SOIXANTE-DIX-NEUVIÈME LEÇON

Abcès de la grande lèvre. — Hyperesthésie yulyaire.

I. Abcès volumineux de la grande lèvre droite. — Son développement probable daus la glande vulvo-vaginale et le tissu conjonctif ambiant. — Son origine par une vulvite blennorrhagiqae. — Tendance de ces abcès à la fistule et aux récidives. — Traitement par le drainage. — II. Hyperesthésie vulvaire, essentielle, mais consécutive peut-être à une vulvite actuellement guérie. — Impossibilité de constater une contraction du sphincter vaginal. — Doutes sur la réalité de cette contraction trop facilement admise par les auteurs modernes. — Distinction à faire entre l'hypéresthésie symptomatique et Thyperesthésie essentielle. — Analogie de cette dernière avec Thyperesthésie virginale normale. — Distinction pratique entre Thyperesthésie virginale prolongée et l'hyperesthésie virginale de retour. — Traitement. — Topiques. — Dilatation. — Emploi exceptionnel des incisions.

Messieurs^

I. Abcès vulvaire. — Une fille de 26 ans^ qui occupe le n* 24 de la salle Sainte-Catherine, nous présente un abcès chaud développé au côté droit de la vulve et proéminent à la face interne de la grande lèvre; elle nous dit que c'est la première fois qu'elle est atteinte de ce genre d*affection^ et qu elle souCTre de ce côté depuis quinze jours. Au point de vue du mode de formation de cet abcès^ nous avons à nous poser deux questions : quel en est le siège précis^ et à quelle cause peut-on le rapporter? Il y a deux parties dans lesquelles le foyer purulent a pu se développer, c'est d'abord la glande vulvo-vaginale, et ensuite le tissu cellulaire sous-cutané. Je vous avoue qu'il est difficile de se pronon* cer, d'après les signes physiques, pour Tune ou lautre de ces origines. Mais en considérant que ces sortes d'abcès sont fréquents et paraissent se développer au niveau du point occupé par la glande en question, qu'ils sont parfois consécutifs à un kyste dont le point de départ est sans

aucun doute la glande en question, et qu^enfin, cheilei femmes atteintes d'abcès sans kyste préalable^ la maladie est souvent consécutive à une vulvite qui a pu ae propager plu facilement à la glande qu'au tissu conjonciify je crois plutôt au développement dans la glande vuIyo-Yaginaley qo'i Torigine dans le tissu cellulaire ^ II est possible^ du reste, que Tinflammation née dans la glande gagne le tissu oonjonctif ambiant, et qu'ainsi Tabcès ait un double siège asilogue à celui que nous admettons fréquemment pour la variété d''adénite aiguë pour laquelle nous noua servons du mot adéno-phlegmon. Quant à la cause de cet aboès, la plu fréquente est la blennorrhagie et la vulvite qu'elle occasionne ; il est aisé de comprendre, en effet^ que rinflammation suppurative se transmette au canal de la glande^ et de là au tissu cellulaire.

Nous n'avons pas voulu jusqu'ici faire avec le spéculum une exploration qui, vu l'état de tuméfaction des partiefi eût été très-douloureuse; mais en écartant les deux*- lèvres de la vulve^ nous avons trouvé celle-ci baignée d*un pua qui ne vient pas de Tabcès, puisqu'il n'est pas encore ou* vert. La malade nous a dit qu'elle avait un écoulement jaune depuis plus d'un mois, et sa chemise est tacbée de macules assez caractéristiques. Je ne prétends pas que cette origine soit constante. Je suis même certain d*avoir vu des femmes qui avaient un abcès de la grande lèvre, sans aucune blennorrhagie concomitante, je dis seulement que cette cause est fréquente, et j'en tire cette conclusion pratique : lorsque vous aurez traité une femme d'un abcès de ce genre, et que Tétat des parties vous permettra les explorations^ cherchez ultérieurement s'il y a une uréthrite, et examinai le vagin avec le spéculum. Vous rendrez ainsi à la malade

1. Rien ne démontre d'ailleurs que Tinflainmation ne puisse pas débuter aussi bien par les glandes mucipares assez nombreuses dont est pourvue la muqueuse vulvaire, que par la glande vulyo-vaginale.

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le service de la traiter et peut-être de la guérir d'une uréihro-vaginiie blennorrhagique qu'elle ne Bavait pas avoir, ou qu'elle n'osait pas avouer.

Ce qui doit surtout nous préoccuper au point de vue du pronostic et de la marche ullérieure de cette afTection, c'eat la tendance soit à la persistance de la suppuration, et à la rormalion d'une Qatule, soit à une guérison temporaire suivie de récidive. En effet, lorsque l'abcès est ouvert, l'orifice qui a donné passage au pus et qui siège sur une membrane muqueuse, a une grande tendance à se fermer rapidement : il se passe là ce que l'on observe dans toutes les cavités naturelles où les solutions de continuité, quand elles ne reconnaisseut point pour cause un vice constitutionnel, se cicatrisent avec la plus grande rapidité, sans que nous sachions si c'est à la chaleur, à l'humidité naturelle . des parties ou à quelque cause qui nous échappe, que l'on, doit attribuer ce phénomène. 11 résulte de cette cicatrisation | trop rapide que l'ouverture se rétrécit ou se ferme avant que la cavité de l'abcès ait eu le temps de s'oblitérer et de se combler. Or, cette cavité reste tapissée par une membrane pyogénique qui continue à sécréter du pus; si l'ouverture n'a fait que se rétrécir, elle reste fistuleuse, si elle j s'est fermée, l'abcès se reproduit, s'ouvre de nouveau pour s fermer bienlûl après, et l'on peut voir se succéder ainsi une J série de collections purulentes dans le même foyer. Il y i donc indication d'entretenir béantes les ouvertures que ^ l'on y fait, jusqu'à ce que la cicatrisation sesoit établie du fonda la surface, et que la cavité pyogénique ait disparu. On peut arriver au but en pratiquant une large incision, et en mettant tous les malins entre les lèvres de la plaie une mèche de charpie que l'on maintient avec un bandage en T. Mais c'est là un pansement désagréable et gênant. Pour en éviter les inconvénients, vous avez vu ce que j'ai fait : j'ai pratiqué une petite incision avec le bistouri à la partie G05SU.1N. CIm. cilir. II. 30

supérieure de Tabeès^ puis j'ai introduit dans cette ouverture un trocart courbe que j*ai fait ressortir à la partie la plus déclive. J'ai fait alors passer dans le foyer un tube à drainage que je laisserai à demeure pendant quinze ou vingt jours, jusqu'au moment où la cavité me paraîtra comblée. Une injection aqueuse faite tous les matins pour désobstruer le tube^ constituera le traitement consécutif.

Vous comprenez comment le drain remplira les indications nécessaires pour faciliter la cicatrisation définitivei empêcher les fistules et les récidives. D'une part, il 8*op* posera à l'occlusion des ouvertures qu'il remplit; d'autre part, il permettra l'évacuation progressive du foyer par les tubes et le canal dont il est pourvu. Rien n'empêchera donc la membrane pyogénique de revenir sur elle-même, de s'agglutiner en divers points par ses surfaces opposées, de se dessécher dans les autres. Lorsque je verrai de beaux bourgeons charnus, à l'entrée et à la sortie du tube^ jMntro. duirai un stylet^ et si je reconnais que la cavité est notablement diminuée, je retirerai le tube; la cicatrisation s'achèvera sur les ouvertures et sur le trajet^ et la malade ne conservera ni fistule, ni tendance à la récidive.

J'ai traité de cette façon tous les abcès vulvaires un peu volumineux qui se sont présentés dans le service. Vous avez pu constater que^ dès le second ou troisième jour^ les malades peuvent^ sans inconvénient^ se lever, marcher et s'asseoir.

Lorsque l'abcès est peu volumineux^ ce mode de traitement n'est pas applicable^ parce que Tespace n'est pas assez grand pour faire deux ouvertures et laisser uo intervalle entre elles. C'est alors que convient la grande incision suivie de pansements journaliers avec la charpie , pour maintenir les bords écartés et exciter le fond. Seulement^ en pareil cas et par le fait même de l'étroitesse du foyer^ le traitement est de courte durée^ ce qui compense le dés-

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agrément de rester aa Ut pour empêcher les pièces de l'appareil de se déranger.

II. Uijperesihésie vulvaire. — Noua avons en ce moment dans les salles une jeune femme atteinte d'une maladie assez commune dans toutes les classes de la société, dillîcile à reconnaître parce que les sujets ne nousdonnent pas volontiers le^ renseignements nécessaires, ou nous en donnent qui nous conduisent à autre chose qu'à ce qui existe en réalité, difficile à guérir parce que les moyens de traitement Bont désagréables et refusés par beaucoup de femmes, et ensuite parce qu'il s'agit d'une affection très-rebelle.

Notre malade est âgée de '23 ans. Elle a fait, il y a trois mois, une fausse couche (à deux mois et demi de grossesse), laquelle a été suivie d'une perte de aang abondante les premiers jours, moins considérable ensuite, mais prolongée pendant près de trente jours. Lu malade a pâli et est devenue anémique par suite de cette métrorrhagie aujourd'hui complètement cessée.

Ce n'est pas là, d'ailleurs, ce qui l'amène à l'hôpital. Interrogée à cet égard, elle nous a. répondu qu'elle souffrait beaucoup de la matrice, et qu'elle désirait être débarrassée de ses souffrances. Notez bien ce commémoratif; c'est celui quL' nous donnent tontes les femmes dont les organes génitaux sont plus ou moins malades. Pour elles le mot matrice s'applique tout aussi bien aux organes extérieurs qu'aux parties profondes, à l'bypogastre, aux aines, aux reins. Ne vous hâtez donc pas de conclure de ce renseignement à l'exialence d'une maladie de l'utérus lui-même, et explorez, comme je l'ai fait ici, avant de vous prononcer.

La vérité est que, chez elle, à cause de la fausse couche antécédente, j'ai cru tout d'abord à l'explication des souffrances par une métrite. Mais le toucher vaginal, combiné avec le palper hypogastrique, m'a fait reconnaître que le col n'était pas volumineux, qu'il n'y avait pas An gontlemeot

U«Ul II

pseudo-phlegmoneux sus-vaginal, que le corps lui-même n'était ni gonflé ni dévié. Jusque-là^ vous le voyez, je n avais pas l'explication des douleurs dans une maladie atérioe. Mais^ pour me renseigner tout à fait à cet égard, j ai complété Texploration de la manière suivante : appliquant mon index sur le col, j'ai demandé à la malade si je la fSusais souffrir; elle m'a répondu négativement. Soulevant alors mon doigt brusquement de bas en haut , sans exercer de pression nouvelle sur le vagin et la vulve, j'ai iaiprimé une secousse à l'utérus. La malade n'a encore accusé aucune douleur. J'ai répété plusieurs fois la manœuvre, et le résultat a toujours été négatif. Ainsi donc mon doigt n'a rencontré profondément aucune lésion pouvant expliquer la souffrance, et le ballottement qu'il a produit à diverses reprises n'a pas occasionné non plus les douleurs que vona lui voyez faire naître si souvent dans les métrites chroniques.

Ne trouvant pas la source des douleurs au fond da vagin ni à l'utérus^ j'ai fait une exploration plus attentive de la vulve. ]*ai d'abord regardé la face interne des grandes lèvres^ les petites lèvres, les caroncules myrtiformes^ je n'y ai vu aucune de ces petites lésions dont la présence est quelquefois le point de départ de douleurs vives, telles que des plaques d'éryllièmes, des ulcères herpétiques^ une solution de continuité accidentelle. Il ne m'a pas semblé que l'orifice vulvaire fût plus étroit qu'il ne l'est chez les femmes déflorées depuis longtemps et qui n'ont pas encore eu d'enfant à terme. Amenant alors mon doigt sur la fourchette^ j'ai exercé une pression; la malade a accusé de la souffrance. J'ai pressé de même l'entrée du vagin au-dessous du méat urinaire : elle a souffert encore un peu. Mais, lorsque mon doigt a pressé la partie latérale gauche, puis la partie latérale droite de l'orifice vulvaire, elle a poussé un grand cri, s'est débattue et m'a déclaré que je

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venaia de toucher son mal. J'ai replié plusieurs Toia l'exploration ; elle m'a donné toujours le résuUut, que je résume par cea mots : sensibilité excessive à la pression sur tout le contour, et spécialement sur les parties latérales de l'entrée du vagin. J'ai porlé ensuite de nouveau et avec précaution nioti doigt dans le va»in, j'ai pressé avec la pulpe les divers pointa de la surface interne de ce conduit, et je n'ai pas fait naître les douleurs que la même pression avait provoquées à l'entrée. En outre, j'ai cbercbé si mon doigt était serré dans l'ouverture vaginale, et si cette ouverture ae resserrait et se dilatait alternativement sur lui. Je n'ai rien senti de ce genre. Mon doigt était très-libre dans l'orifice et n'y sentait aucune constriction temporaire, analogue à celle que produiraient des contractions spasmodiques. J'ai enfin introduit mes deux doigts index; île ont occasionné quelque douleur en entrant, mais leur présence n'a fait naître encore aucune constriction, et la malade n'a accusé la grande douleur que quand, écartant mes deux doigts comme pour dilater l'orifice vulvaire, j'ai exercé une forte compression sur la muqueuse et les parties sous-jacentes. J'ai du reste constaté que cette douleur si vive, occasionnée par la pression et la tentative de dila> 1 tation, cessait immédiatement, aussitôt que le doigt était ' retiré.

Après ces explorations, j'ai pris la malade à part, pour lui demander si les relations sexuelles étaient possibles pour elle, et lui occasionnaient les mêmes souffrances que la pression du doigt. Elle m'a répondu qu'en elTet ces relations étaient devenues très-douloureuses et par suite tout à fait impossibles, que c'était là ce qu'elle avait voulu désigner en me parlant de ses douleurs à la matrice, ]j

qu'enfin elle ne se plaignait en réalité que de limpossibilité 1

où la mettait cette souffrance de supporter l'approche de -^a mari. J

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Qu*e8t-ce que cette affection^ quel nom lui donneroninous, et par quels moyens la combattrons-nous?

Si je consulte mes auteurs pour établir le diagnostic, je trouve d'abord que beaucoup d'entre eux ont passe soas silence l'état douloureux de la vulve si caractérisé chez notre malade, que cette question n'a guère été étudiée que dans ces vingt ou trente dernières années, et que deni interprétations différentes ont été données aux phénomèDcs dont je vous ai donné la relation.

Dans la première^ qui a été développée surtout par Lisfranc*, sous le litre: De V excès de sensibilité des organet génitaux de la femmCy il s'agit tout simplement d*une sensibilité excessive et singulière de l'entrée du vagin, sensibilité mise en jeu par la prestsion qu'exerce le doigt ou le pénis, sans qu'on fasse intervenir la contraction do sphincter vulvaire.

Dans la seconde, qui a trouvé beaucoup plus de partisans, et dont la première mention a été donnée par Huguier*, il s'agit, dit-on^ d'une contracture spasmodique du sphincter vaginal, analogue à celle que Boyer avait indiquée du côté du sphincter anal pour expliquer les douleurs de la fissure. Je suis étonné de la facilité avec laquelle, cette analogie une fois admise^ les chirurgiens en sont venus à accepter, sans aucune preuve, la contracture vulvo-vaginale. C'est d'abord Hervez de Ghégoin qui en 1847' appelle l'attention sur les eczémas de la vulve^ et sur la constriction musculaire qu'ils occasionnent à un degré tel que les rapprochements sexuels en sont empêchés. Ce sont ensuite Michon et Debout qui publient en 1861 ^, le premier onze et le second deux obser--