QUATRE-VINGT-UNIÈME LEÇON

Métrorrhagit. — Pttiido-pblagiBOB péri-ntériii.

1. — Métrorrhagie. — Recherches pour sayolr si elle est essentielle oo symptomatique. — Il ne s'agit pas d'un avortemeot, ni d'une gronex. — La métrorrhagie est symptomatique d'une grosso tomeor fibreose (h fibre mydme) interstitielle. — Pronostic. — Retoar probable des héooN rhagies jusqu'à l'époque de la ménopause. — Disparition, à cette époque, et des écoulements sanguins et de la tumeur. — Indications tb^ peu tiques. — 1* Arrêter le sang par le repos, les hémostatiques iotérieurs, et nu besoin le tamponnement avec le perchlomre de fer; S* oh pêcher ou reculer le retour de l'écoulement par la ceinture et FéloigiKment des grands efforts et des exercices violants ; 3p remédier à Tioèmie. —H. Métrite hémorrhagique avec coïncidence de pseudo-phlegmn péri-utérin. — Quatre interprétations données à ce pseudo -phlegmon avant les travaux de M. liernutz. — C'est un produit de la pelvi-péritonite, et il on constitue une maladie consécutive. — Pronostic. — Indio^ tiens thérapeutiques pour Thémorrhagie, pour le pseudo-phlegmon é pour Tanémie.

Messieurs^

Nous avons dans le service deux femmes qui sont entrées pour des perles de sang : elles sont couchées Tune au n*4, Vautre au n"" 21 . Quand on est en présence d*une métrorrhagie^ accident pour lequel vous serez bien souvent consultés, il faut toujours se demander si elle est liée à une lésion des organes, autrement dit si elle est symptomatique ^ ou si on doit la ranger dans la catégorie de ces métrorrhagies que n'explique aucune lésion appréciable^ et que, pour cette raison, Ton nomme essentielles.

1. J'ai donc cherché à déterminer pour nos deux malades, à quelles classes pouvaient appartenir leur métrorrhagie. Et pour commencer par la femme du n* 4, qui est âgée de 40 ans^ je puis vous dire de suite que son hémorrhagie est symptomatique d'une lésion sur laquelle mes explorations ne me laissent aucun doute. A la rigueur^

MÉTRORRHAGIE. I

avant de procéder à l'examea par le touchei- et le palper, on i pouvait songer à une mélrorrhagie symptonialique d'ua 1 avortenient, aussi m'avez-vous vu poser à la malade trois 1 questluns destinées à m'éclairer sur ce point. Et d'abord: 1 l'Avant de voir survenir votre perle, n'avez \ous pas eu UQ retard de règles? 2° Votre écoulement s'esl-il accompagné de douleurs inlermitlenles occupant le ventre et les reins? La réponse négative à ces deux questions m'a prouvé qu'il n'y avait pas eu de conception, ni de contractions analogueii à celles qui se produisent pendant le travail de l'avortement. J'ai demandé en troisième lieu si le sang était liquide ou en caillots; vous savez qu'à l'état physiologique, le san^r des règles n'est pas coagulé; aussi, quand on rencontre de gros caillots, faut-il chercher s'il n'y a pas quelque chose d'anormal. La mahde m'a répondu qu'elle ne peiv 1 dait que peu de caillots, et qu'ils étaient très-petits. L'ab^ i scnce de gros caillots jointe à celte considération que te i sujet n'avait présenté aucun symptôme de grossesse, devait nous Taire rejeter encore plus l'idée d'une fausse couche. Du reste, nous avions pour expliquer ces pertes, une autre cause dont je vais vous parler.

Il restait à chercher s'il n'y avait pas quelque lésion ap- ' préciable de l'utérus. Le toucher vaginal et le palper abdo- | minai n'ont pas tardé à nous éclairer. Le doigt introduit | dans le vagin n'a pas constaté l'une de ces lésions qui causent fréquemment les liémorrhagies, savoir un polype sortant de la cavité utérine, des ulcérations, des bosselures ou 1 des inégalités, comme on en sent quand il y a un épitheliûma du col ; d'ailleurs, il était présumable que nous n'avions pas affaire à un cancroïde. parce que les jours où la malade ne perd pas de sang, elle ne perd pas non plus l'ichor fétide caractéristique du cancer utérin. Mais en portant la main sur j la paroi abdominale, j'ai senti, immédiatement au-dessus du | pubis, une partie résistante et arrondie empêchant de dépri-

mer la paroi qui la recouvre, et cette partie semble tellement superficielle, que tout d'abord on songe à une tumeur de la paroi abdominale elle-même, et surtout, à un fibrome de cette paroi. Mais c'est près de Tépine iliaque et non sur la ligne médiane qu'on rencontre ce genre de fibrome ; je n'en discuterai donc pas Teiistence. Un examen attentif fait Toir d'ailleurs que la paroi abdominale est très-minee et indépendante de la tumeur; de plus, si laissant la main gauche appliquée sur l'hypogastre, on imprime, avec l'indicateur droit porté dans le yagin des mouvements ascensionnels à l'utérus^ on sent ces mouvements se transmettre à la tumeur. Il est évident que celle-ci fait corps avec Tutérus, qu'elle remplit avec lui une partie de l'excavation , et quels métrorrhagie doit en être symptomatique. De quelle nature est cette tumeur ? A la rigueur on pourrait songer à une grossesse de quatre à cinq mois, mais je vous ai dit tout à l'heure que je n'avais aucun motif pour croire à une grossesse* Dans celle-ci d'ailleurs on ne perd pas de sang pendant un mois sans faire une fausse couche ; les mêmes raisons empêchent de croire à une insertion vicieuse du placenta, laquelle du reste ne détermine d'hémorrhagies qu'à une époque plus avancée de la grossesse. Celle-ci étant éliminée, il ne nous reste pour expliquer cette tumeur que l'une des trois lésions suivantes : une hypertrophie du corps de rutérus, un cancer» ou un fibrome du même organe.

Examinons les raisous qui peuvent nous permettre d'admettre ou de rejeter Texistence de l'une ou l'autre de ces lésions ; et d'abord n'est-ce pas une hypertrophie du corps de l'utérus? Nous savons qu'il y a des femmes chez lesquelles cet organe reste^ après Taccouchement; plus volumineux qu'à l'état normal ; mais ce n'est pas le cas de notre malade, parce qu'une hypertrophie simple n'arrive pas à des proportions aussi considérables que celles que nous observons ici. J'ai d'ailleurs introduit avec beaucoup de ménagement Thys-

MÉTRORBHAOIE, 503

téromètre qui a été arrêté à cinq centimètres de profondeur. S'il s'était agi d'une hypertrophie utérine, cet instrument eùl pénétré beaucoup phis profondément.

Le cancer du corps utérin peut augmenter le volume de cet organe, mais ce n'est jamais au point que nous observons ici. D'autre part, un cancer volumineux du corps occasionne des douleurs vives et conduit promptement à la cachexie; or, ici, nou8 n'avons ni douleurs, ni cachexie, nous n'avons donc pas à nous arrêter plus longtemps à l'idée d'un cancer.

Vous avez pu songer à un kyste de l'ovaire; mais, outre que cette maladie occasionne rarement une métrorrhagie aussi abondante et aussi continue, elle ne fait pas corps avec la matrice comme cela a lieu ici, et ne remplit pas autant l'excavation pelvienne. D'ailleurs, sur le fond de la tumeur, la seule partie qui soit accessible, nous ne trouvons rien qui ressembiftà de la fluctuation.

Ces diverses considérations noua amènent en présence du corps fibreux de l'utérus, ou, pour parler le langage actuel, dn myfime utérin ; car il est prouvé maintenant que ces tumeurs sont formées en grande partie de fibres musculaires lisses, analogues à celles qui entrent dans la structure de l'utérus. L'absence d'écoulement ichoreux, de douleurs vives, de troubles sérieux dans la santé, jointe à l'existence d'une tumeur faisant corps avec la matrice, nous permet d'affirmer, avec une certitude presque absolue, que nous avons affaire à uoe maladie de ce genre.

Mais essayons d'être plus précis. Parmi les fibromes utérins, les uns se développent au-dessous du péritoine, d'autres dans l'épaisseur du tissu utérin, où ils sont longtemps confinés, en restant sessiles, d'autres encore dans le ttfsu utérin, mais assez près de la muqueuse pour s'accroître promptement du côté de la cavité utérine et la remplir, en se pédicuUsant, Il ne s'agit pas ici de la première variété.

504 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEIfMB.

que j'appellerai, si vous voulez, fibro-myômes sous-péritonéaux ; car ceui-là se développent habit uellemeat sans faire corps avec l'utérus, et plutôt du côté de la cavité péritonéale que du côté de Texcavation pelvienne. D'ailleurs ils ne donnent pas lieu à des hémorrbagies, parce que, placés trop loin de la muqueuse, ils ne gênent pas sa circulation ou n'entretiennent pas Tétat congestif qui se termine par des ruptures et des écoulements sanguins.

S'agirait-il plutôt de la seconde variété ( fibre -myômes interstitiels) ou de la troisième (fibro-myômes pédicules eu polypes)? Ici, Messieurs^ il m'est difficile de décider. Je vois bien qu'il ne s'agit pas de la variété de tumeur pédiculée qui est sortie de la cavité utérine pour faire saillie dans le vagin. Mais ne serait-ce pas un polype, ayant pris un grand accroib sèment dans la cavité utérine, sans dilater le col? Je ne puis le savoir catégoriquement^ puisque le col n'est pas assez ouvert pour que mon doigt puisse y pénétrer, et puisque l'hystéromètre ne me donne aucune indication précise. Contentons-nous donc d*une présomption. Or, la présomption est qu'il s'agit plutôt d'un fibro-myôme interstitiel, parce que l'expérience nous a appris que les ^1 fibro-myômes pédicules ou polypes arrivaient rarement à

un volume pareil, sans s'engager dans le col, ou sans amener au moins une dilatation qui permet d'introduire le doigt, 1 et de sentir à nu la tumeur dans la cavité utérine. C'est

h ainsi, au contraire, que se comportent le plus souvent les

^ fibro-myômes interstitiels et sessiles. C'est donc à cette

dernière variété que nous avons probablement affaire ici. Je fais seulement quelques réserves pour le polype, parce que, dans certains cas exceptionnels, celui-ci reste indéfiniment ou très-longtemps intrà-ntérin, et que nous n'avons aucun moyen de le reconnaître, tant que la dilatation du col n'est pas opérée.

Mais vous me direz peut-être: pourquoi, en vue d'établir

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le diagnostic^ ne pas provoquer la dilatation artificielle du col avec une éponge préparée ou la laminaire? c^est parce que cette dilatation artificielle expose à lamétrite suppurée^ laquelle peut devenir grave et même mortelle. C'est ensuite parceque la grande présomption est en faveur d'un fibrftme interstitiel; que je serais décidé à ne pas attaquer par une opération à cause des dangers que cela offrirait. Dès lors, pourquoi exposer la malade aux inconvénients d'une dilatation provoquée, dont le résultat diagnostique ne changerait pas rindication thérapeutique, laquelle est de traiter les hémorrbagies, et de ne pas s'occuper de la tumeur?

Pronostic. — Je considère cette affection comme ilàcbeuse, parce que la malade, déjà un peu anémique^ le deviendra de plus en plus^ si nous ne parvenons pas à empêcher ou à modérer les pertes sanguines, parce qu'elle sera obligée de garder le repos, de rester souyent au lit^ et de se considérer comme une infirme. J'espère cependant qu'elle vivra et qu'à la longue elle se remettra. Voici, en effet» ce que j'ai vu arriver souvent dans les fibromes interstitiels, chez les femmes qui approchent de la quarantaine ou qui l'ont passée. Elles ont des hémorrhagies fréquentes, quelques-unes d'une façon irrégulière ou presque continue, d'autres régulièrement et à l'époque menstruelle; mais pour peu qu'elles 86 soignent, qu*elleg ne fatiguent pas^ et qu^elles emploient certains moyens dont je vous parlerai tout i l'heure^ pour peu sortoot qu'elles réparent au moyen d'une alimentation suffisante, leur anémie ne devient pas grave^ ne tourne ni à la cachexie ni i la tuberealisation, et la vie subsiste* 11 est très-rare, en effet, et c'est one chose importante i vous si« goaler, que ces tumeurs deviennent par elles-mêmes et fans l'intervenlion chirurgicale, le siège d^oœ suppuration et roceasion, soit d'une métrite, soit d'une mètro-féritonite puruleote et putride. Puis, lorMfu'arrive l'époque de la ménopause, c*€slrà-dire lorsque dtaparait cette leodance aos

congestions sanguines^ qui est propre à Tutérus pendant la seconde période de la vie de la femrae, les hémorrhag^es cessent d'avoir lieu, la malade se remet peu à peu de Ttnémie dans laquelle elle était tombée, et, chose très-remarquable, le fibro-myôme revient sur lui-même , et s'atrophie en même temps que le tissu utérin au milieu duquel il s'était développé.

Indications thérapeutiques. — Vous voyez donc, MeesieurSi que Tindication principale, pour notre malade» est de la faire vivre jusqu'au moment où elle atteindra la ménopause. La carrière est un peu longue^ puisqu'elle n*a encore que quarante ans; mais nous pouvons espérer; car j*ai réussi sur plusieurs malades de la ville que je vois anjourd'hui fortes, bien portantes et sans tumeur utérine ^h préciable^ après les avoir traitées avant Tâge de cinquante ans de fibromes interstitiels avec hémorrhagie et anémie. Pour obtenir ce résultat, trois indications principales sont à remplir : la première est d'arrêter le sang quand il 8*écoule^ la seconde^ d'empêcher le retour de son écoulement; la troisième, de remédier à la chloro-anémie.

LapremièrCy celle d'arrêter le sang, est celle en présence de laquelle nous nous trouvons actuellement pour notre malade. Les moyens ne manquent pas; il s'agit seulement de trouver ceux qui peuvent réussir. Malheureusement nous marchoni ici en aveugles, et sommes obligés de tâtonner, parce qu'il n'y a pas d'anti-hémorrhagique infaillible, et que ceux qui réussissent pour certaines femmes ne réussissent pas pour d'autres. Je commencerai par tenir la malade au lit^ puisqu'elle ne s'est pas reposée depuis plus de 15 jours^ et qu'en marchant elle perd du sang continuellement, parfoii en grande abondance. Je lui ferai mettre sur le bas-ventre et entre les cuisses des linges imbibés d'eau froide, et je loi ferai prendre chaque jour 10 grammes de teinture de cannelle en trois fois dans une potion gommeuse. Si, au bout de

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' trois jours, il n'y a pas d'amélioration et que le aang conte '* encore abondamment, je remplacerai la teinture de cannelle ' par la limonade anlfurique l'aile, soit avec ^ grammes d'a- * cide Bulfurique pour 1000 grammes d'eau, soit avec l'eau ' de Rabel. Dans le monde, je donne quelquefois Peau de Tîs- " Berant et l'eau de Léchelle qui sont composées d'un grand nombre de substances astringentes, dont la principale est I le bourgeon de sapin. Je donne souvent aussi, dans le même I but, deuK à quatre des pilules dites d'Helvélius composées ' de sang-dragon et d'alun pulvérisé (0,15 centigrammes de chaque).

Si ces moyens ne réussissent pas, j'aurai recours au tamponnement avec les boulettes de charpie imbibées de perclilorure de fer, oomme vous me l'avez vu faire plusieurs fois à d'autres malades atteintes de métrorrliagies rebelles. Vous savez comment J'emploie ce tamponnement. Des boulettes de charpie grosses comme des noix, au nombre de cinq, sont réunies par un fil, en queue de cerf-volant. J'en trempe quatre dans le perchlorure de ter à .30" mélangé avec trois-qunrts d'eau, et la cinquième dans l'eau pure. Je place le spéculum. Je nettoie bien la partie supérieure do vagin, j'applique un moment sur le col un pinceau de charpie imbibé de perchlorure à <%°. Je place ensuite mes cinq houlettes, j'essuie le liquide qui s'écoule au-dehors et dont le contact pourrait irriter la vulve. Je laisse les boulettes en place pendant 36 heures.

La seconde indication est plus difficile à remplir. En effet, le corps fibreux semble être un agent continuel d'irritation, qui détermine vers la muqueuse utérine la congestion sanguine, à laquelle elle est prédisposée. Cette congestion a lieu physiologiquement pour l'époque menstruelle; mais la tumeur la provoque avant le terme naturel, ou bien l'entretient trop longtemps. Pour que ces effets n'aient pas lieu, il fauenlever le fibrome. L'opération n'est pas irréalisable.

^dMJt enlever le fibrome.

Elle a été tentée par Récamier^ Amussat et Robert. Mais elle n'a pas toujours pu être terminée heureusement, parce que, si le corps fibreux est^ dans bien des cas, peu adhérent an tissu utérin et, par suite, susceptible d*êlreéiiueléé sans trop de diflicuUés^ il se trouve dans certains autres trop adhérent, sinon dans toute son étendue^ au moins par places, pour que 1 énucléation puisse avoir lieu. Je vous ai déjà dit d'ailleurs que les suites étaient rendues dangereuses par la métrite et la mélro-périlonite purulente consécutive. Il est donc plus sage, en vue surtout de la tendance à la guérison spontanée après la ménopause, de laisser la tumeur en place, et de modérer la congestion préparatoire de la métrorrhagie. Pour cela, il faut conseiller à la malade d'éviter les grands efîortset les fatigues, de porter une ceinture qui immobilise le plus possible la tumeur, de prendre surtout ces précautions au moment de l'époque menstruelle, et de s'astreindre au repos horizontal lorsque le sang paraît à une époque où il n'est pas attendu.

Enfin, pour la troisième indication^ il faut conseiller à li malade l'usage, sinon constant, au moins fréquent des ferrugineux et des toniques, et, dans la mesure du possible, celui de l'alimentation fortifiante. Comme la saison est favorable, je la soumettrai dans quelques jours au traitement hydrothérapique, et je l'engagerai à le continuer souvent, à le reprendre de temps à autre, lorsqu'elle aura été obligée de l'interrompre. Les douches Troides ont d'ailleurs l'avan 'âge de satisfaire à la fois aux trois indications que j'ai posées. Car l'appel de sang qu'elles déterminent vers la peau peut arrêter rhémorrhagie, et diminuer la tendance aux congestions utérineSy en même temps que la douche exerce sur la santé générale une influence favorable à la réparation nécessitée par les déperditions sanguines.

IL Métrite hémorrhagique avec coïncidence de pseudo-phlegmon péri-utérin. — L'autre malade que je tous signalais en