SOIXANTE-DIX-HDITIÈME LEÇON

Imperforation du yagin.

1. Imperforation congénitale da vagin. [ — Rétention da sang menstruel pendant trois époques. — Incision et excision de Phymen. — Suppuration consécutive du vagin et de Tutérus. — Guérison. — II. Absence du vagin. — Tumeur volumineuse formée à l^bypogastre par la rétention du sang menstruel pendant deux années. — Formation d'un vagin, et ouverture de la poche utérine pleine de sang. — Rupture consécutive des poches tubaires. — Péritonite par épanchement. — Mort

Messieurs,

I. — La jeune fille de 1 5 ans qui esl depuis cinq semaines au numéro 27 de la salle Sainte-Catherine, et dont je vous ai parlé plusieurs fois, me parait actuellement en état de quitter rhôpital, et je ne veux pas la laisser partir sans vous rappeler les détails principaux de son observation.

Vous vous rappelez que^ jusqu'à ces trois derniers mois^ elle n'avait remarqué rien de particulier dans sa santé; mais il y a un peu plus de trois mois pour la première fois, elle fut prise de douleurs hypogastriques vives, irradiées vers les régions lombaires, qui durèrent trois jours presque sans interruption et Tobligèrent à garder le lit tout ce temps. Sa mère^ qui prévoyait avec raison une première époque menstruelle, fut très-étonnée d'apprendre que le sang ne parais* sait pas. Elle ne douta pas que l'écoulement aurait lieu à

l'époque suivante. Au bout d'un mois» les mêmes douleors parurent, et se prolongèrent quatre jours ^ sans apparition de sang. La santé se rétablit, mais l'enfant resta p&Ie, eut un peu de malaise pendant un nouveau mois^ au bout duquel les douleurs, encore plus violentes, se montrèrent de nouveau pendant trois ou quatre jours^ sans que le sang parût au dehors. Cette fois la mère, inquiète, vint consulter M. le D' Peter, alors chargé de l'un des services de clinique médicale de cet hôpital. M. Peter^ après avoir pris connaissance des commémoratifs qui précèdent^ examina la jeune malade, lui reconnut une imperforation du vagin, et me pria de la prendre dans mon service (le 3 octobre 1871). Je l'ai fait placer en travers sur son lit, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses et maintenues par des aides. J'écarlai alors les grandes et petites lèvres, et je reconnus que le vagin était tout-à-fait imperforé, et que son ouverture paraissait fermée par une membrane assez mince, que le doigt refoulait et à travers laquelle on ne sentait pas nettement la fluctuation. Cette membrane ressemblait tout à fait à un hymen imperforé. Par le toucher rectal, je sentis que Tutérus était à sa place^ bien conformé et sensiblement plus volumineux qu'il ne doit Tètre à cet âge. Après avoir fait recoucher la malade dans son lit, j'ai palpé l'hjpogastre, j'ai senti un peu profondément un globe arrondi, paraissant avoir le volume de la grosse extrémité d'une poire d'Angleterre, et que formait évidemment le fond de l'utérus distendu par du sang. En pressant, au-dessus de l'hypogastre, les divers points de la paroi abdominale, je ne les trouvai ni sensibles, ni ballonnés, et je pus en conclure que la malade n'avait pas, au moins pour le moment, la péritonite concomitante que la rétention du sang menstruel occasionne quelquefois. Peut-être cette péritonite avait-elle eu lieu, au moins partiellement, pendant les trois crises douloureuses

IMPERFORATION DU VAGIN. 453

dont j'ai parlé en commençant. Mais elle avait disparu pour le moment, ou restait tellement larvée que je n'en découvrais aucun symptôme. J'insiste sur ce point. Messieurs, parce que la péritonite et les adhérences anormales qu'elle amène entre l'utérus et ses annexes, d'une part, les autres organes de l'excavation pelvienne, d'autre part, sont, comme j'aurai l'occasion de vous en donner la preuve tout à l'heure, les lésions tes plus dangereuses au moment où l'évacuation du sang au dehors est obtenue par une opération chirurgicale.

Chez cette jeune fille il y avait trois indications à remplir : donner à l'ouverture du vagin une conformation qui pût rendre le mariage possible, ouvrir une issue au sang menstruel retenu dans l'utérus, empêcher son accumulation ultérieure.

La première était pour le moment sans importance, l'âge de la malade et sa santé délicate devant éloigner pour elle les pensées de mariage. Il n'en était pas de même de la seconde. Il y avait urgence: en effet, en abandonnant encore quelque temps les choses à elles-mêmes, l'utérus se serait distendu de plus en plus, l'aocumulation se serait faite dans les trompes, et l'une des deux choses que voici aurait eu lieu : ou bien le sang, se faisant jour dans la cavité péritonéale par l'oriQce des pavillons, aurait pu provoquer une péritonite aiguë, ou lente et chronique ; ou bien ces pavillons ae seraient oblitérés; l'épaochement péritonéal n'aurait pas eu lieu; mais l'oblitération aurait sans doute persisté indéfiniment, en supposant que la malade eût vécu, et cela eût été cause do stérilité. Enfin, il y avait une grande utilité à ne pas laisser augmenter la distension de l'utérus. Car l'exemple malheureux que je vous citerai tout à l'heure vous apprendra qu'au moment où l'utérus et les trompes se vident et reviennent sur elles-mêmes, les Adhérences que ces dernières ont contractées avec l'épiploon

454 MALADIES DES ORGANES OÉNITAnX DE UL FEMME.

OU le mésentère sont tiraillées^ et des déchirores peuvent avoir lieu. Or, ces déchirures sont d'autant plus dangereuses que le sang a subi, par le fait de Topération évacuatriee, un commencement de décomposition , et qu'il roumit ta péritoine dans lequel il tombe des matériaux septiqoes dont l'absorption est dangereuse. La péritonite dès lora est septicémique, et bien autrement grave que celle qui est déter^ minée par l'arrivée du sang avant la communication avec l'air extérieur; dans ce dernier cas^ cest une péritonite ordinaire adhésive et plastique, sans aucune apparence de septicémie. Retenez bien cette distinction, Messieurs, car elle est fréquemment applicable. La péritonite ne devient purulente et grave que dans les cas où le péritoine a reçu des matériaux septiques venus d'une cavité voisine oa versés avec la sérosité par les capillaires.

Pour les raisons qui précèdent^ j'ai décidé que l'opération ne devait pas être retardée. J'y ai procédé le lendemain même, après avoir prévenu la mère, et obtenu son acquiescement. L'exécution a été très-simple. J'ai accroché la membrane avec un ténaculum, je l'ai incisée d'avant en arrière et transversalement^ j'ai saisi les quatre angles avec une pince à griffes et je les ai excisés, de façon à éviter, par cette perte de substance^ la réunion immédiate de la plaie et le retour du vice de conformation. Au moment où l'ouverture a été pratiquée, nous avons vu s'écouler une notable quantité de sang noir, épais et poisseux. Cet écoulement a continué pendant 24 heures; le liquide n'est pas devenu putride^ aucun symptôme de péritonite n'est survenu. Nous avons remarqué seulement, à partir du troisième jour, un écoulement assez abondant de pus, qui sans doute venait de l'utérus et du vagin; mais il s'est formé sans fièvre, et sans décomposition putride ultérieure. Aujourd'hui, il a presque complètement cessée les règles n'ont pas encore reparu; mais la santé générale est tellement satisfaisante

IMPERFOHATION DD VAGIN. 455

que je laisse partir la malade. Je lui recommande seulement, de garder le repos et même de rester au lit pendant i la prochaine époque menstruelle.

Le boa résultat que nous a donné cette opération, tient à J ce que, la rétention étant récente, l'utérus ne se trouvait pas très-diatendu. Si la collection aanguine avait été plus considérable, par suite de l'accumulation pendant plusieurs an- ' nées, il est probable que la poche utérine serait revenue plus difQcilementet plus lentement sur elle-même. L'air, en y pénétrant aurait pu , comme je le disais tout à l'heure, altérer le liquide évacué lentement à cause de sa consistance poisseuse. Ou bien une métrile purulente et septicémique aurait pu se développer; engn une déchirure aurait pu avoir lieu au niveau des poches minces formées par la . distension concomitante des trompes.

Pour tous ces motifs, il faut temporiser le moins possible, | lorsque nous sommes consultés pour une imperforation do vapin avec rétention du sang menstruel.

H. — Dans un cas que j'ai observé à l'hôpital de la Pitié en ■ 1867, je n'ai été consulté que deux ans après les débuts da I la rétention du sang. Il s'agissait, non plus d'une simple ' imperforation, mais d'une absence du vagin à sa partie inférieure. Il était trop tard pour remédier avec sécurité à l'ac- ' cumulation du sang. C'était néanmoins le seul parti à prendre. J'ai obtenu celte évacuation par la création d'un vagin artificiel, mais les ruptures dont Je parlais tout à l'heure ont eu lieu, et la malade est morte d'une péritonite galopante i probablement septicémique. L'observation qui a été publiée déjà par M. Castiau' est trop instructive pour que je D'en ' reproduise pas ici tous les détails :

« Le 18 mars 1K67, entrait à la Pitié, au n' 19 de la salle ' Saint-Jean, la nommée A.... (Clémence), âgée de 18 ans.

GûuUt Aa hOpUaux, IWT, p. 31S.

456 MALADIES DES OROANES GÉNITAUX DE Lk FEUMB.

journalière^ jeune fille paraissant douée d'une bonne constitution^ et n'ayant fait, jusqu'à Tàge de seize ans, aucune maladie grave. A partir de cet àge^ elle ressentit fous les mois des douleurs dans le ventrey les reins et les cuisses. Ces douleurs étaient vives, duraient de trois à huit jours et présentaient des exacerbations qui forçaient la malade i s*aliter. Depuis quelque temps, ces crises sont devenues plus douloureuses. Jamais il n'y a eu ni écoulement de sang par la vulve, ni flueurs blanches, ni aucun autre trouble fonctionnel.

Par le palper abdominal, on trouve une grosse tumeur arrondie^ occupant la ligne médiane du ventre, et remontant à trois travers de doigt au-dessus de Tombilic, et à plus de vingt-quatre centimètres au-dessus du pubis. Dans chacune des fosses iliaques, et remontant jusqu'au niveau de l'ooibilie, on trouve une autre tumeur dure, résistante, mobile comme la précédente.

Il n'y a pas à douter que la tumeur médiane ne sqit formée par l'utérus distendu, et les tumeurs latérales par les trompes distendues également. A Tentrée de la vulve, le doigt rencontre une ouverture par laquelle il pénètre à une petite distance. Cette ouverture est celle de l'urèthre dilaté. Une sonde de femme qui est introduite fait écouler l'urine. On ne trouve pas d'ouverture vaginale. Par le toucher rectal, le doigt sent la sonde à travers une paroi assez mince, et à trois ou quatre centimètres de profondeur, il sent une tumeur trte-volu mineuse et dure qui paraît remplir une grande partie de l'excavation pelvienne, et qui ne donne pas nettement la sensation de fluctuation.

Cette exploration autorise à penser que le tiers inférieur du vagin manque, et que les deux tiers supérieurs sont^ ainsi que l'utérus et les trompes, remplis de sang menstruel retenu depuis au moins deux ans.

Tous ces accidents étaient évidemment dus à la rétention

IMPERFOBATION DU VAGIN. khi

du sang des règles. La malade était condamnée à une mort certaine et probablement assez prochaine. Daos cea conditions, M. GosBclin crut qu'il fallait agir. Pourtant il ne voulut opérer que quelques jours après la crise annonçant l'époque menstruelle. Cette crise survint dans les derniers jours de mars et fut des plus violentes. Les douleurs étaient tellement vives par moments qu'elles arrachaient des cris à la malade.

Cinq jours après la fin de cet accès, le 6 avril 1867, M. Gosaelin procéda à l'opération. La malade était placée comme pour la taille, el complètement endormie par l'éther chimiquement pur. Le chirurgien fit une incision transversale au devant de l'anus. Puis, quittant le bistouri, il introduisit deux doigts dans la plaie pour opérer le décollement, comme t'a conseillé Amussat. Repoussant le rectum en arrière et t'urèthre en avant, il parvint ainsi, sans trop de difficulté et en quelques minutes, jusqu'à la partie infé~ rieure de la tumeur. Un gros trocart droit fut alors glissé avec précaution sur le doigt, et une ponction pratiquée dans la poche ne donna issue qu'à une très-petite quantité de sang Doir, épais et visqueux. M. Gosselin eût voulu, si le sang avait été assez coulant, se contenter de cette ponction, et n'évacuer le liquide que peu à peu ; mais l'écoulement étant impossible, et par la canule et par une grosse sonde en gomme par laquelle on l'avait remplacée, il fut forcé d'agrandir l'ouverture avec le bistouri. On vit sortir alors en grande abondance un liquide extrêmement épais, de la couleur et de la consistance d'une crème au chocolat un peu liquide ; et lorsque la malade fut reportée dans son lit, la tumeur médiane avait baissé de deux travers de doigt. Quatre pilules de 0,025"' d'opium à prendre d'heure en heure.

Le 7, la malade a eu beaucoup de coliques hier dans la journée ; elle n'a pris que du bouillon; la nuit a été bonne. Ce matin elle se trouve bien, malgré un peu de céphalalgie.

Pas de vomissements, pas de coliques^ pas de douleurs à k pression. Pouls un peu fréquent, bon appétit. La tumeur médiane est descendue à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et les tumeurs latérales plus bas encore*

Cataplasmes laudanisés; une portion de poulet.

Le 8^ nuit assez bonne^ un peu de pâleur; la malade accuse une douleur à l'épigastre et dans les cuisses; quelques envies de vomir. Pouls toujours fréquent. M. Gosselin introduit le doigt dans la plaie, mais ne peut pénétrer dans Touverture faite au vagin. Il faut faire entrer une sonde de femme. Le liquide qui s^échappe^ et qui n'a cessé de s*éooa- 1er depuis l'opération, est un peu moins visqueux, jaunfttre, et paraît mêlé de pus. La tumeur médiane est BDCore descendue un peu. Les latérales se rapprochent de la ligne médiane et des arcades crurales.

Le traitement est le même.

Le 9, beaucoup de coliques hier dans la journée, pas de sommeil, douleurs dans la fosse iliaque droite et dans le pli de l'aine; deux vomissements alimentaires^ pas de selles, langue blanche^ pouls toujours fréquent, peau chaude. Le liquide qui s'écoule de la pocbe est devenu fétide. La tumeur médiane continue à s'abaisser; celle qui est formée par la trompe à droite est devenue plus grosse et plus dure. La malade prend 0^60 c. de calomel en trois paquets; potion de Rivière; alcoolature d'aconit 2 grammes.

Le 10, la malade n'a pas encore eu de garde-robe; vomissements alimentaires et bilieux; pouls petit et très-fréquent; pas de sommeil; le ventre est un peu ballonné, toujours douloureux à droite et à l'épigastre. M. Gk)sselin agrandit un peu l'ouverture très-rétrécie qu'il avait &it6 au

vagin.

Le traitement est le même^ moins le calomel. Lavement purgatif.

Le H , les vomissements continuent et sont très-fré-

IMPERFORATION DU VAGIN. 459

quents; le lavement purgatif est resté sans effet. Douleurs dans tout le ventre avec ballonnement. Adynamie profonde; le pouls ne peut plus se compter; les extrémités commencent à se refroidir. La mort survient à trois heures de l'après-midi.

Autopsie. Le ventre ouvert^ on trouve dans la cavité péritonéale une grande quantité de liquide chocolat, évidemment de la même provenance que celui qui s'est écoulé pendant l'opération; il est cependant plus coulant et moins foncé, sans doute à cause de son mélange avec la sérosité péritonéale. L*épipIoon est rouge^ très-injecté, épaissi^ et présente quelques fausses membranes. Tl est parfaitement tendu sur les anses intestinales. En bas^ il est fixé à Tutérus et aux trompes par des adhérences, les unes faibles» provenant de la péritonite qui a emporté la malade, les autres très-solides et anciennes. L'épiploon fendu en travers, on trouve dans toute la cavité abdominale les lésions de la péritonite adhésive récente, et de plus quelques adhérences anciennes de Tépiploon avec une anse intestinale. Le fond de Tutérus est situé à peu près au milieu de l'espace compris entre l'ombilic et le pubis. Les tumeurs formées par les trompes sont un peu plus bas. Du côté droit comme do côté gauche, il y a fusion entre l'ovaire et la trompe. On ne trouve ni les franges du pavillon, ni l'orifice qui se trouve à son centre. Des deux côtés, la moitié interne delà trompe est dense et résistante, et son orifice utérin est oblitéré, de telle sorte que les deux poches formées par ces trompes distendues ne sont pas vidées du côté de l'utérus. Sur la partie supérieure de la moitié externe ou ovarique des trompes très-amincies en ce point par la distension, on rencontre deux ouvertures à droite, et une seule à gauche, ouvertures par lesquelles la pression fait sortir du liquide chocolat, semblable à celui qui se trouve dans la cavité péritonéale. C'est donc par ees ouvertures aeeldenteUee des trompes que

le liquide s*edt évacué et épanché dans le péritoine, de lanière à causer la péritonite mortelle. II est à remarquer Jt plus, que les trois déchirures des trompes se trouvent pfcisément placées au niveau d'adhérences anciennes et triisolides de répiploon^ ce qui peut servir à les expliquer, b eSet^ Tutérus en descendant, à mesure qu'il se vidait, i entraîné les trompes et avec elles répiploon, qui était m»tenu en haut par Pestomac. Ainsi retenu, Tépiploon a rédrii aux tractions qu'exerçaient sur lui les trompes. De là ca déchirures qui ont été cause de la mort.

Ce n'est pas la première fois que le chirurgien Yoit suceon* ber, par suite d'une péritonite grave, une malade atteinte de rétention de sang menstruel causée par Tabsence ouTiiiperforation du vagin. M. Bernutz* en rapporte plunenn exemples. Mais pourquoi et comment cette péritonite se diieloppe-t-elle? M. Bernutz incline à penser que c'est pirk passage d'une partie de la collection sanguine dans la cêM péritonéale à travers Torifice ovarique d'une IrompOi et qoe le passage est occasionné par la contraction même de ce conduit.

M. Gosselin a recherché avec soiu^ dans son autopsiey ee qui en était à cet égard, préoccupé qu'il était des précautioni à conseiller pour éviter dans Tavenir, en se fondant sur lei résultats anatomo-pathologiques^ une terminaison &tale. Or, il y a un premier point évident, c'est que, dans notre observation, l'orifice ovarique des trompes^ n*a pu rien laisser passer, puisqu'il était totalement oblitéré, et un autre point non moins évident, c^est que l'épanchement s'est lait par des ouvertures accidentelles ou déchirures qui ont été la conséquence, ou d'une distension exagérée, ou d'un tiraillement. Sans doute la distension exagérée avait produit l'amincissement que nous avons signalé; mais il serait

1. Bernutz, Clinique médicale des maladies des femmes^ tome I.

î ceux rapportés par ' M. Bernutz, ta déchirure se fût produite lout juste après l'opératioD. Il est incontestable, d'autre pari, que les lumeure tubaires sont descendues avec l'utérus, à raeaure que celui- ' ci se vidait, et qu'en descendant elles ont entratné et tiraillé l'épiploon adhérent. La rupture a dû ae faire à la suite des tractions qui se sont ainsi produitesau niveau des adhérences aoctennes de l'épiploon sur les parties les plus minces des trompes dilatées.

La connaissance de ce mécanisme qui n'avait paa été indiqué jusqu'à présent, ne conduit malheureusement à aucune déduction thérapeutique. Il est trop clair que. dans les cas où des adhérences pareilles existeront, l'évacuation de l'utérus, qu'elle se fasse peu à peu ou promptement, sera suivie d'une migration en bas de tout l'appjtreil utérin, et que cette migration pourra amener les tiraillements et les ruptures analogues à ceux qui ont eu lieu sur notre malade. Il est clair aussi que, dans les cas où la collection dans les trompes aura perdu, comme sur cette jeune Glle, toute communication avec l'utérus , la persistance des tumeurs tubaires favorisera tout à la fois et les déchirures et l'épanchement dans le péritoine. Si le chirurgien pouvait être sûr à l'avance de l'existence de ces deux lésions : les adhérences solides de l'épiploon aux trompes, et l'oblitération de l'orifice utérin de ces dernières, le mieux serait d'abandonner les malades à leur triste sort, et d'attendre la mort par rupture spontanée, au lieu de la bâter par une rupture consécutive à l'opération. Mais comme le diagnostic des lésions dont il s'agit est impossible, et qu'elles ne sont pas constantes, il en résulte que l'on n'aurait pas le droit de tirer de notre observation une contre-indication absolue à une tentative opératoire dans des cas analogues.

M. Gosselin, dans la leçon clinique dont cette autopsie a fait le sujet, a insisté sur les deux remarques suivantes :

1 ^ en présence des faits de ce genre, on doit plus que jamais donner le conseil de ne pas attendre^ pour opérer, que l'utérus et les trompes soient aussi distendues, et que les péritonites partielles, survenant au moment des époques menstruelles^ aient eu le temps d*amener des adhérencei solides^ dont les tiraillements, lors de la descente de l'otérus, peuvent déchirer une partie de la poche sanguine. 0 faudrait que les malades fussent visitées et opérées dés II première^ la seconde ou la troisième époque; 2* quand, dans les cas d'imperforation de l'utérus et du vagin, on trouve des tumeurs remontant sur la ligne médiane et sur les parties latérales, sensiblement plus haut que TombiliCi il y a plus à craindre la mort par épaochement que dans ceux où la rétention menstruelle ne monte pas aussi haut. Les rares succès que nous connaissons dans quelques faits de ce genre, notamment dans ceux d* Amassât', de MM. Debrou' etDolbeau', ont été obtenus sur des femmes chez lesquelles la tumeur ne dépassait pas ou n'atteignait pas Tombilic, et chez lesquelles par conséquent l'utérus, ea se vidant, n'a pas dû entraîner et tirailler autant les adhérences péritonéales, s'il en existait. »

C'est dans cette dernière condition que se trouvait la première malade dont j'ai parlé, et c'est pour cela que la guérison a été facilement obtenue.