous et d après les recherches anatomo-pathologiques, que ces testicules ou épididymes, qui arrivent à suppuration après une poussée inflammatoire subaiguë précédée d'une inflammation chronique, sont atteints de tubercules^ et que la suppuration n'est autre chose que la conséquence du ramoUisBement, ou, comme on le dit aussi, de la fonte de tubereulak

Le diagnostic ainsi établi, j'ai à vous faire sur ce jeune homme les remarques suivantes :

1"" Si rafTection est de nature tuberculeuse, pourquoi le malade en attribue-t-il l'origine à un coup? Ce n'est pas chose habituelle que de voir les tubercules se développer i la suite d'une lésion traumatique. Y aurait-il donc quelque chose de spécial pour le testicule? Cette question est d'autant plus utile à examiner que vous entendrez beaucoup de sujets atteints de la même façon, rapporter, comme celuiciy leur mal à un coup. S'il fallait s*en rapporter à leurs impressions, on devrait en effet conclure à l'origine traumatique des tubercules testiculaires. Mais le plus ordinairement les malades setrompent, voici comment: ils ont, depuis un temps plus ou moins long un ou plusieurs noyaux tuberculeux. Ceux-ci étaient trop peu volumineux pour être appréciables , et ils n'avaient pas encore occasionné une phlegmasie chronique assez longtemps prolongée pour faire naître cette masse calleuse qui entoure à une certaine période les dépôts tuberculeux. Le sujet ne savait pas qu'il avait quelque chose d'insolite, ou s'il avait senti çà et là de petits noyaux durs, comme il n'en souffrait pas, il avait conclu que rien n'était malade. La violence extérieure intervient sur ces entrefaites. Elle amène l'inflammation subaiguë à laquelle l'organe était prédisposé par la présence des tubercules, et comme c'est à son occasion que naît la première douleur, il est tout naturel que le patient attribue l'origine de son mal à la cause qui a produit cette première douleur.

2^ Que va devenir cette affection? Si les choses se passent comme d'habitude , l'abcès restera fistuleux jusqu'à ce que toute la matière tuberculeuse ait été éliminée; puis au bout de deux ou trois mois, la cicatrisation aura lieu, et le malade pourra se croire guéri. Mais il conservera Tinduration allongée et bosselée que vous constatez tout le long de

SARCOCÈLE TUBERCULEUX. k\ï

son épididyme, et qui tient à des tubercules disséminés, enveloppés par le tissu épaissi de ce dernier. Puis, quelque jour, à la suite d'un nouveau coup, ou sans cause apprécia* ble, une seconde poussée inflammatoire aura lieu; un nouvel abcès et une nouvelle fistule s'établiront. La même chose se reproduira de temps à autre. Plusieurs des poussées pourront bien ne pas aboutir à la suppuration, les autres y aboutiront, et après avoir eu ainsi une succession d'abcès et de fistules, le malade finira par être guéri, en conservant des indurations ducs, soit aux callosités persistantes de l'épididyme, soit à quelques-uns de ces tubercules crétacés qui n'arrivent pas à la phase de ramollissement ou de foDle purulente. Je dis qu'il guérira, mais c'est à la condition qu'il ne sera pas pris d'une autre maladie mortelle. Car les sujets atteints de tubercules du testicule sont exposés à avoir, sous l'influence de la même cause générale, une tuberculisation pulmonaire. Tous n'en sont pas atteints, ou du moins n'en sont pas atteints à un degré suffisant pour en mourir. On voit même beaucoup de ces sujets conserver indéfiniment dans les poumons des tubercules stationnatres et latents. Mais la prédisposition n'en existe pas moins pour tous.

Cette dernière notion ne doit pas être perdue de vue dans les conseils thérapeutiques à donner. Pour le traitement local, nous n'avons qu'à conseiller le repos, les cataplasmes, les soins de propreté. Mais il faudrait pouvoir prescrire des moyens généraux, en vue d'éviter les deux dangers qui menacent le malade, savoir l'envahissement, parla tuberculose, des autres parties de l'appareil génital, et l'envabissement de l'appareil respiratoire. Pour cela, nous avons bien à notre disposition quelques médicaments : l'huile de foie de morue, les préparations iodées et quiniques; nous ne manquerons pas de les prescrire. Mais ce sont surtout les moyena hygiëniquea dont il faudrait que le malade se servît : le

41 s MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L*HOMME.

grand air, la bonne nourriture, le repos^ toutes choses que la condition sociale de ce jeune homme ne lui permet pas de se procurer.

Seulement, quand vous aurez à traiter des malades aisés, n'oubliez pas que la tuberculisalion testiculaire est un avertissement, qu'elle doit faire craindre la phthisie, et qu*eD conséquence elle indique l'emploi de tous les moyens prophylactiques, dont vous pouvez disposer, pour éviter cette grave complication.

IL Fistule tuberculeuse de lépididyme gauche j avec induration allongée du canal déférent. — L'autre malade âgé de 19 ans, a depuis deux années un gonflement qui porte un peu sur le testicule, mais beaucoup plus sur le canal déférent. Il vient d'avoir sa troisième poussée inflammatoire. Le premier abcès, après avoir suppuré trois mois, 8*est fermé; les deux autres sont à l'état fistuleux et dodnent un pus séreux abondant. Le malade a de plus le canal déférent, depuis son origine à Tépididyme jusqu'à Torifiee supérieur du canal inguinal, volumineux et dur en manière de baguette de fusil. Il ne s'agit plus ici d'un gonflement inflammatoire simple, comme dans le cas de déférentite, dont je vous ai rapporté dernièrement un exemple (page 367); il s'agit d'une lésion moins douloureuse, et surtout plus tenace, puisqu'elle date d'environ une année, d'après les renseignements donnés par le malade. L'anatomie pathologique nous apprend qu'en pareil cas le gonflement et le volume sont dus à l'infiltration du canal déférent par la matière tuberculeuse, et il est remarquable que, dans cet organe le tubercule reste à l'état cru, au moins pendant fort longtemps, et ne se ramollit pas.

Ce jeune homme tousse, est amaigri, et le sommet de sa poitrine en avant et à gauche donne à la percussion de la matité, et à l'auscultation quelques gros craquements humides. Ces symptômes nous indiquent une tuberculisation

SARCOGÈLE TUBERCULEUX. 413

pulmoDaire à sa deuxième période. Le pronostic est donc plus grave que chez le malade précédent, et les indications thérapeutiques sont encore plus urgentes.

m. Sarcocèle tuberculeux chez Vadulte. — Messieurs, l'affection tuberculeuse du testicule^ plus fréquente pendant radolescencc qu'aux autres âges, se voit cependant encore assez souvent chez l'adulte et même chez le vieillard. Je le dis avec assurance^ parce qu'il m^est arrivé un bon nombre de fois de la rencontrer, à Técole pratique, sur les cadavres de sujets qui avaient passé Tâge moyen de la vie, et ces recherches m'ont confirmé dans la pensée que Torchite chronique est rare, et que l'on a dû souvent prendre pour elle des cas de tuberculisation.

Il est à remarquer en effet que, chez l'adulte et le vieillard^ les tubercules de Tépididyme et du testicule sont bien plus lents à suppurer que chez l'adolescent. On ne voit pas chez eux les poussées inflammatoires repétées, les abcès successifs, les fistules interminables dont je vous ai parlé précédemment. Chez certains sujets la suppuration n'a même jamais lieu ; chez d'autres il vient un abcès qui reste plus ou moins longtemps à se cicatriser, mais qui n'est suivi d*aucun autre. De plus, la phthisie concomitante est plus rare. Des tubercules existent peut-être dans les poumons; mais ils y restent, comme dans le testicule, indolents et larvés.

Cette lenteur et l'état longtemps stationnaire des tubercules testiculo-épidydimaires, rendent, chez l'adulte, le diagnostic assez difficile. Nous venons d*observer deux malades qui vous l'ont bien montré.

Dans le premier cas, il s'agit d'un homme vigoureux, âgé de 40 ans. Depuis six mois, il porte un gonflement du testicule droit; du moins c'est à cette époque qu'il s'aperçut de la grosseur, dont il attribue le développement à un coup. Indolente jusqu'alors, la tumeur était devenue quelque peu douloureuse.

L'examen du malade fait constater que le testicule droit est le siège d'une tumeur très-dure, inégale, peu douloureuse à la pression. Elle a le volume d'un gros œuf de poule^ et présente une forme ovoïde à grosse extrémité dirigée en bas. A sa partie moyenne et antérieure, on sent un petit noyau moins dur et plus régulier que le reste de la tumeur ; en le comprimant^ on détermine une douleur analogue à celle que fait naître la pression du testicule. La tumeur semble donc formée en grande partie aux dépens de l'épididyme. En aucun autre point on ne sent de mollesse, d'empâtement, ni de fluctuation : partout la même dureté. La tumeur est sans adhérences et n'est pas entourée de liquide; rien du côté du canal déférent; rien dans l'autre testicule.

La malade a conservé sa santé habituelle, et l'exploration du thorax ne fournit que des signes négatifs : pas d*antécédents et de signes actuels de scrofules.

A quelle tumeur a-t-on à faire?

L*idée d'un épaississement pseudo-membraneux de la tunique vaginale ne nous arrête pas : en effets une seule circonstance pouvait y faire songer, c'est Torigine traumatique invoquée par le malade ; mais l'absence de liquide, la forme de la tumeur^ sa sensibilité, son inégalité sont des caractères suffisants pour écarter l'hématocèle dite spontanée ou consécutive.

La tumeur présente la plupart des caractères physiques du sarcocèle syphilitique^ tels que la dureté, les inégalités^ la forme pyriforme, la marche lente et à peu près indolente, avec conservation de la santé. Mais le malade n'accuse aucune manifestation syphilitique antérieure^ et actuellement on ne voit aucune trace récente ou ancienne de la syphilis constitutionnelle.

Peut-on croire à un sarcocèle cancéreux? La plupart des caractères physiques de la tumeur sont encore favorables à cette opinion. Mais son indolence et la conservation de la

SARCOCÈLE TUBERCULEUX. 415

bonne santé permettent d'écarter cette affection, bien que l'on voie (les cancers du testicule ne se développer rapidement qu'au bout de huit et dix mois, et la santé du malade se conserver intacte jusque-là.

Uuant au sarcocèle tuberculeux, si certains caractères de la tumeur lui sont applicables, d'autre part la dureté, l'abBence de poussée inflammatoire, d'abcès, de points ramollis, la santé florissante du sujet et aon âge tendent à éloigner cette idée.

Le début de la maladie, sa marche, les caractères de la tumeur ne permettent guère de faire intervenir trois autres variétés rares des tumeurs solides du testicule savoir : la maladie cystique, le sarcocèle fibreux, et le sarcocèle cartilagineux. Mais il faut convenir que ces trois affections sont toujours d'un diagnostic difficile, parce que les signes physiques qu'elles présentent sont les mêmes que ceux des autres tumeurs, et qu'il n'y a pas d'antécédents qui puissent éclairer positivement sur leur nature.

Quant à l'orchite chronique simple admise en Angleterre, surtout par Curling, nous la coDsidérons en France comme très-rare. Si nous l'admettons volontiers comme explication des petits engorgements du testicule qui accompagnent quelquefois l'hydrocèle vaginale, elle nous paraît constituer trèsexceptionnellement des tumeurs aussi considérables que celles dont il s'agit ici.

En déGnitive, si nous ne consultODS que ses caractères physiques, cette tumeur peut être aussi bien un sarcocèle syphilitique ou tuberculeux qu'un sarcocèle cancéreux, ou une orchile chronique exceptionnelle. Si nous consultons les commémoratifs, ils nous autorisent à éloigner l'idée d'une af' fcctionsyphtlitique,mai8il restenn doute pour les Irois autres.

Seulement, j'ai réservé pour la fin un complément d'exploration qu'il ne fautjamais négliger dans les casde ce genre, c'est l'examen de la prostate par le toucher rectal. Ce

416 MALADIRS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'HOBOfE.

toucher pratiqué par moi dès le jour de Tentrée du malade m'a permis de constater une induration à la partie la plus élevée de la face postéro- inférieure de la prostate, induration indolente qui se prolonge vers l'extrémité de la vésicule séminale gauche. Ces sortes d*induration de la prostate doivent être formées par des tubercules. Je ne connais du moins aucune autre lésion qui puisse les expliquer. Les travaux anatomiques et cliniques sur la tu* berculisation des organes génito-urinaires nous ayant appris que, très-souvent, le tubercule se développe simultanément ou successivement sur les diverses parties de Tappareil génito-urinaire, c'est une très-forte présomption en faveur de ce genre de maladie^ lorsque nous trouvons des gonflements suspects et inexplicables autrement^ sur des points différents de TappareiL Ici donc la coïncidence des indurations prostatiques avec le gonflement testiculaire devait, malgré les apparences contraires de la constitution, faire pencher la balance du côté du sarcocèle tuberculeux. C'est pourquoi mon diagnostic fut : testicule tuberculeux à droite, avec tubercules de la prostate à gauche. Cependant, comme j'aurais volontiers modifié ce diagnostic pour celui de sarcocèle syphilitique à commémoratifs inconnus ou cachés^ je prescrivis cinquante centigrammes et plus tard un gramme d'iodure de potassium à prendre chaque soir.

Aucun changement n'eut lieu pendant quinze jours. Aubout dece temps, en examinant de nouveau le testicule malade, je constatai à la partie inférieure de la tumeur toujours indolente^ un peu d'empâtement qui augmenta les jours suivants ; puis la peau devint adhérente en ce points et au bout de trois semaines j'y perçus très-nettement de la fluctuation^ qui ne laissa pas de doute sur l'existence d*un abcès froid tuberculeux de l'épididyme. Dès lors le diagnostic était confirmé^ mais le malade, s'ennuyant à l'hôpital et n'éprouvant d'ailleurs aucune souffrance^ demande son exeat.

SARCOCÈLB TUBERCULEUX. 417

Le second fait n'est pas moins intéreseanl. Il s'agit d'un homme de 65 ans, d'une bonne santé habituelle. Depuis environ dix ans, il porte dans les bourses, à droite, une tumeur assez volumineuse, fluctuante et transparente, à gauche, une autre tumeur dure, inégale, bosselée. La première est une hydrocèle vaginale qui est ponctionnée et injectée à la teinture d'iode ; le testicule, exploré après l'évacuation du liquide, a son volume normal et parait être exempt d'altérations.

Quant à la tumeur du côté gauche, elle paraît exister depuis longtemps ; mais elle n'a bien frappé l'attention du malade que depuis deux à trois mois, et c'est encore à un coup qu'il attribue son développement plus rapide. Celte tumeur est entourée d'un peu de liquide : une piqûre faite avec la lancette, lui donne issue, et l'on peut constater les caractères suivants : la tumeur est volumineuse, inégale, uniformément dure, peu douloureuse à la pression et spontanément; elle est mobile dans toute son étendue. En l'explorant attentivement, il est impossible de savoir si elle appartient plutôt au testicule qu'à l'épididyme, ou à cea deux organes à la fois. Le canal déférent paraît sain. Signes négatifs du côté du thorax ; conservation de la santé ; pas d'antécédents slrumeux ni syphilitiques.

Comme pour le précédent malade, les signes physiques sont insuffisants pour établir le diagnostic; cependant, l'absence de douleur vive lancinante, la marche lente de la maladie et ta conservation de la santé sont favorables à celte opinion, qu'il ne s'agit pas d'un sarcocèle cancéreux. Restent encore le sarcocèle tuberculeux, et le sarcocèle syphilitique, malgré l'absence d'antécédents et de manifestations actuelles de la syphilis. Mais le toucher rectal me permet de constater une induration mal limitée dans le lobe gauche de la prostate. Celte induraliou ne peut être que de nature .tuberculeuse. Il est donc très-probable que l'on a affaire à

GossiLiN. Clin. chir. U. 11

418 MALADIES DES 0RGANB3 GÉNITAnX D6 L'HOMME.

un testicule tuberculeux avec production de mdme nature dans la prostate.

Trois semaines ne s'étaient pas écoulées^ qu'à la partie inférieure du testicule on sentait manifestement un empâtement qui ne tarda pas à augmenter les jours suivants ; h tumeur devint immobile à ce niveau^ et Ton pût bientôt sentir manifestement la fluctuation. Une ponction faite avec une épingle dans le point le plus fluctuant^ donna issue à du pus jaunâtre, séreux et sans odeur.

Ces deux faits^ intéressants à plus d'un titre^ montrent donC) d'une part que le diagnostic des tumeurs solides du testicule, dans leur première périodci est souvent difficile, que toutes les tumeurs peuvent se montrer avec des caractères communs, et que c'est surtout dans la marche de la maladie et l'état général du sujet, que l'on doit chercher les éléments du diagnostic ; d'autre part, que dans le testicule tuberculeux, avant la période de ramollissement, et lorsqu'il n'est encore survenu aucune poussée aiguë, l'exploratioD de la prostate permet de compléter le diagnostic. Rappele^vous enfin que Tabsence de poussées inflammatoires subaignës^' terminées par suppuration, se remarque particulièrement chez les adultes, qu'en conséquence il ne faut pas compter chez eux sur cette particularité, pour éclairer le diagnostic d'une tumeur testiculaire, et qu'il est indispensable, avant de poser ce diagnostic, d'avoir tout exploré, et notamment d'avoir cherché, par le toucher rectal, Tétat de la prostate. Si l'examen ne donne aucun signe, les doutes primitifs persistent ; s'il donne la connaissance d'indurations tuberculeuses^ il lève tous ces doutes. Et ce résultat est tellement important, qu'il est bon de renouveler de temps à antre l'exploration. Car il est possible que les tubercules, d'abord absents ou larvés, et par conséquent non reconnus à un premier examen, se forment ou s'accroissent plus tard, et de* viennent appréciables à un examen ultérieur.