ABCÈS ET FISTDLES DENTAIRES

lèrres avec la lame du bistouri. J'ai ouvert largemeot parce que les plaies de la boucbe ont une grande tendance à se fermer trop vite, et il y avait à craindre, si la cicatrisation se complétait avant l'occlusion de la poche, que celle-ci ne se remplît ensuite ullérieurcment.

Le pus qui s'est écoulé était mélangé de sang, et avait une odeur fétide, caractère assez ordinaire pour les abcès de la cavité buccale.

Cet abcès gingival ressemble par son origine à celui que portail la malade précédente. C'est certainement un travail inflammatoire, parti delà dent cariée, qui lui a donné naissance. Mais il en diffère par son siégea deux points de vue: d'abord ii ne s'est pas développé aussi loin du point de départ, et ensuite il n'a pas débuté par l'élément lymphatique. J'ai à cet égard une remarque à vous rappeler : l'adénopblegmon dentaire partant des dents inférieures n'est pas rare à la mâchoire inférieure; nous le voyons beaucoup moins souvent partir des dents supérieures. Quand la carie de ces dernières lui donne naissance, le gonflement inflammatoire doit se montrerau niveau de la région parotidienne. Mais la clinique ne m'a pas beaucoup éclairé sur ce sujet, parce que dans les rares adéno-phlegmons parotîdiens qu'il m'a été donné de rencontrer, à part un cas où il s'agissait bien d'une carie de la dent de sagesse supérieure, je n'ai pas su positivement si le point de départ de la lymphangite initiale avait été aux dents ou au gosier.

Ici il est probable que l'inflammation, partie de la dent malade, a gagné d'abord le périoste alvéolo-dentaire, puis le périoste extérieur, et le tissu cellulaire intermédiaire à ce dernier et à la muqueuse gingivale. C'est donc un abcès phlegmoneux sous-gingival et périoslique. Il est possible cependant que le pus se soit formé sous le périoste, «l qu'en conséquence l'abcès ait clé sous-périostique. La rbos^s^it d'autant plus admissible qu'après l'incision,

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j'ai porté un stylet, et j*ai trouvé une portion dénudée du maxillaire supérieur. Pourtant je ne puis savoir, et heureusement cela n'a pas une grande importance, si le périoste s'est détruit parce que Tabcès s'est formé sont lui, ou consécutivement à la suppuration de sa surface extérieure. 11 en est ici comme des abcès sous-périostiques aigus des grands os longs; nous savons que le périoste disparaît ou se décolle à la suite de ces phlegmasies. Mais nous ne savons pas au juste laquelle de ces lésions 8*est produite^ ni surtout quelles ont été la marche et la succession des phénomènes.

La dénudation nous avertissait d'une chose, c'est qu'une nécrose était possible. Je dis possible et non certaine; car on voit quelquefois, en pareil cas, Tos se recouvrir et continuer à vivre. Seulement si la dent malade reste dans l'alvéole^ elle ramène au bout d'un certain temps un nouvel abcès, une nouvelle dénudation, et si la nécrose n'a pas lieu cette fois, elle finit par arriver à une troisième ou quatrième atteinte. Il est à remarquer d'ailleurs que, dans ces cas d'abcès gingivaux, la nécrose se limite en général à un point circonscrit de Talvéole^ et n'est jamais très-étendue; quen même temps l'ostéite concomitante ne devient pas hypertrophiante dans le voisinage, comme vous savez que cela a lieu pour les os longs.

En définitive que va devenir cet abcès? Si l'ostéite n'est pas encore nécrosique, il se fermera, et les choses reviendront en l'état où elles étaient avant, c'est-à-dire que le malade conservera son chicot^ et aura presque inévitablement la récidive dont je viens de parler. Si au contraire la nécrose est effectuée, et que Télimination doive avoir lieu sous forme de poussière ou sous forme d'esquille, la suppuration sera entretenue, et la fistule persistera jusqu'à ce que ce résultat soit produit; or il n'a lieu, ou du moins il n'est tout à fait définitif que quand la dent malade est sortie do

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r&lTéoIe, travail toujours lent à s'opérer epontanément. Nous avons vu dernièrement encore à la consullation une femme qui avait, depuis près d'une année, une fistule de ce genre (fistule dentaire gingivale) entretenue par un point très-limité de nécrose de la mâchoire inlérieure au niveau de la canine cariée et ébranlée.

Ces fistules qui sont très-communes, ne sont pas graves; mais elfes eotretiennent dans la bouche une suppuration malpropre et incommode.

Pour débarrasser les malades de ces déaagréments : récidive des abcès, lenteur de l'élimination et persistance de la fistule, il n'y a qu'un conseil utile à leur donner, c'est de faire enlever la dent ou le chicot, origine du mal. Soit que l'opération elle-mÉme entraîne la portion alvéolaire nécrosée, soit que l'ouverture de l'alvéole prépare une voie plus facile àl'élimination, il n'eu est pas moins vrai qu'après l'avulsion de la dent, la suppuration et la fistule, s'il y en avait une, disparaissent promptement. J'ai donné ce conseil à notre malade ; il l'a suivi. La racine de la dent cariée a été enlevée au moyen du levier, et je considère la guérison comme assurée.

m. Fistule dentaire cittance, entretenue par une carie de la seconde grosse molaire su/térieurf droite, avec trajet calleuse se portant de la (istule à la dent. — Messieurs, à propos du cas précédent je vous ai parlé de fistules gingivales et par conséquent intrà-buccales consécutives à des abcès partis d'une dent malade et du périoste alvéolo-dentaire, avec imminence de nécrose. Mais il arrive quelquefois que les abcès de ce genre, au lieu de proémioer simplement sous la muqueuse, font saillie sous la peau, et donnent lieu à des fistules cutanées, beaucoup plus désagréables pour les malades, puisqu'elles occasionnent une difformité disgracieuse. Vous rencontrerez de ces abcès ostéo-périosliques suivis de fistules dentaires cutanées, à la mâchoire supérieure aussi

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bien qu à llûférieure. Dans le premier eas^ ils t'oaTriroiit à la joue^ dans le second au voisinage de la face externe de la mâchoire. Le plus souvent la nécrose concomitante sera encore très-limitée et disparaîtra vite après l'avulsion de la dent, avulsion qui sera toujours le principal moyen de traitement. Mais dans quelques cas exceptionnels, l'ostéite nécrosique ayant pris une grande extension, vous aurez une nécrose plus étendue et plus lente, dont l'élimination n'aura lieu que longtemps après T arrachement de la dent cariée.

Dans le fait que nous venons d'observer au numéro 6 de la salle Sainte-Vierge, la fistule dentaire cutanée a été remar^ quable par Texistence d'un trajet calleux très-dur qui a éclairé notre diagnostic, et par la difficulté qu*a apportée à l'exploration des dents et à Tarrachement nécessaire^ la contracture prolongée des élévateurs de la mâchoire.

Il s'agit d'un homme de 33 ans, très-sujet aux maux de dents^ et qui paraît avoir eu à diverses reprises des abcès gingivaux. Il y a sept semaines, il eut un nouvel abcès qui vint s'ouvrir à la joue gauche^ au-devant du masséter et à la partie externe de la fosse canine. Une fois ouvert spontanément, cet abcès est resté fistuleux.

Vous avez vu que l'orifice, déprimé à son centre, était entouré de fongosités à sa périphérie^ et qu'il donnait une faible quantité de pus séreux. Mais ce liquide n'était pas aussi limpide^ et ne s'écoulait pas, au moment des repas, en quantité aussi considérable que s'il s'était agi d'une fistule salivaire. Un stylet introduit dans le trajet s'est dirigé du côté du maxillaire supérieur, et quoique j'eusse fortement soupçonné une nécrose^ je n'ai pas rencontré le point dur et sonore caractéristique.

Le canal fistuleux avait à peu près trois centimètres de longueur. En portant un doigt par la bouche sur son trajet^ j*ai senti une induration allongée qui lui correspondait certainementé En saisissant la joue entre le pouce et Tindex