NélatOD, Éléments de pathologie^ tome V

PfiOLAPSUS DE L'DTÉRUS ET DU RECTUM. 5<i5

duction de plusieurs doigts daoa l'intestin. Il Faut donc considérer cette lésion que je nomme prolapsus invayiné, comme préparée par une invagination intérieure ancienne et comme due ultérieurement au relâchement des moyens d'union du rectum, ainsi qu'au relâchement du sphincter.

3° Quel peut être le traitement ? — Pour l'instant, le traitement palliatif qu'a employé la malade, c'est-à-dire la réduction Taite immédiatement après la garde-robe, a été surûsant, et si les choses restaient dans l'état où elles sont aujourd'hui, on pourrait ne songer à rien de plus. Mais il faut s'attendre à une aggravation de l'inûrmilé, ai l'on se contante de ce moyen palliatir. Avec les relâchements qui existent, et surtout avec cette flaccidité extrêu.e du sphincter, il est inévitable que, d'un instant à l'autre, le prolapsui se produise, non plus seulement au moment de la défé- 1 cation, mais aussi pendant la marche et la station verticale; la tumeur serait dès lors presque continuellement au dehors^ ses frottements contre les vêtements l'irriteraient, la slatioo assise serait empêchée, et l'infirmité serait aussi prononcée, et aussi incommode que possible, sans compter que, d'un instant à l'autre, des phénomènes d'étranglement pourraient survenir. C'est pourquoi nous devons chercher s'il n'y a pas quelque moyen curatif capable de soustraire cette femme, encorejeune, aux ennuis qui lamenacent. Nous sommes d'autant plus fondés à chercher que, le jour où le prolapsus en sera^ venu à se produire avec facilité, au moindre efTort et pendant | la marche, ce jour-là il serait probablement impossible de 1 trouver des moyens curatifs efficaces, et la plupart des p liatifa seraient insuffisants.

Que faire donc? Ici, je trouve dans les auteurs que je consulte des documents insuffisants ou du moins fort embrouillés. Cela tient à ce que la plupart d'entre eui ont confondu dans la même description le prolapsus non hémorrhoïdal de la muqueuse, le prolapsus bémorrhoïdal, et l'in-

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yagination Or, les moyens qui peQTent suffire pour les deux premiers, tels que Teicision des plis rayonnes de l'aDOiy suiTant le procédé de Dapuytren^ et les cautérisations diverses seraient^ dans le cas actuel, absolument ineGQcaces.

Je ne toIs^ pour le prolapsus invaginéy que deux modes de traitement susceptibles de réussir : Télectrisation, et U suture entortillée après excision d*une partie du contour et par conséquent du sphincter anal. Vous voyez seulement que ces deux moyens s'adressent à l'un des éléments de la maladie^ le relâchement du sphincter, mais qu'ils ne peuvent rien contre cet autre élément, le relâchement des moyens d'union dans l'eicavation pelvienne^ et c'est peutêtre parce qu'ils ne remédient pas à ce dernier qu*ils oui beaucoup de peine à réussir.

A. Vélectrisation n'a pas été employée souvent^ mais j'ai eu l'occaBion de la mettre en usage à THÔtel-Dieu sur un adulte que j'ai traité dans le service de Roux, et eu remplacement de ce professeur absent. Le malade a quitté l'hôpital^ guéri. Ne l'ayant pas revu, je n'ai pas le droit d'assurer que cette guérison a été définitive. Seulement l'impression que m'a laissée ce l'ait a été très-favorable. C'est pourquoi je suis décidé à commencer sur notre malade ce mode de traitement, en me servant de Télectro-puncture. Tous les deux jours d'àbord, et au bout d'une semaine tous les jours, je traverserai la peau de l'anus avec une aiguille à acupuncture^ et je la conduirai à deux centimètres environ de profondeur^ de manière à la loger dans le côté droit du sphincter. J'en ferai autant pour le côté gauche. Je mettrai les deux aiguilles en communication avec les deux pôles d'une pile à courants intermittents (celle de Morin et Legendre, ou celle de Gaiffe}. Je laisserai passer le courant pendant dix minutes, et je retirerai alors les aii^uilles. Nous continuerons ainsi, jusqu'à ce que vingt-cinc] ou trente séances aient eu lieu. De temps en temps, je pratiquerai le toucher rectal| afin de voir si k

PROLAPSUS DE L'UTÉRUS ET DU RECTUM. bkl

sphincter reprend de sa contractilité et de sa rigidité. Au bout du temps qui vient d'être indiqué, je ceeserai l'éleetrl' sation, et je verrai quel en aura été le résultat. Si le rectum ne descend plus au moment de la défécation, j'espérerai que la guérison est obtenue, mais je ne considérerai cette guérieon comme déQoitive que s'il m'est donné de la constater plusieurs mois après la cessation du traitement. Si le rectum descend rarement, et en formant une tumeur moins conaîdérahle que celle que nous avons observée, j'en conclurai qu'une amélioration a été obtenue, j'engagerai la malade à faire le moins d'efforts possibles pour les garde-robes^ et à réduire promptement le prolapsus qui se serait produit. Je lui donnerai en outre, ou je lui ferai donner le conseil de ne plus se soumettre à la pédérastie, qu'elle nous a avoué avoir subie assez fréquemment dans les derniers mois qui ont précédé son entrée à l'hôpital. Si enfin je constate que l'électricité ne nous a donné ni guérison, ni amélioration, je proposerai à la malade le second mode de traitement curatif que nous avons à notre disposition.

B. Ce second mode de traitement est l'excision d'une [lartie du sphincter et de la peau de l'anus, excision suivie de la suture encbevillée, telle que l'a proposée le professeur Roux pour les décliirures du périnée après l'accouchement.

L'opération dont il s'agit n'a pas été pratiquée souvent. Alph. Robert me parait être le premier chirurgien qui l'ait faite. C'était le 13 juillet 1839, sur une femme dont il a rapporté l'observation'.

Roux, de son côté, a eu l'occasion de pratiquer deux fois, et à peu près de la même manière, cette opération en )841 et 184'2, probablement sans avoir eu connaissance du fait de Robert. Du moins dans la thèse de M. Frémy, dans laquelle sont consignées les deux observations de

1. Aiph. Robert, J/ifi/ioire sur un nouveau m^ytn lU Teinèdier a /a chute du rectum. {UémoiTt* dt CAcadéinit de médecÏM, lS<i3, t. X, p. 88.)

Roux S il n'est pas question du fait de Robert. Quoi quilen soit, les deux chirurgiens ont procédé de la même &çon. Dans un premier temps, ils ont enlevé à la partie postérieure du contour anal^ un lambeau triangulaire comprenant la peau et une partie du sphincter. Dans un deuxième temps, ils ont réuni, au moyen de deux points de suture enchevillée^ les bords de la surface sanglante. Ils ont ainsi rétréci Touverture de Tanus, et ont pensé avec raison que cette diminution d'étendue suffirait pour empêcher ultérieurement la descente du rectum. Un succès au moins temporaire a justifié ces prévisions. Pourtant il faut convenir que^ dans les trois cas, les malades n'ont pas été revues assez longtemps après l'opération pour qu'on puisse être certain de la persistance du résultat.

J'ai eu moi-même une fois, mais une seule^ Toccasion de pratiquer Topéralion de Roux et Robert en 1868| dans cet hôpital^ sur une femme atteinte dun prolapsus invaginé très-long, qui sortait incessamment pendant la marche et la station verticale. Mais un érysipèle est venu compliquer les suites, et s'est terminé par la mort.

Nota. — Trente séances d*électricité ont été faites sur la malade, suivant le mode que j'ai indiqué plus haut. Aa moment où j'écris ces lignes^ soixante jours se sont éeonlés depuis la trentième séance^ et nous avons fait les deux observations suivantes :

1 ^ Le sphincter est beaucoup plus serréi et ne permet plus qu'avec difficulté l'introduction du doigt;

2* Depuis dix semaines environ , la défécation ' s'est faite sans que le rectum descendît. Nous avons donc obtenu de l'électricité un bon résultat. Se maintiendra-t.il? Je Tespère; mais le temps seul nous renseignera sur ce point.

1 . Frêmy, De la suture du périnée dans le cas de déchirure de cette partiCj et comme moyen de guérison du prolapsus du rectum» Thèse de Paris. 13 mai 1843.

OUATHE-VINGT-aNOUIÉME LEÇON,

Généralitéa tni les tumeurs.

Considérations générales sur les tumeurs. — Dîfficultâ de les dâHnir. — Diftlculté de les c'asser. — Intervention de l'histologie immédiate et consécutive. — NécessiW d'adopter une classification clinique. — Distinction des tumeurs en : kystiques, solides bénignes et solides malignes.

Messieurs,

II est assez difficile de donner une déliuition satisfaisante du mot tumeur. En le prenant dans son acception la plus rigoureuse, il voudrait dire toute maladie qui donne à la région dans laquelle elle se développe, une augmentation appréciable de volume. Mais ua si grand nombre de maladies présentent cette condition, qu'il faudrait à chaque io stant prononcer le nom de tumeur, et que celui-ci, à force d'être employé, unirait par ne plus rien signiGer de précis- L'usage en a, d'ailleurs, restreint l'emploi; mais il u'a pas tellement iodiqiié la ligne de démarcation entre ce qui est tumeur et ce qui ne l'est pas, qu'il soit possible de trouver ladéûnitiou rigoureuse que je cherche.

Cependant en reportant mes souvenirs vers les cas dans lesquels presque tout le monde emploie le mot tumeur, et analysant ce qu'on veut plus particulièrement exprimer quand on s'en sert dans la clinique, je trouve qu'en général, OQ cherche i indiquer l'une dc8 deux choses que voici : ou

bien une saillie anormale, sur la nature intime de laqnella on n*est pas entièrement fixé^ ou bien une saillie anormale qu'on n'espère pas voir disparaître spontanément ou après remploi des médicaments^ et dont le malade ne peut être débarrassé que par une intervention chirurgicale ayant pour but d'enlever le mal, ou d'amener son effacement par un changement imprimé à ses conditions anatomiqnes et physiologiques. Dans certains cas, les deux idées sont exprimées par le mot tumeur. D'autres fois^ on n'a l'intention d'en exprimer qu'une seule.

Quelques exemples vous aideront à mieux comprendre ce qui précède, et les difficultés dont je viens de vous parler. Quand un malade se présente à nous avec un abcès chaud, un phlegmon diffus, un furoncle, un anthrax^ nous savons bien de quoi il s'agit, nous ne doutons pas qu'à la rigueur la guérison spontanée serait possible, et que, si nous intervenons^ c'est pour rendre cette guérison moins lente et moins difforme. Dès lors, nous ne sentons pas le besoin de dire qu*il s'agit d'une tumeur. Qu'au contraire, une saillie fluctuante, sans rougeur, chaleur et douleur, se présentei nous avons plusieurs incertitudes qui ne nous permettent pas d'établir d'emblée le diagnostic : d'abord s'agit-il bien d'une collection liquide, ou n'aurions-nous pas affaire à une fausse fluctuation? Ensuite si c'est réellement du liquidoi celui-ci est-il du sang, de la sérosité, ou autre chose encore? Nous ne pouvons pas toujours nous prononcer de suite, et employer^ pour exprimer notre opinion sur la nature du mal, une expression qui indique irrévocablement ce dont il s'agit. Nous disons alors que c'est une tumeur à contenu li« quide ou enkystée.

S'agit-il d'une saillie anormale évidemment solide; si nous ne pouvons apprécier rigoureusement tous ses caractères, comme^ par exemple, lorsque nous avons à faire à l'une de ces productions qu'on appelle aujourd'hui sarcomes

GÉNÉBALITÉ3 SUR LES TDMEURS. 551

myxomes; si nous devons conserver des doutes sur sa marche ultérieure et son degré de maliji^nité, ai nous sommes convaincus d'ailleurs que l'ablation ou la destruction par les caustiques est indispensable pour en débarrasser le patient, nous disons d'abord que c'est une tumeur, et nous ajoutons un adjectif qui indique la présomption vers laquelle nous inclinons sur ses caractères anatomiques et cliniques. Si plus tard, après l'ablatiou, l'exauien à l'œil nu et au microscope nous permet d avoir une opinion plus tranchée, nous pouvons changer de dénomination, et dire qu'il s'agissait d un sarcome, d'un myxome, d'un cancer squirrheus ou encépbatoîdc. Avons-nous afTaire encore à une saillie que nous sommes autorisés à croire susceptible de résolution ou de guiFieon après suppuration, surtout en faisant intervenir un traitement spécial, comme lorsqu'il s'agit des tumeurs syphilitiques, elles caractères cependant ne sont-ils pas tellement nels que nous puissions supprimer tous les doutes sur ces deux points, nous sommes encore entraînés à dire que c'est une tumeur et à ajouter qu'elle est probablement gommeuse et eyphililique. Si nous étions parfaitement sûrs de notre diagnostic, nous affirmerions de suite que c'est une gomme; mais celte certitude ne nous étant fournie que par la marche ultérieure de la maladie, nous ne nous prononçons pas déûnilivement, et nous n'abandonnons le mot de tumeur, auquel n'étail jas attachée positivement cette fois l'idée d'une intervenlion chirurgicale, que quand la marche ultérieure nous a fiiés sur l'eiactitude de dos présomptions.

En un mot, mesaieur:^, dans l'usage habituel de la clinique, une tumeur est un gonflement qui néceisite li;s instruroenls ou les caustiques, sur la composiiion de laquelle noua ne pouvons pas 6tre parfaitement fixés avant une élude anatomique complète, et dont le pronostic, douteux avant cette étude, reste encore quelquefois douteux après. Il expri-

me^ si vous voulei^ une lacune dans nos connaissances, rimpossibilité en l'état actuel de la cliniqae, de faire à traYen la peau le diagnostic anatomique complet de certaines productions pathologiques, la nécessité de terminer ce diagnostic après l'ablation^ et, dans quelques cas, une incertitude sur la gravité du mai, même après ce complément d'exploration.

Vous comprenez dès lors que l'emploi de ce mot tumeur ne peut pas être assujetti à des limites précises ni à des règles invariables. Ceux-là s'en serviront plus souvent, qui ont moins d'habitude de l'analyse clinique et anatomique, et^ à cause de cela, restent dans un doute plus grand aussi bien après qu'avant l'ablation de la partie malade. Ceux-là en auront moins souvent besoin qui seront plus familiarisés avec toutes ces études; mais il restera toujours pour un certain nombre de ces derniers^ quelques cas où les obscurités antérieures et consécutives à l'ablation devront être dissimulées par une expression , et c'est toujours celle de tumeur qui se présentera à leur bouche.

Vous comprenez également qu'il est impossible aujourd'hui, d'après cette signification mal définie et un peu variable suivant les chirurgiens, de présenter une classification des tumeurs qui satisfasse tout le monde. Si nous faisons cette classification avec les données seules de la clinique^ nous ne satisferons pas les anatomistes^ car en étudiant avec leurs moyens d'investigation les maladies comprises dans un même groupe, ils trouveront des différences capitales qu'ils regretteront de ne pas voir suffisamment indiquées dans la classification. Si nous la faisons au contraire avec les données fournies par Tanatomie, nous ne satisferons pas les cliniciens pour deux raisons ! d'abord, parce qnMls ne pourront pas toujours distinguer sur le vivant, et à travers la peau, les caractères différentiels indiqués par les descriptions faites d'après l'inspection macroscopique et mi-