SOIXANTE-SEIZIÈME LEÇON

Hématocdle yaginale lupporée,

I. Distinction entre les hématocèles suppurées , suivant que la suppuration a précédé ou suivi Tincision. — Elle parait moins grave dans le premier cas. — Statistique à Tappui. — II. Hématocèle bilatérale traitée deux fois sans succès par Pinjection iodée. — Suppuration consécutive. — Fistules interminables. — Hecticité. — Décortication successive à droite et à gauche. — Guérison au bout de 55 jours. — Examen du malade au point de vue de la forme et au point de vue des fonctions. — III. Hydrohématocèle gauche avec épaisslssement. — Injection iodée, suppuration. — Décortication. — Guérison. — IV. Résumé sur le traitement de Thématocèle va^ale.

Messieurs,

I. Eo diverses occasions^ je vous ai signalé des malades atteints d'hématocèles non encore suppurées^ et pour lesquelles nous avions à choisir entre l'injection iodée, et les opérations sanglantes. Je vous ai dit qu'il fallait en général commencer par la première, et qu'avec la précaution de laver préalablement la poche au moyen d'injections d'eau, on arrivait à la guérison plus fréquemment que je ne le c.oyaisà l'époque où j'ai rédigé mon travail de t851.Maisje vous ai dit aussi que l'injection iodée échouait souvent^ et de deux manières : tantôt sans avoir provoqué la suppuration, tantôt après l'avoir provoquée. J'ai eu l'occasion de vous signaler un cas dans lequel la vaginalite, après Tinjection, n'était pas devenue suppurative^ mais la tumeur s'était reproduite^ et avait été traitée par la décortication. (Voy. p. 420) A ce propos je vous ai rappelé que la provocation de la suppuration dans cette région n'était pas sans danger, et que la décortication^ sans exposer la vie autant que l'incision simple^ l'exposait pourtant dans une certaine mesure. Je vous ai laissé entendre qùe^ dans ma pensée, il existait

BOUS ce rapport, une différence entre les cas dans lesquels la suppuration avait suivi l'opération sanglante, et ceux où elle Pavait précédée. Il ni*a paru que^ dans les premiers^ la phlegmasie était plus dangereuse que dans les seconds. Je n*ai pas assez de faits pour donner à cette opinion une démonstration absolue et définitive. Mais voici ceux que je possèle. J'ai pratiqué quinze fois la décorlication, neuf fois sur des sujets qui n'avaient pas encore de suppuration et six fois sur des sujets chez lesquels la vaginalite avait suppuré consécutivement à l'injection ou à h simple ponction exploratrice. La première catégorie m'a donné deux morts et sept guérisons, la seconde ne m'a donné que des guérisons (six).

Je dois ajouter, pour ceux qui voudraient trouver dans les deux morts de la première catégorie^ une critique de la décortication, que Tun des malades, vieillard de 65 ans, opéré à l'hôpital Cochin en 1 858 S est mort d'une méningite séreuse qui m'a paru n'avoir que des rapports très-incertains avec l'opération; l'autre est mort d'un érysipèle gangreneux du scrotum qui aurait pu se développer tout aussi bien après une incision simple, qu'après Tincision suivie de décortication.

Les deux malades dont j'ai à vous entretenir aujourd'hui appartiennent à la seconde catégorie.

II. Hématocile bilatérale. — Traitement sans succhs par l'injection iodée à droite et à gauche. — Suppuration consécutive, fistule y hecticité. — Guérison par décortication. — Le premier est un jeune homme de 27 ans, que j'ai opéré i l'hôpital de la Pitié en août 1867, et qui s'est présenté ici (à l'hôpital de la Charité) le 1 1 novembre de la même année, pour me faire constater l'état satisfaisant dans lequel il se trouvait.

1. L*obser?ation a été pabliée par M. Tillaux dans le journal le Progrès (185S, tome III, p. 572).

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L'observation de ce jeune homme est trop intéressante et trop instructive pour que je ne vous la rappelle pas sommairement. Il a des leucômas sur les deux yeux et est aveugle depuis Tâge de 9 ans. Il s*est aperçu pour la première fois, en 1854^ d'un gonflement scrotal à gauche sans coup ni chute antérieure, et sept ans aprës^ en 1 861 , d'un gonflement analogue et toujours sans cause connue à gauche. Ces gonflements ont-ils été dans le principe des hydrocèles^ ou bien ont-ils été d'emblée formés par un épanchenient de sang consécutivement à une vaginalite pseudo-membraneuse larvée ? Je ne puis être parfaitement renseigné sur ces points par les commémoratifs. Mais en pareil cas je suis toujours disposé à croire que Thydrocèle a existé d'abord, et que la vaginalite, puis Thématocële lui ont été consécutives. Quoi qu'il en soit, il est resté jusqu'au mois de septembre 1865 sans se faire soigner. A cette époque^ où les deux testicules avaient^ m'a-t-il dit, chacun le volume d'un œuf de dinde, il entra à l'Hôtel-Dieu.

M. Guyon chargé par intérim du service de Laugier, fit successivement une ponction suivie d'injection iodée des deux côtés. L'inflammation ne fut pas trop violente, et le patient quitta l'hôpital avec un volume à peu près aussi considérable qu'auparavant. II resta dix-huit mois sans se soigner. Mais le 4 mars 1867, ayant ressenti depuis quelque temps des élancements douloureux dans le côté droite il fit appeler le médecin de Savigny, où il demeurait alors, M. Ghairou père. Gelui-ci pratiqua une nouvelle ponction et injection iodée du côté droit. Le malade sait positivement qu'il s'est écoulé du sang et des caillots. Gette fois l'opération a été suivie de douleurs et de fièvre pendant quatre jours.

Le 17 mars, ponction et injection iodée du côté gauche. Même écoulement; même mouvement fébrile. Douze à quinze jours après ces deux opérations, M. Ghairou constate

reiistence d'un abcès à droite et à gaaehe. Il fait deux incisions un peu longues. Mais, la suppuration ne tarissant pu, les ouvertures restant fistuleuses^ des poussées inflammatoires survenant de temps à autre, la suppuration devenaot fétide et le malade perdant de ses forces, M. Chairou me l'adresse à l'hôpital de la Pitié le 30 juillet 1867. A cette époque j*ai trouvé un gonfldment considérable du scrotum^ avec deux ouvertures iistuleuses, une à droite et l^aotre i gauche^ laissant échapper un pus abondant et très-fétide. La pression exercée sur les bourses provoquait l'issue d*uae grande quantité de ce pus évidemment mélangé avec des gaz. Le malade toussait^ était amaigri, mangeait très-peUi avait souvent de la chaleur et de la fièvre le soir. Ces symptômeSy qui étaient ceux de Thecticité^ me faisaient craindre une tuberculisation pulmonaire. Cepeudant l'auscultation^ faite avec grand soin, ne permit pas de constater cette tuberculisation^ et j'expliquai Thecticité par une septicémie putride^ du genre de celle que P. Bérard nous a décrite sous le nom d'infection putride.

En rapprochant les antécédents et les symptômes actuels, je n'hésitai pas à prononcer que nous avions affaire ici à deux hématocèles suppurées et devenues fistuleuses a la suite d'une injection iodée.

Qu'y avait-il à faire pour ce malade ? C'était un de ces cas pour lesquels nos prédécesseurs donnaient la préférence à la castration. Mais vous comprenez combien eût été pénible pour ce jeune homme la castration double. Nous pouvons avoir des doutes sur la valeur physiologique des testicules que je lui ai conservés. Mais à supposer qu'ils ne fournisseut pas de spermatozoïdes^ ces testicules n'en sont pas moins là; ils entretiennent la satisfaction morale liée à l'intégrité, au moins pour ce qui est apparent et appréciable^ des fonctions génitales^ savoir: les désirs, les érections^ les éjaculations. S'il avait été châtré^ tout cela eût disparu.

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D*autre8, et notamment MM. Demarquay et Panas, eussent sans doute donné la préférence à TiDcision simple, dans l'espoir d'obtenir la guérison soit après granulation^ soit après expulsion de la fausse membrane. Je n'ai pas été de cet avis^ non pas que je craignisse beaucoup les septicémies primitives et secondaires. 11 me semblait que si elles avaient dû survenir, la chose serait faite depuis longtemps^ et qu Câpres plusieui*s mois de suppuration, tous les produits capables de donner au contact de Tàir les poisons de la septicé-mie devaient être éliminés. Ce que je craignais surtout après l'incision simple, c'était ou la lenteur de la guérison, ou la non-guérison, et le retour de la maladie à l'état fistuleux. Car enfin la granulation cicatrisante est souvent irréalisable dans les cas de ce genre, et, d'autre part, l'expulsion de la poche, et l'espoir de la guérison par granulation des partie<i qui la doublaient, ne se réalise pas toujours non plus. Il y a de ces fausses membranes qui ne parviennent pas à s'éliminer, et qui condamnent le malade à une suppuration indéfinie, et à l'hecticité.

Tout cela n'était plus à craindre après la décortication . La mise à nu, après l'ablation de la fausse membrane, du tissu conjonctif ou fibreux mince qui la doublait, devait provoquer inévitablement Tétat granuleux favorable à la guérison ou le compléter s'il était déjà commencé ; et elle exposait d'autant moins aux accidents de la phlegmasie suppurative, que déjà le malade avait supporté cette dernière, avec la mauvaise condition de l'existence de la fausse membrane, et qu'il y avait résisté. Choisir cette opération, c'était assurer la guérison et gagner du temps; choisir l'autre, c'eût été laisser la guérison douteuse, et, si elle avait lieu, la faire attendre beaucoup plus longtemps.

Aucune objection n étant donc admissible, j'ai fait la décortication après une longue incisiou préalable, du côté droit, le 8 août; du côté gauche, le 29 août, au moment où

la cicatrisation de la première plaie était en bonne yét. Pour chacun des côlés, une sonde cannelée a été conduite d'abord de bas en haut, ensuite de haut en bas, dans Tinlérieur de la poche; un bistouri glissé dans la canneloR a fait Tincision préalable, et ensuite la fausse membrane i été enlevée par tractions avec des pinces^ et par quelques coups de ciseaux. Rien que la suppuration fût établie depnii plus de quatre mois^ les adhérences^ sans être trôs-forla^ n'avaient pas cédé, et l'élimination spontanée était loin de se faire. II n'y avait^ d'autre part, aucune apparence de granulation sur sa surface interne. C'était donc un de ces gm dans lesquels l'espérance de MM. Demarqaay et Panas ne s'était pas réalisée^ et ne se serait probablement réalisée jamais. Après la décortication au contraire, nous avons vu li surface interne du scrotum se couvrir de bons bourgeons charnus, tandis que la surface du testicule sur laquelle h décortication n'avait pu se prolonger, restait lisse et grisâtre. Puis peu à peu la cavité s'est resserrée, les bourgeons charnus voisins du testicule l'ont envahi, quelques pellicules pseudo-membraneuses ayant fini par être expulsées au niveau de ce dernier^ les bourgeons y ont pris naissance, et enfin au bout de 58 jours, la cicatrisation était achevée^ et le malade allait en convalescence à Vincennes.

Il est revenu nous voir à la Charité ces jours derniers (1 1 novembre 1807), et je l'ai engagé à entrer, sous prétexte d'une petite écorchure superficielle au niveau de la cicatrice gauche, mais en réalité pour l'examiner au point de vue de la forme et au point de vue des fonctions.

Pour la forme, vous constatez que les testicules paraissent gros. Gela tient à ce qu'il n'y a plus de tunique vaginale^ et à ce que le tissu cicatriciel, au moyen duquel se sont établies les adhérences entre le testicule et ses enveloppes, a encore une certaine épaisseur. Mais il est probable qu'une partie de ce tissu accidentel sera résorbé avec le temps, et que leva-

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lume diminuera. Du reste, il y a actuellement absence complète de douleurs et de tiraillements^ et c'est par habitude plutôt que par nécessité que le malade porte un suspensoir.

Quant aux fonctions, ce jeune homme nous a fait savoir qu'il avait des désirs vénériens et des érections, ainsi que des éjaculationsy et il est très-satisfait de sentir qu'il pourra se marier et peut-être devenir père.

Je lui ai laissé à cet égard toutes ses espérances^ et je Tai invité à nous fournir, s'il était possible^ du sperme. Malheureusement il n'a pu nous donner que du sperme desséché sur un linge, à la suite d'une pollution nocturne. J'ai examiné le mieux possible^ après avoir mouillé ce linge et exprimé le liquide. M. Liouville^ interne du service, a examiné de son côté. Ni l'un ni l'autre, nous n'avons trouvé de spermatozoïdes. Je doute qu'il y en ait; car, la tunique vaginale manquant des deux côtés^ les testicules sont probablement anémiés. Mais la chose reste douteuse^ parce qu'il eût fallu examiner du sperme liquide, et que cela ne nous a pas été possible ^

III. Ilydro-hématocile gauche avec épaississement. Injection iodée, suivie de suppuration. Décor tication. — Messieurs^ chez le dernier malade atteint d'hématocèle dont j'ai eu l'occasion de vous entretenir, il s'agissait d'une hématocèle suppurée avec fistules. Celui que nous avons depuis quelque temps dans les salles, et qui est âgé de 57 ans (salie Sainte-Vierge^ n^ 14) nous était entré avec une hydro-hématocèle non suppurée, et dont le diagnostic a présenté les incertitudes habituelles en pareil cas. Vous vous rappelez que je l'ai fait venir à l'amphithéâtre pour lui faire la ponction et l'injection iodée, bien décidé à pratiquer de suite la castration, si par hasard il ne s'écoulait pas de liquide, et qu'un sareocèle fût constaté. Nous avons vu sortir une sé-

1. Un résumé de cette obseryation a été publié dans la Gazette de$ hôpitaux de 1867, p. 567.

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rosité très- fortement colorée en rouge, et après réfacuatk» nous avons trouvé un épaississement notable des enveloppai qui cependant sont revenues assez sur ellea-mènies pour nous autoriser à croire que la fausse membrane n'était pu calcaire ou ossiforme^ et qu'il s'agissait d'un premier oi d'un second degré. J'ai donc fait^ comme dans d'autres eu analogues ^^ une dizaine d'injections aqueuses pour bien nettoyer Tintérieur de la pocbe^ puis j'ai injecté le mélange de teinture diode et d'eau par moitié^ que j'ai laissée quatre minutes en place. La réaction inflammatoire n'a pas été trèsconsidérable; mais^ le 28 juin, ayant reconnu que la poche s*était remplie de nouveau^ et augmentait toujours au liea de diminuer, j'ai pratiqué la ponction itérative que vous me voyez faire quelquefois pour l'hydrocèle. Après cette ponction, j'ai fait un pansement compressif avec le diachjloo. Une inflammation très-vive, avec rougeur et chaleur considérable et avec fièvre intense, ne tarda pas à se développer. Je fus obligé d'enlever le diachylon dès le lendemain. Au bout de quelques jours, la poche était très-disteadue et donnait, quand on la pressait un peu fortement, ou quand on la secouait, la sensation de gargouillement dû au mélange de liquide et de gaz. Il n'y avait pas à douter que la vaginalite pseudo-membraneuse avait suppuré, et la sécrétion des gaz indiquait une décomposition rapide des liquides épanchés et une menace de septicémie. Le 7 juillet je pratiquai, couche par couche, une longue incision à la partie antérieure du scrotum, je fis sortir une grande quantité de pus (élide, et j'explorai avec le doigt et les yeux la surface interne du sac vaginal. Nous avions évidemment affaire à une fausse membrane, qui n'était pas très- épaisse, et qui peut-être aurait pu devenir granuleuse et se cicatriser. Mais pour les motifs que je vous ai souvent exposés^ il