PBOL.\PSUS DE L'UTÉRUS ET DU RECTUM

fait de mort après bod emploi, «t je l'ai utilisé moi-même plusieurs fois avec avantage. Seulement, s'il a quelque cbaace de réussir dans la seconde variété de prolapsus, il n'en est plue de même dans la troisième, surtout lorsque la malade a passé la quarantaine, et lorsque, la précipitation datant de plusieurs années, comme cela avait lieu ici, il n'est pas permis d'espérer que les cicatrices multipliées consécutives à la cbute des serres-ûnes corrigeront les efTet!) d'un relâchement très-considérable tant des tissus de l'exca,valion pelvienne que de ceux de la vulve elle-même.

B. — J'ai donc pensé que le mieux à faire pour cette malade était de recourir aux palliatifs, c'eat-à-iire à l'un de ces instruments connus sous le nom de pessaires, que l'on introduit dans le vagin, et qui, en fermant cet organe et distendant ses parois, le forcent à rester en place, et s'opposent à la précipitation.

Je n'ai pas mis en question les pessaires ordinaires en gimblette,en bûndon,élytroïde9,ceux,en un mot, qui doivent tenir sans support extérieur; car ils seraient sortis facilement au moindre mouvement, à cause de la laxité de l'ouverture vulvairc. Applicables dans les cas où cette ouverture a con< serve une certaine rij^idilé, ils ne conviennent pas dans ceux où le relâcbement est aussi considérable qu'il l'était ici. Pour la même raison je n'ai paiî songé non plus au peusaire à air de Gariel, que vous m'avez vu employer quelquefois siir des femmes atteintes de prolapsus incomplet de l'utérus, avec rigidité sufOsante de la vulve, et sur d'autres atteintes de déviations utérines douloureuses. Ce pessaire n'aurait pas plus tenu que les précédents à cause de la laxité du périnée. Il fallait un moyen mécanique fermant l'entrée du vagin, et qui pût ••tre maintenu sans douleur. Celui que j'ai adopté pour cette malade et pour tous les eus analogues, est celui de M. Borgniet(Gg. 50J.

Il se compose d'une lige en caoutchouc, sorte de cylindre

540 H&LÂDIES DES OROANES GÉNITADX DE LA. 1

OU bondon A, long de deux i trois centimètres, r^uliènmeut excavé ou très-fortement échaocré à sa partie sopèrieure, et Cxé à sa partie inférieure sur une plaque cnwt en gutta-percba BCDË, laquelle se termine en avant et m arrière par des tubes Bous-cuissea de caoutchouc TTTT. Ceux-ci vont, par l'iatermédiaire de lanières de coir, s'attacher à uue petite ceinture faite exprès.

La malade nous a laissé voir comment s'applique et foiK-

Fig. 50, — Pesiaire de M. Borgoiet

lionne cet appareil. La ceinture étant d'abord fixée aatov du corps, le cylindre est conduit dans le vagin, et la plaqn péri oéo-vulv aire qui le supporte, est fixée à la ceinture f^r les quatre courroies. L'utérus et le vagin se trouvent ûdh maintenus de deui façoos : i' par le bouchon qui soutient le col de l'utérus, 2' par la plaque qui^ conjointement avec le bouchon, ferme la vulve et s'oppose à la descente.

Vous avez d'ailleurs entendu cette femme exprimer sa satisfaction sur les bons effets de son appareil, et sur l'amé-

PltOLAPSUS DE L'UTÉRUS ET DU RECTUM. 541

Itîon qu'elle ea a obtenue, depuis quatre mois qu'elle

1er d'autres femmes qui rev'ennent de temps en temps i le service, j'ai observé un résultat analogue, et j'en \ venu à penser que, de tous les pallialîTs destinés à corf les inconvénients du prolapsus complet de la matrice, î dontje viens de parler est le plus avantageux. . Prolapsus incomplel nvec cystocele vagi'nn'e, compliqué d'invagination ou prolapsus tnraginé dn reclum. — La malade couchée au numéro 24 de la salle Sainte-Cathenoe est âgée de 29 ans, el est venue réclamer nos soins pour deux prolapsus : l'un de la matrice, l'autre du rectum, qui paraissent avoir été causés par trois Faussies couches faites à cinq et six mois, et à la suite desquelles le lit n'a été gardé qu'un très-petit nombre de jours.

Je m'arrêterai peu sur la première de ces lésions. Elle consiste surtout en un gonllement qui paraît à la vulve pendant la marche et pendant la station verticale prolongée, et qui est formée par la cloison vésico-vaginale. Comme le col de l'utérus est en même temps descendu, puisque, sans s'avancer jusqu'à la vulve, nous le trouvons à deux centimètres d'elle au moment oti la maladie fait un effort, nous pourrions dire qu'il s'agit d'un prolapsus incomplet de la matrice. Mais comme, en même temps, il y a une saillie incommode à la vulve, et que celte saillie est fournie par un relâchement et une procidence de la cloison vésico-vaginale, on pourrait également caraclériser la situation de celte femme en disant qu'elle est atteinte d'une cystocèle vaginale. Il s'agit là, au reste, d'une lésion peu incommode, à laquelle nous pourrons remédier plus tard avec un pessaire semblable à celui de la malade précédente. Mais, en ce moment, j'ai bien plus à m'occuper de l'autre lésion que présente cette femme; c'est encore une procidence, mais une procidence du rectum.

5^2 MALADIES DBS ORGANES GÉNITAUX DE LA FElOfE.

Le déplacement n'est pas constant; il ne se produit pu dans la marche et la station verticale, ainsi que cela zm dans certains cas. Il ne se montre que quand la maladen à la garde-robe. Nous avons Tait deux explorations : qk longtemps après que la défécation avait eu lieu, TautreiiDtamédiatement après cet acte.

La première ne nous a permis de rien voir. II n*exisîiiL au moment où nous Tavons faite^ aucun gonflement, lêmorrboïdaire ou autre, de Tanus, et en invitant lamaUdei faire un eiïort, pendant qu'elle était couchée sur le côté, nous n'avons vu se présenter aucune tumeur. En condaisat le doigt dans le rectum, je n'ai, de même, senti aucoK saillie anormale, mais j'ai été frappé de la facilité ayecliquelle le toucher se faisait. Le sphincter n^apportaitaucoiM résistance. Deux et ensuite trois doigts ont pu entrer simultanément dans l'intestin sans le moindre effort^ et sans ^ la malade éprouvât de souffrance.

La deuxième exploration a été faite au moment où la milade revenait du cabinet de garde-robe. Nous l'avions engagée à ne pas faire rentrer la tumeur qu'elle nous liait dit se produire habituellemeut pendant la défécation. En effet, nous avons vu à l'anus une saillie arrondie, cvUddrique, allongée^ longue de 7 centimètres , de couleur rouge, humide et onctueuse à sa surface, qui est celle d une membrane muqueuse. L'extrémité inférieure de cette saillie présente une ouverture, par laquelle le doigt pénètre profondément. L'extrémité supérieure, qui se trouve au niveau de l'oriQce anal normal, présente sur tout son contour un culde-sac qui s'oppose à la pénétration du doigt. Après avoir constaté et vous avoir mis à même de constater les détaili qui précèdent, j'ai saisi la tumeur à pleine main, et, la refoulant vers l'anus, je l'ai fait rentrer complètement et avec la plus grande facilité.

J'ai, relativement à cette tumeur réductible, à poser de-

'i PROLAPSUS DE L'UTÉRUS ET DD RECTUM.

|| Tant TOUS les trois questions suivantes ; 1 ' Par quoi esl-elle I formée? 2" Comment s'est-elle produite? 3° Quel traitement f aTOne-nous à lui opposer?

I 1° Par quoi est-elle fonnée? — Elle est évidemment forn méfl parle rectum qui, sortant à travers l'anua, Tient faire hernie à l'extérieur. Mais est-ce là ce que l'on décrit sous le I Dom de prolapsus ou procidence du rectum, ou s'agit-il I d'autre chose? Ce n'est pas la procidence telle qu'on ta com- I prend habituellement, Sous ce nom, en effet, l'on désigne I une saillie beaucoup moins allongée que ne l'est celle-ci, et qui est constituée exclusivementpar la membrane muqueuse. C'est ainsi que les sujets atteints d'hémorrhoïdes internes procidenlea m'ont toujours paru n'avoir qu'une sortie de la muqueuse épaissie par des varices bémorrboïdi;les, et facilement séparable de la tunique musculaire. C'est ainsi encore que ta procidence rectale, si fréquente chez les enfants, n'est formée également que par la membrane muqueuse, ici, il est trop évident qu'il ne s'agit pas de la muqueuse seule. D'abord la tumeur est beaucoup plus allongée que ne pourrait l'être une hernie de ce genre. Ensuite, en portant un doigt dans la cavité, on sent très-bien une paroi plus épaisse que ne serait la muqueuse sortie et adossée à elle-m?rae. Enfin, je vous ai fait constater, au moment où la tumeur était sortie, que sa partie antérieure se gonllait sous l'inQuence de la toux, et que la pression refoulait | quelque chose en faisant entendre du gargouillement: c'était i une partie de Tiiitestin grêle qui venait s'engager dans le * cuUde-sac péritonéal intermédiaire à la vessie et au rectum. Si la muqueuse eût seule formé la tumeur, cette hernie secondaire n'aurait pu se produire.

Vous voyez donc que, s'il est permis de considérer la maladie actuelle comme une chute ou procidence, il est bon de la désigner par une dénomination qui fasse bien comprendre qu'il s'agit d'autre chose que d'une hernie de la mu-

bkk MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

queuse rectale. C'est ce qu'a très-bien compris M. Nélaton\ lorsqu'il a décrit Finvagination du rectum dans un artide différent de celui qu'il consacrait à la chute de cetoipoe. Sur notre malade, il s'agit, en effet, de Tinvagination do rectum procident, c'est-à-dire qu'au moment de la chute, toole la paroi rectale sort à travers Tanas.* en s adossant à ell^ même, ce qui constitue une lésion beaucoup plus compleie et rebelle que ne Test le simple prolapsus de la muqoeoie chez les enfants, ou chez les adultes hémorrhoïdaires.

2* Commejkt s^est produite la tumeur? — C'est tout d'abord chose difficile à comprendre qu*un prolapsus invaginé aussi long que celui auquel nous avons affaire. Mais trois conditions, l'une prédisposante, les deux autres occasionnelles en rendent compte assez aisément. La première est celle-ci : un certain nombre de sujets adultes ont, par suite d'un excès de longueur du rectum ou par suite des efforts répétés de garde-robe, un peu d'invagination à la partie supérieure ou moyenne du rectum. Cette invagination reste intérieure; elle n'arrive pas jusqu'à l'anus, ou si elle s'en approche^ elle ne la franchit pas. Mais que la paroi intestinale s'allonge, que les moyens d'union se relâchent, que le sphincter perde de sa rigidité, vous comprenez qu'alors l'invagination peut s'allonger et paraître au dehors.

11 me reste à indiquer les deux causes occasionnelles auxquelles je faisais allusion tout à l'heure. 11 est probable que chez cette femme, à la suite des accouchements, tout s'est relâché dans Texcavation pelvienne, et notamment les re* plis du péritoine, les terminaisons du releveur de l'anus, en un mot tout ce qui maintient le rectum dans le bassin aa moment de Texpulsion des matières fécales. Il est certain, d'autre part, que le sphincter a perdu sa tonicité et sa rigidité, puisqu'il n'apporte plus le moindre obstacle à Tintro-