QUATRE- VINGTIÈME LEÇON

Catarrhe ntérin.

Phénomènes douloureux du côté de Patéros. — Recherche des qui peuvent les expliquer. — Palper abdominal . — Toucher recUL - Exploration avec le spéculum. — Etat général. — Conclusioa en &veiir d'une métrite catarrhale ou catarrhe utérin chex uue femme chloro-animique. — Pronostic. — Tendance aux récidives. — Traitement.

MESSiEURS,

La malade couchée au numéro 6 de la salle Sainte-Catherine est venue pour se faire traiter d*une maladie utérine très-commune, à l'occasion de laquelle je dois appeler votre attention et sur les explorations nécessaires pour établir le diagnostic complet, et sur l'état général qui accompagne souvent les affections de ce genre.

Les antécédents sont très-simples. Cette femme a 29 ans; quoiqu'un peu délicate^ elle a cependant eu longtemps une bonne santé^ et ne paraît pas avoir eu jusqu'ici de prédisposition à la tuberculose. Elle a eu, il y a six ans^ uo accouchement à terme, et, il y a cinq ans, une fausse couche* Elle n'a pas été malade à la suite de ces deux grossesses. Mais elle a commencé à souffrir depuis cinq mois dans les reins et la région hypogastrique; ces soufiTrances ont été modérées et à peu près nulles dans la position horizontale; «elles se prononçaient particulièrement pendant la marchi et dans la station verticale^ sans cependant avoir été asseï fortes jusqu'à présent pour obliger la malade à interrompre ses occupations et à garder le lit. Les règles sont venuec comme à l'ordinaire^ et n'ont été ni trop ni trop peu abon dantes. Seulement^ cette femme s'est sentie plus mal à soi aise pendant les époques menstruelles que dans les intervallef

CATABBHE UTÊBIN. . 483

de ces époques. Peu de temps après l'apparition des donleurs, elle s'eat aperçue d'uo écoulement visqueux et verdâlre, qu'elle nomme ilueurs blauches, écoulement qu'elle a toujours eu, comme tant d'autres femmes, un ou deux jours avant et après les règles, mais qui, dans ces derniers temps, est devenu continuel.

Elle ne connaît pas les causes de son indisposilion, si ce n'est que sa profession et les arrangementa de sa vie l'oblii^ent à fatiguer beaucoup. C'est une femme laborieuse et rangée, qui parait n'avoir pas fait d'excès vénériens ; mais elle demeure à Vinccnnes et travaille dans une fabrique de cliocolat siluée rue du Temple. Elle Tait <leux fois par jour à pied et assez vite le trajet de Vincennes à la rue du Temple, ce qui, dit-elle, la fatigue beaucoup, surtout depuis qu'elle a commencé à souffrir. Elle convient d'autre part qu'elle ne se nourrit pasbien. Elle a, du reste, conservé son appéUtet la facilité de ses digestions depuis qu'elle est malade, ce qui ne l'a pas empêchée de maigrir, de pâlir et d'avoir de temps en temps des palpitations et des vertiges. En présence des fails de ce genre, vous avez toujours à rechercher. Messieurs, les lésions, et la part qu'il convient de leur faire dans l'explication des souffrances, l'état général et les indications thérapeutiques qu'il fournit. Voici comment j'ai procédé à ces deux ordres de recherches.

i" Usions. — La malade étant couchée naturellement dans son lit, j'ai exploré son ventre par le palper abdominal. Je ne l'ai pas trouvé douloureux à la pression. J'ai particulièrement insisté, dans celle première exploration, sur les régions iliaques. J'ai demandé à la malade si c'était dans une de ces régions qu'elle souffrait le plus; elle m'a répondu que c'était à l'bypogastre. J'ai néanmoins pressé, avec une main, d'abord sur le cùlé droit, puis le coté gauche de la paroi abdominale, je n'ai pas en effet occasionné de souffrance. Notre patieQte diffère, sous ce rapport, d'un bon

nombre de celles qui ont une maladie utérine, et chei leiquelles je vous invite assez souvent à constater Texistenee d'une douleur continuelle, augmentant à la pression^ sur une des régions iliaques. Il est vrai que ce symptôme s'observe plus spécialement chez les femmes qui ont eu des métrorrh agios, et que celle-ci n'en a pas eu. Je n'aurais pas conclu de suite, si la sensibilité dont je parle avait eu lieu^ à Teiistence d'une péritonite partielle ni à celle d'une ovarite; d'autres symptômes m'eussent été nécessaires pour expliquer la douleur de cette façon. J'aurais admis plutôt la coïncidence d'une névralgie sur Tune des branches abdominales du plexus lombaire, névralgie fréquente qui a été très-bien décrite par Yalleix sous le nom de névralgie lombo-abdominale^ par Beau sous celui de névralgie iléo^ lombaire, et qu'avant les travaux de ces auteurs on prenait aisément pour une ovarite.

J'ai exploré plus particulièrement l'hypogastre. Je ne lui ai pas trouvé la tension et le volume que donne la rétention d^urine, et la malade m'a bien dit^ d^ailleurs^ qu'elle urinait aussi fréquemment et aussi facilement qu'à l'ordinaire. Refoulant alors, avec mes deux mains^ la région hypogastrique, je n'y ai pas senti profondément la tuméfaction arrondie qu'aurait pu me donner un utérus un peu volumineux. J*ai été ainsi confirmé dans l'opinion qu'il ne s'agissait pas d'un début de grossesse. La malade m'avait bien dit que ses règles n'avaient pas manqué, et que la dernière époque avait eu lieu quinze jours avant l'entrée à l'hôpital. Mais il est de règle^ malgré les renseignements de ce genre, de penser toujours à la possibilité d'une grossesse, attendu que certaines femmes^ dans les hôpitaux surtout^ cherchent à dissi* muler cet état^ ^t que chez d'autres^ il n'empêche pas les règles de venir deux ou trois fois.

Après le palper abdominal, j'ai procédé au toucher qui devait me renseigner sur quatre points : la sensibilité de la

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vulve et du vagin à la pression, le volume et la consis- J tance du col, le volume du corps et sa situation par rapport ] au col, l'état de l'eicavation pelvienne autour de l'utérus, i

A. Après avoir bien graissé moo doi}^t, avec du cérat, I tant pour rendre son introduction moins douloureuse, que I pour le préserver d'une inoculation, dans le cas où quelque ] afTection virulente aurait existé à t'insu de la malade et au ( mien, j'ai conduit ce doigt sur le périnée, el je l'ai amené d'arrière en avant à l'orifice vulvaire. J'ai exercé uue pression sur les divers points du contour de cet oritice, pour savoir s'il y avait une hyperesthésie. La malade n'ayant accusé aucune . soulTrance, j'ai passé outre. -Arrivé à la partie supérieure du vagin, j'ai exercé de nouvelles pressions à droite, à giiuche, en avant et en arrière ; je voulais savoir s'il n'y avait i pas quelque point douloureux névratgi forme, analogue i ceux que nous trouvons assez souvent àt'entréd du conduit. La malade n'a pas encore accusé de souffrance, et j'en ai conclu qu'il n'y avait pas non plus cette hyperesthésie vaginale supérieure que quelques personnes ont décrite aoua les ' nome de vagmisme supérieur.

Je suis arrivé alors sur le col utérin. Tai promené mon doi;^t sur lui doucement et sans pression ; la malade n'a toujours pas iDdiqué de souffrance. Sachez, d'ailleurs, Messieurs, que le col est insensible dans l'état pathologique, comme dans l'état physiologique. Vous avez vu comment il supporte les cautérisations les plus fortes. 11 m'est arrivé souvent de , le piquer, de le serrer entre les deux branches do la pince ù spéculum. Jamais les femmes n'ont eu conscieoce de ces manœuvres, qu'elles sentaient au coDlraire fort bien quand on irritait le vagin de la même façon. Ceux qui ont cru , reconnaître une sensibilité pathologique sur le col utérin n'ont pas remarqué sans doute que, dans leurs explorations, ils imprimuieot un mouvement et un choc au corps de l'utéius, et que la douleur occasionnée par le balloltement de

kSe MAIADIBS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMHE.

ce corps était ressentie par lui et non par le col. Crtlein* sensibilité physiologique et pathologique est d ailleurs eo rapport avec l'absence de nerfs dans le parenchyme et mtout à la surface du col utérin, absence qui a été démontrée par les recherches de Rendu et Jobert de Lamballe \ En promenant le doigt sur la surface du col, j'ai trouYéqœ ses deux lèvres n'étaient ni molles ni dures^ et qu'eÛfli offraient^ à peu de chose près, leur consistance normale. Elles m'ont paru un peu trop volumineuses, mais à cet égard^ il m'est très-difficile de faire une appréciation rigoareuse^ parce que les deux lèvres du col, toujours plus grosses chez la femme qui a eu des enfants que chez celle qû n'en a pas eu^ présentent^ sous le rapport du volume, dei variétés individuelles nombreuses qui ne permettent pu de déterminer, à moins d'un gonflement excessif, si le volume que Ton constate e&t pathologique ou physiologique. Je me résume, pour notre malade, en vous disant que le ool m*a paru plutôt un peu trop gros. Quant à TorificOy je l'ai trouvé ouvert, l'extrémité du doigt a pu y pénétrer; mais je n'y ai pas senti les rugosités et inégalités que Ton y trouTe quelquefois, particulièrement dans les cas de granulations très-prononcées et dans ceux d'épithéliôma commençant.

B. Passant alors à l'exploration , toujours parle toucher, da corps de l'utérus, j'avais à chercher s'il était douloureux, s'il était mal placé, s'il était trop gros. Pour apprécier sa sensibilité, je l'ai soulevé brusquement, et à diverses reprises, avec mon doigt appliqué sur l'orifice utérin. Chaque fois,

1. Je trouve bien, à cet égard, une divergence d^opinion entre les anatomistes. Tandis que ceux dont je parle n'ont pas pu suivre les nerfs dans le col (et je ne parle ici que do la partie sous-vaginalo du col), Robert Lee et M. Richet disent en avoir suivi. Mais ce dernier reconnaît qu'ils s'arrêtent dans le parenchyme à une certaine distance de la muqueuse, et que celle-ci n'en reçoit pas. Gela suffit sans doute pour expliquer Tinsensibililé que la clinique nous permet de constater. Pour moi, j'ai assisté aux dissections de Rendu, en 1842, j'ai vu ses pièces, et j'en ai conservé cette impression que les nerfs ne vont pas dans le col au-delà de la portion sus- vaginale.

la malade m'a dit que je la faisais souffrir dans le bas-yentre^ et que la douleur retentissait dans les reins^ ainsi que cela avait lieu pendant la marche et la station verticale. Comme j'avais reconnu^ par la manœuvre dont je vous parlais tout-à-rheure^ que le col était insensible, j'ai dû conclure de ce résultat que le corps était douloureux.

Pour savoir si ce corps utérin était mal placé, j'ai dV bord cherché s'il offrait le déplacement le plus fréquent^ savoir rabaissement.

Il m'a paru que je rencontrais le col assez loin de l'entrée du vagin pour pouvoir être sûr que cet abaissement ne devait pas être admis. J'ai cherché ensuite s'il y avait une de ces déviations ou inclinaisons qu'on désigne sous les noms d'antéversion, rétroversion ou latéroversion ; je n^en ai pas trouvé non plus. Mais en portant le doigt en arrière du cul de sac vaginal, j'ai senti^ immédiatement au-dessus de lui, un corps dur, manifestement continu avec la portion sus-vaginale du col, formant avec elle un angle de 50 à GO degrés, et dont la forme était celle du corps de l'utérus. Cependant, afin de m'assurer si c'était bien ce dernier en rétroflexion que je sentais, j'ai combiné le palper hypogastrique avec le toucher vaginal. Dans les cas où, la femme étant maigre et la paroi abdominale dépressible, le corps et le col se continuent en ligne droite, il est toujours possible, par cette double manœuvre, de sentir le corps au-dessus du pubis, parce que le doigt vaginal le renvoie vers l'bypogas- Ire, où la main peut le sentir. Ici^ bien que la malade fût dans les conditions favorables à cette exploration, je n'ai pu sentir le fond de l'utérus à Tbypogastre, et j'en ai conclu qu'il restait en effet, par suite de la rétroflexion, plongé dans l'excavation pelvienne, où ma main bypogastrique ne pouvait pas l'atteindre à travers la paroi abdominale. J'ai d'ailleurs constaté, au moyen de la pression faite à travers le vagin, que le corps était douloureux, ce

qui était en rapport avec le résultat fourni par le baliott^ ment.

C. Il me restait à chercher avec le doigt 8*il y avait quelque tuméfaction appréciable autour de Tutéruset de la partie sopérieure du vagin. N'oubliez pas que, très-aouyenty les métrites sont accompagnées de ces gonflements circonvoisins, qui ont été attribués tantôt à des phlegmons, tantôt à la pelvipéritonite. 11 est toujours bon de se renseigner à cet égard, et on le fait surtout par le toucher. Dans ce but^ j*ai donc porté mon doigt au fond du cul-de-sac vaginal autour du col, en avant, en arrière, sur les côtés ; j'ai refoulé le pluspossiUe le vagin^ je ne suis parvenu à sentir aucune de ces saillies arrondies, dures ou mollasses, douloureuses à la pressiosi qui sont dues aux phlegmasies circum-utérines récentes oa anciennes.

D. J*étais déjà bien renseigné par mes explorations avec le doigt. Je ne doutais pas que j*avais affaire à une métrile chronique douloureuse ; mais il fallait, pour compléter Texamen^ me fixer, au moyen du spéculum^ sur Tétat d'intégrité ou do lésion de la muqueuse du col^ sur la quantité de la sécrétion utérine. Pour cet examen, j'aurais pu faire placer la malade en travers sur son lit, et me servir de la lumière arliticielle ; mais j'ai préféré, pour plus de commodité, la faire coucher sur le lit spécial placé en face d'une fenêtre bien éclairée. Je me suis servi du spéculum bivalve de Ricord, et, après avoir mis le coi à découvert^ j'ai reconnu sur les deux lèvres, qui ne m'ont pas paru aussi gonflées que le doigt me l'avait d'abord indiqué, une érosion rouge, légèrement granulée^ s*étendant à un centimètre au delà du museau de tanche, en avant et en arrière.

De plus, j'ai vu sur la lèvre postérieure du col une lame jaunâtre de muco-pus visqueux et épais que je n'ai pu retirer avec la pince, et qu'il m'a été très-difficile d'enlever

avec un pinceau de charpie. Ce muco-pui Horlait par le museau de tanche et provenait évidemment de la cavité utérine.

De ces diverses explorations, j'ai dû conclure, Messieurs, que cette femme était atteinte d'une métrite chronique complexe dont la dénomination peut varier suivant l'importance plus ou moins grande qu'on attache à telle ou telle des lésions observées. Le gonflement n'est pas assez considérable^ ou du moins assez appréciable^ pour que je sois autorisé à vous dire qu'il s'agit d'une métrite parenchymateuse. Comme la muqueuse utérine fournit une notable quantité de muco-pus^ je dois en conclure que cette muqueuse est le siège d'une inflammation chronique^ et cela m'autorise à vous présenter cette femme comme atteinte de métrite interne. Mais pour ne pas faire confusion av€fc les métrites internes sans sécrétion abondante^ j aime mieux me servir du mot métrite catarrhale ou catarrhe utérin. Seulement, comme il faut^ sans en exagérer l'importance, tenir compte d^ l'érosion, j'ajouterai métrite catarrhale ulcéreuse ou exulcéreuse. Enfin, puisqu'il y a chez cette femme un état douloureux qui n'existe pas dans tous les cas de ce genre, que vous voyez manquer surtout dans ceux où les femmes sont jeunes, n'ont pas encore eu d*enfant^ et où le catarrhe utérin est consécutif à la blennorrhagie^ il est bon d'accuser ce caractère de la maladie, en disant : métrite catarrhale ulcéreuse et daulou^ reuse. De plus^ afin de mettre en relief tout ce qui nous a frappés dans l'exploration, nous ajouterons : avec rétro-' flexion.

2* État général. — Je vous ai dit que cette femme avait maigri et pâli, qu'elle avait des palpitations et des étourdissements. Je l'ai questionnée en outre pour savoir si elle toussait fréquemment. Elle m'a répojidu que la toux n*était pas habituelle chez elle, mais que^ depuis ses soufErances,

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il lui arrivait Bouyentde tousser dans la journée sani encher. Elle n*a d^ailleurs, jamais eu d'hémoptysie. Koia avons percuté et ausculté sa poitrine, nous n*avoDB \tmi aucun indice de luberculisation. Le cœur lui-même, malgré les palpitations accusées^ n'est ni trop Tolumineai, ni k »iége de battements insolites. Nous avons seulement trwTé un bruit de souffle dans les vaisseaux du cou. A caoïeè ce bruit de souffle, et vu Tabsence de lésion dans les antra organes de la circulation et de la respiration, je recooniii chez cette femme l'existence de la chloro-anémie^ et je dis qu'elle a une métrite catarrhale coïncidant avec cette chloroanémie.

Nous pouvons nous demander maintenant laquelle de ces deux maladies^ la métrite et la chloro-anémie, a précédé et amené Tautre. Mais la question est impossible à décider par robservation, attendu qu'il faudrait avoir connu et examifié la malade longtemps avant son affection actuelle pour avoir des renseignements sur ce point. Je me rattache volontiers à l'opinion émise par M. le docteur Tillot* sur le développement des affections chroniques de la matrice par l'iofluence d*une cause générale, qui produit en même temps la chlorose ou la chloro-anémie. J'incline à présumer que, chez notre malade^ cette cause générale est intervenue et a contribué au développement des deux affections. Haifl tout en admettant leur origine commune^ cela n'empêche pas de rechercher si, dans la marche ultérieure^ elles n*exerceiit pas Tune sur l'autre une influence qui fait prédominer tel ou tel symptôme. Je suis disposé à croire, par exemple^ que la sécrétion abondante du muco-pus appauvrit le sang, affaiblit, et augmente la chloro-anémie. Dans les cas où la métrite est hémorrhagique , cet effet est beaucoup plus prononcé que dans ceux où elle reste