Hervez de Ghégoin, Union médicale^ 1847, t. I»', p

4. Michon et Debout, Bu//e^tn (I0 thérapeutique ^n^* des 15 et 30 août 1861.

HYPERESTHÉSIE VULVAIRE.

valions de contracture prétendue du sphincter vaginal, c'est en6n Scanzoni, qui propage la même opinion en propos I sant les mots de .spasme du vagin. MarionSima', en adoplaot 1 le mot de vaginismc auquel il attache é>ralement la signifif I cation d'une contraction spasmodique, insiste cependant un | peu plus que les précédents sur la sensibilllé exagérée dont avait parlé Lisfranc ; car il définit le vagtmume une hyperesthésie excessive de l'hymen et de la vulve, associée à une conlrat'Lion spasmodique et involontaire du sphincter vaginal, qui a'oppoae nu coït.

Ainsi donc, pour Lisfranc, notre malade aurait un excès de sensihililé dee organes génitaux externes. Pour les autres, elle aurait une constriction , une contracture, un spasme, un vaginisme, ou, quel que soit le mot, un resserrement douloureux de la vulve par une contraction permanente et prolongée de son sphincter.

Je me range complètement à l'avis de Lisfranc, et je rejette la contraction spasmodique pour la malade dont je m'occupe. Eo effet, rien ne démontre cette contraction, puisque je vous ai dit que les doigta n'étaient nullement serrés dans l'ouverture vulvaire, et que cette ouverture n'était pas plus étroite qu'elle ne l'est chez tant d'autres femmes qui n'ont pas eu d'enfants.

En voyant le grand nombre d'auteurs qui admettent aajourd'hui le spasme, je me demande sur quelles investigations ils appuient leur opinion. Ils ne le disent pas; ils ne prouvent rien, et semblent entraînés par ces deux considé- | rations ; 1° que le coït est empêché, et que cela ne peut s'expliquer autrement que par la contraction du sphincter; 2" que les choses se passent comme dans la fissure anale.

Mais de ces deux considérations, la première est pour moi sans valeur. Car pourquoi le coït est-il empêché? ce

. Marian Sirna .VoTeK ettniquai *itr la ehirurgit utérin». Piris, 1B66.

n'est pas parce qu'il y a un obstacle absolu apporté par le sphincter^ c*e8ttout simplement parce que rintromission ne peut se faire sans une certaine dilatation, et une pression qui éveillent la souffrance. En définitive, chez presque toutes les femmes^ chez celles surtout qui n*ont pas encore eu d'enfant à terme, Tentrée du vagin est d'un diamètre plus petit que le pénis; seulement cette entrée est extensible et le pénis la dilate. Quand il y a souffrance^ la dilatation reste possible; elle ne se fait pas, parce que les conjoints s'arrêtent. Si le mari veut absolument passer, il passe^ mais fait souffrir. Je ne vois pas dans tout cela la nécessité et surtout la preuve du spasme. On me répond : mais la douleur provo* quée par la tentative de la dilatation doit amener, par une action réflexe, la contraction du sphincter. Qu'en savezvous? Vous n'avez jamais pu le constater, et aucun renseignement ne vous autorise à croire que les choses se passent ainsi. Pourquoi d'ailleurs les doigts ne provoqueraienMls pas aussi le spasme? Car sur d'autres femmes, j'ai fait les mêmes explorations que sur celle-ci, et je n'ai jamais pu apprécier le resserrement spasmodique. D'ailleurs, ce sphincter dont on admet si complaisamment la contraction, vous connaissez sa ténuité, sa faiblesse. Si énergiques que soient ses contractions, elles ne fermeraient jamais asseï l'orifice vulvaire, pour l'empêcher d'être franchi par un corps dilatant bien conduit.

Quant à la seconde considération, l'analogie avec ce qui se passe dans la fissure, je ne lui attache pas plus de valeur, parce qu'à mon sens, le rôle du sphincter anal, dans la fissure, n'a pas été bien compris. J'ai développé depuis longtemps cette opinion, que la contraction spasmodique de ce muscle, possible et admissible à la rigueur, n'était en aucune façon démontrable, que l'exploration avec le doigt ne Faisait pas constater une étroitesse plus grande de l'orifice chez les sujets atteints de fissure,

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que chez les aulres, que cette ouverture, dilatable quand elle n'était pas douioureuBe, continuait de l'être, quand elle devenait très-sensible, et qu'en définitive, à cause de la tonicité normale, un peu variable suivant les sujets, l'anus était toujours trop étroit lorsqu'il devenait le eiége d'un ulcère douloureux. On peut dire aussi que l'enlrée du vagin est trop étroite lorsqu'il y a une solution de continuité ou une byperesthésie; mais pour l'un comme pour l'autre des orifices, la contraction exagérée, le spasme n'est en aucune façon démontré.

Je comprends donc de la façon suivante la maladie de cette femme : elle a une bjpereslliésie de la vulve, qui rend le coït trèa<douloureui et par suite impossible, et cette byperestbésie est remarquable et insolite sous deux rapports : le siège de la souffrance, et les conditions qui la produisent.

A. Le siège de la souffrance. — En effet il s'agit ici d'une douleur sans lésion înfiammatoire ni autre. 11 faut donc admettre qu'elle a pour siège les nerfs de ta région, et qu'elle appartient à la classe des névralgies., Mais, tandis que la plupart des névralgies occupent un ou plusieurs troncs et rameaux nerveux bien définis, ici la souffrance ne paraît pas être sur un seul rameau ; elle occupe toutes ou presque toutes les ramifications du nerf honteux interne et du nerf vaginal, qui se distribuent à la muqueuse de la vulve et aux parties sous-jacentes.

B. Les coiuiilions de la souffrance. — C'est la pression et la dilatation qui la produisent. La malade nous a parfaitement dit qu'elle ne souffrait pas quand elle était assise ou debout, ni quand elle marchait, et qu'elle souffrait exclusivement lorsque son mari s'approchait d'elle. En cela, son mode de souffrance ditlère de celui qui caractérise les névralgies ordinaires. J'ai vu quelques femmes hystériques atteintes de névralgie vulvaire véritable; mais elles souffraient daoi bieD d'autres moments que dans celui du coït.

1^8 émotions de tout genre, les ▼ariations de température, et souvent des causes inconnues ramenaient les cim Notre malade, au contraire, et sous ce rapport elle dov ofTre le cas le plus commun dans la pratique^ ne sooffiff absolumerit que par la dilatation de Touverture vaginale. C*est là peut-être ce qui a donné créance à Tidée de contracture. La dilatation est douloureuse, donc c^est laDDeiQ musculaire qui est en cause. Mais il y a» pendant cette dilatation bien d'autres parties que les fibres si minces di sphincter qui sont mises à Tépreuve; il y a tout le tini cellulaire lâcbe, tous les capillaires et tous les filets nenren qui sont soumis alors à une pression. D'ailleurs, quand bien même les fibres musculaires participeraient aussi i II douleur, ce n'est pas une raison pour qu'elles se contra^ tent, et surtout au point de fermer comme on le dit, Torifice, sans que le doigt du chirurgien puisse constater la choae.

Remarquez bien d'ailleurs. Messieurs, que la sensibilité! la dilatation^ qui est maladive chez cette femme et chez les autres atteintes delà même façon^ est physiologique jusan'à la défloration complète, et ne cesse qu'une fois l'habitude du mariage bien établie. Croyez-yous que la sensibilité delà Yulve^ si prononcée chez les jeunes filles, tienne aussi inna contraction du sphincter? nullement. Elle est inhérente i la conformation et à la structure des parties. Le simple toucher sans dilatation la met en jeu^ la dilatation l'exagère. Dites, si vous voulez, que la tonicité normale du sphincter, à cette époque, est une des causes possibles de la résistance à l'ampliation ; mais entre la tonicité qui est physiologique et la contracture qui est pathologique^ il y a une différence.

Pour moi chez cette femme il s'agit tout simplement d'un retour maladif à la sensibilité excessive de l'état physiologique de virginité, et il y a d'autant moins à faire intervenir une contraction problématique^ que^ par Thabitude de la dilatation, les fibres musculaires ont perdu de leur force

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primitive. Cette dernière considération doit Cire invoquée surtout pour les femmes chez lesquelles l'h^peresthésie se manitesle après un ou deux accouchements. Vous savez à quel état d'atrophie sont réduites alors les fibres du spbinctervaginal. C'est à peine si vous en trouvez trois ou quatre, très-pàles et très- faibles, dans vos dissections. Comment voulez-vous que de pareilles fibres puissent, eu secontracturant, occasionner les souffrances dont se plaignent les patientes? Oa peut dire que chez celles-là, comme chez celles qui n'ont pas encore eu d'enfant à terme, l'orifice est trop étroit, et que la dilatation met plus en jeu la sensibilité que s'il l'était moins. Mais il n'est pas plus étroit qu'il ne doit être, il n'est pas fermé activement, comme les mots contracture, constriclion, spasme, semblent l'indiquer. Sa condition physiologique était d'être étroit et de se dilater sans souffrance. Sa condition pathologique est de ne ee dilater qu'avec souffrance; mais celte con-lition tient à Tétai nouveau dans lequel ee trouvent tous les filets nerveux de la région, et non pas à un état particulier du sphincter, que je veux bien considérer comme possible, maia qui, je le répète, n'est, en aucune façon, démontré.

Comparant maintenant notre malade à celles atteintes de la même façon que j'ai eu l'occasion d'observer, et que les auteurs noua ont signalées , je trouve qu'elle appartient pour le moment à cette catégorie dans laquelle l'iiyperesihésie est essentielle, c'est-à-dire sans lésion appréciable. Vous rencontrerez des femmes sur lesquelles l'excès de sensibilité est survenu à l'occasion d'une vulvite intense, d'autres sur lesquelles elle a été causée et entretenue par de petites lésions, une rougeur érylhémateuse large comme une lentille, une érosion herpétique, entre les caroncules myrtiformes et la face interne des grandes lèvres. G s lésions sont bien faibles pour expliquer la grande souffranMd^^t^nais n'oubliez pas que, chez beaucoup de

sujets^ et dans cette région, surtout chez les femmes trèinerveuses, il faut peu de chose pour occaBionner un état névralgique ou névralgiforme. Cela se voit pour Tutéms plv souvent encore que pour la vulve> et c'est à propos de m régions que vous m'entendez souvent prononcer les moti: petite lésion y grande douleur.

Il s'agit donc ici d'une hyperesthésie essentielle ou lani lésion appréciable, comme celle qui existe normalemat dans l'état de virginité^ et^ sous ce rapport, vous serezoonsulté plus tard pour deux ordres de faits> savoir: 1* pour une hyperesthésie mise en jeu par la dilatation, qui* continue plus ou moins longtemps après le mariage, M que la défloration ait eu lieu, soit qu'elle ait été empêcbée par la douleur. Il s'agit alors de t'hyperesthésie rirginaleprolongée ; 2* pour une hyperesthésie qui, après avoir dispan plus ou moins longtemps, reparaît sans lésion et avec do caractères analogues à celle de la vii^inité; C'est ce quoi pourrait appeler Thyperesthésie virginale de retour. Tou avez compris que c'est à cette dernière variété que dooi avons affaire ici. Je ne veux pas dire pour cela que^daosk principe, il n'y ait pas eu de lésion chez notre malade. liât possible au contraire que la sensibilité actuelle ait eu poni origine une vulvite qui n*a laissé aucune trace. Je veux dire seulement que, pour l'instant, l'byperestbésie est saoi lésion, qu'elle est essentielle, analogue par conséquent i celle qui existait avant le mariage, et que les habitudes de ce dernier avaient promptement émoussée.

Mais quelle est la cause, pour notre malade, de Thyperesthésie? J'ai dit que la cause originelle pouvait être une vulvo- vaginite. En effet, j'ai examiné avec le spéculum, et j*ai trouvé de la rougeur et un peu de suppuration à la partie supérieure du vagin. II y a évidemment aujourd'hui une vaginite supérieure, et comme la malade a un écoulement jaune depuis un certain temps, je peux supposer que la

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vaginite a été générale dans le principe, que la vulve a participé à la maladie, et qu'à cette occasion, peut-être à la suite d'érosions concomitantes, la sensibilité anormale est intervenue. Mais je ne puiB avuir de certitude à cet égard. Je ne puis en avoir non plus sur un autre point, celui qui concerne la nature de celte vaginite. Est-elle blennorrhap^que? est-elle consécutive à la métrile qui a snivi l'avorte* ment? Je ne suis pas Gxé eur ces points. Vous savez que la nature blennorrhagique d'une vaginite, surtout après les accouchements, n'est démontrée que de deux façons, ou par la coïncidence de.l'urétbrite chronique, ou par la transmiasion de ta maladie à l'homme. Or ici je n'ai pas trouvé d'urelbiite, et je n'ai pas la preuve que la maledie ait été transmise. Je reste donc dans le doute. Ce point, du reste, que je n'ai touché qu'incidemment, n'éclaircirait pas l'étiologie de l'byperesthésie vulvaire. Car celle-ci pourrait avoir été cobsécuiive aussi bien à la vulvo-vagisite simple qu'à la Tulvo-vaginile bien norrbagi que.

Mais si je ne suis pas fixé sur le point de départ, je le suis davantage sur la cause principale qui entrelient l'état douloureux. Cette cause est l'anémie dont je vous ai parlé. Voua savez que l'appauvrissement du sang par les hémorrhagies prédispose les Femmes aux névralgies et aux douleurs de tout genre. Je pense donc, et j'en tiendrai compte dans le traitement, que cette malade doit la persistance de sa sensibilité vulvaire à l'état anémique.

Trailement. — Messieurs, si nous avions affaire à un de ces cas dans lesquels il y a lésion appréciable de la vulve, je m'occuperais, avant tout, du traitement do cette lésion. Voua m'avez vu soigner, il y a quelques mois, une femme qui avec les douleurs à la pression, avait, à droite et à gauche des caroncules myrtiformes, un très-petit point d'érylhème. C'était à ce niveau que la pression avec le doigt occasionnait lepluB de souFTrance. J'ai passé et fait passer matin et soir.

sur ce points un pinceau trempé dans une solution àdh pour cent de tannin. L'année dernière j'avais en affiûni une autre variété d'hyperesthésie Tulvaire symptomatiqix ou consécutive. Il s'agissait d*une foogosi té rouge et poljpiforme à la partie inférieure du méaturinaire. Cette foogoiité était douloureuse pendant la miction, mais elle était snrtosl horriblement douloureuse au moindre contact, et, à eaox de cela^ rendait le coït intolérable et impossible. J'ai eio» cette fongosité, j'en ai cautérisé la place deux ou trois i(Ê avec le crayon d'azotate d'argent, et je crois bien qoe h malade a pu reprendre ses fonctions conjugales, etqu dkest restée guérie; car je ne l'ai plus revue.

Ici il s*agit d'une byperesthésie actuellement essentieik. Cependant nous avons une vaginite à la partie supérieure, k crois qu'il est prudent de traiter cette vaginite, et je le fera d'autant plus volontiers que, pour le faire, le spéculum sen nécessaire, que cet instrument, en le choisissant petit, et k conduisant lentement, ne sera pas douloureux^ et qu'il agin tout à la fois par simple contact et comme agent de dilatition. La malade sera donc passée tous les deuxj ours au spéculum, et le vagin sera badigeonné chaque fois, à deux ou trak reprises diiTérentes, avec un pinceau trempé dans la solih tion à dix pour cent de tannin; on aura soin, au moiMt où le spéculum sera retiré, de passer également le pinceu sur les petites rigoles de l'entrée du vagin, non pas en vtf de guérir, par l'action astringente du médicament, les érosions et les rougeurs, puisqu'il n'en existe pas, mais en vue de modiCer et d'émousser la sensibilité par des contacts qai ne seront pas aussi douloureux que les pressions. Si même, d'ici à une quinzaine de jours, je ne vois pas d'amélioration, je ferai badigeonner matin et soir les surfaces douloureuses avec un pinceau de blaireau trempé dans de l'eau de guimauve laudanisée. Je me sers quelquefois aussi de la solution de tannin additionnée de 0,25 centigr. de chlorhy-

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drate de morphine pour 100 graoïmes d'eau et 4 grammea de tannin. La maladu fera d'ailleurs matin et soirdes injections d'alun qui amèneront encore, par l'introduction de la canule, les contacts sans pression dont je parlais tout à l'heure.

Cette femme spra soumise en même temps à un traitement général par l'bydrothérapie, les ferrugineux et le vin de quinquina, pour combattre l'anémie qui est fâcheuse à toua les points de sue, et qui, pour l'hypereslhéaie en particulier, est une cause de persistance.

Après cinq à six semaines de ce traitement, je verrai si i'oririee vulvaireest encore très-sensible à la dilatation. S'il ne l'est plus, ou s'il l'est beaucoup moins, je renverrai la malade chez elle. Je l'engagerai à user du coït avec modération. Si elle pF>ut le supporter, et que sa santé générale reste bonne, l'babilude de la dilatilion produira ce qu'elle produit chez les jeunes filles après quelques semaines de mariage; elle émoussera le reste de sensibilité, et tout rentrera dans l'ordre. Si au contraire elle ne peut pas supporter les approches conjugales, je l'engage à revenir, et je lui ferai subir un nouveau traitemeiit, dans lequel la dilatation progressive d'abord avec des mèches, et ensuite avec des cylindres métalliques jouera le principal rôle. Mais je doute que cea moyens soient nécessaires. Ils le sont rarement pour ces hyperesthésies virginales de retour. Quand eu effet ta sensibilité primordiale a été émoussée une première fois par le mariage, il est rare que la sensibilité de retour ou maladive soit longtemps rebelle, et ne cède pas à quelques eemainea de repoa et aux moyens simples dont je viens de parler.

Vous voyez que je ne me préoccupe pas du sphincter, et que je considère comme inutile dans ce cas et dans presque tous les cas de ce genre, les opérations, et surtout les opérations sanglantes proposées par ceux qui attachent une importance exagérée et non jusliûée à la contracture.

C'est à ce point de vue du reste que j'ai tenu à établir la

480 MALADIES DES OROAMBS GENITAnX 1>£ LA FBMIIB.

distinction entre Thypereathésie Tii^inale penistanle, et rbfperesthésie de retour. Pour cette dernière, bien que Torifiee vulvaire soit relativement trop étroit, on peut modifiera sensibilité et Témousser par des contacts, on par une dilatation progressive avec des corps de petite dimensioD. Pour la première, au contraire, il faut absolument que la dilatation ait eu lieu un certain nombre de fols pour que la senabilité diminue ou disparaisse. Cette dilatation o*a pas pu être faite par le pénis, soit parce que celui-ci, suffisammeot rigide^ a reculé devant la douleur qu*il occasionnait, sdt parce que, un peu débile, il a fléchi devant un obstacle dif* ficile à surmonter. En pareil cas, il faut rendre rintrodocân et la dilatation plus faciles. L'excision de la membrane byma peut suffire. Si elle ne suffit pas, il faut essayer la dilatatioi progressive. Je me sers à cet eCTet de cylindres en étain et coniques, dont la grosse extrémité a un diamètre variable depuis un centimètre et demi jusqu'à quatre et au besoin cinq centimètres. Ce cylindre est introduit, graissé d'hoils, matin et soir, et, s'il est bien supporté, trois ou quatre fui par jour. L'introduction est faite par la malade elle-même, après qu'on lui a montré à s'en servir, ou par quelque pe^ sonne dévouée. Après deux ou trois semaines, souvent plus tôt, la sensibilité est déjà émoussée par les contacts réitéréi du corps étranger, lanneau vulvaire est un peu agrandi, el le pénis, si Térection est valable, complète le traitement. Ta réussi trois fois de cette manière. Deux autres fois le coït n'a pu avoir lieu. Mais tout bien considéré^ ce n'était plus Phyperesthésie qui l'empêchait^ c'était Tinsuffisance do Térection. S'il m'était démontré^ après plusieurs semaines de traitement par la dilatation, à laquelle on pourrait ajouter Tusage de pommades narcotiques, que, Térection étant suffisante, le coït reste impossible ou très-douloureux par la prolongation de l'byperesthésie, je proposerais volontiers la dilatation forcée après anesthésie^ ou Tincision. Je commen-

HYPERE8THÊSIE VOLVAIRE. 4Bl

cerais par la première que je pratiquerais avec mes doigts d'abord, etensuite avecun gros spéculum àenroulement, et je ' ferais consécutivement usage des corps dilatants introduits matin et soir. J'ai pratiqué deux fois cette opération, mais il n'y a eu Nuecès que dans l'un d'eus, en ce sens que le coït et la fécondation ont eu lieu ; seulement la vulve a conservé jusqu'à la fin de la grossesse une grande sensibilité, qui, sans empêcher le rapprochement, l'a toujours rendu pénible. Dans l'autre, il y a eu insuccès. J'ai proposé les incisions latérales qui n'ont pas été acceptées.

Je n'aurais recours soit à la section sous-cutanée du sphincter, soit à la section bilatérale profonde et à ciel ouvert, qu'après avoir acquis la conviction que, d'une part, la dilatation sans opération Banglante,et continuée assez longtemps, n'a pas réussi, et que, d'autre part, ce traitement n'a pas été rendu ineffionce par lu faiblesse des érections masculines.

En faisant ces incisions, du reste, je me proposerais d'agrandir l'orifice vuivaire et de modiGer sa sensibilité, sans me préoccuper autrement du sphincter vaginal, et si je suis d'avis de ne pas arriver de suite à cette opération, c'est qu'elle expose à certains dangers, à l'érysipèle, par exemple, qu'ensuite on guérit souvent «ans elle, et qu'enfin elle échoue comme tout le reste dans les cas rebelles. Ce qui me fait croire du reste que l'opération présentée sous le nom de section da sphincter vaginal n'est pas par elle-même d'une grande ' efficacité, c'est que les auteurs qui en usent et abusent, ne 1 manquent pas de recommander, après la cicatrisation, et ' pour émousser la sensibilité, l'usage des cylindresdilatantSi S'ils avaient commencé par là, ils n'auraient sans doute pas eu besoin de recourir aussi souvent qu'ils l'ont fait à des ' opérations sanglantes qui sont inaocenles sans doute, lors- ' qu'on ne coupe que la muqueuse de l'hymen, mais qui peuvent être dangereuses, lorsque le bistouri entame profondément la muqueuse et la peau.

GouiLiit. Clin. ehir. H. 31