PROLAPSUS DE L'UTÉRUS ET DU RECTUM

La malade à laquelle nous avous affaire appartenait à cette dernière ratégorie. Aussitôt qu'elle était restée debout une heure ou deux, ou pour peu qu'elle eût marché, il lai sortait des organes génitaux une saillie arrondie, perforée | à son extrémité. Cette saillie n'était autre que le col de l'utérus, dont la lèvre postérieure était légèrement excoriée. Elle s'avançait de sept à huit centimètres au delà de la vulve, et se trouvait circonscrite en avant et en arrière par le vagin, que le col entraînait avec lui, et qui, en l'accompagnant, s'invaginait, en ce sens que la partie supérieure devenait inférieure, après avoir franchi l'orilice vulvaire^ Une sonde placée dans l'urèthre, un doigt introduit dans le ] rectum nous firent d'ailleurs reconnaître que ce n'était pas la muqueuse seule du vagin qui descendait ainsi, mais que c'était toute l'épaisseur de ce conduit, et, avec lui, la vessie en avant, le rectum en arrière, que c'étaient, en un mol, les cloisons vésico-vaginale et recto-vaginale. '

Vous n'avez pas oublié non plus qu'à l'occasion de cette femme. Je vous ai rappelé le travail dans lequel Iluguier' a établi que, dans un grand nombre de cas de ce genre {prolapsus avec invagination, et précipitation), il y avait un allongement bypertrophique de l'utérus. Sur notre malade, en elTet, l'hysléro mètre conduit, avec toutes les précautions possibles, dans la cavité de cet organe, nous a donné sept centimètres et demi, tandis qu'à l'état normal chez les mul- 1 tipares la longueur de la cavité utérine ne va pas au delà dfl J six centimètres (57 à 58 millimètres).

troil inférieur. J'ai tenu k faire comprendre que, chez uo cerlaia nombra ! de femmes, la présence de la muqueuse vaginale bars des organes génl- ! taui ^tait une des causes et quelquefois la seule cause des iueonvéDÎeDta 1 dont elles se plaignent, et voilà pourquoi j'ai caracténsë autremenl qu« ' M. Court}. les trois varifilés principales de prolapsus atérins. — Voyex aussi Fletvood Churchill, T'ratl^ pratique du maladie» de» ftmmet, Irad. par Wicknd et Dubrisay. 2" édition. Paris, 1873.

1. Huguier, Mémoire tur roilongemtnt byp^lTophique du col utérin Mémoim de rAcadèmie de médecine, tome S3CUI, page 279. Paris, 185y i.

En questionnant la malade sur les inconvéaients que lui occasionnait cette chute de la matrice avec un peu d'allongement hypertrophique 9 nous avons appris que, sa profession de blanchisseuse Tobligeant à se tenir longtemps debout et à faire de fréquents efforts , elle avait, après quelques heures de travail, une fatigue dans le bas-ventre et les reins ; la tumeur extérieure devenait alors le siège de démangeaisons et de chaleur, qu'elle attribuait soit au frottetement de la chemise dans les mouvements, soit au contact de Turine, après la miction. D'un autre côté, dans l'acoom* plissement de cette dernière fonction, le jet de Turine projeté de bas en haut, par suite de l'abaissement de la TessiSi venait mouiller les vêtements, ce qui était une autre cause d'incommodité.

Parmi ces symptômes fonctionnels, les uns, tels que les souffrances hypogastrique et lombaire, peuvent être attribués aux tiraillements exercés sur le péritoine , l'ovaire et son cordon vasculo-nerveux , par la positioir anormale de l'utérus. Les autres sont dus à l'irritation, par le contact des corps étrangers, de parties habituellement soustraites à ce contact. Établissons cependant ici une distinction entre le col et le vagin. Vous savez, et je vous l'ai fait remarquer souvent dans nos explorations avec le spéculum, que le col est insensible, que nous pouvons le toucher, le piquer, le pincer, le brûler, sans faire naître aucune souflfrance. Ce n'est donc pas lui qui devient douloureux par le frottement du linge ou le séjour de l'urine. Le vagin, au contraire, est sensible, et je ne mets pas en doute que c^est à lui qu*il faut attribuer les inconvénients signalés par notre malade. Ici pourtant une nouvelle remarque doit être faite. Vous avez vu que cette muqueuse vaginale renversée était moins rose, moins humide, et un peu plus consistante qu'à l'état normal. Elle s'est transformée pendant son séjour au dehors, s'est comme cutanisée, et a pris un épithélium plus

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épais et plus défensif que celui de l'état naturel. Par suite, elle est devenue moios sensible, et voilà pourquoi la malade se plaint d'incommodité et de gêne, plulôl que d'une souffrance véritable. C'est ainsi que les choses se passent chez la plupart des femmes atteintes de prolapsus complet ou précipitation.

D'ailleurs, la tumeur disparaît en grande partie pendant le séjour au lit, ce qui amène un soulagement, et de temps en temps la malade fait avec sa main une réjuction qui assure encore mieux ce soulagement.

L'ensemble des symptômes fonctionnels dont je viens de parler nous obligeait à faire tous nos efforts pour trouver des moyens qui pussent en débarrasser la malade. La chirurgie noua donnait le choix entre des tentatives de traitement curatif, et l'emploi de moyens palliatifs.

A. — Parmi les tentatives de traitement curalif, se trouvaient :

l'Les opérations désignées sous le nom à' épisioraphie ei d'élytroiaphie, qui ont pour but de rétrécir l'entrée du vagin et d'apporter ainsi un obstacle à la descente des parties placées au-dessus;

2" La résection cono'Me du col utérin, telle que l'a faite Huguier;

3° Le pincement du vagin avec de fortes serres-fîoeaj tel que l'a proposé M. Desgranges, do Lyon ;

1° Je n'ai pas tongé un seul instant à la première catégorie d'opérations, celles qui ont pour objet soit de rétrécir la vulve, en faisant une perle de substance sur la face interne des grandes lèvres, et les réunissant ensuite par des points suture (épisiorapbie), soit de rétrécir le vagin, en enlevant deux bandes longitudinales de muqueuse sur cet organe, et réuDissautle» deux bnrds de chacune des plaies (elytroraphie).

Je les ai laissées de coté pour deux raisons: d'abord,

parce que^ dans le pIuH grand nombre des cas, elles D*ont donné aucun succès^ ou n'out amené qu'une guérison temporaire. La chute s'est reproduite peu de temps après; eo effet y malgré les cicatrices, la vulve et le vagin avaient conservé leur laxité, et la manœuvre opératoire n'avait pas corrigé le relâchement de toutes les parties contenues dans Texcavalion pelvienne^ relâchement qui était la cause principale de la précipitation ; ensuite parce que, dans un cer* tain nombre de faits qui n'ont pas été publiés^ et qui sont venus à ma connaissance, les malades ont eu consécutivement une péritonite mortelle. J'ai vu, dans le cours de mes études, succomber de cette façon deux femmes qui avaient été opérées^ l'une par Blandin ^ l'autre par Jobert de Lamballe. Or^ du moment où l'opération ne réussit pas ou ne réussit qu'exceptionnellement y et où cependant elle expose les jours^ elle ne doit pas être mise en question.

2"" L'opération de Huguier consiste à réséquer toute la portion sous-vaginale du col utérin^ en donnant à la section la forme d'un cône à sommet tourné en haut, de manière à augmenter l'étendue en hauteur de la perte de substance. Mon intention n'est pas non plus de recourir à ce mode de traitement. Je ne nie pas qu'il ait donné de bons résultats. Mais il a, comme les précédents^ occasionné quelquefois la mort par péritonite.

Je comprends que Huguier et d'autres opérateurs se soient laissé entraîner^ à l'époque où les moyens palliatifs étaient presque tous insufûsants. Mais aujourd'hui nous possédoni un appareil contentif qui réussit habituellement. Je pense donc qu'il faut lui donner la préférence, et qu'on ne doit songer à une opération curative qu'après avoir constaté que cet appareil est insuffisant.

3*" Quant au troisième traitement opératoire, celui de Desgranges, je l'aurais adopté plus volontiers , parce qu'il n'est pas aussi dangereux; je ne connais du moins aucun