SOIXANTE-QUINZIÈME LEÇON

Sur l'bématocAls vaginale non gnppiirée.

I. Hématocèlfl au deuiième degré. — Symplûmes, — Diagnostic— Ëiplicalion de l'épaîssissement par une fausse membrane, et de l'épancbement sanguin par la raplure des vaisseaui de cette fausse membrane. — Ponction, suivie de lavage» réputés, puis d'une injection iodée. — Pas de suppuration consécutive. — GuérJson oonatatée cinq mois après.— II.Hjdro-hématocèle vaginale. — Injection iodée. — Pas de suppuration, — Mais récidive. Cboii li faite entre la temporisation et une opération qiù doit amener l'infl animation soppurative. — Eiamen comparatif, & ce point de vue, de la castration, de l'incision simple et de la décoriioalton. — Motifs pour adopter la dernière. — Guérison.

Messieurs,

1. Uétnatocèle vaginale pseado -membraneuse paraissant au deuxième degré. — Trattement par l'injection iodée (Moitié). — Guériton. — Noua venons de voir et de visiter ('26 août 1867) UD malade du dehors qui a quitté l'hôpital (Pitié) le 1 3 mars, et que j'avais engagé à revenir nous voir, pour ' oouB tenir au courant des suites de sa maladie. H a 21 ans passes et est bien constitué. Il nous a raconté, lorsqu'il est venu ta première fois, que le gonflement du côté droit du scrotum, dont il désirait être débarrassé, remontait à iTeuf années. A celle époque, en jouant avec un autre enfant du même â^e (il avait alors 1 2 ans), il avait eu le testicule fortement serré, avait éprouvé une vive douleur, bientôt ' suivie d'un peu de gonllement. La douleur cessa vite} mais le gonflement persista^ et depuis lors il a augmenté peu à peu, sans incommoder autrement que par son volume et son poids.

Lorsque nous avons examiné ce malade pour la première fois, le coté droit du scrotum avait le volume d'un gros œuf de dinde. Sa coosistance était uniforme et as&ez ferme. £n

4S0 MALADIES DES ORGANES GËNTTAUX DK L'HOMME.

saisissaDt et fixant la tumeur avec une main, puis eierçtn une pression avec un ou deux doigts de l'autre main, oi sentait qua la partie pressée revenait sur elle-même, al qu*en conséquence elle était élastique. En TéclairaDt convenablement, nous n'y avons pas trouvé de tranaparenoe. Il s'agissait de déterminer si nous étions en présence d*aiM tumeur solide du testicule ou d'une collection liquide avec épaississement des enveloppes.

Tout d'abord l'impression donnée par le toucher et la vue était celle d'une tumeur solide. La consistance^ l'élasticité, l'absence de transparence, l'aspect pyrifonne étaient des caractères que l'on rencontre dans les sarcocèles cancéreux, kystiques, syphilitiques. Avions-nous affaire à l'une ou l'autre de ces maladies? Certainement il y a des sarcocèfes cancéreux qui présentent ces symptômes physiques, mab ce sont les plus rares. Le plus souvent nous sommes éclai* rés, en pareil cas, par les deux caractères suivants : 1*La tumeur présente des bosselures, les unes plus dures, les antres plus molles, ou bien elle est plus consistante en arrière et sur les côtés, où se trouvent Tépididyme et le corps d'Hyg. mor envahis les premiers par le mal, qu'en avant où sont et le testicule envahi plus tard, et la tunique vaginale contenant un peu de sérosité ; 2^ on trouve un peu de transparence i cetle partie antérieure, ou, s'il n*y a pas assez de liquide pour que ce symptôme soit constaté, on peut, en embrassant la tumeur avec une main placée soit en haut, soit en arrière, sentir que l'on refoule avec le doigt une certaine quantité de liquide avant d'arriver sur le testicule plus ou moins dur, suivant qu'il a été plus ou moins envahi par le cancer. Rien de tout cela n^existait ici.

En outre, j'ai interrogé le malade pour savoir s'il avait, depuis quelques années, perdu de son embonpoint et de ses forces, ainsi que cela arrive habituellement aux sujets at* teints de cancer. 11 m'a répondu que non-seulement il n'avait

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rien perdu sous ces deux rapporta, mais qu'il avait certainement gagné, et que sa santé n'avait aucunement souffert depuis que son scrotum était malade.

Certains sarcocèles tuberculeux se présentent aussi avec les caractères physiques que nous observions; mais ce sont les plus rares. Dans les cas les plus ordinaires, la tumeur est en général dure et bosselée, occupe l'épididyme plutôt que le testicule, s'accompagne d'un peu d'épanchement séreux dans la tunique vaginale. D'ailleurs, chez les jeunes sujets, l'afTection tuberculeuse du testicule n'existe pas pendant neuf ans, sans poussées inQainmatoires et sans abcès. Nous n'avions eu rien de semblable ici.

Quant au sarcocèle syphilitique, noua n'étions pas autorisés a l'admettre, parce que le malade nous a assurés qu'il n'avait eu aucune afTectioo syphilitique, ni même vénérienne, et qu'en l'examinant partout, nous n'avons trouvé, sur aucune partie de son corps, de manifestation évidente ni seulement présumable de syphilis.

N'ayant donc aucune raison pour croire à l'existence de l'une ou de l'autre des maladies qui précèdent, j'avais encore exploré la tumeur, et constaté qu'elle donnait une sensation de fluctuation profonde, mais générale, uniformément sur tout son contour, et plus superficiellement que cela n'a lieu pour les tumeurs du testicule. J'avais senti, de plus, çà et là, à diverses reprises, une crépitation parcheminée dans certains points.

Toutes ces circonstances réunies me Grent penser que nous avions affaire à un épaississement de la tunique vaginale, avec un épanchement séreux simple, ou un épanchement séro-sanguin. Mais comme l'analyse clinique la plus rigoureuse, en pareille occurence peut induire en erreur, et comme surtout il faut se défier des cas insolites de tumeur solide, voici ce qui fut décidé.

Je préparai tout ce qui était nécessaire pour les trois opé*

498 MALADIB8 DES ORGANES GÉNITAUX DB L*H01IlfB.

(ions saWantes : l'injection iodée, l'incision suivie de décortication^ et la castration. Je préyins le malade que j'ai* lais faire tout mon possible pour conserver le testiedey mais que^ si, par hasard^ je le trouvais trop malade, je devrais l'enlever. Le consentement à tout ce qui serait nécessaire ayant été accordé, je prévins ceux d'entre tous qui étaient présents que je ferais d'abord la ponction avec on trois-quarts ordinaire à hydrocèle^ que si je trouvais du liquide séreux et sanguin en quantité notable, je révacoerais ; qu'après sa sortie je chercherais à apprécier le degré d'épaississement^ et que, s*il n'était pas par trop considérable, je ferais l'injection iodée, après lavage de la poche. J'exprimai de plus l'intention , si je trouvais un épaississement très-considérable, eu par hasard une collection purulente, de faire la décorti cation, et si enfin je rencontrais positivement une tumeur solide du testicule, de pratiquer la castration.

Ceci se passait le 1 3 février. Le malade fut amené à l'amphithéâtre, la ponction fut faite avec le trois-quarts, et laissa écouler environ 80 grammes d'un liquide un peu épais et de couleur chocolat, mélangé de paillettes de cholestérine, avec quelques grumeaux fibrineux peu considérables, et n'obstruant pas la canule. Après l'évacuation, je reconnus d'abord que le testicule était sain, et qu'en conséquence il n'y avait pas lieu de songer à la castration. Je vis ensuite que les enveloppes donnaient aux doigts la sensation d'un épaississement assez considérable^ mais qui ne les empêchait pas de revenir sur elles-mêmes, et de se mettre en contact par leur surface interne. Pourtant, en comprimant fortement le scrotum, puis l'abandonnant à lui-même, je vis qu'elles ne restaient pas aplaties, et qu'elles s'écartaient un peu ; les pressant alors de nouveau, je fis sortir de l'air qui était entré par aspiration. En somme, il n'y avait pas là cet épaississement fibro-cartilagineux et parfois calcaire qui ne revient pas du

HÊMATOCÈLE VAaiNALB NON S0PPORÉE. 483

tuut sur lui-même après l'évacuation, et ne peut pas être débarrassé, par compression, de l'air qui y a été aspiré. Les conditions anatomiques appréciables me faisaient penser que j'étais en présence de la variété d'épaississement pseudo-membraneux, que j'ai nommée le deuxième degré de cette maladie.

il faut que je rappelle, en effet, pour ceux d'entre tous qui ne sont pas encore au courant de ce sujet, que dans les cas où, avec une quantité plus ou moins grande de liquide ou séreux ou sanguin dans la tunique vaginale, on trouve les enveloppes épaissies, cela est dû à la présence d'une fauB&e membrane qui tapisse tout à la fois le feuillet pariétal et le feuillet viscéral de la séreuse.

J'ai mis ce fait en lumière de la façon la plus positive dans un travail qui a été publié en 1S5t '. J'aî prouvé par l'examen anatomique que ces fausses membranes, formées lentement et sourdement à la nuite de vaginaliles larvées, adhéraient îatimement au testicule, mais adhéraient assez faiblement à la séreuse pariétale pour qu'on pût les détacher sans trop de peine. J ai montré que, suivant leur ancienneté plus ou moins grande, elles étaient ou fibro-celluleuset i et encore assez minces, ou tîbro-cartilagineuses, ou tout i la fois cartilagineuses et calcaires, et que ces trois struclureft 1 différentes constituaient autant de degrés de la maladie. J'ai fait comprendre cnfm que, si les dépôts membraneux étaient la conséquence d'une vaginalite larvée accompagnant l'bydrocèle ou la précédant, ils coïncidaient bien plus Bonvent avec rbéniatocèle, parce qu'au début de leur organisation les fausses membranes avalent des vaisseaux à parois trèa-miaces, lesquellea se déchiraient aisément dans celte région très-mobile, et versaient du sang dans la cavité' vaginale, d'où l'hydro-liématocèle, lorsque ce eang ee mé-

1. De répaiuiutmtnt jittudo-membraneua: de la luniqae vaginale doua \udrooéh tt thimatOtUt. Archives ;^n. de médecine [seplembrs 18&1).

lange avec une notable quantité de séroeité préexistante, et rhématocèle pure, lorsque cette dernière condition n*existe

pas.

Et à ce propos vous avez pu remarquer que, sur notre malade^ le liquide n'était ni du sang très-pur, ni de la sérosité mélangée de sang. C'était un liquide chocolat, dont la couleur était due probablement à ce que, la maladie datant de plusieurs années, le liquide sanguin s*6tait modifié par suite de la résorption de quelques-uns de ses éléments, et la consistance de même que la couleur ne me permettaient pas de dire qu^il s'agissait plutôt d'une hydro-hématocèle que d'une hématocèle proprement dite. Les commemoralifs, à la rigueur, pouvaient nous faire pencher yers la dernière opinion, puisque le patient attribuait Torigine de sa tumeur à un coup, et que ce coup avait peut-être occasionné un épanchement primitif de sang dans la tunique vaginale. Mais j'ai fait observer, dans le travail déjà cité, que rhématocèle primitive de la tunique vaginale saine était rare, et que, bien souvent, la lésion traumatique signalée ne faisait que déchirer les vaisseaux d'une fausse membrane en voie d'évolution dans une hydrocèle même peu volumineuse'. Notez que notre sujet a une hydrocèle do côté opposé. Il est donc prédisposé à cette maladie, et

1 . L'explication des épanchemenU sanguins dans les cavités séreuses par la rupture des vaisseaux récents ou en voie de formation d'une fausse membrane a été produite pour la première fois en France par Galmeil (article Encéphale, du Dictionnaire de médecine^ en 30 vol., Paris, 1835, tome IX, p. 44(i], et Gruveilhier (^Atlas di^anatomie pathohg.^ Paris, 1836). Mais elle était un peu trop brièvement indiquée et ne s'était pas vulgarisée. Après mon travail de 1851, elle a été plus nettement formulée par Gruveilhier pour certaines hémorrhagies méningées {Traité d^anatomie pathoL^ tome 111, 1856); plus nettement encore par M. Lancereaux pour ces mômes hémorrhagies méningées (Archives de médecine, 1862, tomes I et II) ; par MM. Tardieu et Gallard {Leçons cliniques sur les maladies des femmes, Paris, 1873), pour certaines hématocèles péri-utérines ; par le D' Blumenthal, pour la pleurésie hémorrhagique. Si bien qu'aujourd'hui cette doctrine si facile à démontrer pour la tunique vaginale, est acceptée pour toutes les autres membranes séreuses.

HÉMATOGÈLE VAGINALE NON SUPPOHfiE. <i25

il l'avait probablement à droite loraqu'eat intervenue la violence extérieure dont il nous a parlé.

Mais revenons au traitement auquel j'ai donné la préférence, car c*eBt là surtout ce que je tiens à développer aujourd'hui.

Voyant que la fausse membrane n'était pas des plus épaisses, et me paraissait appartenir au deuxième degré, j'ai décidé que je ne fuirais pas l'incision ni la décorticatJOD, encore moins la castration, et que j'aurais recours â l'injectioa iodée, avec un mélange par moitié de teinture d'iode et d'eau. Seulement avant de faire cette injection, j'ai poussé une dizaine de fois de l'eau tiède, afin d'entraîner les petits caillots, les depuis ûbrineux, peut-être les débris néo-membraneux qui, devenus libres, se trouvaient mélangés avec le liquide sanguin dans l'hématocèle, et dont la présence, au moment où la vaginalite passe à l'état aigu, peut occasionner la forme suppurative, au lieu de la forme adhésive que nous cherchons à obtenir avec les injections iodées.

J'ai donc bien lavé ta cavité vagiuale, j'ai injecté le liquide iodé que j*ai laissé en place pendant cinq minutes, et que j-'ai fait sortir, en ayant la précaution de comprimer le scrotum à mesure qu'il se vidait, et de ne pas laisser l'air entrer par aspiration. J'ai maintenu cette compression et l'aplatissement du scrotum jusqu'à ce que j'eusse appliqué sur la piqûre, api es extraction de la canule, deux emplâtres superposés de linge imbibé de collodion.

Ces précautions minutieuses, de ne pas laisser entrer de l'air et de faire l'occlosiun, avaient encore pour but d'éviter tout ce qui pouvait être l'occasion d'une suppuration.

Car, il faut que vous le sachiez bien, Messieurs, l'héiuatocèle avec épaiEsissement a plus de tendance à la suppuration que l'hydrocèle simple, et d'autre part, cette sup* puralîon, pendant qu'elle se forme, s'accompagne facile-

496 IfALADIES DES ORGAHBS QÈKnkXJL DB L'HOMME.

ment d'une fièrre intense, comparable à la fièvre traumatique graye. Plus tard^ une infection purulente peut mèsM survenir.

C est une chose très-remarquable et qui a frappé les observateurs, qui m'a beaucoup frappé moi-même i Tépoqne où cette maladie n'avait pas encore été suffisamment étadÛe. La vaginalite suppurante aigud traumatique^ dans les cm où existe une fausse membrane plus ou moins anciennemeat organisée, peut avoir des suites analogues à celles de rostéomyélite suppurante aiguë. D*où cette conclusion^que^ dans la pratique, nous devons recourir à tous les moyens prophylactiques propres à éviter cette suppuration^ et, ai ells doit avoir lieu malgré nous, en diminuer les dangers.

Voilà pourquoi il est interdit, dans cette maladie, de faire une ponction exploratrice. N'oubliez pas que cette simpk ponction peut être suivie de suppuration grave, et qu'il fiaiat, si celle-ci doit intervenir, avoir fait au moins après lapone» tion une tentative de guérison par la provocation de Tinflammation adbésive.

Je reviendrai sur ce sujet à propos d*autres malades. Je tiens aujourd'hui à ne pas trop m'éloigner de celui qui fiut l'objet de notre conférence. Voici donc ce qui est arrivé après rinjection iodée : le scrotum s'est gonflé et échaufifé, le premier et le second jour, comme cela a lieu après Topération de Thydrocèle. Mais il 7 a eu peu de douleur^ et surtout la fièvre n'est pas intervenue. L'état général est resté ce qu'il est à la suite des fractures par coups de feu ou autres, lorsque la suppuration des os ne doit pas intervenir*

Bref, nous n'avons pas eu de vaginalite suppurante aiguë. Après une période ascendante de la phlegmasie locale pendant cinq ou six jours, nous avons eu la période d'état ou stationnaire, puis la période descendante ou de déclin, dont nous n'avions pas vu la fin ; car le malade, opéré le

HÉMATOCÈLE VAGINALE NON SDPPDRÉE. 427

13 février, était sorti le 13 mars, conservant encore ua. gonflement assez considérable.

I) s'agissait de savoir si la guérison se compléterait ou s'il y aurait une récidive. En effet t'bydrocèle et l'bématocèle avec opaississement ne sont pas dans les mêmes conditions anatomo-phy Biologiques que l'hydrocèle simple. Les liquides irritants que nous y injectons viennent tou* cher, non plus une surface séreuse, très apte à prendre, l'expérienne de tous les jours l'a démontré, l'inflammation plastique ou adhésïve, mais une surface néo-membraneuse qui, si elle possède aussi cette aptitude, ne la possède certainement pas au même degré, et a, d'un autre côté, comme vous save;;, une facilité plus grande à prendre l'inflammation snppurative.

A l'époque où j'ai publié mon travail (en 1851), j'avais une incertitude encore plus grande à cet égard. Entraîné parles faits assez fréquents de suppuration vaginale, dont j'avais entendu parler autour de moi par mes collègues, j* pensais que les injections irritantes devaient être suivies, dans i'hémalocèle, ou de suppuration, ou de récidive, bien plus souvent que de guérison, j'avais donné le conseil de ne recourir à ces injections que pour les cas de fausses membranes au premier degré, et j'avais donné à entendre que, si on les employait pour le deuxième et le troisième degrés, il fallait s'attendre ù une récidive ou à une suppuration.

Chez notre malade, qui avait une fausse membrane du deuxième degré, et qui n'a pas eu de suppuration, je cooslate aujourd'hui, 26 août, plus de quatre mois après l'injection iodée, que la récidive n'a pas eu lieu, et que la guérison paraît solide. Le scrotum efet des trois quarts moins gi'os qu'il ne l'était au moment de l'opération. Son volume a diminué progressivement ; il n'offre aucune apparence de fluctuation ; le malade n'y éprouve ni douleur ni gène. Je le considère comme guéri.

Ce cas^ du reste, n'est pas le seul dans lequel j'aie pu coDBtater la guérison^ au bout de plusieurs mois, d'une hématocèle avec épalssissement pseudo-membraneux aiaa épais pour que j*aie pu le considérer comme au deuxième degré, c'est-à-dire fibreux dense ou fibro-cartilagioeox (sans dépôts calcaires). J*ai deux autres cas semblables : Tun est celui du nommé Moussel, âgé de 51 ans, que j u traité de la même façon (par les lavages répétés et TinjeetioD iodée avec moitié d'eau) en 1 863 à l'hôpital de la Pitié. La tumeur était grosse comme les deux poings; j'en ai retiré, par la ponction, plus de 500 grammes d*un liquide ressemblant à du marc de café. Les injections d*eau tiède avaient donné issue à une notable quantité de grumeauifibrineux, et, bien que Tépaississement néo-membraneux fût moins considérable que le précédent, il me paraissait avoir dépassé les limites de celui qui caractérise le premier degré. Nous n'avons eu ni fièvre ni suppuration, mais je me préoccupais beaucoup de la récidive, et, en vue de la prévenir, j'avais employé à divers reprises la compression méthodique du scrotum avec les bandelettes imbriquées de diachylon. Le malade, opéré le 18 novembre 1863^ avait eu pendant 48 heures une fièvre medérée , sans suppuration consécutive; il était sorti le 30 décembre avec une diminution notable qui me faisait espérer la guérison, mais n'éloignait pas absolument la pensée d'une récidive. Ne l'ayant pas revu et désirant savoir ce qu'il était devenu, je lui ai écrit le 14 mai 1865. 11 est venu me voir à l'hôpital le 17, et ce jour-là j'ai appris de lui qu'il n'était pas revenu parcequ'il était guéri. En effet, la masse testiculo-vaginale, tout en restant un peu plus grosse que celle du côté opposé, était considérablement réduite et n'avait guère que le volume d'une petite poire d'Angleterre ; elle était d'ailleurs uniformément dure et sans aucune fluctuation.

J'ai soigné en ville de la même façon, en 1866, un homme

HËHATDCËLE VAGINALE NON SUPPURËE. 4

de 63 aD8, auquel la caslration avait élé conseillée par un chirurgien célèbre. Il a été parfaitement guéri, et je l'ai tu ] assez souvent depuis, pour être tout aussi certain que pour les précédents, que la guérison s'est parfaitement maintenue.

II. Hydro-hémalocile vaginale pseudo- membraneuse, traitement par l'injection iodée; récidive; décortication. — Messieurs, le malade qui est couché au n" 26 de la salle Saînt- Louis (Pitié), est entré une première fois dans le service le 8 mai 1865. Agé de 22 ans, très-fort et bien portant, il avait alors au côté droit du scrotum un gonDement dont il faisait remonter l'origine à sept ou huit années, et dont il 1 ne connaissait pas la cause. La tumeur, mesurée de haut en bas, avait 12 cenLimères, et sa circonférence, au niveau de sa partie moyenne, était d'environ 20 centimètres. Quoiqu'elle ne fût pas très-douloureuse, elle élait fort incommode par son poids et son volume. Après des esplorations analogues à celles que vous me voyez faire dans tous les cas de ce genre, et dont j'ai souvent eu l'occasion de vous entretenir, j'avais été amené à reconnaître l'existence d'une hématocèle droite, en apparence spontanée, et j'attribuais l'épanchement de sang à la rupture, dans les mouvements et les ballottements inévitables de cette région, des vaisseaux sanguins en voie de développement dans une fausse membrane.

La ponction, pratiquée ie 11 mai 1865, donna issue à environ 300 grammes d'un hquide couleur lie de vin, peu épais et très-coulant, sans mélange de caillots ni de ûbrine. Ces caractères du liquide me firent penser qu'il s'agissait là d'une hématocèle consécutive à une bydrocèle, et que cette dernière s'était compliquée d'une vaginalite lenle et sourde devenue pseudo-membraneuse. Les faits de ce genre, que vous m'entendez désigner sous te nom d'hydro-béma- 1 très-rares. On peut concevoir, en effet,

430 ifAT^AHigR DES ORGANES GÉNITAUX DE L'HOMME.

de trois manières l'origine de rhématooèley savoir iVfu une vaginalite pseudo-membraneuse d'emblée, et one etfosion du sang par les vaisseaux déchirés des fausses membranes pariétales et yiscérales^ à l'époque où elles nont pas eu le temps de contracter des adhérences ; 2* par an épanchement primitif et traumatique de sang, et le défoloppement consécutif d'une vaginalite pseudo-membraoeuie; 3^ enfin par la production de cette vaginalite pseudo-membraneuse à la face interne d*une hydrooèle. La dernière variété ma paru la plus commune, et en tout cas, c'est à elle que nous avions affaire chez le malade dont il est question en ce moment.

Quoi qu'il en soit, trouvant que l'épaississement n'était pas très-considérable, et sachant par eipérience que les injections irritantes peuvent réussir en pareil cas^ j'avais fait, séance tenante, une injection iodée. L'inflammation ne devint pas suppurative; elle était même restée assez modelée, et le malade avait quitté Thôpital au bout de 47 jours, en nous laissant de grandes incertitudes sur les résultats de Topération. Mais il nous est rentré le 23 avril 1866^ plus de 1 1 mois après Tinjection iodée. 11 n'avait pas été guéri, et, depuis sa sortie, le côté droit du scrotum avait incessamment grossi; La tumeur était ovoide; sa longueur, à la mensuration, était de 1 1 centimètres, sa circonférence an niveau de la plus grande largeur de 1 8 centimètres. Cétail donc à peu près le même volume que la première fois; oocs avions d'ailleurs la même consistance, la même sensation de fluctuation profonde perçue à travers des couches épaisses. Il n y avait que de rares douleurs, consistant surtout en élancements soudains et passagers; et, comme la première fois, ce jeune homme était incommodé surtout par le poids et le volume, en même temps que la difformité lui paraissait de nature à contrarier ses idées de mariage.

Nous étions donc ici, Messieurs, en présence d*un de oes

nÉMÂTOCÈLE VAOINALB NON SUPPURËE. 431

cas dont j'ai signalé la possibilité : une hémalocèle avec épaiEsissement traitée sans succès par l'injectioD iodée, c'està-dire par le moyen à l'aide duquel j 'espérais obtenir la guéri&oD après inflainmatioD adhésive ou plastique, c'est-àdire sans suppuration.

Qu'y avait-il à Taire pour ce ntalade? Rien, ou une opération amenant la guérison après inflammation suppurative. Je comprends que l'on ne fasse rien, lorsque la tumeur est peu volumineuse, et qu'elle n'incommode pas du tout, ou lorsque le sujet est avancé en âge. Mais quand le volume Mt aussi considérable qu'il l'était ici, quand le sujet est jeune, et demande à £tre débarrassé d'une tumeur tout à la fois gênante et disgracieuse, l'intervention par la voie suppurative est formellement indiquée.

J'avais donc à choisir entre trois opérations : la castration, l'incisioD simple, et la décortïcation. Je les ai trop longuement discutées dans mon travail de 1851, auquel je TOUS renvoie, pour y revenir longuement aujourd'hui. Je me résume en vous disant que la castration, bien qu'etposant à une suppuration moins grave que les deux autres, est une exlrémité fort pénible pour tout le monde et surtout pour un jeune homme, il est vrai que le testicule, dans les faématocètes, est quelquefois anémié et impropre à former des spermatozoïdes , que la suppuration de la tunique vaginale, et la suppression de la séreuse, qui en est la conséquence forcée, conduisent à cette anémie, si elle n'existait pas déjà par le fait de la maladie. Mais tout cela reste ignoré du patient. It ne connaît, lui, qu'une chose, c'est qu'il tient à conserver ses deux testicules, et ce désir est assez légitime pour que nous y donnions satisfaction lorsque la réalisation en est possible.

L'incision a le grand iuconvénient de laisser la fausse membrane en place. Je veux bien ou qu'elle puisse être élimiuée spontanément, ou qu'elle puisse à la rigueur devenir granu-

leuse et se cicatriser. Mais d*une part son inflammation suppurative revêt souvent^ sans que nous poissions l'expliquer^ ce caractère grave qui la fait ressembler à Tostéomyélite. Elle expose à la septicémie primitive et à Tinfeetion purulenle; j'ai été témoin de faits de ce genre que j'ai publiés dans mon mpmoire^ et bien qu'on produise de temps en temps des faits dans lesquels ces accidents gravei n'ont pas eu lieu, et la guérison a été obtenue, je n'en resta pas moins sous l'impression des cas désastreux que j'ai observés moi-même^ ou qui ont été observés par d'autres. Ces faits se sont assez répétés à une certaine époque, pour que des chirurgiens très- compétents, Aug. Bérard^ Denonvilliers et Nélaton par exemple^ aient enseigné que la castntion^ à cause de son innocuité plus grande, devait être préférée aux incisions simples ou multiples.

Vous me demanderez peut-être l'explication de ces particularités de l'inflammation suppurative des néo-membranes vaginales. Je ne sais pas tout à cet égard. Mais voici ce que je crois savoir : lorsque du sang s'est épanché depuis longtemps dans une poche de ce genre, une partie s'accolle i la fausse membrane en devenant plus ou moins fibrineuse ; de plus^ il se forme des épanchements interstitiels dans l'épaisseur même de cette fausse membrane. Quand la cavité est mise au contact de l'air, les produits sanguins s^altèrent, deviennent facilement putrides, et putrides d'une façon d'autant plus dangereuse qu'ils sont retenus par leurs adhérences et séjournent longtemps dans la poche. 11 se passe là quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans les plaies profondes, et dans le canal médullaire des os longs enflammés, avec cette différence qu'ici la seule matière septicigène est le sang putréfié par le contact de l'air et déjà modifié dans sa composition avant ce contact.

D'autre part, cette inflammation expose^ comme je vous en montrerai des exemples, à une suppuration de longue

HÉMATOCÈLE VAGINAr.E NON SUPP'JRÉE. 433

durée et à des fistules incurables^ dans les cas^ dont j'ai également publié des exemples, où la fausse membrane ne parvient ni à être éliminée, ni à granuler convenablement et à se cicatriser, parce que sa constitution anatomique se prête mal à ce genre de travail.

La décor tication^ que j'ai proposée comme conséquence de mes études anatomo-pathologiques sur Tépaisissement p eudo-membraneux^ a l'avantage de conserver le testicule, de supprimer la fausse membrane, et le vieux sang qui y est accollé ou emprisonné, d'amener la suppuration sur un tissu conjonctif normal, beaucoup plus apte à la prendre avec une inflammation bénigne que le mauvais tissu qui forme la néo-membrane. Ici on m'a fait des objections : MM. Demarquay et Panas *,en particulier, ont cité, Tun deux cas et l'autre un cas de mort après la décortication, et en ont conclu que c'était une opération à rejeter^ que Tincision simple valait beaucoup mieux, qu'après elle la fausse menibrane était éliminée ou se couvrait de granulations, et que la guérison arrivait très-bien.

Mes deux savants collègues se trompent. Que la décortication soit quelquefois suivie de mort, je n*ai jamais prétendu ni espéré le contraire. 11 est tout simple que, du moment où Ton provoque une inflammation suppurative dans une cavité toujours un peu spacieuse, les complications do l'inflammation et notamment Térysipèle, le phlegmon diffus gangreneux et la septicémie, sont possibles. Toute la question est de savoir ai ces complications sont plus fréquentes après la décortication qu'après l'incision simple. Ceux qui ont des doutes à cet égard n'ont qu'à relire dans mon mémoire de 1851 les observations de mort par septicémie après l'incision^ et celles dans lesquelles, la fausse membrane n'ayant pu ni être éliminée, ni granuler, la guérison a été retardée

1 . Demarquay et Panas, Bulletins de la Société de chirurgie^ 1868. GossELiN. Clin. ch'r. U. 28

434 MAIADIE8 DES ORGANES GÉNITAnX DE L'HOMlfB.

et compromise par des fistules interminables ayec plus on moins d'hectieité^ et à se pénétrer des motiCs qui, à Tépoque où j'ai écrite faisaient donner la préférence à la castration sur rincision. Pour moi, revenir d'une manière absolue à cette dernière, c'est reculer. La décortication bien faite ajoQto4elle un danger à ropération?Elle n'en ajoute aucun. Elle n'est pas difficile, elle ne fait pas souffrir, puisque le patient est endormi, et elle débarrasse^ la chose est d'une éTidenoe flagrante, le fond de là plaie d'un tissu mal disposé pour la réparation. Malheureusement elle ne peut pas se faire sur le testicule lui-même où la néo-membrane est trop adhérente, et peut être les caillots fibrineux déposés en ce point sont-ils devenus le point de départ des accidents septiques observés par nos deux collègues. Ce serait un motif pour insister plus que jamais sur la nécessité de bien nettoyer la surface testiculaire, en enlevant, au moyen de la dissection, tous les corps étrangers qui peuvent s'y trouver.

La seule conclusion à tirer des observations de MM. Demarquay et Panas est qu'il faut faire tous nos efforts pour guérir l'hématocèle sans la faire suppurer. J'ai toujours été et je suis plus que jamais de cet avis, et si je ne l'ai pas assez formulé dans mon travail de 1851, je le formule aujourd'hui en vous disant : N'arrivez à un traitement qui rend la suppuration inévitable, qu'après avoir employé sans succès l'injection iodée. Si les circonstances vous obligent à en venir au premier, choisirez bien Totre mo* ment. N'opérez pas quand il y a des érysipèles, attendez les mois de Tannée où cette maladie est rare^ ce sont ceux d'août et de septembre, entourez- vous des moyens prophylactiques dont je vous ai parlé souvent^ et surtout donnez la préférence à Topéralion qui , théoriquement et pra*