ABCÈS ET FISTULES DENTAIRES

placés l'un dans la bouche, l'autre sur la peau, j'ai encore mieux apprécié un cordon allongé, dur, manifestement calleux, se dirigeant de la joue vers la partie la plus reculée de l'arcade alvéolaire supérieure. Je vous ai signalé avec insistance ce cordon calleux; jo vous ai dit qu'on le trouvait presque toujours dans les cas de fistule dentaire cutanée, qu'il n'était pas très-appréciable, lorsque le trajet était court, mais qu'il l'était beaucoup plus, lorsque ce dernier avait une certaine longueur. J'ai ajouté qu'il servait beaucoup au diagnostic, parce qu'il indiquait d'une part l'existence certaine d'une dent cariée et d'une nécrose, et d'autre part le point oii se trouvaient ces lésions.

Cette double indication était d'autant plus précieuse chez notre malade, que le stylet n'arrivait pas sur le point osseux nécrosé, et que l'exploration de la bouche était rendue impossible par la constriction des mâchoires. Cette constriclion, qui se voit plutôt pendant la période aiguô des phlegmons dentaires que pendant la période chronique et listuleuse, celle à laquelle nous avions affaire ici, cette constriction, dis-je, se rencontre plus souvent quand il s'agit des deux dernières dents et de leurs alvéoles que quand il s'agit des autres. En l'absence de signes certains, tout se réunissait donc, Texiâtence du trajet calleux, sa direction vers la partie reculée de l'arcade aWéolo-denlaire supérieure, et la contraction des muscles élévateurs, pour me faire présumer une lésion dento-alvéolatre au niveau, soit de la dent de sagesse, soit de la seconde grosse molaire supérieure.

L'indication était précise ; il fallait faire ouvrir la bouche, examiner et enlever la dent reconnue malade. J'aurais temporisé si l'inflammation avait encore été à l'état aigu; car en pareille occurrence, les tentatives pour écarter les mâchoires de force amènent quelquefois une exaspération di; la pblegmasie, et d'ailleurs elles réut^sissent difficilement, parce que les muscWs sont trop coatractés. Mais ici il n'y

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avait pas d'inflammation aiguê^ il était probable qae la résistance n'était pas grande, et il fallait éviter que la contracture, encore curable^ ne fît place à une rétraction incurable.

C'est pourquoi j'ai d'abord pris le manche de la cuiller^ je l'ai insinué à plat entre les deux arcades dentaires, et j*ai essayé de le retourner par un mouvement de rotation destiné à ramener de champ entre les dents. Je n'y sais pas parvenu; mais j'ai obtenu de suite un écartement de quelques millimètres. J'ai engagé le malade, qui ne pouvait depuis quelque temps se nourrir que de soupes, et qui désirait retrouver le plus vite possible le fonctionnement de ses mâchoires, à se servir de l'instrument de la même façon^ cinq à six fuis dans la journée.

Le lendemain J*ai trouvé quelques millimètresde plasd'écartement ; j'ai alors remplacé la cuiller par la vis conique en buis que j'ai introduite d'abord moi-même^ et dont j'ai appris la manœuvre, très-simple d'ailleurs, au malade. Au bout de trois jours, l'écartement obtenu était assez grand pour que j'aie pu, au moyen du miroir dentaire, reconnaître une carie profonde en arrière de la seconde grosse molaire supérieure, qui était un peu ébranlée et dont l'alvéole suppurait. Je n'ai pas vu le point positivement nécrosé, mais l'existence do la suppuration intrà-alvéolaire ne m'a laissé aucun doute sur l'existence de cette nécrose.

La dent a pu dès lors être arrachée avec la clef de Garengeot. Quatre jours après, la fistule cutanée était fermée. Aujourd'hui le trajet calleux commence à s'amoindrir, et je compte sur une guérison définitive.

IV. Abcbs phlegmoneux sous-massétérin d* origine dentaire. Nécrose de la mâchoire inférieure. — Messieurs, un jeune homme de 23 ans, qui a été couché longtemps au n"" 43 de la salle Sainte-Vierge, et qui revient nous consulter de temps en temps, s'est encore présenté à nous ce matin. En examinant l'intérieur de sa bouche, j'ai trouvé, à la place de la

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deuxième grosse molaire inférieure droite que j'ai fait enlever, il y a deux mois, une cavité alvéolaire pleine de pus, avec une dénudalion et une sonorité de toute cette cavité et des faces interne et citerne du maxillaire dans l'étendue d'environ un centimètre. 11 y a donc là une nécrose, mai» elle a été précédée d'une variété particulière d'abcès chaud, dont je vais voua rappeler les principaux détails.

Lorsqu'il est entré à l'hôpital, il y a environ deux mois, ce jeune hommeavait, depuis sept jours, un gonflement douloureux et assez dur de la jouedroile, sans rougeur, et avec un peu de fièvre. Il ne pouvait pas ouvrir la bouche, par suite d'une contracture prolongée, semblable à celle du malade précédent. Je n'avais donc pu tout d'abord bien constater l'étal de ses dents. Mais j'avais senti avec le doigt quelques aspérités et inégalités sur la couronne de la première et de la seconde grosacs molaires inférieures; j'avais, en outre, reconnu que la dent de sagesse était bien sortie, et qu'en conséquence il ne s'agissait pas d'une de ces maladies qu'occasionne quelquefois l'évolution difficile et laborieuse de celte dent. En examinant de mon mieux la partie postérieure du vestibule do la bouche, j'avais vu sortir du pus au voisinage de l'une des dernières molaires, et j'avais pensé qu'il s'agissait d'un abcès gingival profond, dont l'ouverture annon^it la terminaison prochaine par une '

guérison définitive ou par une nécrose. Cependant il restait un gonileoient assez notable de la région massélérine, et la pression exercée dans cette région faisait sortir beaucoup de pus par l'ouverture gingivale. J'avais donc là un abcès plus profond et plus étendu que ceux que noua voyons habituellement s'ouvrir au voisinage de la gencive, et je devais craindre que l'ouverture spontanée ne fût pas suffisante. Non-seulement elle ne le fut pas, maia même elle se ferma j

au bout de quelques jours, et alors le gonflement devint plus I

coDsidérable du côté de la région massétérine, et se prolongea ■

^^t GoBBEUn. Clin, cblr, U. 3 I

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d'une façon évidente vers la tempe. Puis une flnctua-i tion profonde devint apparente dans la première de ces régions; je fis alors une incision transversale de trois centimètres de longueur^ parallèlement au canal de Sténon. et audessous de lui ^parallèlement aussi aux branches principales du nerf facial dont j'aurais certainement intéressé quelques-unes, si j'avais conduit mon bistouri verticalement. J'ai coupé, couche par couche, la peau et toute l'épaisseur du masséter^ et ce fut seulement lorsque la face profonde de ce dernier eut été divisée que nous vîmes s'écouler un pus abondant et fétide; la pression exercée sur la région temporale tuméfiée encore à ce moment, n'a pas fait sortir de pus par mon ouverture, ce qui prouvait que le phlegmon, quoique propagé de ce côté, n'y avait pas suppuré. Le stylet introduit par la plaie est arrivé sur la face externe de la branche du maxillaire inférieur^ mais ne m'a permis de constater de dé* nudation sur aucun point. Après cette opération^ le foyer, tenu d'ailleurs ouvert au moyen de mèches de linge effilées sur les bords, s*est vidé peu à peu, le gonflement temporal s'est effacé, les mâchoires ont pu s'ouvrir^ grâce à l'assistance apportée par la vis conique. Pendant ce temps l'ouverture de la gencive s'est rétablie, et la suppuration a persisté de ce côté, alors qu'elle cessait et que la cicatrisation se faisait du côté de la joue.

Qu'avops-nous donc eu de particulier sur ce malade^ et en quoi son abcès dentaire a-t-il différé de ceux dont je vous ai parlé jusqu'à présent? Il en a différé en ce que^ partie d'une dent malade et de son alvéole^ l'inflammation s'est propagée le long du périoste comme dans les phlegmons gingivaux ; mais au lieu de s'arrêter à la gencive ou de fuser dans le tissu cellulaire sous-muqueux et sous- cutané^ elle a cheminé le long de la partie externe de la mâchoire, jusqu'à la face profonde du masséteret, de proche en proche, jusqu'à la gaine du muscle temporal, en gagnant le long de l'apophyse