PSEUDO-PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN, SIS

tact qu'elle n'aura pas eu lieu, la malade restera exposée à des retours de pelvi-péritonite aiguë ou subaigue. D'ua outre côté, si l'hémorrhagie se reproduisait souvent, et que rauéinie continuât à être augmentée par l'insuOisance de réparation, la vie pourrait finir par être compromise, soit par l'épuisement et l'anaearque, soit par la tubercuIieatioD surajoutée.

Indications thérapeutiques. — Vous avez compris, MestiieurSj que ces indications sont mixtes, et analogues à celtes que je vous ai exposées, tant à propos de la malade atteinte de métrite catarrhale, que pour celte atteinte de métrorrhagte symptùmatique d'un fibrome interstitiel. Le repos est pour le moment la chose capitale, puisqu'il peut favoriser la résolution de la pblegmasie et la diminution de l'écoulement sanguin. La teinture de cannelle et les pilules d'Helvétius seront employées concurremment, et aussitôt que le sang ne viendra plus, elles seront remplacées par les ferrugineux, le vin de quinquina et l'alimentation la plus fortifiante possible. Je ne soage pas pour le moment à l'hydrothérapie, d'abord, parce que la malade est trop faible, et ensuite parce que nous serions obligés, pour l'y soumettre, de la faire remuer et marcher, ce qui est eontre-îndiqué par la métrite et le pseudo-phlegmon. Je me réserve d'en venir plus lard à ce moyen, que j'emploierai surtout comme prophylactique des récidives, lorsque la malade sera débarrassée de ses hémorrhagios , de ses douleurs et de son pseudo-phlegmon.

Dans le cas où ce dernier viendrait à suppurer, je n'aurais sans doute pas de traitement particulier à faire. Car l'abcès viendrait proéminer du côté du rectum, de la vessie ou du vagin ; or, dans les deux premières régions, il serait inaccessible au bistouri, et, dans la dernière, il peut s'ouvrir spontanément, sans grand inconvénient. J'engagerai seulement la malade à examiner ses urines^ ses matièrea

fécales, et les écoulements qai pourraient se £ure da cité du vagin, afin de me tenir an courant de ce qni se passée! d'y conformer les modifications ultérieures da tnitement.

Si^ au bout de deux ou trois mois, les hémorrhagies ajaol cessé et Tutérus paraissant revenu à son état normalyje constate encore, ce qui pourrait bien arriver, que le pseadophlegmon est devenu slationnaire et ne marche ni vers la résolution, ni vers la suppuration, j*aurai recours alors i quelques vésicatoires sur le ventre, et à la médication iodés. Je ferai faire des frictions avec la pommade iodée du Codei (4 grammes d'iodure de potassium pour 30 grammes d'axonge)^ et je ferai prendre par la bouche un à deux grammes d'iodure de potassium. En outre je placerai tous les deoi jours dans le vagin des boulettes de charpie réunies par ua fil en manière de queue de cerf-volant, et imbibées d*aoi solution dModure de potassium à 10 pour 100, et je renouvellerai ce pansement tous les deux jours pendant trois oa quatre semaines. Vous vous rappelez queje vous ai parlé de la propriété absorbante de la muqueuse vaginale (page 492]. H m'a semblé qu'en faisant entrer par les capillaires delà région malade, Tiodure de potassium ^ on devait activer le mouvement résolutif^ et je crois avoir, chez plusieurs femmes^ obtenu plus vite la résolution au moyen de ces tampons iodurés.

Si, après plusieurs mois de traitement, en supposant que la malade soit assez patiente pour 8*y résigner et ne pas nous quitter avant, nous sommes arrivés à la suppression de rhémorrhagie, et si nous avons obtenu une ou deux époques menstruelles convenables; si^ en même temps, le pseudophlegmon a disparu, nous ne perdrons pas de vue que la récidive est possible, et nous ferons à la malade toutes les recommandations que je vous ai indiquées déjà à reprises, pour la préserver des récidives.

Menstruaiion abondante, — Apparition brusque de douleurs, de gonflemeat bjpogaslriquB el de Ëévre après les règles. — Eiamen de la malade au vingt et unième jour seulemeQl. — Tumeur pelvienne et hjpogastriqne ■ans fluctuation. — Raisons pour croire h une hématocèle arec peln-périlonite fébrile, fausses membranes épaisses et coagulation du sang dam la poche.

Messœcbs,

■Au numéro 14 (ie la ealle SuiDte-Catherine, nous avons, depuis le 13 novembre 1871, une maladede 36 ans, chez laquelle le diagnostic anaComique précis ofTre des difficoltés qui, heureusemenl, n'onl pas d'inconvénients sérieux pour la thérapeutique.

Cette femme nous raconte que, bien portante habituellement et régulièrement menstruéc, elle a eu à la Bn du mois de mai, pendant qu'elle avait ses règles, une vive émotion qui a amené une suspension du Qux cataménial, et bientôt de violentes coliques. Néanmoins, l'écoulement reparutquelques jours après, et, depuis cette époque, les règles n'ont pas cessé d'être trop fréquentes et trop abondantes ; mais comme les douleurs avaient disparu, la malade a continué ses occupations fatigantes de domestique dans un hôtel.

Le 23 octobre, après une époque très-abondante qui avait duré huit jours, elle fut prise subitement, sans cause aucune, de douleurs vives dans le ventre et les reins. Elle se vit obligée d'interrompre son travail et de se mettre au lit, fut prise de vomissements, de céphalalgie, et de douleurs telles qu'elle ne put dormir. Le médecin qui la vit alors lui trouva de la fièvre et prescrivit des sangsues sur le ventre; et quand, trois semaines après le début des accidents, elle

m p f»?c*a i MCr? coualtitMBt asas U Times muthaat »▼« p<;r-€. fto'/jar: d^ enads donksrs, et son eut non pan: §: i«é^i:> q^« nocs U fiaes tnn^KMter dans dm

Le IrsdrfnAin à U Tisite. nous aroas eberché qndi ::: >s §lp^ phyiiques se rapportant à la douleur et zxà\ accidents fébriles. Poor eela^ nous aTons d*abord pntiq::ê le p^p^r abdomioal. et , malgré on certain àtai d*emLoDpoint« nous aTons pa reeonnaitre an -dessus do pubis une tuméfaction insolite, ofl&ant a pea près laTolome d'un utérus srraTide de quatre mois.

Passant ensuite au toucher Taginal, nons n*arons point constaté de sensibilité exagérée de la Tnlve. L'orifice uténo est sain, le col occupe sa position normale» Explorant enfin les culs-de-sacy nous ne tronTons rien de particulier dans l'antérieur, mais nous sentons dans le postérieur une taméfaction considérable faisant une saillie volamineose donton ne peut déterminer rigoureusement les limites. Elle s'étend à droite et à gauche dans une étendue considérable^ sans aller toutefois jusqu'au plancher do bassin.

Cette tumeur est bosselée, assez dure, et ne donne pas la sensation de flot. Vous savez que lorsqu'on n'a qu'an doigt pour sentir la fluctuation on doit ayoir l'impression de quelque chose qui est refoulé et de quelque chose qui rerient sous l'impulsion du doigt ; ici je n'ai perçu rien de semblable.

J'ai combiné le toucher avec le palper hypogastriqne, pour voir si la tumeur vaginale correspondait avec celle de l'hypogastre. En efTeti en imprimant avec le doigt placé dans le vagin des impulsions à la tumeur, j'ai senti qu'elles se transmettaient à la main qui explorait l'abdomen ; il n'y avait donc pas à douter de Texistence d*une connexion entre les deux tumeurs.

En outre, jo voulais, par cette exploration combinée, voir

HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTIÎBINE AVEC PELVI -PÉRITONITE. 519 si je renvoyais la fluctuation de la région hypogaslrique à l'excavation pelvienne, et réciproquement. Mais j'ai conti- ( nué à ne percevoir aucune sensation de ce genre.

Le touclier rectal, que l'on ne doit jamais négliger dans l'exploration des tumeurs de l'excavalion, me fît encore sentir une tumeur énorme dont le refoulement était perçu par la main placée sur l'iiypogastre.

Béunisaons maintenant les signes fonclionnels et physiques, et cherchons à en tirer des déducliona qui dous aideront à formuler notre diagnostic.

Et d'abord, la question qui doit nous préoccuper et qu'il ne faut jamais négliger en pareil cas, c'est la possibilité j d'une grossesse. Ici, les antécédents n'étaient pas du tout favorables à l'idée d'une grossesse; en outre, le mouvemeat fébrile, qui avait été si intense cliez notre malade, n'existe pas dans cet état physiologique; enfin, une grossesse de 1 trois mois ne ferait pas une saillie aussi considérable, et il | est à remarquer que, dans la grossesse, si l'on sent une tumeur hypogaatrique, on n'en trouve pointdans l'excavation, et ui l'on comprime la tumeur, on ne détermine point de douleurs comme chez notre malade.

Il n'était guère possible non plus d'admettre une grossesse exlrà-utérine, ovarique ou tubaire, car dans ce cas on rencontre les symptômes de la grossesse ordinaire commençante, à savoir la suspension des règles, les maux de cœur^ les vomissements, le développement des seins et l'absence j de ûèvre; or nous n'avions ici rien de semblable.

Nous étions donc amenés à l'opinion que cette tumeur I était indépendante de la grossesse, mais liée à une inflammation circum-ulérine. Les antécédents et les phénomènes actuels paraissaient favorables à l'idée qu'il s'agissait d'une i pelvi-péritonite : les accidents fébriles très-accentués, le volume considérable de la tumeur non fluctuante venaient i l'appui de cette opinion.

Mais d'une part cette tumeur était Toluminense, et d'antre part la malade n'était pas dans Tétat puerpéral ; or, c'est le plus souvent dans cette dernière condition que se forment en si peu de temps des pelvi-péritonites avec masses amn considérables : cette considération pouvait faire élever des doutes sur Teiistence d'une pelvi-péritonite.

J*avais donc à me demander si nous n'avions pas plotAt affaire à une hématocèle rétro-utérine. Mais, quand on lit les descriptions de cette maladie, on trouve indiquée^ comme phénomène capital, la fluctuation de la tumeur^ et cette fluctuation s'explique du reste très-bien. Si, en eflTet, nooi résumons en quelques mots les opinions de MM. Nélaton, Laugier^ Aug. Voisin', qui ont traité de cette aflTection, nom voyons que l'hématocèle est un épanchement de sang dans la cavité péritonéale, et que, sur les limites de cet épanchementi se forment bientôt des fausses membranes qui réunissent entre elles les anses intestinales, et constituent une poche circonscrivant l'épancbenient sanguin : de là Texistenee d'une tumeur qui, par cela même qu^elle est formée par do sang liquide, donne au doigt et à la palpation la sensation de fluctuation. Pénétré de la description des auteurs, on serait donc tenté de rejeter ici Tidée d'une hématocèle, puisqu'il n'y a point de fluctuation ; d'autant plus que, dans rhématocèle ordinaire, les phénomènes fébriles, les vomissements, l'insomnie, sont moins prononcés que chez notre malade, etque, dans les cas où une hématocèle devient aussi volumineuse, elle b* accompagne rapidement de symptômes trèsmarqués d anémie. Notre malade a bien les conjonctives et les lèvres un peu décolorées et un léger bruit de souffle dans les carotides, mais on ne peut pas en faire une anémia que très-accentuée.

1. A. Voisin » Thèse inaugurale. Paris, 18.08, De r Hématocèle rétro-'^uté' rine. Paris, 1860.

HÉUATOCÈLE BÉTRO-CTÉWNE AVEC PELVI-PÉBITONITE. 521

Et pourtaDt, il y a une raison qui plaide en faveur de l'existenco d'une hématocèle, c'est la rapidité du développement des accidents et de latumeur, àlaauited'une époque menstruelle. En effet, l'hématocèle survient surtout, comme l'ont prouvé MM. Nélaton, Laugier et autres, au moment où le molimen menstruel se produit; l'ovaire se congestionne et il peut arriver que, i'hyperémie étant trop considérable, la vésicule ovarienne et ses vaisseaux, en se déchirant, laissent tomber du sang dans la cavité péritonéale. Cet accident s'observe surtout chez les femmes irrégulièrement menstruées, comme l'était celle qui fait l'objet de notre observation. De sorte que les antécédents de la malade, l'accroissemenl rapide delà tumeur, l'époque de son apparition, toutes ces cîrconslances nous ramènent à l'opinion qu'il y a là une bématocèle. Mais alors, pourquoi ces accidents fébriles intenses? pourquoi cette absence de fluctuation?

Les accidents fébriles peuvent s'expliquer par la péritonite partielle concomitante, et le développement, avec elle, d'une pyrexie plus considérable que d'habitude : la chose n'est du reste pas très-insolite, et M- le D' Aug. Voisin en a cité des exemples.

Mais pourquoi la fluctuation noua manque-t-elle? Nous ne trouvons, pour expliquer cette particularité, aucun renseignement dans les auteurs, et j^ leur reprocherai de n'avoir fait que l'anatomie pathologique de l'hématocèle récente, et d'avoir omis les modiQcalions et transformations successives qui peuvent changer, avec le temps, les caractères cliniques de la tumeur.

Il est probable que, si nous avions pu observer cette femme au début, nous aurions trouvé de ta fluctuation ; mais il y avait 21 jours qu'elle était malade lorsqu'elle s'est présentée à nous; or il est très-rationnel d'admettre que des fausses membranes très-épaisses ont pu se former autour de l'épancbement, et apporter un premier obstacle à la per-

ception de la fluctuation ; d'un autre côtét le sang a pa cesser d'être liquide et se coaguler au voisinage des Ëtanes membranes, nouvelle cause pour laquelle nous n'avons pu eu de fluctuation. A ce sujets je signale encore une fois les desiderata que nous trouvons dans les auteurs ; ils ont beaucoup insisté et beaucoup discuté sur le mode de formition de rhématocèle^ sur le point d*où s'échappait le sai^ qui la produit, mais ils n ont pas parlé des modificatioDi que subit ce sang une fois épanché. Pour moi, je pense que le sang peut se coaguler au bout d'un certain temps. et que le caillot^ en s'ajoutant aux fausses membranes, nous rend compte de l'absence de fluctuation. Je suis dn reste plus autorisé que tout autre à émettre cette opinion, en raison d'un fait que j'ai observé^ et que je regrette de ne pas avoir publié, car il aurait pu guider les auteurs sur œ point.

C'est pendant que j'étais chirurgien de Thôpital Cochin. Le D' J. H. S. Beau, de regrettée mémoire, qui était alors médecin du même hôpital, me pria un jour d'examiner une femme qui présentait des accidents utérins depuis deux mois, accidents caractérisés surtout par de la fièvre, des douleurs vives, des troubles digestifs et de l'aménorrhée. Sa fièvre avait disparu quand je la vis ; mais Taménorrhée persistait, et je sentis à la région hypogastrique une tumeur dure, correspondant avec une tumeur analogue^ c'est-à-dire dure ausa et non fluctuante, de l'excavation pelvienne. Nous avons en Tun et Tautre à un fibrome enflammé. Mais à quelque temps de lày cette femme fut emportée par une maladie de la poitrine, et à l'autopsie nous trouvâmes dans* l'excavation pelvienne^ entre le rectum et Tutérus^ une tumeur, de la grosseur d'une forte orange , constituée par des caillots englobés dans une coque de fausses membranes. C*était évidemment une liématocèle avec caillots et kyste néomembraneux très-épais. Chez la malade d*aujourd'hui^ je

HÉMATOCÊLE BÊTRO-DTÊRINE AVEC PELVI-PÉRITONITE. 523 Buis disposé à croire à l'existence d'une masse analogue à celle que j'ai Tue àl'bdpital Cochin, et en raison des diverses considérations qui précèdent, je crois que la lésion à laquelle nous avons afTaire ici, a été primitivement une bcmatocèle, à laquelle s'est ajoutée consécutivement une pelvipéritonite Télirile.

Du reste, à supposer qu'il y eût erreur dans le diagnostic, et qu'il s'agît d'an pseudo- phlegmon volumineux après une pelvi- péritonite simple, sans hématocèle, cela n'aurait pas, comme je vous le disais en commençant, de bien grands inconvénients au point de vue du traitement. Je sais bien que les émissions sanguines sont utiles dans la pehi-péritonile simple, et qu'elles sont contre-indiquées dans l'hématocèle. Mais comme les émissions sanguines ne sont pas indispensables, surtout au bout de 21 jours, comme elles avaient du reste été employées déjà au début, je me suis contenté de prescrire le repos au lit, des cataplasmes sur le ventre, et des purgatifs. J'espère que les caillots pourront se résorber naturellement : si la résorption était trop lente, nous cbercberions à l'activer par l'administration de l'iodure de potassium, et même par l'emploi des tampons iodurés.

Je ne veux pas omettre une particularité sur laquelle la malade a beaucoup insisté le jour de son entrée. Elle se plaignait à ce moment de tënesme rectal, et rendait à chaque instant par l'anus des matières muqueuses non mélangées de sang. Elle avait, en un mot, une rectite dysentéri l'orme qui la fatiguait et la tourmentait beaucoup. Cette petite complication, qui a été signalée comme accompagnant parfois l'hématocèle et les autres maladies de l'excavation pelvienne, a promptement disparu après l'administration de quelques lavements avec quatre grammes d'extrait de ratahnia.